Gipertonicheskaya entsefalopatiya: vozmozhnosti sovremennoy terapii

Full Text

Г ипертонические изменения сосудистой системы и вещества головного мозга сопровождаются развитием разных церебральных нарушений, клинические проявления которых зависят от длитель- ности, тяжести, особенностей течения артериальной гипертензии (АГ) [1]. АГ - наиболее распространенное заболевание сер- дечно-сосудистой системы, которым в России стра- дают около 40% взрослого населения. В старших воз- растных группах частота ее встречаемости достигает 80%. Болезнь затрагивает все органы, но наиболее под- вержены патологическим изменениям почки и голов- ной мозг. Поражение головного мозга обусловлено извитостью или стенозом сонных артерий, утолщени- ем комплекса интима-медиа, дисфункцией эндотелия и т.д. Одним из самых часто встречающихся наруше- ний является поражение белого вещества головного мозга - гипертоническая энцефалопатия (ГЭ) [2, 3]. ГЭ представляет собой медленно прогрессирующее диффузное очаговое поражение головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровоснабже- ния, связанным с длительно существующей неконтро- лируемой АГ. Атеросклероз церебральных сосудов ухудшает кровоснабжение мозга и приводит к про- грессированию болезни. Мишени АГ Уже в начальный период формирования сосудистой мозговой недостаточности при АГ, до появления нев- рологической симптоматики, использование ультра- звуковых и нейровизуализационных методов диагно- стики позволяет обнаружить характерные особенно- сти мозговой и центральной гемодинамики, а также субклиническое очаговое церебральное повреждение. Нарушения церебральной перфузии представлены снижением кровотока в лобных и теменных регионах. Распространенных фокальных и диффузных измене- ний вещества мозга при начальных проявлениях недо- статочности кровоснабжения мозга еще нет, однако единичные «немые» малые глубинные инфаркты мозга выявляются приблизительно у 10% больных даже в эту наиболее раннюю стадию цереброваскулярных рас- стройств [4]. При ГЭ I стадии выявляются более выраженные структурные изменения сердечно-сосудистой системы. У 1/2 больных имеется атеросклеротическое пораже- ние экстракраниальных артерий. Интракраниальные артерии также претерпевают структурную перестрой- ку, о чем свидетельствует значимое повышение индек- сов сопротивления в сочетании с отчетливой тенден- цией к снижению скоростных параметров кровотока и функциональной сосудистой гипореактивностью (по данным транскраниальной допплерографии). В резуль- тате существенно ухудшается церебральная перфузия - не только в лобных и теменных сегментах, но и полу- шариях мозга в целом. В условиях имеющихся циркуля- торных нарушений прогрессируют изменения веще- ства мозга: у 1/3 больных выявляются малые глубинные инфаркты, в том числе множественные, в ряде наблю- дений визуализируется лейкоареоз. При ГЭ II и III стадии стенозирующее атеросклероти- ческое поражение экстракраниальных артерий обна- руживается у подавляющего большинства (80%) паци- ентов, а у 20% больных выявляется патология и интра- краниальных сосудов (стенозы внутренней сонной, средней мозговой артерии, разобщение виллизиева круга). Помимо перечисленных изменений у больных с выраженными стадиями ГЭ имеется характерная ги- пертоническая трансформация интракраниальных ар- терий, приводящая к утолщению их стенок, сужению диаметра просвета и увеличению сосудистого сопро- тивления, что подтверждается повышенными значе- ниями пульсативного и резистенс-индекса. Для боль- ных ГЭ II и III стадии характерно наличие выраженных структурных изменений вещества мозга, как очаговых (57%), так и диффузных (25%), что сопряжено с редук- цией мозгового кровотока [5]. Однако головной мозг - не единственная мишень АГ. Патогенетические механизмы гипертонического по- вреждения едины для всей сердечно-сосудистой систе- мы, поэтому наряду с церебральными нарушениями па- раллельно формируются и другие органные осложне- ния, среди которых наиболее значимыми оказываются прежде всего кардиальные. Так, уже при ГЭ I стадии об- наруживаются признаки гипертонического ремодели- рования сердца по типу гипертрофии и диастоличе- ской дисфункции левого желудочка, в ряде наблюдений сопровождающиеся расширением левых камер сердца. Клиническим отражением данной перестройки являет- ся хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ди- агностируемая у 50-70% больных. Кроме того, у 20% па- циентов выявляется стенокардия напряжения. При ГЭ II и III стадии гипертрофия левого желудочка сопро- вождается диастолической дисфункцией у 65% боль- ных, а ХСН имеется более чем у 80% больных [6]. Маркеры хронической ишемии Морфологический субстрат ГЭ характеризуется мелкоочаговыми и диффузными изменениями белого ве- щества мозга [7, 8]. При ГЭ обнаруживаются изменения артерий мозга с деструктивными процессами - плаз- мо- и геморрагии, зоны некроза с истончением сосу- дистых стенок. Происходят репаративные и адаптив- ные процессы, возникает гипертрофия мышечной оболочки экстрацеребральных сосудов с развитием «гипертонических стенозов» и последующей облите- рацией их просвета. Перекалибровка артерий приво- дит к редукции мозгового кровотока в корковых отде- лах, ишемии мозговой ткани и инсультам [9]. Возни- кают изменения сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, перивентрикулярным отеком, вто- ричным сдавлением венул, замедлением венозного от- тока [10-13]. Кроме органического поражения экстраи интракраниальных сосудов и структур головного мозга выделяют «стрессогенный» вариант развития цереброваскулярной недостаточности, который ха- рактеризуется истощением энергетического обмена и ухудшением мозгового кровообращения на фоне дли- тельного воздействия активирующих стимулов [14]. При неконтролируемой АГ происходит прогрессиро- вание патологических изменений в белом веществе, нарушаются интеллектуально-мнестические функции и в итоге развивается сосудистая деменция [15-17]. Ве- дущую роль в формировании когнитивного дефицита при ГЭ у пожилых пациентов играет поражение глу- бинных отделов белого вещества головного мозга и ба- зальных ганглиев. Это приводит к феномену «разобще- ния» - нарушению связей лобных долей и подкорко- вых структур, которое определяет особенности клини- ческой картины [12, 18]. АГ является основным патоге- нетическим фактором развития этого феномена, при- водящего к изменениям сосудистой стенки (липогиа- линоз). Вследствие этого развивается артериосклероз, что обусловливает изменение физиологической реак- тивности сосудов. В таких условиях снижение артери- ального давления (АД) приводит к гипоперфузии глу- бинных структур головного мозга. Маркером наличия в них хронической ишемии яв- ляется разрежение перивентрикулярного или подкор- кового белого вещества - лейкоареоз («свечение бело- го вещества»). Морфологически эти зоны характери- зуются демиелинизацией, глиозом и расширением пе- риваскулярных пространств. Помимо поражения глу- бинных церебральных структур с возникновением феномена «разобщения» и вторичной дисфункцией лобных долей в патогенезе когнитивных нарушений играют роль также инфаркты в стратегически важных для когнитивной деятельности ассоциативных зонах лобной коры, теменно-височно-затылочной коре, гиппокампе [17]. К развитию и прогрессированию ког- нитивных расстройств у пожилых больных АГ приво- дит избыточное снижение АД, в том числе на фоне ги- потензивной терапии [19]. Такие пациенты чаще имеют тяжелое течение АГ, большой объем поражения структур головного мозга по сравнению с больными, не имеющими нейропсихологических дефектов [11]. Выраженность и характер когнитивных расстройств определяются локализацией и объемом поражения головного мозга. Клиническое течение ГЭ вариабельно и может харак- теризоваться как продолжительными периодами про- грессирования когнитивного дефицита, так и длитель- ными периодами стабилизации и даже обратного раз- вития, что зачастую ошибочно расценивается как поло- жительный эффект от проводимой терапии. Диагно- стика в нейрогериатрической практике связана со значительными трудностями. Пациенты старших воз- растных групп часто имеют ряд сопутствующих заболе- ваний, которые нередко протекают атипично, а потому правильный диагноз ставится не сразу [12-17]. В связи с этим преимущественное значение приобретают диаг- ностика и лечение начальных проявлений когнитив- ных расстройств у пожилых пациентов с ГЭ. Принципы терапии Патогенетическая сложность ГЭ требует особого подхода к терапии и должна включать адекватный конт- роль АД, коррекцию гиперхолестеринемии, реологиче- ских свойств крови, гликемии, устранение факторов сосудистого риска, улучшение кровоснабжения и мета- болизма мозга [20]. Учитывая прогредиентный харак- тер ГЭ, наличие у пациентов кардиальных нарушений, течение которых наиболее неблагоприятно при некон- тролируемой АГ, основу лечения больных должна со- ставлять базисная антигипертензивная терапия. Глав- ная цель этого лечения заключается в предупреждении развития и прогрессирования органных осложнений АГ посредством торможения патологических процес- сов в сердечно-сосудистой системе и в улучшении про- гноза заболевания. Чем раньше начато лечение и осу- ществляется адекватный контроль уровня АД, тем веро- ятнее снижение имеющегося субъективного диском- форта, обратимость легких мнестических нарушений и меньше риск инвалидизирующих неврологических расстройств, которые при ГЭ II и особенно III стадии носят, как правило, необратимый характер. Важнейшей терапевтической мишенью является со- судистая стенка, наиболее ранним маркером поврежде- ния которой служит эндотелиальная дисфункция - на- чальное звено в цепи развития органных осложнений АГ [21]. Среди прочих характеристик сосудистой стен- ки значительное внимание уделяется артериальной ри- гидности, повышение которой рассматривается как фактор риска кардиоваскулярных событий и инсульта [22]. Артериальная ригидность (или жесткость) являет- ся интегративной функциональной характеристикой и в обобщенном виде отражает трансформацию сосуди- стой стенки, обусловленную атеросклеротическими, гипертоническими и возрастными изменениями. Эта характеристика касается в большей степени артерий, имеющих эластический каркас: аорты, магистральных артерий, крупных артерий распределения. Аортальная ригидность обнаруживает высокую прогностическую значимость и для коронарной болезни сердца, и для инсульта [22]. В ходе исследований, проводимых на ев- ропейской популяции, показано также, что индекс ар- териальной жесткости, рассчитанный по данным амбу- латорного суточного мониторирования АД, является сильным предиктором инсульта, помимо традицион- ных факторов риска, включающих среднее АД и пуль- совое АД [23]. Физиологический смысл артериальной эластичности (или, наоборот, жесткости, ригидности) заключается в способности демпфировать систоло- диастолические колебания потока крови, обусловлен- ные циклическим выбросом крови из левого желудоч- ка, обеспечивая его непрерывность и достаточную ста- бильность на уровне тканей [24]. При ухудшении эла- стических свойств кровь выбрасывается в «жесткую» артериальную систему. При этом, во-первых, происхо- дит генерирование повышенного систолического АД и уменьшение диастолической отдачи, что приводит к снижению диастолического АД [24]. Во-вторых, уско- ренное отражение пульсовой волны способствует по- вышению пикового и конечного систолического давле- ния в восходящей аорте, что сопровождается увеличе- нием постнагрузки на левый желудочек с последующим развитием гипертрофии левого желудочка и ХСН. Сме- щение возвращения отраженной волны из диастолы в позднюю систолу способствует дальнейшему сниже- нию диастолического АД, которое определяет распре- деление кровотока и тканевую перфузию. В частности, установлены нарушение коронарного кровотока и ухудшение кардиальной перфузии при повышении ри- гидности аорты [25]. Кроме того, в современной лите- ратуре существует термин Pulse wave encephalopathy, которым обозначают церебральные расстройства, ас- социирующиеся с изменениями белого вещества мозга вследствие избыточной артериолярной пульсации на фоне повышенной сосудистой жесткости даже при от- сутствии АГ и других этиологических факторов цереб- рального повреждения [26]. Другими важными направлениями терапевтического воздействия у больных с когнитивными расстройства- ми являются улучшение кровоснабжения головного мозга, предотвращение прогрессирования патологи- ческого процесса, улучшение когнитивных функций. Поздно начатая фармакотерапия не способна устра- нить необратимые изменения ткани мозга у пожилых больных. Поэтому все большую актуальность приобретают поиск и разработка путей ранней медикаментоз- ной терапии и профилактики отмеченных форм пато- логии, тесно сопряженных с проблемой старения. Для лечения пациентов пожилого возраста с ГЭ и когнитивными нарушениями применяются препара- ты, улучшающие метаболизм мозговой ткани и обла- дающие нейропротекторными свойствами, оказываю- щие активизирующее действие на церебральный мета- болизм и высшие психические функции [9-11]. Для них характерно улучшение окислительно-восстанови- тельных реакций, уменьшение воздействия продуктов перекисного окисления липидов, позитивное влияние на нейротрансмиссию. Препараты этого ряда обла- дают вазоактивным и антиагрегантным действием, уменьшают вязкость крови. Клинический эффект обычно достигается постепенно (в течение 3-4 нед), в связи с чем средняя длительность их применения со- ставляет 2-3 мес. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяются врачом индивидуально. С це- лью улучшения мозгового кровотока и метаболизма применяются препараты разных групп: производные спорыньи (ницерголин, вазобрал), барвинка (винка- мин, винпоцетин и кавинтон), гинкго билоба (тана- кан), препараты других групп (инстенон, циннаризин, пентоксифиллин, нимодипин, кортексин). Одним из известных вазоактивных препаратов ком- плексного действия является ницерголин (Сермион®). В серии выполненных в мире рандомизированных клинических исследований была доказана эффектив- ность Сермиона при лечении разных форм сосудистых заболеваний головного мозга [27].Терапевтическая эф- фективность Сермиона во многом связана с его способ- ностью увеличивать церебральный кровоток и снабже- ние мозговой ткани кислородом. Сермион® оказывает нормализующее действие на мозговые сосуды как с по- вышенным, так и с пониженным тонусом, препятствуя, в частности, неадекватным сосудистым реакциям. Важ- ными в действии ницерголина являются его изученные нейромедиаторные эффекты. Сермион® влияет на хо- линергические процессы в мозге. Ослабление холинер- гической нейромедиации рассматривается в настоя- щее время как ведущее звено в развитии возрастных на- рушений памяти, когнитивных функций, в патогенезе разных нейродегенеративных заболеваний головного мозга. Сермион® повышает синтез ацетилхолина путем активации холинацетилтрансферазы, повышает высво- бождение ацетилхолина из пресинаптических терми- налей, уменьшает распад ацетилхолина, нормализует содержание постсинаптических М-холинорецепторов в центральной нервной системе. Сермион® обладает антиагрегантным эффектом, ингибируя агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и препятствуя тем самым развитию реакции тромбообразования [27, 28]. В серии клинических исследований была установле- на высокая терапевтическая эффективность Сермиона при лечении нарушений мозгового кровообращения. Сермион® назначался пациентам с хронической сосу- дистой мозговой недостаточностью, на ранних ста- диях болезни Альцгеймера и при нарушениях памяти и внимания возрастного характера. На фоне терапии от- мечались клинически и статистически значимый по- ложительный эффект в отношении когнитивных функций, регресс поведенческих нарушений, повыше- ние самостоятельности пациентов в повседневной жизни [29]. Высокая клиническая эффективность, бла- гоприятный профиль безопасности, наличие доказа- тельной базы позволяют рекомендовать препарат Сермион® для применения в терапии когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста с ГЭ. Таким образом, диагностика и терапия когнитивных нарушений у пожилых пациентов с ГЭ представляется важной и сложной задачей, требующей дальнейшего изучения. При этом своевременно начатое лечение ГЭ, основанное на современных принципах, может ока- зать профилактическое воздействие на развитие ког- нитивной дисфункции или замедлить темп ее прогрес- сирования.‌‌

About the authors

M. V Putilina

References

Supplementary files