Kognitivnye narusheniya pri porazhenii melkikh tserebral'nykh sosudov

Full Text

Н аиболее подвержены сосудистой деменции ли- ца с поражением мелких церебральных сосудов. Для этого варианта патологии характерно подострое течение, а патоморфологической основой яв- ляются диффузные изменения белого вещества полу- шарий головного мозга и лакунарные инфаркты, в большинстве случаев - множественные. Именно с воз- никновением лакунарных инфарктов связывают сту- пенеобразное прогрессирование заболевания. Однако не во всех случаях даже при лакунарном состоянии имеется существенный когнитивный дефект. Следует заметить, что заболевания мелких сосудов могут при- водить не только к окклюзии сосудов и образованию мелких (лакунарных) инфарктов, но и к разрыву сосу- дов с образованием внутримозговых кровоизлияний [1, 2]. При этом микрокровоизлияния, обусловленные заболеваниями мелких сосудов, отмечаются в основ- ном у пациентов с клиникой ишемического инсульта, крайне редко встречаются у больных с клиникой тран- зиторной ишемической атаки (ТИА) [2]. Деменция, обусловленная поражением мелких сосу- дов, протекает в виде лакунарного состояния или суб- кортикальной артериосклеротической энцефалопа- тии (болезни Бинсвангера). Поскольку как клиниче- ские, так и патоморфологические характеристики этих состояний сходны, их разделение весьма пробле- матично. Этот тип сосудистой деменции также обозна- чается как «лакунарная деменция», «сенильная демен- ция бинсвангеровского типа» или «субкортикальная деменция». Существуют и наследственные формы сосу- дистой деменции (семейная пресенильная деменция со спастическим парезом, наследственная форма це- ребральной амилоидной ангиопатии, семейная энце- фалопатия бинсвангеровского типа и др.), наиболее изученной из которых является церебральная аутосом- но-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ). Болезнь Бинсвангера Нозологическая самостоятельность болезни Бинсвангера является предметом дискуссий, иногда она рассматривается как вариант мультиинфарктной де- менции. Это заболевание обычно возникает на 6- 7-й декаде жизни; чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Впервые описанная O.Binswanger в 1894 г. субкортикальная артериосклеротическая энцефалопа- тия характеризуется прогрессирующей деменцией и эпизодами острого развития очаговой симптоматики или прогрессирующими неврологическими расстрой- ствами, связанными с поражением белого вещества по- лушарий головного мозга. Однако детальный клиниче- ский анализ и описание макроанатомических измене- ний были даны O.Binswanger лишь в одном случае из восьми. A.Alzheimer, предложивший название «болезнь Бинсвангера», в 1902 г. в деталях описал гистопатоло- гические изменения и сделал вывод, что это состояние является отдельной нозологической формой. В про- шлом это заболевание считалось достаточно редким, интерес к болезни Бинсвангера возрос с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии (КТ) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ). Согласно критериям, предложенным D.Bennett и соавт. [3], для диагностики болезни Бинсвангера не- обходимо наличие у пациента: 1) деменции; 2) двух признаков из следующих: сосудистые факторы риска или признаки системного сосудистого заболевания; признаки сосудистого поражения головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика); «субкорти- кальные» неврологические расстройства (нарушения ходьбы - паркинсонического характера, сенильная или «магнитная походка»; паратония; недержание мо- чи при наличии спастического мочевого пузыря); 3) двустороннего лейкоареоза по данным КТ или дву- сторонних множественных или диффузных участков в белом веществе полушарий головного мозга. При этом подчеркивается, что у пациента должны отсутствовать множественные или двусторонние корковые очаги по данным КТ и МРТ и тяжелая деменция. Болезнь Бин- свангера и лакунарное состояние имеют сходную кли- ническую картину и нередко выявляются у одного и то- го же больного. При ЦАДАСИЛ выявляются множественные субкор- тикальные инфаркты, выраженные изменения белого вещества полушарий головного мозга и диффузные из- менения стенок мелких сосудов, по своим проявле- ниям отличные от амилоидной или атеросклеротиче- ской васкулопатии. Генерализованное поражение мел- ких артерий, преимущественно головного мозга, вы- являемое при ЦАДАСИЛ, характеризуется повреждени- ем медии с выраженными изменениями гладкомышеч- ных клеток и наличием гранулярных осмиофильных отложений. Эти изменения могут быть выявлены и при биопсии кожи, что используется в качестве диагности- ческого теста. Клиническая картина включает повтор- ные ишемические инсульты субкортикальной локали- зации (85% случаев), мигрень с аурой (20-30%), субкортикальную деменцию (40%) и нарушения в эмоцио- нальной сфере в виде депрессии или тревожности (20%) [4]. Подчеркивается то, что деменция является вторым по частоте клиническим признаком ЦАДАСИЛ, а среди ее проявлений доминируют признаки лобной дисфункции. Первичные корковые расстройства (афа- зия, апраксия, агнозия) встречаются редко, в основном на конечной стадии процесса. Деменция всегда сочета- ется с пирамидной симптоматикой, псевдобульбарны- ми нарушениями, расстройствами ходьбы и/или не- держанием мочи. Эта симптоматика обычно про- является в возрасте 50-60 лет и отмечается у подавляю- щего числа больных незадолго до смерти. В 10% случа- ев деменция является единственным симптомом забо- левания и по своему течению напоминает болезнь Альцгеймера. Начало синдрома ЦАДАСИЛ - приходит- ся на средний возраст (в 30-40 лет), хотя возрастной диапазон варьирует от 27 до 65 лет, средняя длитель- ность заболевания - 20 лет (от 15 до 30 лет). Мигрень обычно предшествует инсультам и отмечается в возрас- те 20-30 лет. Чем больше возраст дебюта заболевания (т.е. возраст в момент возникновения первого инсуль- та), тем менее благоприятным становится прогноз - быстрее прогрессируют когнитивные нарушения. Считается, что к возникновению сосудистой демен- ции чаще всего приводят множественные очаги раз- мерами более 10 см2 [5]. Помимо клинически явных инсультов заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов, кумулятив- ный эффект которых в свою очередь приводит к ког- нитивным расстройствам, особенно у лиц пожилого возраста [1]. Так, наличие «тихих» инфарктов в 2 раза увеличивает риск возникновения деменции у пожи- лых [6], при этом у 44% больных с лакунами в анамнезе нет указаний ни на инсульт, ни на ТИА [7]. Следует за- метить, что «тихие» инфаркты в области таламуса в ос- новном сопровождаются снижением памяти, а внета- ламические - преимущественно снижением скорости психомоторных процессов [6]. При этом даже очень небольшой инфаркт в парамедиальных отделах тала- муса может приводить к тяжелой деменции. И в то же время часто весьма обширные нейроанатомические изменения у пациентов с «тихим» инсультом не сопро- вождаются ни каким-либо значимым неврологиче- ским дефектом, ни существенными изменениями при выполнении стандартных нейропсихологических те- стов, они не замечаются родственниками, близкими и сослуживцами больных [8]. В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий» характер носят микрокровоизлияния [2]. Псевдобульбарный синдром До 3/4 всех лакунарных инсультов локализованы в так называемых «тихих» зонах, и лишь «накопление» подобных изменений приводит к деменции, расстрой- ствам ходьбы, недержанию мочи и псевдобульбарным нарушениям. Особого внимания заслуживает псевдо- бульбарный синдром. Он может проявляться дизарт- рией, дисфагией, оживлением глоточного, нижнече- люстного рефлексов, появлением рефлексов орально- го автоматизма (хоботкового, ладонно-подбородочно- го, сосательного и т.д.), насильственным плачем и сме- хом. Помимо двусторонних поражений головного мозга преходящий смех и плач могут быть проявлени- ем односторонних очагов вне внутренней капсулы или вентральных мостовых участков - например, при ге- мангиоперицитоме, сдавливающей правую ножку моз- га, или глиобластоме в прероландовой борозде. У 1/3 пациентов появление патологического смеха связывают с острым нарушением мозгового кровооб- ращения в системе средней мозговой артерии и левой внутренней сонной артерии. Имеется описание на- сильственного смеха и плача у пациентов с инсультами передней и латеральной части височной доли [9]. Кли- нически выделяют 3 варианта псевдобульбарного син- дрома: кортико-субкортикальный, стриатный и пон- тинный [9]. Кортико-субкортикальная форма про- является параличом жевательных мышц, мышц языка и глотки; cтриатная форма - дизартрией, дисфагией, мышечной ригидностью и гипокинезией; понтинная форма - дизартрией, дисфагией, также у больных с этой формой выявляется парапарез. В основе возник- новения псевдобульбарного синдрома лежит билате- ральное повреждение надъядерной иннервации буль- барного моторного нейрона. Наиболее частой причи- ной являются сосудистые заболевания головного моз- га, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, тяжелая черепно-мозговая травма. Среди ред- ких причин его возникновения можно упомянуть ка- ротидную диссекцию и кровоизлияние в мозжечок. Развитие псевдобульбарного синдрома возможно и при ятрогенных причинах, в частности - при исполь- зовании вальпроатов. Зона коры, ответственная за возникновение смеха и плача, до настоящего времени точно не установлена. Однако определенная роль отводится поясной извили- не и базальной височной коре. Предполагается, что пе- редняя цингулярная (поясная) извилина вовлечена в моторный акт смеха, в то время как базальная височная кора - в эмоциональную составляющую смеха. Эмо- циональная лабильность встречается после унилате- рального инсульта, особенно при фронтальной или височной локализации очага. Возможно, что смех и плач (моторная экспрессия эмоций) находятся под влиянием зоны Брока. Считается, что патологический смех и плач появляются при повреждении локомотор- ных речевых участков левой церебральной гемисфе- ры [9]. Патологический смех чаще появляется при по- ражении левой гемисферы, тогда как патологический плач - правой гемисферы [9]. Именно правосторонняя локализация очагов наи- более значима в возникновении эмоциональных на- рушений у пациентов с псевдобульбарным синдро- мом, так как именно справа по результатам пози- тронной эмиссионной томографии имеется мень- шее количество серотонинергических волокон [9]. Пациенты с эмоциональными нарушениями чаще имеют очаги, расположенные справа в таламусе. У пациентов с лентикуло-капсулярными очагами ча- ще развивается эмоциональная лабильность, чем де- прессия. При локализации очагов во внутренней кап- суле и перивентрикулярно в белом веществе досто- верных изменений в эмоциональном фоне не про- слеживается. Считается, что именно очаги, возник- шие после лентикуло-кaпсулярных инфарктов, яв- ляются частой причиной возникновения патологи- ческого смеха и плача или эмоциональной лабиль- ности. Поэтому локализация очагов является основ- ным в возникновении эмоциональных нарушений и патологического смеха и плача [9]. Патологический смех и плач могут быть также результатом односто- ронних очагов при отсутствии других клинических признаков псевдобульбарного паралича. Описаны случаи возникновения патологического смеха у па- циентов, перенесших 1-2 мес назад унилатеральные субкортикальные инфаркты, включающие стриато- капсулярную область, а также унилатеральные ин- фаркты в лентикуло-капсулярной области, левой мосто-мезенцефальной области, а также инфаркты моста при стенозе основной артерии [9]. Показана роль передней цингулярной (поясной) извилины в появлении нормального смеха, которая находится под корковым контролем и вовлечена в продукцию эмоционального компонента. Кроме того, несомнен- на роль амигдалы, каудальной части гипоталамуса, вентрального мостового центра. Также необходимо отметить влияние билатеральных кортико-бульбар- ных путей, тонически подавляющих смех. Раньше предполагалось, что псевдобульбарный син- дром возникает в результате потери контроля так на- зываемого центра смеха и плача, расположенного в верхней части ствола. Этот центр ответствен за коор- динацию лице-респираторных функций, связанных со смехом и плачем. В норме они запускаются благодаря двум механизмам. Первый механизм связан с центром смеха и плача, расположенным в стволе, запускает ли- це-респираторные движения - как произвольные, так и непроизвольные. Другой - исходит из коркового центра и связан с произвольным контролем лице-рес- пираторных движений. Согласно теории разобщения псевдобульбарный синдром появляется при возникно- вении очагов в моторной области коркового центра. В настоящее время данная концепция несколько пере- смотрена. Считается, что смех продуцируется из так называемого центра смеха, располагающегося в ниж- них отделах ствола [9]. Кора и лимбическая система че- рез интегративные волокна, расположенные около ги- поталамуса, ингибируют тонический компонент в центре смеха. Таким образом, произвольные (корко- вые) и непроизвольные (лимбические) влияния взаи- модействуют в центре смеха, расположенном в ниж- них отделах моста. При нарушении этих взаимодей- ствий возникает патологический смех. Кроме того, очаги, располагающиеся в верхних отделах ствола, так- же приводят к появлению насильственного смеха и плача, поскольку происходит поражение надъядерных путей благодаря исчезновению коркового и лимбиче- ского ингибирующего влияния на центр смеха. Соглас- но этой гипотезе мозжечок оказывает ингибирующее влияние на нисходящие надъядерные пути. В настоя- щее время также подчеркивается значительная роль мозжечка в возникновении псевдобульбарного син- дрома. Считается, что именно мозжечок ответствен за возникновение патологического смеха и плача. Со- гласно этим взглядам псевдобульбарный синдром воз- никает при нарушении связи высших ассоциативных участков с мозжечком. Следует отметить, что, по данным специальных ис- следований, даже у лиц среднего возраста 40-59 лет наличие «тихих» инфарктов сопровождается снижени- ем когнитивных функций [10]. Вероятно, следует со- гласиться с высказываемым в литературе мнением, что термин «недиагностированный инсульт» представ- ляется более точным, чем традиционно используемый «тихий инфаркт» [8]. В этой связи представляют инте- рес данные, полученные в настоящее время с помощью МРТ высокого разрешения. Так, по данным МРТ с мощ- ностью магнитного поля 7 Тесла изменения в области гиппокампа были выявлены у 97% лиц в возрасте от 43 до 78 лет, не имевших каких-либо явных признаков неврологических или психических заболеваний [11]. Лейкоареоз В генезе когнитивных расстройств имеет значение и лейкоареоз, возникновение которого в большин- стве случаев связано с заболеваниями мелких сосудов и артериальной гипертензией [1, 12-15]. Также фак- торами риска развития лейкоареоза являются сахар- ный диабет, артериальная гипотензия, ортостатиче- ская гипотензия и лабильное артериальное давление. Следует отметить и другие, гораздо реже встречаемые в практической деятельности причины лейкоареоза - ЦАДАСИЛ и церебральные васкулиты. Нарастание выраженности лейкоареоза сопровож- дается тяжелыми когнитивными и двигательными рас- стройствами сосудистого генеза. Кроме того, увеличе- ние лейкоареоза может приводить к клинической реа- лизации до этого бессимптомно существовавшей бо- лезни Альцгеймера. Следует заметить, что при клинически явной болезни Альцгеймера нарастание лейко- ареоза сопровождается более выраженными когнитив- ными нарушениями [15]. Диффузные изменения белого вещества (лейкоаре- оз) в значительной мере связаны с капилляропатией. Изменения капилляров при субкортикальной сосуди- стой деменции носят диффузный характер - они от- мечаются не только в зонах лейкоареоза, но и в не- измененном по данным МРТ белом веществе полуша- рий головного мозга [16]. Любопытно заметить, что на- рушения памяти у этой категории больных в значи- тельной степени связаны с атрофией височных долей [17]. При этом именно с сосудистой деменцией, об- условленной поражением мелких сосудов, а не с де- менцией вследствие патологии крупных сосудов свя- зывают центральный холинергический дефицит [18]. В норме плотность капилляров в белом веществе по- лушарий головного мозга существенно меньше, чем плотность капилляров в сером веществе. Это объ- ясняет тот факт, что объемный кровоток в белом веще- стве примерно в 5 раз меньше, чем в сером. Поэтому аксоны нейронов, располагающиеся в белом веществе, более уязвимы к церебральной ишемии. Кроме того, необходимо учитывать и отличия между серым и бе- лым веществом в выраженности метаболических про- цессов, что также отчасти объясняет повышенную уязвимость белого вещества к ишемии. Следует заме- тить, что степень атеросклеротических изменений ин- тракраниальных сосудов, включая пенетрирующие ар- терии, в значительной степени зависит от того, име- ется или нет повышенное системное артериальное давление. Так, у лиц с длительно существующей артери- альной гипертензией в 2 раза выше риск возникнове- ния выраженных изменений белого вещества по сравнению с пациентами, у которых артериальная ги- пертензия возникла недавно [13]. В практической дея- тельности определение повышенного систолического давления имеет более важное значение, чем определе- ние повышенного диастолического давления, вслед- ствие довольно высокой частоты выявления ложнопо- ложительных результатов последнего. При этом боль- шая часть церебральных осложнений артериальной гипертензии значительно больше коррелирует с по- вышенным систолическим, чем диастолическим арте- риальным давлением. В частности, повышенное си- столическое артериальное давление само по себе яв- ляется фактором риска возникновения инсульта и ин- фаркта - при нормальном уровне диастолического артериального давления. Для возникновения и прогрессирования лейкоарео- за неблагоприятное значение имеют и другие систем- ные патологические факторы - сердечная недостаточ- ность, метаболические расстройства, дыхательная ги- поксия. Любопытно заметить, что имеются данные, свидетельствующие о более значительной выраженно- сти лейкоареоза, сопровождающегося более выражен- ной физической инвалидизацией и депрессией, у жен- щин - при более низкой частоте встречаемости у них артериальной гипертензии, сахарного диабета и кар- диальной патологии - по сравнению с мужчинами [19]. Причиной этой зависимости может быть особенность влияния генетических и/или гормональных факторов на сосудистые факторы риска. Также лейкоареоз может быть связан со старением - этот феномен по данным КТ визуализируется пример- но у 5% клинически здоровых лиц старше 60 лет, при- чем с увеличением возраста частота его визуализации увеличивается на 10% за каждое десятилетие жизни после 60 лет. По данным МРТ, обладающей существен- но большей чувствительностью, чем КТ, лейкоареоз выявляется у 10% клинически здоровых лиц в возрасте 60-69 лет и в 50% - у лиц в возрасте 80-89 лет. И даже у больных без клинически явной деменции наличие лейкоареоза на компьютерных томограммах сопро- вождается более низким интеллектуальным уровнем, появлением трудностей при ходьбе, которые можно расценить как начальные признаки апраксии ходьбы, и появлением в неврологическом статусе рефлексов орального автоматизма. Связь между наличием лейко- ареоза по данным МРТ и когнитивными нарушениями представляется не столь однозначной [14]. Одной из причин является то, что нередко на компьютерных то- мограммах лейкоареоз визуализируется как легкий, од- нако на магнитно-резонансных томограммах он вы- глядит как весьма выраженный. При этом легкий/уме- ренный лейкоареоз, выявленный на магнитно-резо- нансных томограммах, при КТ может не визуализиро- ваться. Плотность капилляров в среднем на 20% меньше в области лейкоареоза, чем в неизмененном белом ве- ществе [16]. Как при клинически «тихих» инфарктах, так и при выраженном лейкоареозе сосудистого генеза важным патогенетическим механизмом, приводящим к поражению белого вещества головного мозга, являет- ся эндотелиальная дисфункция [20]. Следует заметить, что лейкоареоз нередко рассматривается как вариант «незавершенного инсульта», обширного по своей про- тяженности и связанного с артериальной гипертензи- ей [13]. У больных лейкоареозом в 4 раза чаще имеется указание на перенесенный в анамнезе инсульт, чем у больных без лейкоареоза. Проведенные исследования свидетельствуют, что возникновение у лиц пожилого и старческого возраста деменции определяется наличи- ем микроинфарктов в коре головного мозга, а также степенью лейкоареоза, локализованного перивентрикулярно и в глубинных отделах белого вещества боль- ших полушарий головного мозга [21]. Примерно в 20% случаев сосудистой деменции лейкоареоз выявляется на компьютерных томограммах при отсутствии каких- либо признаков корковых инфарктов. Есть данные, свидетельствующие о связи перивентрикулярного лей- коареоза лишь с нарушениями (замедлением) ходьбы у пожилых, а с расстройствами памяти - вне зависимо- сти от диффузной церебральной атрофии или атро- фии гиппокампа - коррелировал лишь субкортикаль- ный лейкоареоз [22]. Кроме того, наличие выраженно- го субкортикального лейкоареоза связано с эмоцио- нальными нарушениями - апатией, депрессией, пара- нойяльными расстройствами и эмоциональной ла- бильностью, в основе которых также лежит лобная дисфункция. Сосудистые когнитивные расстройства, обусловлен- ные поражением мелких сосудов, в практической дея- тельности имеют большее значение, чем когнитивные нарушения, связанные с поражением крупных сосудов [12]. Во всяком случае именно они являются наиболее частой причиной сосудистой деменции - по некото- рым данным, эти расстройства обусловливают от 36 до 67% всех случаев сосудистой деменции [23]. Для этого варианта сосудистой деменции характерно наличие выраженного лейкоареоза, сосудистого по своему ге- незу, и множественных субкортикальных лакунарных инфарктов, а в клиническом статусе помимо наруше- ний памяти - расстройств лобных (исполнительных или регулирующих) функций, внимания и зрительно- пространственных функций [13, 17, 24]. Причем в ли- тературе подчеркивается значение именно лобного дефекта в когнитивном профиле больных с сосуди- стой деменцией вследствие поражения мелких сосу- дов, что связывают с поражением лобно-подкорковых кругов (связей) [25, 26]. В частности, наличие субкор- тикальных инфарктов сопровождается диффузным снижением уровня коркового метаболизма, с особым акцентом на передние (лобные) отделы [26]. Предикто- ром последующего когнитивного снижения является низкий уровень метаболизма в дорсолатеральной пре- фронтальной коре [25]. Для височной или теменной коры такой зависимости не отмечено [25]. При этом когнитивные расстройства часто не носят выражен- ный характер, а в неврологическом статусе отмечают- ся лишь нарушения ходьбы, паркинсонизм «нижней части тела» и эмоциональные нарушения [12]. Наличие лейкоареоза в большей мере связано с нарушениями исполнительных (лобных) функций, чем с мнестиче- скими расстройствами [15], что особенно заметно при нарастании выраженности диффузных изменений бе- лого вещества [24]. Впрочем, подобная зависимость ха- рактерна и для лакунарных инфарктов, причем более значительное влияние на выраженность когнитивного дефекта оказывает объем лакун, а не их число [27]. Так- же снижается скорость психических процессов, что связано с нарастанием выраженности перивентрику- лярного лейкоареоза [28]. В основе подобных измене- ний белого вещества полушарий головного мозга ле- жит снижение вазореактивности мелких сосудов, вхо- дящих в систему средней мозговой артерии [29]. Важно заметить, что лежащие в основе сосудистых когнитивных расстройств замедление скорости пси- хических процессов и нарушения исполнительных функций связаны, как показывают проведенные иссле- дования, с истончением лобной коры [30, 31]. К умень- шению объема серого вещества лобных долей голов- ного мозга при поражении мелких сосудов могут при- водить либо небольшие по объему инфаркты, локали- зованные в коре, либо, что более вероятно, вторичные дегенеративные процессы, связанные с анти- и ретро- градной транссинаптической дегенерацией, разви- вающейся при поражении белого вещества передних отделов головного мозга [31]. В основе корковых нару- шений лежит церебральная ишемия, наиболее выра- женная при наличии лакунарных инфарктов и лейко- ареоза [32]. Субкортикальный вариант сосудистой деменции по некоторым своим клиническим (триада Хакима-Адам- са) и нейровизуализационным проявлениям напоми- нает нормотензивную гидроцефалию. Помимо сход- ного спектра когнитивных нарушений для этих со- стояний характерны нарушения ходьбы (апраксия ходьбы), псевдобульбарные расстройства, несдержан- ность эмоциональных аффектов, брадикинезия, нали- чие тазовых нарушений на ранних стадиях заболева- ния. При КТ и МРТ и в том, и в другом случае отмечает- ся выраженное расширение желудочковой системы го- ловного мозга. Следует заметить, что у пожилых паци- ентов с клинической картиной нормотензивной гид- роцефалии достоверно чаще встречаются артериаль- ная гипертензия, атеросклеротические изменения кар- диальных и церебральных сосудов, а также инфаркты в глубинных отделах белого вещества, как по данным МРТ, так и на аутопсии. Ликвородинамические расстройства Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предполагать наличие сложных взаимоотношений между сосудистыми нарушениями, характерными для некоторых вариантов сосудистой деменции, и ликво- родинамическими расстройствами, лежащими в осно- ве патогенеза нормотензивной гидроцефалии пожи- лых. Конечно, эта связь может носить случайный ха- рактер, тем более что частота встречаемости и тех, и других расстройств нарастает с возрастом. Однако на- личие сходных клинических и параклинических осо- бенностей может свидетельствовать о роли сосуди- стой мозговой недостаточности в патогенезе синдро- ма нормотензивной гидроцефалии у пожилых (хотя бы в части случаев). Можно предположить, что вслед- ствие ишемических поражений (очаговых или диф- фузных) глубинных отделов полушарий головного мозга будут меняться физические характеристики (в частности, упругость к давлению) нервной ткани в перивентрикулярной области. Вследствие этого под действием пульсового давления цереброспинальной жидкости, возникающего и в норме, например при ходьбе, кашле и т.д., будет происходить расширение вентрикулярной системы головного мозга. Еще одним фактором могут быть нарушение гематоэнцефаличе- ского барьера при сосудистой деменции и попадание в цереброспинальную жидкость биологически актив- ных веществ, нарушающих резорбцию. В конечном итоге при сосудистой деменции развивается вторич- ный синдром нормотензивной гидроцефалии, ухуд- шающий прогноз. Возможно и иное объяснение, основанное на пред- положении о патогенетической роли ликвородинами- ческих расстройств при сосудистой деменции. Воз- действие расширенных желудочков на паренхиму мозга у больных с нормотензивной гидроцефалией может вызывать сдавление сосудов в перивентрику- лярной области с последующим возникновением вто- ричных, вследствие компрессии, ишемических очагов и перивентрикулярного отека мозговой ткани. Возни- кает ишемия, вначале недостаточная, чтобы повлечь необратимые изменения, однако при длительной пе- ривентрикулярной ишемии развиваются дезинтегра- ция миелина и необратимое разрушение аксонов, за- пустевание капилляров, мелкие очаги демиелиниза- ции и некроза, что находит гистологическое подтвер- ждение [33]. Особое значение в генезе умеренных когнитивных расстройств имеют заболевания мелких сосудов, что определяется с нарушением связей между разными от- делами головного мозга [32, 34; 35]. В настоящее время показано, что более чем у 50% больных с сосудистой деменцией до ее развития имелись умеренные когни- тивные расстройства [23]. При этом примерно у 1/3-1/2 больных с патоморфологически подтвер- жденной сосудистой деменцией в анамнезе отсут- ствуют указания на перенесенный в прошлом инсульт. Сосудистые умеренные когнитивные расстройства встречаются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и со- ставляют примерно 1/3 всех случаев когнитивных на- рушений у пожилых, не достигающих степени демен- ции. Когнитивные нарушения, неспецифические по своему характеру и негрубые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной артерии и ипсилатеральными ТИА. Умеренные когни- тивные нарушения сосудистого генеза отмечаются у 30-70% больных, перенесших инсульт, приводя к ограничениям в повседневной жизни. В большинстве случаев сосудистые умеренные когнитивные рас- стройства рассматриваются как преддементная фор- ма сосудистой деменции, что на основании результа- тов длительного наблюдения за больными имеет под собой весьма существенные основания. Так, в течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46% разви- лась деменция, как сосудистая, так и несосудистая по своему характеру [36]. Восстановление когнитивных функций у этой категории больных происходит ред- ко. Однако в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет лишь у 12% больных с сосудистыми умеренными когнитивными расстройствами разви- лась деменция, а состояние 88% больных не ухудши- лось [37]. Выявленные у данной категории больных диффуз- ные изменения белого вещества, даже весьма умерен- ные по своей выраженности, могут рассматриваться как признак неблагоприятный, свидетельствующий о возможном прогрессировании когнитивных рас- стройств, связанных с синдромом разобщения. Следу- ет подчеркнуть, что синдрому разобщения придается в настоящее время все большее значение при целом ря- де разных по этиологии заболеваний, что в значитель- ной мере определяется успехами в области нейрови- зуализации [34]. Помимо нарушения связей (синдром разобщения) в генезе когнитивных расстройств при сосудистой (микроваскулярной) патологии головного мозга имеют значение и атрофические изменения [7]. Ког- нитивные нарушения у пациентов с выраженным лейкоареозом коррелируют также со степенью рас- ширения желудочковой системы головного мозга и истончением мозолистого тела. При этом степень вы- раженности атрофии гиппокампа и уменьшение чис- ла нейронов в его CA1-отделах при деменции, об- условленной поражением мелких сосудов, вполне со- поставима с изменениями при болезни Альцгеймера [38]. При этом сами по себе мелкие сосудистые очаги могут и не приводить к клинической картине демен- ции, однако сосуществующие нейродегенеративные (альцгеймеровские) изменения, усиливающиеся при наличии сосудистых расстройств и проявляющиеся, в частности, атрофией гиппокампа, могут в этом случае и обусловливать грубый когнитивный дефект [7, 39]. Вероятно, определенное значение в этих случаях име- ет и активация микроглии [40]. Таким образом, неуди- вительными выглядят данные, свидетельствующие о том, что сосудистой субкортикальной, связанной с по- ражением мелких сосудов деменции предшествуют умеренные когнитивные расстройства, сходные по своим проявлениям с нарушениями, предшествующи- ми болезни Альцгеймера [23]. Следует заметить, что сами по себе заболевания мел- ких сосудов, в частности обусловленные ими диффуз- ные изменения белого вещества полушарий головного мозга, являются фактором риска возникновения ин- сульта [41], впрочем, как и исходно/преморбидно низ- кий когнитивный уровень у пожилых [42]. Также повы- шенный риск развития инсульта отмечен у больных с сосудистой деменцией [43]. Любопытно заметить, что в этом же исследовании было показано, что у пациентов с болезнью Альцгеймера, получающих атипичные ней- ролептики, повышен риск возникновения ТИА [43]. Для пациентов с сосудистой деменцией такая зависимость отмечена не была. Принципы терапии С целью профилактики поражения мелких сосудов проводится коррекция факторов риска (артериальной гипертензии, сахарного диабета). На фоне гипотензив- ной терапии, а также использования статинов у паци- ентов пожилого и старческого возраста отмечается снижение риска возникновения деменции [44]. Важное значение имеет использование антиагрегантов [45], при этом необходимо учитывать вероятность возник- новения обусловленных ацетилсалициловой кислотой (АСК) микрокровоизлияний при заболеваниях мелких сосудов, а также возможность геморрагической транс- формации ишемического инсульта [2]. Одним из весьма перспективных препаратов анти- агрегантной терапии у больных с нарушениями мозго- вого кровообращения, протекающими по ишемиче- скому типу, является дипиридамол (Курантил®, Берлин- Хеми/А.Менарини) [46]. Дипиридамол снижает агрега- ционный потенциал тромбоцитов, подавляя актив- ность тромбоцитарной фосфодиэстеразы и ингиби- руя аденозиндезаминазу [45; 46]. В результате повышается содержание внутриклеточного циклического аде- нозинмонофосфата в тромбоцитах. При этом дипири- дамол оказывает так называемое управляемое анти- тромботическое действие за счет нормализации соот- ношения простациклина и тромбоксана А2 и снижения уровня ионов Са2+ в клетках [47]. В отличие от АСК ди- пиридамол обладает большей, чем АСК, способностью блокировать адгезию тромбоцитов к субэндотелию и коллагену [47]. Кроме того, дипиридамол тормозит экс- прессию провоспалительных цитокинов и металло- протеиназы-9, участвующих в индукции процесса тромбогенеза [47]. Помимо действия на тромбоциты дипиридамол улучшает деформируемость эритроцитов и подав- ляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосу- дистой стенки [46]. Важную роль в профилактике на- рушений кровообращения в микроциркуляторном русле играет также сосудорасширяющий эффект ди- пиридамола, обусловленный усилением активности эндогенного аденозина и увеличением синтеза окси- да азота. Показано, что терапия дипиридамолом достоверно значимо снижает риск повторного инсульта на 20,1%, в то время как применение АСК - на 24,4% (различия между группами статистически недостоверны) [48]. Поскольку дипиридамол по своей эффективности не уступает АСК в плане профилактики ТИА и инсульта и при этом не повышает риск желудочно-кишечного кровотечения и не вызывает бронхообструкции, то по сравнению с АСК в некоторых клинических ситуациях он может рассматриваться как более перспективный препарат [47, 48]. Дипиридамол сохраняет свой профи- лактический эффект и при уменьшении дозы, при этом повышается приверженность терапии и улучша- ется переносимость терапии [48]. В последнее время дипиридамол часто используется в комбинации с АСК [45, 47, 49]. Потенциальной целью для сосудистой протективной терапии являются ангиотензин II, оксид азота, свобод- ные радикалы, а также коллаген 4-го типа, которые иг- рают значительную роль в процессах поражения стен- ки мелких сосудов [1, 50, 51]. Определенное значение придается коррекции имеющейся при сосудистой де- менции, связанной с поражением мелких сосудов эн- дотелиальной дисфункцией [20]. Таким образом, имеющиеся в настоящее время све- дения свидетельствуют о клинической значимости одного из вариантов сосудистой деменции - демен- ции, обусловленной поражением мелких сосудов. Разработка методов ее профилактики и терапии представляет собой важную клиническую и практиче- скую задачу.

About the authors

I. V Damulin

References

Supplementary files