Znachenie pul'sovogo arterial'nogo davleniya v lechenii bol'nykh arterial'noy gipertenziey - vozmozhnosti primeneniya indapamida SR

Full Text

У величение продолжительности жизни - мировая тенденция. По мере старения населения увеличи- вается и частота таких заболеваний, как инсульт, инфаркт. В России, несмотря на увеличение продолжи- тельности жизни, по-прежнему наблюдается тенден- ция к росту смертности от инсульта [1]. При этом од- ним из основных факторов риска развития инсульта, а также других сердечно-сосудистых (СС), почечных осложнений и смертности является артериальная ги- пертензия (АГ), что доказано многочисленными иссле- дованиями [2]. Распространенность АГ в настоящее время составляет 30-45% общей популяции, причем с возрастом она резко возрастает, достигая 60% у пожилых людей [3]. Пациенты пожилого возраста с АГ - это особая груп- па больных. Среди них наиболее часто встречается изолированная систолическая АГ (ИСАГ) [4]. При этом известно, что уровень систолического артериального давления (САД) в данной группе пациентов является более сильным предиктором развития сердечно-сосу- дистых осложнений (ССО), чем диастолическое АД (ДАД) [5]. Возрастные изменения сосудистого русла ха- рактеризуются повышением общего периферического сопротивления сосудов за счет уменьшения эластиче- ских волокон, повышения жесткости сосудистой стен- ки и увеличения количества коллагена. Другими слова- ми, с возрастом значительно уменьшается способ- ность крупных артерий сглаживать, демпфировать ге- модинамический удар [6]. Феномен жесткости круп- ных артерий и отражение пульсовой волны являются самыми важными патофизиологическими детерми- нантами ИСАГ и возрастания пульсового артериально- го давления (ПАД) при старении [7]. Именно поэтому ПАД играет дополнительную прогностическую роль у лиц пожилого и старческого возраста [8]. Высокое ПАД является отражением жесткости крупных артерий и маркером биологического возраста артерий. При этом аортальная жесткость обладает независимой прогно- стической значимостью в отношении фатальных и не- фатальных СС событий у больных АГ [9, 10]. В ряде ис- следований было количественно оценено значение скорости пульсовой волны в дополнение к традицион- ным факторам риска, включая SCORE и Фремингем- Рис. 1. Применение индапамида SR у больных старше 80 лет. Результаты исследования HYVET. ский балл риска [11-14]. Кроме того, по результатам из- мерения жесткости артерий значительная часть боль- ных из группы среднего риска могут быть реклассифи- цированы в группы более высокого или более низкого СС риска [11, 14, 15]. ПАД является важным клиническим параметром, обладающим независимым прогностическим значе- нием для пациентов с АГ. В последних рекомендациях по лечению АГ определен минимальный безопасный уровень ПАД - 60 мм рт. ст. При этом ПАД>60 мм рт. ст. у больных АГ пожилого и старческого возраста расце- нивается как поражение органов-мишеней при АГ, что определяет у таких пациентов наличие высокого рис- ка ССО. Прогностически неблагоприятное влияние повыше- ния ПАД подтверждено многочисленными исследова- ниями. Так, по данным Фремингемского исследования, ПАД является столь же значимым предиктором СС рис- ка для лиц среднего и пожилого возраста, как и САД, и ДАД [16]. При увеличении ПАД на каждые 19 мм рт. ст. 20-летний риск развития ишемической болезни сердца возрастает на 24% в возрастной группе старше 60 лет и на 12% - в возрастной группе 50-59 лет [17]. По данным исследования PROCAM (PROspective Cardiovascular Munster Study), у пациентов с АГ при увеличении ПАД возрастал риск коронарных событий [18]. В исследова- нии PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale) было доказано, что при повышении ПАД>65 мм рт. ст. увеличивается риск неблагоприятных СС событий, в том числе и фатальных [19]. Высокое ПАД ассоциировалось с 30% увеличением риска инсульта или транзиторной ишемической атаки, согласно исследованию HERS (женщины в постмено- паузе) [20]. В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) у пациентов с ИСАГ пожилого возраста риск развития инсульта был связан с исходно повышенным уровнем ПАД независимо от уровня среднего АД [21]. Имеются многочисленные данные о связи повышен- ного ПАД и хронической почечной недостаточности: высокое ПАД обусловливает более быстрое прогресси- рование почечных заболеваний [22-25]. В исследовании Hypertension Detection and Follow- up Program было установлено, что ПАД является силь- ным и независимым предиктором смерти от общих причин [26]. Рис. 2. Изменение периферического ПАД. Исследование X-CELLENT. Инсульт p=0,055 Смерть от инсульта p=0,046 Сердечная СС смертность p=0,058 Общая смертность p=0,01 Амлодипин Кандесартан Плацебо недостаточность p=0,001 Индапамид SR Основной целью антигипертензивной терапии вне зависимости от возраста является снижение СС заболе- ваемости и смертности. Современные рекомендации четко обозначают целевое АД≤140/90 мм рт. ст. (140/85 - при наличии сахарного диабета). Однако у лиц пожилого и старческого возраста целевое АД опреде- ляется в зависимости от возраста, клинического статуса и индивидуальной переносимости САД<140 мм рт. ст. Так, у пожилых пациентов моложе 80 лет возможно до- стижение целевого уровня САД<140 мм рт. ст., при дости- жении 80 лет целесообразно продолжать антигипертен- зивную терапию, если она хорошо переносится. У боль- ных же старше 80 лет с исходным САД 160 мм рт. ст. реко- мендуется его снижение до уровня 140-150 мм рт. ст. при условии удовлетворительного клинического со- стояния [3]. Лечение АГ всегда должно начинаться с ме- роприятий по изменению образа жизни, которые при неэффективности (у больных низкого и среднего рис- ка) дополняются медикаментозной терапией. У паци- ентов высокого и очень высокого риска развития ССО медикаментозная терапия начинается одновременно с изменением образа жизни. Основой немедикаментоз- ной терапии у больных ИСАГ является ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут, так как для этих пациентов характерной является высокая соле- чувствительность [27]. Безусловно, ограничение соли должно сочетаться с другими мероприятиями: сниже- нием повышенной массы тела, дозированными физи- ческими нагрузками, отказом от курения, ограничени- ем животных жиров в пище. Стоит, однако, учитывать, что изменение образа жизни в пожилом и старческом возрасте лимитировано. Кроме того, подавляющее большинство больных АГ пожилого возраста относят- ся к группе высокого и очень высокого риска развития ССО, поэтому медикаментозная терапия, как правило, начинается одновременно с мероприятиями по изме- нению образа жизни. Учитывая этиологические и па- тогенетические особенности формирования повы- шенного ПАД, при лечении таких пациентов следует выбирать методы и препараты, влияющие на же- сткость сосудов и способные улучшать эластические свойства артерий. Препараты, предпочтительные к применению у па- циентов с ИСАГ, выделялись на основании ряда круп- ных рандомизированных исследований. Согласно со- временным рекомендациям по лечению АГ препарата- ми выбора для пациентов с ИСАГ являются тиазидные диуретики и антагонисты кальция (АК) [3]. Выбор кон- кретной группы и конкретного препарата для пациен- та достаточно индивидуален и основывается на нали- чии сопутствующей патологии, противопоказаний, личных предпочтениях врача и пациента. Однако, формируя личные предпочтения, врач всегда основы- вается на принципах доказательной медицины. В метаанализе 18 рандомизированных клинических исследований с участием 141 807 пациентов было по- казано, что диуретики являются предпочтительными препаратами 1-й линии по сравнению с АК для опти- мального снижения риска СС событий, так как АК уве- личивают все СС события на 5% (р=0,03) по сравнению с диуретиками, а сердечную недостаточность - на 37% по сравнению с диуретиками [28]. HYVET, первое и основополагающее исследование, поставившее точку в вопросе необходимости лечения АГ у пациентов старше 80 лет, закрепило лидирующие позиции за тиазидоподобным диуретиком индапамид SR. Исследование с участием 3845 пациентов показало, что терапия индапамидом SR не только снижает риск фатального инсульта на 39%, но и на 21% снижает риск общей смертности, на 23% снижает риск СС смертно- сти, на 64% - сердечной недостаточности с летальным и нелетальным исходом, на 34% снижает риск возник- новения СС заболеваний [29] (рис. 1). В рандомизированном двойном слепом плацебо- контролируемом исследовании X-CELLENT, включав- шем 1758 больных, сопоставлялось влияние препара- тов двух групп, рекомендованных к применению у по- жилых пациентов с ИСАГ - диуретика индапамид SR, блокатора кальциевых каналов амлодипина, а также антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесар- тана на АД в течение 12 нед терапии. Все изучаемые препараты показали достоверное снижение АД по сравнению с плацебо. Однако только в подгруппе ин- дапамида SR отмечено достоверно меньшее снижение ДАД, что закономерно приводило к большему сниже- нию как периферического (рис. 2), так и центрального ПАД (рис. 3). В рамках исследования отдельно проанализировано изменение АД на фоне терапии изучаемыми препара- тами у пациентов с ИСАГ (388 больных). Пациенты, по- лучавшие индапамид SR, показали более выраженное снижение САД при практически неизменном ДАД [30]. При этом изучение влияния индапамида SR на САД и ПАД, измеренное методом аппланационной тономет- рии, показало, что индапамид SR снижает жесткость сонных артерий и аорты [31]. Таким образом, результаты крупнейшего исследова- ния X-CELLENT позволяют назвать индапамид SR пре- паратом выбора для лечения пациентов с ИСАГ и высо- ким ПАД. В рамках метаанализа 80 рандомизированных контролируемых исследований с участием 10 818 па- циентов изучалось влияние на АД 19 разных препара- тов, среди которых также были и диуретики, и сарта- ны, и блокаторы кальциевых каналов [32]. Наиболь- шее снижение САД продемонстрировал индапамид SR 1,5 мг/сут. Возможное объяснение лучшего влияния индапами- да SR на САД и ПАД кроется в прямом влиянии препа- рата на растяжимость артериальной стенки [33, 34]. Не исключено, что этот эффект связан с изменением баланса натрия, так как ряд экспериментальных ис- следований показал прямую связь между потреблени- ем натрия и эластичностью аорты независимо от уровня АД [35]. При этом изучение влияния других ди- уретиков на эластические свойства артерий показало отсутствие данного эффекта у гидрохлоротиазида в отличие от индапамида SR [36]. Другое рандомизиро- ванное двойное слепое исследование также показало преимущество индапамида SR над гидрохлоротиази- дом по влиянию на снижение САД [37]. Влияние препарата индапамид SR на ПАД в зависи- мости от его исходного уровня изучалось в метаанали- зе 24 российских (n=4952) и 4 зарубежных (n=4634) исследований [38]. Анализ показал, что прием индапа- мида SR в течение 8-24 нед существенно снижал ПАД у больных при его исходном уровне выше 60 мм рт. ст., при этом практически не влиял на уровень ПАД при его исходном уровне ниже 50 мм рт. ст. Применение индапамида в составе комбинирован- ной терапии также снижает жесткость артериальной стенки. Так, исследование REASON показало, что при- Рис. 3. Изменение аортального ПАД у больных ИСАГ. Исследование X-CELLENT. Кандесартан Амлодипин Индапамид SR менение комбинации индапамида (0,625 мг/сут) и пе- риндоприла (2 мг/сут) в течение 12 мес оказывало до- стоверно лучшее влияние на САД и жесткость крупных сосудов, чем монотерапия атенололом (50 мг/сут) или монотерапия периндоприлом [39]. Российское иссле- дование АРГУС-2, включавшее 1438 пациентов в воз- расте от 19 до 87 лет, 84% из которых имели высокий или очень высокий риск развития ССО, показало, что комбинированная терапия, содержащая индапамид SR, позволяет не только достигать целевого уровня АД в 84,5%, но и достоверно снижает ПАД [40]. Помимо положительного влияния на ПАД, индапа- мид SR оказывает мощное органопротективное дей- ствие, изученное и доказанное в многочисленных крупных международных исследованиях [41]. Кроме того, говоря о качестве жизни пациентов с АГ, и в пер- вую очередь пожилых пациентов, стоит упомянуть о когнитивных функциях. Субисследование HYVET- COG, проведенное в рамках HYVET, показало, что лече- ние индапамидом SR достоверно предотвращает раз- витие деменции в 14% случаев или уменьшает ее про- явления [42]. Снижение смертности от всех причин, включая инсульты и инфаркты, кардиопротективное, нефропротективное действие индапамида SR, метабо- лическая нейтральность, положительное влияние на когнитивные функции, хорошая переносимость и удобная кратность приема (1 раз в сутки) убеждают врачей и пациентов использовать его в качестве препа- рата выбора для лечения АГ, особенно ИСАГ, связанной с повышенным ПАД вследствие увеличения жесткости артерий, потери ими своих эластических свойств.

About the authors

I. I Chukaeva

M. V Solov'eva

Ya. G Spiryakina

References

Supplementary files