Karotidnyy ateroskleroz i tserebrovaskulyarnye zabolevaniya

Full Text

И нтенсивное изучение проблемы патологии ма- гистральных артерий головы (МАГ) на протя- жении последних десятилетий привело к тому, что из клинической неврологии выделилась самостоя- тельная наука - ангионеврология. Анализ современ- ной научной литературы свидетельствует, что наибо- лее пристальное внимание специалистов в области фундаментальной и клинической ангионеврологии привлекают ранние, зачастую асимптомные стадии па- тологических процессов, которые в перспективе могут привести к необратимым изменениям структур мозга. Изучение факторов риска, предикторов возможных нарушений мозгового кровообращения (НМК) стано- вится приоритетным направлением в ангионевроло- гии. Ведущую, а в ряде случаев решающую, роль в реали- зации ишемических НМК играет атеросклеротическое поражение МАГ, особенно сонных артерий [1]. При стенозах сонных артерий генез развития НМК рас- сматривается главным образом в рамках двух патоге- нетических моделей - артерио-артериальной эмбо- лии из атеротромботических бляшек и гемодинамиче- ской [2]. Каротидный атеросклероз прежде всего влияет на перфузионное давление в интракраниаль- ных артериях, что в свою очередь может приводить к развитию острого НМК с явным неврологическим де- фицитом или к диффузному поражению коры голов- ного мозга, проявляющемуся негрубой рассеянной неврологической симптоматикой с развитием хрони- ческой сосудистой недостаточности. Необходимо от- метить, что такие неспецифические жалобы, как сни- жение памяти, внимания, утомляемость, ухудшение трудоспособности, в том числе из-за уменьшения объема воспринимаемой информации и т.п., могут яв- ляться первыми признаками недостаточности крово- снабжения мозга при каротидном атеросклерозе. Выявляемость асимптомных стенозов при скринин- говом дуплексном сканировании составляет от 1 до 8% в общей популяции, причем этот процент увеличива- ется при наличии сопутствующей патологии артерий нижних конечностей и коронарных артерий [2]. Уста- новлено, что прогрессирование атеросклеротическо- го поражения может быть взято под контроль при условии мониторирования состояния сосудистой стенки и крови (дуплексное сканирование МАГ, регу- лярный контроль гемангиограммы, липидного, угле- водного и других форм обмена). На сегодняшний день достигнуты определенные успехи в предотвращении прогрессирования цереброваскулярных заболеваний при каротидном атеросклерозе, в том числе с помощью ангиореконструктивных операций. Широко при- меняемые в ангиохирургической практике каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) и каротидная ангиопластика со стентированием являются основными методами ликвидации препятствий кровотоку по сонным арте- риям, однако показания к их выполнению разные. КЭЭ впервые была выполнена в 1954 г., проспективные ран- домизированные многоцентровые исследования про- демонстрировали долговременную эффективность данного вида вмешательства у симптомных и асимп- томных пациентов при выраженном стенозе сонных артерий по сравнению с консервативной терапией [3]. Стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) - относительно новый метод, который внедрен в клини- ческую практику в 1994 г. как альтернатива КЭЭ для определенной группы больных со стенозами ВСА. Эн- доваскулярное вмешательство получило высокую оценку благодаря малой инвазивности, относительной простоте и сокращению сроков пребывания в стацио- наре. Необходимость оперативного лечения как мето- да вторичной профилактики ишемического инсульта у больных с симптомным стенозом сонных артерий, превышающим 70%, обоснована с позиции доказатель- ной медицины [3]. Вместе с тем возможным осложне- нием послеоперационного периода является прогрес- сирование хронической сосудистой недостаточности, особенно когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения у больных с атеросклеротическими стенозами МАГ Статьи, посвященные изучению когнитивных нарушений после операций на сонных артериях, появились с середины 1980-х годов: L.Cushman и соавт. (1984 г.) провели детальное нейропсихологическое исследова- ние до и вскоре после КЭЭ у 34 пациентов. Степень ин- траоперационной ишемии оценивалась путем мони- торирования соматосенсорных корковых вызванных потенциалов (ВП) во время клипирования сонной ар- терии. Измененные нейропсихологические показате- ли в зависимости от степени интраоперационной ишемии были выявлены у пациентов с перенесенными инсультами и более выраженной степенью поражения артерий [4]. C.Madl и соавт. (1994 г.) выявили ухудшение когнитивных функций у недементных больных с высо- кими степенями каротидных стенозов по сравнению с пациентами без них [5]. J.Parker и соавт. (1986 г.) до операции КЭЭ провели психометрическое тестирование симптомных боль- ных с поражением сонных артерий разной степени выраженности и установили, что изменения тестов у них были значительно более выраженные, чем у боль- ных с общехирургической патологией [6]. Ряд исследо- вателей использовали когнитивные ВП Р300 и психо- метрическое тестирование у больных с асимптомны- ми стенозами ВСА и транзиторными ишемическими атаками с субклиническими когнитивными наруше- ниями. C.Kugler и соавт. (1995 г.) выявили, что измене- ния латентности ВП Р300, указывающие на наличие легких когнитивных нарушений, обнаружены только у больных со стенозами ВСА (как асимптомных, так и с транзиторными ишемическими атаками), а не в конт- рольной группе [7]. Ангиореконструктивные операции нередко сопро- вождаются развитием клинически незвучащих, так на- зываемых «немых» очагов ишемии. По данным Р.Б.Мед- ведева (2011 г.), острые очаги ишемии после рекон- структивных операций на сонных артериях опреде- ляются в 34% случаев после каротидной ангиопластики со стентированием и в 21% - после КЭЭ [8]. Развитие новых «немых» очагов в веществе мозга после хирурги- ческого вмешательства на сонных артериях способ- ствует прогрессированию имеющейся цереброваску- лярной патологии, и в первую очередь нарастанию Рис. 1. фМРТ больного М. до лечения. Рис. 2. фМРТ больного М. после курса внутривенных инъекций Кавинтона. когнитивных нарушений. Данные о динамике когни- тивных функций после вмешательств на сонных арте- риях довольно противоречивы. Наряду с позитивным влиянием восстановления церебральной перфузии об- суждается риск преходящего или стойкого ухудшения высших психических функций, обусловленный по- следствиями глобальной анестезии при проведении КЭЭ, а также существенной гемодинамической неста- бильности (брадикардия, артериальная гипотония) при каротидном стентировании. Самостоятельным не- гативным фактором считают также интраоперацион- ную церебральную микроэмболизацию. Результатом совокупного неблагоприятного влияния перечислен- ных причин являются новые ишемические очаги в ве- ществе мозга [9, 10]. Влияние этих изменений на дина- мику когнитивных функций в отдаленные сроки нуж- дается в уточнении, так как это в перспективе может изменить подход к выбору метода хирургической кор- рекции и тактики ведения пациентов в послеопера- ционном периоде. Исследование когнитивных ВП в зависимости от сроков ангиореконструкции ВСА выявило, что в ран- нем послеоперационном периоде КЭЭ не менялись по- казатели латентности и амплитуды ВП Р300 в сравне- нии с изначальными данными, однако в период свыше 6 мес после оперативного вмешательства отмечалось улучшение их параметров. Это может свидетельство- вать о влиянии наркоза и бессимптомной ишемии моз- га во время операции, при этом степень выраженности стеноза не коррелировала с латентностью пика Р300. Показано, что когнитивные функции ухудшаются у больных с высокими степенями стенозов и не меняют- ся при малых степенях стенозов [11]. Данные M.Czerny и соавт. (2010 г.) также свидетельствуют о длительной (1-5 лет) стойкой стабилизации параметров когни- тивных ВП после ангиохирургических вмешательств [12]. Поэтому мы полагаем, что при окклюзирующем каротидном атеросклерозе оперативная коррекция не только снижает риск инсульта, но и в определенной мере может предотвращать прогрессирование наруше- ний высших психических функций. Лечение мнестических расстройств, в том числе воз- никающих на фоне имеющегося атеросклеротическо- го поражения МАГ, является весьма сложным и не все- гда успешным. В последние годы наметился новый подход к лечению когнитивных нарушений у пациен- тов с сосудистыми заболевания головного мозга, за- ключающийся в поиске средств, не только действую- щих на метаболизм ишемизированной ткани в веще- стве головного мозга, но и селективно улучшающих регионарный кровоток, микроциркуляцию и геморео- логию. Препаратом с такой объемной и длительной по срокам ангионеврологической биографией является Кавинтон. Более чем 30-летний период использования Кавин- тона в ангионеврологической практике подтвердил его безопасность, разносторонний и многомодальный ха- рактер действия [13]. В острейшем периоде ишемического инсульта при- менение препарата Кавинтон приводит к улучшению микроциркуляторных характеристик крови и возрас- танию атромбогенного потенциала сосудистого эндо- телия в результате модификации уровня простаноид- ного контроля над ними. Выявлены разные типы реак- ций тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в от- вет на лечение Кавинтоном, обосновывающие его фар- макотерапевтическую вариабельность. При лакунар- ных инсультах после лечения Кавинтоном происходит не только устранение фоновой гиперагрегабельности тромбоцитов, но и в ответ на нагрузочную «манжеточ- ную» пробу для выявления дисфункции эндотелия по- давляется их парадоксальный проагрегантный ответ и возрастает величина простациклин-тромбоксанового соотношения вследствие преимущественного увеличе- ния концентрации эндогенного простациклина. При атеротромботическом инсульте лечение Кавинтоном хотя и приводит к уменьшению степени инвертиро- ванного ответа тромбоцитов на функциональную на- грузку, однако не сглаживает преобладания тромбоген- но-вазоконстрикторного звена в простациклин-тром- боксановом балансе [13]. Все указанные выше патоло- гические процессы задействованы у пациентов с ате- росклеротическими стенозами сонных артерий, в том числе после реконструктивных операций на них. Наряду с активным гемокорректорным эффектом у больных на фоне лечения Кавинтоном методом одно- фотонной эмиссионной компьютерной томографии установлено визуальное увеличение мозговой перфу- зии, особенно в зонах смежного кровообращения, страдающего при гемодинамически значимых каро- тидных стенозах. Это модулирующее цереброваску- лярное действие Кавинтона было более выраженным на ранних стадиях заболевания, что подтверждает це- лесообразность применения и предполагаемую эф- фективность препарата и у данной категории боль- ных [13]. В связи с установленным активным участием Кавин- тона в микроциркуляции и нейропротекции проводи- лось уточнение эффективности влияния препарата на когнитивные функции у больных с хроническими сосу- дистыми заболеваниями мозга. В течение 7 дней прово- дилось парентеральное (внутривенное) введение Кавинтона для инъекций в разведении 400 мл физиоло- гического раствора с последующим переходом на при- ем Кавинтона форте внутрь в дозе 10 мг 3 раза в день после еды в течение 11 нед. В результате проведенного обследования было установлено стойкое влияние на функцию внимания как в звене усвоения информации, так и в звене перераспределения внимания между от- дельными пунктами выполняемого задания. Кавинтон эффективно влияет на объем зрительного запечатле- ния и увеличивает продуктивность мнестической | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 деятельности. Эффект Кавинтона, связанный с улучше- нием микроциркуляции в сосудах головного мозга, стимулирует функционирование лобно-подкорковых связей, влияя таким образом на нейродинамику психи- ческих процессов, и приводит к улучшению мнестиче- ских функций. При анализе результатов электрофи- зиологического исследования с помощью метода элек- троэнцефалографии (ЭЭГ) и когнитивных ВП Р300 в динамике до и после курса лечения Кавинтоном было установлено, что у большинства обследованных паци- ентов (в 75% случаев) не выявлено изменений при ЭЭГ, у 20% отмечена положительная динамика в виде улуч- шения выраженности a-ритма и уменьшения медлен- ной активности, и лишь у 5% больных отмечено ухуд- шение ЭЭГ-картины в виде усиления тета-активности и нарастания пароксизмальных знаков в разных отделах мозга. В то же время отмечено позитивное влияние препарата на когнитивные функции по данным ВП Р300. До лечения пик Р300 не выделялся у 35% больных, а после курса у всех исследованных больных отмечает- ся четкое выделение пиков. Среднее значение латент- ности Р300 на фоне лечения Кавинтоном уменьши- лось, а амплитуда увеличилась. В целом по группе у 68% пациентов отмечалась положительная динамика в по- казателях Р300 [14]. Подобный клинический эффект был подтвержден также результатами проведенной у 15 пациентов (сред- ний возраст 59,4±5 лет) функциональной магнитно- резонансной томографии (фМРТ) головного мозга с проведением когнитивной парадигмы: узнавание лица, узнавание лиц по полу, решение арифметических при- меров. У большинства (71%) обследованных больных отмечено расширение имеющихся зон и/или появле- ние новых зон активации, преимущественно в темен- но-затылочной области. Подобное сочетание нейро- визуализационных данных с улучшением выполнения основных когнитивных тестов и положительной дина- микой при ЭЭГ подтверждает позитивный метаболи- ческий (ноотропный) эффект Кавинтона. При исследовании фМРТ до включения пациента в исследование выявлена активация не только основ- ных когнитивных зон в теменно-затылочной области и мозжечке, но и дополнительных зон лобной, височ- ной и межполушарной области. Их активация свиде- тельствует о повышении энергозатрат, необходимых для решения когнитивных задач. Результаты исследо- вания фМРТ на фоне лечения Кавинтоном представле- ны на рис. 1 и 2 (стрелкой на рисунках показана зона активации в теменно-затылочной области и параме- диально в зоне проекции ассоциативных связей полу- шарий мозга). На фоне лечения показано достоверное увеличение зон активации основных когнитивных зон в лобно-ви- сочных областях, а также уменьшение активации в проекции ассоциативных областей (межполушарная область), что может косвенно свидетельствовать об усилении кровоснабжения указанных зон мозга. Полу- ченный «энергосберегающий» эффект свидетельству- ет о протективном влиянии Кавинтона на метаболизм клеток мозга, что является чрезвычайно важным у па- циентов с нарастающей при прогрессировании каро- тидного атеросклероза хронической цереброваску- лярной недостаточностью. Заключение Проблема профилактики и лечения каротидного атеросклероза, в том числе ранних (доклинических, асимптомных) его форм, имеет большое медико-соци- альное и экономическое значение. Изыскание новых методов диагностики, мониторирования и предупреж- дения прогрессирования атеросклеротического про- цесса с его «озлокачествлением» в виде развития раз- ных форм НМК является одной из наиболее актуаль- ных в неврологии. В этом аспекте поликомпонентный спектр фармакологического действия, направленный на основные патогенетические звенья каротидного атеросклероза, позволяет рассматривать Кавинтон как оптимальное средство в ургентной и профилактиче- ской ангионеврологии.

About the authors

M. M Tanashyan

O. V Lagoda

References

Supplementary files