Korrektsiya rechevykh narusheniy u detey‌‌ v ambulatornykh usloviyakh

Full Text

Введение Коррекция речевых расстройств по сей день остается актуальной проблемой неврологии. Нарушение ре- чи и других высших психических функций является одной из наиболее часто встречающихся форм пато- логии среди детей, подростков и взрослых. Ими стра- дает около 12% населения [1]. Среди дошкольников процент страдающих наруше- ниями высших нервных функций, в том числе наруше- ниями речи, достигает 20-25% [1]. Дети с патологией речи - это дети, имеющие отклонения в развитии речи при нормальном слухе и сохранном интеллекте. Жало- бы родителей на некачественную речь ребенка наибо- лее часты в период от 3 до 7 лет. Это происходит в свя- зи с тем, что в это время охватывается два критических периода: в 3 года малыш осваивает фразовую речь; в 6-7 лет он поступает в школу и овладевает письменной речью. Проблема речевых расстройств является весьма рас- пространенным явлением, особенно у мальчиков, но в последнее время все чаще встречается и у девочек. По наблюдениям в нашем центре, среди обратившихся па- циентов речевые нарушения носили как органический характер (разные виды афазий, дизартрий, дислалия, недоразвитие речи, задержка речевого развития), так и функциональный (заикание, мутизм). Дефекты речи, связанные со строением артикуляционного аппарата, тяжелыми соматическими заболеваниями, педагогиче- ской запущенностью, встречались редко. Пациенты с речевыми нарушениями обычно имеют функциональные или органические отклонения в со- стоянии центральной нервной системы. Нарушению речевых функций сопутствовали синдромы гипер- активности и дефицита внимания, астенический син- дром, эмоционально волевые нарушения (повышен- ный уровень тревоги, агрессивность, импульсивность, заниженная самооценка, чрезмерная застенчивость, плаксивость). Как правило, у таких детей отмечаются неустойчивость внимания и памяти, особенно рече- вой, низкий уровень понимания словесных инструк- ций, недостаточность регулирующей функции речи, низкий уровень контроля за собственной деятель- ностью, нарушение познавательной деятельности, низкая умственная работоспособность. У многих из них выявляются разные двигательные симптомы: нару- шения равновесия, координации движений, недиффе- ренцированность движений пальцев рук и артикуля- ционных движений[2]. Социальный аспект состоит в том, что дети с выра- женными нарушениями речи и других высших психи- ческих функций не могут успешно учиться, усваивать школьную программу, в связи с чем примерно 50% стойко неуспевающих в начальных классах перево- дятся в категорию умственно отсталых [1]. Лечение та- ких детей необходимо для предотвращения будущей академической неуспеваемости, отстранения от обще- ства. При ведении данных пациентов предпочтителен мультидисциплинарный подход - занятия с логопе- дом, дефектологом, психологическая коррекция, фи- зиотерапия, лечебная гимнастика, фармакотерапия: сосудистые препараты, витаминотерапия, антигипок- санты, ноотропы (энцефабол, глицин, пантогам, фени- бут, пикамилон, ноотропил, пептидный препарат Кортексин). Механизм действия Кортексина складыва- ется из непосредственного влияния нейропептидов на метаболизм нейрона и влияния на серотонинергиче- скую, дофаминергическую, ГАМКергическую системы. Регуляторный характер воздействия препарата обес- печивает включение функциональных механизмов са- ногенеза. Функциональная нейромодуляция необхо- дима в период хронически-резидуальных патологиче- ских изменений. В результате активируются эргиче- ские системы, отвечающие за память, координацию движений, концентрацию внимания, мышление, спо- собность к обучению. Цель нашего исследования - определить взаимо- связь неврологического. и логопедического статуса с данными транскраниального дуплексного сканирова- ния .и оценить эффективность разных способов веде- ния детей с речевыми нарушениями в амбулаторных условиях. Методы Наблюдение проводилось в 2011-2012 гг. Осмотрены 689 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Разные речевые нарушения выявлены в 112 (16,25%) случаях (табл. 1). Из общего количества детей с речевыми нарушения- ми были исключены 19 пациентов, у которых патоло- гия речи сопровождалась тяжелыми психическими нарушениями: аутизм (3 человека), умственная отста- лость (7 человек), 5 из них имели расстройство рецеп- тивной речи. Кроме того, в группу не вошли 3 ребенка с дефектом речи, связанным со строением артикуля- ционного аппарата (механические дислалии), 1 ребе- нок с нейросенсорной тугоухостью, 1 - с синдромом Ландау-Клеффнера и 4 - с тяжелым расстройством экспрессивной речи на фоне спастических форм дет- ского центрального паралича, соответствующих пер- вому уровню общего недоразвития речи. Итак, группа исследования составила 93 пациента. Следуя логопедической классификации, общее недо- развитие речи второго уровня определили у 12 (12,9%) человек. Для общего недоразвития речи второго уровня характерны выраженные нарушения звукопроизноше- ния, грубые нарушения грамматической и лексической Речевое нарушение Абсолютное количество Относительное количество, % Специфическое расстройство речевой артикуляции 55 49,1 Расстройство экспрессивнойречи 48 42,9 Расстройство рецептивной речи 5 4,5 Заикание 4 3,5 Задержка речевого развития, обусловленная социальной депривацией 0 0 Всего 112 100 Таблица1.Структура выявленных речевых расстройств у детей от 3 до 7 лет Рис.1. Сравнение показателей психоречевого развития (словарный запас, четкость речи, грамматическое построение) в исследуемых группах после лечения. Рис. 3. Динамика редукции синдрома дефицита внимания и гиперактивности в исследуемых группах. Кортексин Сравнения Рис. 2. Динамика выполняемых заданий по мелкой моторике в исследуемых группах. Кортексин Сравнения Кортексин Сравнения сторон речи. Речевые расстройства сочетаются здесь с неврологическими и психопатологическими симпто- мами и синдромами. Часто выявляются гипертензион- но-гидроцефальный синдром, синдромы двигательных расстройств. В психических процессах отмечается сни- жение познавательной деятельности, внимания, памя- ти, праксиса, гнозиса. Дети этой группы испытывают затруднения при обучении [1]. Общее недоразвитие ре- чи третьего уровня - у 81 (87,1%) человека; это наиме- нее тяжелая группа, имеющая нарушения в звукопроизношении, незначительные аграмматизмы, бедность словарного запаса. В психическом облике этих детей имеет место эмоционально-волевая незрелость [1]. Несмотря на разнообразие речевой патологии, во всех случаях наблюдаются расстройства разных двига- тельных фонов речевого акта. Это псевдобульбарная дизартрия, мозжечковая дизартрия, апраксия (корко- вая дизартрия), экстрапирамидная мезэнцефально-ди- энцефальная дизартрия по типу гипо-, гипер- и дисто- ний [3]. Исследуемую группу составили 59 (63%) мальчиков и 34 (37%) девочки. 79 (85%) детей имели синдромы ги- перактивности и дефицита внимания, астенический синдром, эмоционально-волевые нарушения. У всех детей в анамнезе была перинатальная энцефалопатия с задержкой темпов двигательного развития, мышечная дистония, нарушения предречевого развития, у 3 паци- ентов - фибрильные судороги в анамнезе, у 9 пациен- тов в период от 1 до 2 лет отмечалось несколько эпизо- дов аффективно-респираторных приступов. Общее количество выбранных пациентов разделили на 2 подгруппы по принципу ведения: 1-я - 45 детей; 2-я - 48 детей. План лечения в 1-й подгруппе в зависимости от синдромов заключался в назначении Таблица 2. Динамика частоты выявления патологических ультразвуковых паттернов у детей 3-7 лет с речевыми расстройствами в исследуемых группах до и после лечения Синдромы Группа До лечения После лечения абс. % абс. % Мозаичная асимметрия RI Контрольная** 28 62 15 33 Кортексин* 32 67 12 25 Внутрибассейновая асимметрия Контрольная** 15 33,3 9 20 Кортексин* 21 44 7 14,6 Диффузное повышение RI Контрольная 5 11 0 0 Кортексин* 7 14,6 0 0 Снижение ЛСК в каротидном бассейне Контрольная** 16 36 7 15,5 Кортексин** 14 29 4 8,3 Снижение ЛСК в вертебробазилярном бассейне Контрольная** 13 29 5 11 Кортексин** 12 25 5 10,4 ЦВР, вазодилататорный тест Контрольная** 7 15,5 3 6,7 Кортексин* 6 12,5 0 0 ЦВР, вазоконстрикторный тест Контрольная* 23 51 5 11 Кортексин* 28 58 3 6,25 ЛСК базальных вен Контрольная* 26 58 15 33,3 Кортексин* 26 54 7 14,6 Ширина третьего желудочка >5 мм Контрольная* 8 17,7 8 17,7 Кортексин* 7 14,6 2 4,2 Глубина залегания затылочных рогов боковых желудочков >16 мм Контрольная** 22 49 14 31 Кортексин* 36 75 19 39 *Различия по сравнению с исходными показателями статистически достоверны (p<0,05); **различия по сравнению с исходными показателями не достигли уровня статистической значимости (p>0,05). ноотропов, сосудистых препара- тов, антигипоксантов, витаминоте- рапии, физиотерапевтического лечения, лечебной физической культуры, массажа, занятий с лого- педом и психологом. Помимо ука- занного выше лечения пациенты 2-й подгруппы получали инъекции Кортексина в дозе 0,5 мг/кг/сут для детей с массой тела до 20 кг и по 10 мг для детей с массой тела 20 кг и более в течение 10 дней. Контроль лечения осуществлялся путем оценки неврологического статуса [4], логопедического статуса [1], оценки тонкой моторики те- стом на диспраксию-дизгнозию статуса [5] и транскраниальной допплерометрии в режимах цвето- вого и импульсно-волнового доп- плера. Исследование проводилось на аппаратах PhilipsHD3 (датчики C 4-2, C 5-2), Унисон 2-03 (датчики СА 621, PA 230). При транскраниальном дуплекс- ном сканировании оцениваются взаиморасположение артерий вил- лизиевого круга, их проходимость, количественные параметры крово- тока: скоростные показатели и ин- дексы сосудистого сопротивления в средних мозговых артериях, пе- редних мозговых артериях, задних мозговых артериях, позвоночных артериях в обоих полушариях моз- га и основной артерии. Скорост- ные показатели венозного крово- тока оцениваются в венах Розента- ля, вене Галена, прямом синусе. Ис- следование - через два стандарт- ных ультразвуковых окна: височное (транстемпоральное) и затылочное (субокципитальное). Пробы цереб- роваскулярной реактивности (ва- зодилататорная и вазоконстрик- торная пробы) исследовались у де- тей 5-7 лет. При интерпретации данных использованы оценочные таблицы Национального руковод- ства по лучевой диагностике и те- рапии [6]. Результаты исследования и обсуждение В результате лечения имело ме- сто улучшение показателей психо- речевого развития как у детей 1-й, так и 2-й подгруппы. Отмечались коррекция звукопроизношения, автоматизация звуков, расширился словарный запас, улучшилась лек- сика, грамматика, компенсирова- лись психоневрологические нару- шения. На фоне лечения Кортекси- ном показатели психоречевого развития улучшились у 39 детей из 2-й подгруппы, что составило 81,5% (в группе сравнения аналогичный показатель составил 46,6% - 21 ребенок) (рис.1). Помимо психоречевого разви- тия, имела место положительная динамика при выполнении заданий по мелкой моторике. В группе де- тей, которые в составе комплексно- го лечения получали Кортексин, процент выполняемых заданий увеличился на 23%, а в группе сравнения - на 11% (рис. 2). Редукция клинических призна- ков синдрома дефицита внимания и гиперактивности в группе детей, получавших Кортексин, также про- ходила более быстрыми темпами (рис. 3). Кроме анализа психоречевого и моторного развития, нами были оценены ультразвуковые критерии. Основные паттерны, выявленные за весь период наблюдения: моза- ичная асимметрия индекса рези- стентности (resistance index - RI), внутрибассейновая асимметрия, диффузное повышение RI, сниже- ние линейных скоростей кровото- ка (ЛСК) в каротидном бассейне, снижение ЛСК в вертебробазилярном бассейне, цереброваскулярная реактивность (ЦВР) - вазодилата- торный и вазоконстрикторный те- сты, скорость венозного оттока по базальным венам, ширина третьего желудочка, глубина залегания заты- лочных рогов боковых желудочков. Эти показатели в процессе лечения также претерпевали изменения (табл. 2). Из полученных данных следует, что в течение 1 года статистически значимое (p<0,05) изменение ча- стоты встречаемости тех или иных ультразвуковых паттернов отмече- но как у детей 1-й, так и 2-й групп. При этом уменьшение доли паци- ентов с мозаичной и внутрибас- сейновой асимметрией индексов сопротивления, измененной ЦВР (отрицательный вазодилататор- ный тест), расширенным более 5 мм третьим желудочком, увеличе- нием глубины залегания затылочных рогов боковых желудочков более 16 мм происхо- дило достоверно быстрее в группе, где применялся Кортексин (p<0,05). В ходе исследования было уста- новлено, что динамика диффузного повышения RI, ва- зоконстрикторного теста, скоростных показателей кровотока в базальных венах не зависела от типа вы- бранного лечения, так как в обеих группах произошло достоверное снижение доли детей (p<0,05). Достовер- но оценить динамику синдрома диффузного повыше- ния RI между группами затруднительно из-за низкой частоты данного паттерна в обоих случаях (11% - 1-я группа; 14,6% - 2-я группа).‌‌ Статистически недостоверное изменение показате- лей (p>0,05) отмечается по синдромам снижения ЛСК в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, что свя- зано с исходно низкой частотой данных ультразвуко- вых нарушений в обеих группах, и динамика редукции частоты этих синдромов также одинакова. Таким образом, характеризуя динамику неврологи- ческого и логопедического статуса у детей 2 групп во время исследования, необходимо отметить, что паци- енты, в чей план лечения входил Кортексин, показыва- ли более стабильные результаты в восстановлении речевой функции (звукопроизношение, лексика, грам- матика), компенсации неврологической симптомати- ки. Полученные клинические данные коррелируют с положительной динамикой ультразвуковых синдро- мов. Оценивая ультразвуковые критерии, выявили, что введение в схему лечения препарата Кортексин обес- печивает улучшение гемодинамики у большего коли- чества пациентов в виде нормализации сосудистого сопротивления и ЦВР, восстановления внутрибассей- новой симметрии кровотока. Значимого влияния на ЛСК по результатам исследования Кортексин не оказы- вал. Это подтверждает, что в основе терапевтического эффекта препарата Кортексин при лечении речевых расстройств лежит его способность непосредственно влиять на метаболизм нервных клеток, ускоряя морфо- функциональное созревание структур головного мозга и формирование связей между разными отделами центральной нервной системы. Выводы В проведенном исследовании показана возможность эффективного амбулаторного лечения пациентов с на- рушением речевой функции. При этом получены сле- дующие результаты. Применение Кортексина способствует регрессу неврологической симптоматики, ускоряет темпы рече- вого развития и улучшает качество речи. У детей, получавших в составе комплексного лече- ния Кортексин, быстрее компенсировались сосуди- стые дистонии, нормализовались показатели ЦВР. Таким образом, применение Кортексина оправдано, эффективно и может быть рекомендовано для лечения и комплексной реабилитации детей с речевыми нару- шениями в амбулаторных условиях.

About the authors

I. I Ogorodova

T. A Dubrovskaya

V. I Zagorodneva

References

Supplementary files