Preimushchestva fiksirovannoy kombinatsii amlodipina i perindoprila v klinicheskoy praktike pri lechenii patsientov s arterial'noy gipertoniey

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ), несомненно, яв- ляется одним из главных факторов риска разви- тия сердечно-сосудистых осложнений. По данным Всемирной организации здравоохранения, 45% смертельных случаев от ишемической болезни сердца и 51% - от инсульта обусловлены высоким систоличе- ским артериальным давлением (САД). На сегодняшний день целевые значения АД для общей популяции опре- делены как 130-140/80-90 мм рт. ст. вне зависимости от степени риска. В рекомендациях по АГ от 2013 г., разработанных Ев- ропейским обществом по изучению гипертонии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), в связи с появлением новых данных по нескольким аспектам диагностики и лечения АГ особое внимание уделено усилению прогностического значения домашнего мо- ниторирования АД и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию АД (СМАД), пересмотрена схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов, разработаны новые алгоритмы терапии для достиже- ния целевого АД. Настоящие рекомендации вновь подтверждают, что диуретики (включая тиазидные, хлорталидон и индапамид), β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина - все они подхо- дят для начальной и поддерживающей антигипертен- зивной терапии как в виде монотерапии, так и в виде определенных комбинаций. Как и в предыдущих, в ре- комендациях ESH/ESC 2013 г. поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух антигипер- тензивных препаратов в одной таблетке, так как уменьшение числа таблеток, которые ежедневно дол- жен принимать пациент, улучшает приверженность лечению (которая при АГ, к сожалению, низка) и улуч- шает контроль АД. Такой подход сейчас легче реализо- вать благодаря наличию разных комбинаций одних и тех же компонентов в разных дозах, что сводит к ми- нимуму одно из неудобств, а именно невозможность увеличить дозу одного из препаратов независимо от другого. Говоря о комбинированной терапии, необходимо помнить о категории пациентов, которым, скорее все- го, потребуется комбинированная терапия: лица, имеющие АД>160/100 мм рт. ст.; пациенты с сахарным диабетом (СД); пациенты с поражением почек, особенно с хрониче- ской почечной недостаточностью; при гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ); курящие, с ожирением, со слип-апноэ. На рисунке представлена тактика монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Во всех случаях, когда целевое АД не до- стигнуто, нужно переходить от менее интенсивной к более интенсивной терапевтической тактике. В российской клинической практике появился но- вый антигипертензивный препарат, содержащий ком- бинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла аргинина и антагониста кальция амлодипина (Престанс). Клиническая цен- ность этой комбинации в лечении АГ продемонстри- рована в исследовании ASCOT-BPLA. В данном иссле- довании лечение комбинацией периндоприла с амло- дипином по сравнению с применением комбинации атенолола и бендрофлуметиазида привело к сниже- нию общей смертности. Кроме того, была показана возможность достичь стабильного контроля АД со снижением его вариабельности. Важную роль для под- бора лечения играет наличие большого спектра вари- антов дозировок компонентов данного препарата Престанс: 5/5, 5/10, 10/5 и 10/10 мг. Клинический пример Пациентка Н., 50 лет, была направлена терапевтом из поликлиники по месту жительства на консультацию к кардиологу. При осмотре активных жалоб не предъ- являла. Анамнез: в течение 5-6 лет отмечает подъем АД с максимальными цифрами до 180/90 мм рт. ст. При- вычные цифры АД - 130/80 мм рт. ст. Ранее (2 года на- зад) находилась на стационарном лечении по поводу гипертонического криза, после чего постоянно при- нимает бисопролол 5 мг/сут, лозартан 50 мг/сут. В по- следнее время самостоятельно увеличила дозу лозар- тана до 100 мг/сут (в связи с высокими цифрами АД во 2-й половине суток). Периодически беспокоят головные боли, тошнота, которые возникают на фоне повышенных цифр АД. Курит в течение 20 лет по одной пачке в день, алкоголь не употребляет. Семейный анамнез: отец и мать умерли от инсуль- та, отец болел СД, сестра страдает АГ и СД. Перенесенные заболевания: хронический брон- хит, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, хронический холецистит. Менопауза с 48 лет. Таблица 1. Показатели СМАД на фоне рутинной терапии пациентки (Конкор 5 мг, Лориста 100 мг). Показатели САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Суткиср 165 77 Деньср 167 79 Ночьср 161 72 Деньmax 198 89 Ночьmax 181 80 Деньmin 118 58 Ночьmin 111 62 ИВ* день 69 1 ИВ ночь 83 0 Примечание. Здесь и в табл. 2: ср - средние показатели АД, max - максимальные значения, min - минимальные значения; ИВ - индекс времени. Таблица 2. Результаты повторного СМАД на фоне проводимой терапии (бисопролол 5 мг, Престанс 5/5 мг) Показатели САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Суткиср 131 75 Деньср 136 67 Ночьср 139 60 Деньmax 174 86 Ночьmax 150 69 Деньmin 105 53 Ночьmin 90 52 ИВ день 48 0 ИВ ночь 56 0 Физикальные данные: Рост: 176 см, масса тела: 110 кг, индекс массы тела: 35,5 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Гиперемия лица. Цианоза и отеков нет. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. В лег- ких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритм правильный. При осмотре АД 154/92 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) - 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пе- чень не увеличена. Результаты лабораторных анализов Клинический анализ крови: без особенностей Биохимический анализ крови: мочевина - 5,9 ммоль/л; креатинин - 100 мкмоль/л; глюкоза - 5,7 ммоль/л; холестерин - 7,01 ммоль/л; липопротеины низкой плотности - 4,09 ммоль/л; липопротеины высокой плотности - 1,53 ммоль/л; триглицериды - 3,05 ммоль/л. Коагулограмма: норма. Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - неполная, относительная плотность - 1020, реакция - кислая, белок отсутствует, лейкоциты - 0-2 п/зр, слизь - немного. Инструментальные методы исследования Электрокардиография: ритм синусовый, правильный, ЧСС 64 уд/мин, горизонтальное положение элек- трической оси сердца. Признаки ГМЛЖ. Рост - 176 см, масса тела - 110 кг, ПТ - 2,25 м2 Конечный диастолический размер - 4,8 см, конеч- ный систолический размер - 3,1 см, конечно-диасто- лический объем - 110 мл, конечно-систолический объем - 39,4 мл, фракция выброса - 63%, масса МЛЖ 262 г, индекс массы МЛЖ - 117 г/м2 (норма для жен- щин - 96 г/м2 - ESH/ESC 2013). Локальная сократи- мость не нарушена. Полости сердца не расширены. Левое предсердие - 39 мм. Толщина стенок ЛЖ увеличена. Толщина задней стен- ки - 1,22 см, межжелудочковая перегородка -1,18 см. Небольшая ГМЛЖ. Пик Е - 0,68 см/с, пик А - 0,73 см/с, отношение пика Е к пику А - 0,7, IVRT 121 мс. Диастолическая дисфунк- ция по 1-му типу. Ультразвуковое исследование почек: фиброз- ные изменения почек, хронический пиелонефрит. Пациентке было выполнено СМАД на фоне приема бисопролола 5 мг и лозартана 100 мг. По результатам СМАД - АГ 2-й степени (табл. 1). Заключение: АГ 2-й степени. С учетом перечисленных данных объективного осмотра и результатов обследований поставлен диаг- ноз: гипертоническая болезнь 2-й степени, очень вы- сокого риска. Дислипидемия 2b. Ожирение 3-й сте- пени. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит. Хронический гастрит. Хронический холе- цистит. Рекомендовано: отказ от курения; соблюдение гиполипидемической диеты (отказ от жареной пищи, жирной животной пищи, красного мяса); регулярные дозированные физические нагрузки; медикаментозная терапия: бисопролол 5 мг - 1 таблетка утром; Тактика монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД. Выбрать Небольшое повышение АД Низкий/средний сердечно-сосудистый риск Выраженное повышение АД Высокий/очень высокий сердечно-сосудистый риск Один препарат Комбинация из двух препаратов Перевести на другой препарат Монотерапия в полной дозе Комбинация из двух препаратов в полных дозах Тот же препарат в полной дозе Та же комбинация в полной дозе Добавить третий препарат Перевести на другую комбинацию из двух препаратов Комбинация из трех препаратов в полных дозах Престанс 5/5 мг - 1 таблетка утром; аторвастатин 10 мг - 1 таблетка на ночь. Через 3 нед пациентка пришла на повторный плано- вый визит для контроля получаемой гипотензивной те- рапии. По дневнику самоконтроля повышения АД>135/80 мм рт. ст. не зафиксировано. За время непре- рывной гипотензивной терапии побочных действий па- циентка не отмечала. Было назначено проведение по- вторного СМАД на фоне получаемой терапии через 1 нед после повторного визита, при котором отмечалась нор- мализация АД и нагрузочных индексов (табл. 2). Пациентке рекомендовано продолжать непрерыв- ный прием данной гипотензивной терапии с после- дующим контролем терапии на плановых визитах. Таким образом, можно утверждать, что фиксирован- ная комбинация амлодипина и периндоприла Пре- станс обладает следующими преимуществами в клини- ческой практике при лечении пациентов с АГ: эффек- тивно снижает цифры АД до целевых значений, в том числе по основным показателям СМАД, имеет хоро- шую переносимость, дает возможность приема двух препаратов в одной таблетке.

About the authors

A. A Avakyan

References

Supplementary files