Fiksirovannaya kombinatsiya perindoprila arginina 10 mg i indapamida 2,5 mg v lechenii plokho kontroliruemoy arterial'noy gipertonii

Full Text

Э ффективная терапия артериальной гипертонии (АГ), одного из основных независимых факто- ров риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), вносит существенный вклад в сни- жение смертности, связанной с заболеваниями сердца и сосудов [1, 2]. Одним из основных условий эффектив- ности терапии является контроль артериального дав- ления (АД) с достижением целевого уровня ниже 140/90 мм рт. ст. для большинства больных. Примене- ние комбинированной терапии позволяет контроли- ровать АД у большинства больных. В состав комбини- рованной терапии, как правило, включаются препара- ты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероно- вую систему (РААС) в сочетании с диуретиком или с блокатором кальциевых каналов (БКК) [3]. По данным исследования ПИФАГОР, самая популярная среди вра- чей - фиксированная комбинация (ФК) периндоприла и индапамида [4]. Эффективность этой комбинации была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях [5-10]. После появления новой соли периндоприла аргини- на вместо тертбутиламиновой соли периндоприла бы- ла предложена новая ФК, в которой аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комби- нации с индапамидом 0,625 мг (Нолипрел А) и 1,25 мг (Нолипрел А форте) соответственно. Недавно появи- лась новая дозировка Нолипрела А Би-форте, ФК пери- ндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг. Эта ком- бинация рекомендуется в первую очередь больным с неконтролируемым АД на фоне двух антигипертензив- ных препаратов (АГП), включая диуретик, вместо ранее проводимой терапии, а также больным с недостаточ- ным АД-снижающим эффектом ФК периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг путем замены ее на 1 таблетку ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг. Такое лече- ние может способствовать не только улучшению конт- роля за уровнем АД, но и в полной мере реализовать органопротективный потенциал и благоприятное влияние на прогноз (снижение смертности) этой ФК. Для ознакомления российских врачей с новой ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг, подтвержде- ния ее эффективности и оценки безопасности при на- значении больным с плохо контролируемой АГ на фо- не ФК или свободной комбинации препаратов, блоки- рующих активность РААС и тиазидного диуретика, бы- ла организована крупная общероссийская программа ФОРТИССИМО, проводившаяся под эгидой Россий- ского медицинского общества по артериальной гипер- тонии (РМОАГ). Материалы и методы Целью программы было подтвердить эффективность и безопасность ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг в достижении целевого уровня АД у больных с плохо контролируемой АГ на фоне ФК или свободной комбинации препаратов, блокирующих активность РААС и тиазидного диурети- ка. Для выполнения этой цели было запланировано включение в программу более 2 тыс. пациентов с АГ, и были приглашены принять участие около 700 тера- певтов и кардиологов из 35 регионов Российской Фе- дерации. Предполагалось, что каждый врач включит в программу 3 больных из числа наблюдаемых в амбу- латорной практике. Программа была запланирована как открытая про- спективная многоцентровая обсервационная несрав- нительная. Включались: мужчины и женщины старше 18 лет с эссенциальной АГ, с недостаточным контро- лем АД (систолическое АД - САД 160-200 мм рт. ст. и диастолическое АД - ДАД не более 110 мм рт. ст. на приеме у врача) на фоне приема ФК или свободных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающе- го фермента (ИАПФ) или блокаторов ангиотензино- вых рецепторов (БАР) с диуретиком гидрохлоротиази- дом (ГХТ); стабильным течением АГ и стабильной ан- тигипертензивной терапией (АГТ) в последние 3 мес до включения в программу, согласные участвовать в программе. Не включались: больные моложе 18 лет; с симптома- тической АГ; сахарным диабетом типа 1 (СД 1) и деком- пенсацией СД 2; с противопоказаниями к приему пери- ндоприла и индапамида и известными аллергически- ми реакциями на них; с тяжело протекающими заболе- ваниями (стенокардия III-IV функционального класса, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточ- ность III-IV функционального класса, острый инфаркт миокарда - ИМ или острое нарушение мозгового кро- вообращения в течение последних 6 мес; почечная не- достаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл/ч; нарушения функции печени). АД определялось в кабинете врача по методу Корот- кова в положении больного сидя, через 5 мин отдыха, трижды с расчетом среднего значения, утром через 24 ч после приема ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг. На визите включения определялась приверженность пациента терапии по опроснику Мориски-Грина и по решению врача в соответствии с инструкцией по при- менению препарата назначалась ФК периндоприла ар- гинина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ИАПФ/БРА + ГХТ со следующего дня после визита. Остальная тера- пия, назначенная пациенту, оставалась без изменений. Продолжительность программы составляла 12 нед, в течение которых было 4 визита пациента к врачу: Визит 0 (В0) - назначение ФК периндоприла арги- нина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ИАПФ/БРА + ГХТ со следующего дня после визита включения. Остальная терапия, назначенная пациенту, оставалась без изменений. В карту вносились результаты анали- зов: калий, глюкоза, общий холестерин (ХС), триглице- риды (ТГ), ХС липопротеидов низкой и высокой плот- ности (ЛПНП, ЛПВП), креатинин, мочевая кислота, гемоглобин, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), об- щий анализ мочи, микроальбуминурия (если они про- водились в предшествующие 3 мес). В1 - визит через 2 нед: регистрация уровня АД и про- водимого лечения (возможность снижения дозы до ФК периндоприла аргинина 5 мг и индапамида 1,25 мг). В2 - визит через 1 мес терапии: регистрация уровня АД и проводимого лечения. В3 - визит после 2 мес: регистрация уровня АД и про- водимого лечения (возможна коррекция терапии или присоединение других АГП - добавление амлодипина 5 мг при АД>140/90 мм рт. ст.). В4 - заключительный визит через 3 мес: регистрация уровня АД и проводимого лечения (в карту вносились результаты анализов: калий, глюкоза, общий ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, креатинин, мочевая кислота, гемогло- бин, СОЭ, общий анализ мочи, микроальбуминурия, если они проводились). Вся информация по больному вносилась в индивиду- альную регистрационную карту врачом, отвечающим за программу. Во время программы наблюдения нет ка- ких-либо дополнительных ограничений диеты или физической активности. Безопасность лечения оцени- валась в течение всей программы, на каждом визите па- циента. В случае развития любого нежелательного яв- ления (НЯ), которое происходило в период проведе- ния программы, информация вносилась в «Форму ре- гистрации нежелательных явлений». Анализ эффективности проводился по динамике снижения АД (общая, по группам в зависимости от ис- ходного САД, от предшествующей терапии; привер- женности терапии). В качестве основных критериев эффективности были: динамика САД и ДАД в мм рт. ст. (В1-В4); достижение целевых уровней АД. Также оце- нивалось влияние терапии на качество жизни (Опрос- ник качества жизни SF-36) и с помощью анкеты Мори- ски-Грина оценивалась приверженность пациентов лечению. Все параметры анализировались с помощью методов описательной статистики с указанием для каждого па- раметра числа больных, среднего значения, стандарт- ной ошибки, минимального и максимального значе- ний. Результаты программы Программа проводилась в 51 регионе РФ, и в ней приняли участие 700 врачей. Были включены 2120 па- циентов, из которых 151 (7,12%) по разным причинам преждевременно выбыли из исследования. Остальные 1969 (92,88%) пациентов завершили программу в соот- ветствии с протоколом. Основными причинами преж- девременного выбывания пациентов из исследования (99 больных, или 64,24% от числа выбывших) были: утрата контакта с пациентом (41; 27,15%); отказ паци- ента (29; 19,21%) и НЯ (27; 17,88%). Среди пациентов - 718 (33,87%) мужчин и 1397 (65,90%) женщин. У 5 (0,24%) пациентов пол не был указан в картах индивидуального наблюдения. Сред- ний возраст пациентов составил 59,0 года (22-88 лет), старше 65 лет - 24,1%. Анализ показал, что женщины, включенные в наблюдение, были значительно (p<0,00001) старше (средний возраст 60,2±9,8 года), чем мужчины (56,6±9,4). Большинство (52,12%) боль- ных работали. Длительность заболевания в среднем со- ставила 11,0 года (от 0,5 года до 44 лет). При включении среднее значение САД (САДср) со- ставило 171,1±13,5 мм рт. ст., а ДАДср - 98,5±8,4 мм рт. ст. У 99 (4,67%) включенных пациентов ДАД было выше 110 мм рт. ст., а у 50 (2,36%) САД - выше 200 мм рт. ст. Кроме того, у 323 (15,24%) пациентов САД было ниже 160 мм рт. ст., а у 9 (0,42%) - ниже 140 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при включении была от 48 до 120 уд/мин, в среднем - 76,4 уд/мин. Факторы риска. У большинства включенных боль- ных имелись факторы риска: ожирение (объем талии у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см) - 1344 (63,40%) больных; случаи ранних проявлений сердеч- но-сосудистой патологии в семейном анамнезе (ин- сульт/ИМ в возрасте до 55 лет) - 635 (29,95%); общий ХС более 6,5 ммоль/л - 1038 (48,96%); курение - 465 (21,93%); СД 2 - 307 (14,48%). Поражение органов-мишеней и ассоцииро- ванные заболевания. Поражение органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) было у 1846 (87,08%) больных; изменение сосудов сетчатки по гипертоническому типу - 1775 (83,73%); протеинурия (микроальбуминурия) - 271 (12,78%). Ассоциирован- ные с АГ заболевания в виде ИБС с постинфарктным кардиосклерозом были у 168 (7,92%) больных. Инсульт/транзиторная ишемическая атака в анамне- зе у 155 (7,31%) больных; атеросклероз перифериче- ских сосудов (перемежающая хромота) - 131 (6,18%); аневризма брюшного отдела аорты - 5 (0,24%). Хрони- ческая сердечная недостаточность (ХСН) I-II функ- ционального класса была у 1027 (48,44%) больных. Со- путствующие заболевания: хроническая обструктив- Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование ФОРТИССИМО n=2120 Мужчины 718 (33,87%) Женщины 1397 (65,90%) Средний возраст женщин, лет 60,2±9,8 Средний возраст мужчин, лет 56,6±9,4 Средняя длительность АГ, лет 11,0 (от 0,5 до 44) САДср, мм рт.ст. 171,1±13,5 ДАДср, мм рт.ст. 98,5±8,4 Средняя ЧСС, уд/мин 76,4 (от 48 до 120) Исходный уровень АД (САД/ДАД) 140-159/90-99 23 (1,08%) 160-179/100-109 1162 (54,81%) >180/>110 921 (43,44%) Факторы риска Ожирение 1344 (63,40%) Наличие сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе 635 (29,95%) Общий ХС>6,5 ммоль/л 1038 (48,96%) Курение 465 (21,93%) СД 2 307 (14,48%) Ассоциированные заболевания ГЛЖ 1846 (87,08%) Изменения сосудов сетчатки 1775 (83,73%) Протеинурия 271 (12,78%) ИБС с постинфарктным кардиосклерозом 168 (7,92%) Атеросклероз периферических сосудов 131 (6,18%) Аневризма брюшного отдела аорты 5 (0,24%) ХСН I-II функционального класса 1027 (48,44%) ХОБЛ/бронхиальная астма 98 (4,62%) Заболевания суставов 543 (25,61%) Подагра 44 (2,08%) Диуретики 1779 (83,92%) ИАПФ 1656 (78,11%) β-АБ 1055 (49,76%) БКК 630 (29,72%) БРА 387 (18,25%) АИР 43 (2,03%) АГТ ная болезнь легких (ХОБЛ)/бронхиальная астма - у 98 (4,62%) больных; заболевания суставов - у 543 (25,61%); подагра - у 44 (2,08%). АГТ до включения. Принимаемые группы АГП при включении: диуретики - 1779 (83,92%) больных; ИАПФ - 1656 (78,11%); β-адреноблокаторы (β-АБ) - 1055 (49,76%); БКК - 630 (29,72%); БРА - 387 (18,25%) и агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) - 43 (2,03%). Следует отметить, что в соответствии с крите- риями включения должны были включаться только пациенты, принимающие ФК или свободные комби- нации ИАПФ или сартанов с диуретиками. Однако ре- ально этому критерию удовлетворяли 1713 (80,80%) пациентов. Более жесткому критерию включения удовлетворяли всего 787 (37,12%) пациентов (табл. 1). Другая АГТ. В соответствии с протоколом больные продолжали принимать БКК, β-АБ и АИР в период уча- стия в программе. β-АБ принимали 52,56% на В0 и 52,11% больных на В4; БКК - 20,87 и 26,92% на В0 и В4; АИР - 2,29 и 2,74% соответственно. Приверженность терапии до включения. С по- мощью анкеты Мориски-Грина оценивалась привер- женность пациентов лечению. Максимальную сумму баллов (4) получили 955 (45,05%) пациентов; 3 балла - 398 (18,77%); 2 балла - 297 (14,01%); 1 балл - 261 (12,31%) и 0 баллов - 209 (9,86%). Антигипертензивная эффективность. С исход- ного 171,0±13,3 мм рт. ст. САДср после первых 2 нед те- рапии (В1) снизилось и составило 148,6±13,4 мм рт. ст. Можно отметить, что САД уже в течение первых 2 нед терапии снизилось на 22,4±13,35 мм рт. ст. На В2 после 1 мес терапии САДср составило 139,1±11,9 мм рт. ст., что соответствует дополнительному снижению САД с прошлого визита еще на 9,5±12,65 мм рт. ст. На В3 после 2 мес терапии САДср нормализовалось до 132,8±10,0 мм рт. ст. и дополнительное снижение САД от предыдущего значения составило 6,3±10,95 мм рт. ст. Через 3 мес терапии САД составило 129,5±8,7 мм рт. ст. и снижение САД - на 3,3±9,35. Общее снижение САД за 3 мес терапии от исходного составило 41,5±11,0 (p<0,00001). Исходное ДАДср с 98,6±8,3 мм рт. ст. изменилось после первых 2 нед терапии до 88,8±7,9 мм рт. ст., сни- жение ДАД составило 10,0±8,1 мм рт. ст. На В2 после 1-го месяца терапии ДАД было 84,6±7,3 мм рт. ст., про- изошло дополнительное снижение ДАД на 4,2±7,6 мм ния лечения. Проведенный дополнительно анализ показал, что контролируемое снижение АД наблюда- лось во всех группах с различным исходным уровнем АД (рис. 2). Анализ эффективности терапии в отдельных груп- пах пациентов, в частности в группе принимавших до включения одновременно диуретики и ИАПФ, а также в группе пациентов, принимавших до включения одно- временно диуретики и БАР, показал, что результаты практически совпадают с изменениями АД по всей по- пуляции в целом. Доза ФК периндоприла и индапамида. Из 1969 больных, завершивших протокол, через 3 мес терапии (В4) продолжали принимать ФК периндоприла и инда- памида 1873 пациента, или 95,12%; на разных визитах были переведены на прием Нолипрела А форте 87 (4,42%) пациентов и Нолипрела А 9 (0,46%) пациентов. Основной причиной такого перевода было избыточ- ное снижение АД. Нежелательные явления. Как уже отмечалось, 151 (7,12%) пациент по разным причинам преждевремен- но выбыл из исследования. Из них 41 пациент выбыл вследствие утраты врачом контакта с пациентом, 29 - из-за отказа пациента, 27 - из-за НЯ; у 25 пациентов причина преждевременного выбывания не была указа- на; 12 пациентов выбыли из-за серьезных НЯ, 8 - из-за неэффективности терапии, 5 - из-за несоблюдения ре- жима приема препарата, 2 - по решению врача, 1 - из- за отсутствия в аптеке исследуемого препарата, 1 - из- за резкого снижения АД. Остальные 1969 (92,88%) па- циентов завершили программу в соответствии с про- токолом. Всего НЯ отмечены у 85 (4,01%) пациентов. Серьезные НЯ были у 12 (0,57%) пациентов. Это 2 слу- чая смерти и 10 случаев различных госпитализаций. Среди других НЯ наиболее часто встречались такие, как сухой кашель (1,13%), головокружение (0,90%), сла- бость (0,71%), головная боль (0,66%) и др. Рис. 2. Динамика САД в зависимости от исходного уровня. 190 188 180 169 170 САД, мм рт. ст. 160 157 рт. ст. На В3 после первых 2 мес терапии ДАД составило 81,7±6,8 мм рт. ст., изменения ДАД - 2,9±7,05 мм рт. ст. А на В4 после 3 мес терапии ДАД - 80,1±6,1 мм рт. ст., снижение составило 1,6±6,45. Снижение ДАД за 3 мес 150 140 130 153 139 148 139 145 137 132 132 129 наблюдения произошло на 18,5±7,2 (p<0,00001); рис. 1. Выраженность снижения САД и ДАД была одинаковой 120 132 129 127 у мужчин и женщин и нарастала по мере продолже- Исходно 2 нед 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц Рис. 1. Выраженность антигипертензивного эффекта ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг в течение исследования ФОРТИССИМО. Рис. 3. Программа ФОРТИССИМО: влияние терапии ФК периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг на приверженность терапии (сумма баллов по опроснику Мориски-Грина). Лабораторные показатели. В конце исследова- ния было отмечено небольшое снижение таких пока- зателей, как гемоглобин, СОЭ, глюкоза крови, креати- нин, общий ХС, ЛПНП, ТГ и мочевая кислота (стати- стически значимое), а ХС ЛПВП немного увеличился (статистически значимо). Калий крови был без изме- нений (табл. 2). Оценка качества жизни. До начала терапии сред- няя сумма баллов по опроснику Мориски-Грина была 2,78±1,39, а после 3 мес терапии она статистически значимо (p<0,00001) увеличилась до 3,61±0,77 (рис. 3). После 3 мес терапии ФК периндоприла и индапамида результаты по всем 8 шкалам универсального опросника качества жизни SF-36 (физического функ- ционирования, ролевой деятельности, телесной боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, эмоционального состояния, пси- хического здоровья) статистически значимо (p<0,00001) увеличились по сравнению с исходными показателями. По результатам лечения 31,08% пациен- тов оценили лечение как «отличное», еще 54,60% -«хо- рошее», 10,97% - «удовлетворительное», 0,56% - оцен- кой «без изменений». Ухудшение состояния не отметил ни один из пациентов, завершивших курс 3-месячной терапии. Врачи в 37,38% случаев оценили результаты лечения оценкой «отлично», еще в 49,26% случаев - «хорошо», в 4,16% случаев - «удовлетворительно». Только в одном случае врач оценил результаты лечения оценкой «без изменений». Ухудшение состояния врачи не отметили ни в одной из регистрационных форм. Обсуждение полученных результатов Частота контроля АД, которая достигается в клинических исследованиях, не воспроизводится в реальной амбулаторной практике [11]. Причин неэффективного лечения больных АГ несколько, одна из основных за- ключается в недостаточной настойчивости некоторых врачей лечить АГ более энергично и даже агрессивно. Причем проявляется это не только в недостаточном знании современных рекомендаций и преувеличении значения антигипертензивной монотерапии, но и в низкой приверженности больных (как частый пропуск препаратов, так и лечение только при ухудшении со- стояния). Стратегии, которые упрощают схему лечения, уменьшают или вовсе отменяют период титрации дозы или доз препаратов, оптимизируют эффективность и переносимость, будут в значительной степени способ- ствовать улучшению контроля АД у пациентов с АГ. Программа ФОРТИССИМО была организована РМОАГ для демонстрации преимуществ ФК АГП в по- вседневной клинической практике. Для контроля АД используются комбинации из нескольких АГП. В по- следние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ на- блюдается тенденция к повышению значимости и ча- стоты применения комбинированной АГТ для достижения целевого уровня [1-4]. ФК ИАПФ с диуретиком остается одной из наиболее предпочтительных при АГТ [3]. В соответствии с Российскими рекомендация- ми по диагностике и лечению АГ показания к приме- нению этой комбинации - диабетическая и недиабе- тическая нефропатия, микроальбуминурия, ГЛЖ, СД, метаболический синдром, пожилые больные, изоли- рованная систолическая АГ, а также при высоком сер- дечно-сосудистом риске [1]. Однако основное показа- ние для перевода или назначения комбинированной терапии - это неэффективные монотерапия или ком- бинации других препаратов. Периндоприл и индапамид в разных дозах были хо- рошо изучены в исследованиях (PROGRESS, EUROPA, ASCOТ, HYVET, ADVANCE) с оценкой антигипертен- зивной эффективности, органопротекции и влияния на риск сердечно-сосудистых осложнений при долго- временном применении [10, 12-15]. Периндоприл, один из компонентов этой ФК, - это препарат, кото- рый, по данным недавнего метаанализа исследований с применением препаратов, блокирующих РААС у больных с высоким риском без сердечной недоста- точности, во многом обеспечил ИАПФ первенство в снижении риска смерти от всех причин по сравне- нию с сартанами [16]. Индапамид широко применяется в лечении АГ, при- чем эффективность и метаболическая нейтральность позволяют рекомендовать его как основного предста- вителя класса диуретиков. Например, в британских ре- комендациях индапамид наряду с хлорталидоном ука- зан как приоритетный диуретик в моно- и комбиниро- ванной терапии АГ [17]. Следует отметить, что сегодня ФК периндоприла и индапамида единственная. Антигипертензивная эффективность ФК периндо- прила и индапамида в разных дозах (от низких до вы- соких) была установлена во многих международных и российских клинических исследованиях. В россий- ском исследовании СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРо- грАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у паци- ентов с артериальной Гипертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ) изучалась эффек- тивность ФК периндоприла и индапамида в дозах 2/0,625 и 4/1,25 мг у 1726 (проанализировано 1638 правильно заполненных карт) больных АГ с недоста- точным контролем АД [5]. Была продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность этих комбинаций. В ходе исследования OPTIMAX II было изучено влия- ние метаболического синдрома по критериям NCEP ATP III на контроль АД у больных АГ, получающих низ- кодозовую ФК периндоприла и индапамида в дозе 2/0,625 мг [6]. В это проспективное наблюдение дли- тельностью 6 мес были включены 24 069 больных (АДср при включении составило 162/93 мм рт. ст.). Ча- стота нормализации АД составила от 64 до 70% в зави- симости от режима назначения ФК периндоприла 2/0,625 мг - как начальная терапия, замена или допол- Таблица 2. Влияние терапии на результаты биохимического анализа крови В0 В4 p Калий, ммоль/л 4,34±1,29 4,33±1,35 0,86 Глюкоза, ммоль/л 5,35±1,07 5,14±0,91 p<0,00001* Креатинин, мкмоль/л 85,6±16,1 83,6±20,4 p<0,00001* Общий ХС, ммоль/л 5,84±1,09 5,18±0,84 p<0,00001* ЛПНП, ммоль/л 3,28±1,07 2,82±0,87 p<0,00001* ЛПВП, ммоль/л 1,36±0,52 1,41±0,48 p=0,00039* ТГ, ммоль/л 1,75±0,69 1,56±0,55 p<0,00001* Мочевая кислота, ммоль/л 287,6±83,1 278,0±76,3 p<0,00001* *Различия статистически значимы. нительная терапия, и была независима от наличия или отсутствия метаболического синдрома. В многоцентровом открытом проспективном иссле- довании СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффектТивности НолипРела А форТе у паци- ентов с артЕриальной Гипертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) изучалась возможность оптимизации лечения боль- ных АГ с помощью присоединения новой ФК пери- ндоприла аргинина и индапамида 5/1,25 мг (Ноли- прел А форте) у 3680 больных АГ высокого и очень вы- сокого риска, имеющих несмотря на постоянный в течение не менее 4 нед прием АГП САД>140 мм рт. ст. и/или ДАД>95 мм рт. ст. [7]. Лечение проводилось до включения любыми класса- ми АГП в виде монотерапии или свободных комбина- ций. К предшествующей терапии всем включенным больным была присоединена ФК периндоприла арги- нина и индапамида в дозе 5/1,25 мг. Больным, ранее по- лучавшим ИАПФ/сартаны или диуретики с антигипер- тензивной целью, эти препараты заменялись на ФК пе- риндоприла аргинина и индапамида со следующего дня терапии. При необходимости доза ФК периндо- прила аргинина и индапамида удваивалась (2 таблетки в сутки). На фоне лечения ФК периндоприла и индапа- мида 5/1,25 мг (1-2 таблетки) через 3 мес у 2296 боль- ных АГ, завершивших исследование, САД снизилось до 128,7 мм рт. ст. (-29,6 мм рт. ст.; р<0,00001), ДАД - до 80,0 мм рт. ст. (-15,1 мм рт. ст.; р<0,00001). Исследова- ние СТРАТЕГИЯ А показало, что присоединение или пе- ревод на ФК периндоприла аргинина и индапамида 5/1,25 мг позволяет достигнуть целевого уровня АД у 81,5% больных. Адекватный контроль за уровнем АД с помощью ФК периндоприла и индапамида обеспечивает органопро- текцию. В контролируемом исследовании PICXEL было показано, что применение ФК периндоприла и инда- памида 2/0,625 мг более эффективно уменьшает ГЛЖ, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [8]. Это было пер- вое исследование, в котором изучалось влияние на ги- пертрофированный миокард ФК в качестве стартовой терапии. По данным исследования PREMIER (Preterax in Albu- minuria Regression), ФК периндоприла и индапамида в большей степени, чем эналаприл, уменьшал выражен- ность альбуминурии у больных СД 2 и АГ, причем не- зависимо от влияния на уровень АД [9]. В этом конт- ролируемом исследовании принял участие 481 боль- ной (окончательный анализ по 457 больным) СД 2, АГ и микроальбуминурией, рандомизированных в 2 группы, получавших либо ФК периндоприла и инда- памида 2/0,625 мг с увеличением при необходимости до 8 и 2,5 мг соответственно, либо эналаприла 10 мг с увеличением до 40 мг при необходимости в течение 12 мес. Применение ФК периндоприла и индапамида (дли- тельность в среднем 4,3 года) у 11 140 больных СД 2 и высоким риском осложнений в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно сни- зило риск развития основных сердечно-сосудистых со- бытий, включая смерть [10]. По данным программы ФОРТИССИМО, назначение ФК периндоприла аргинина и индапамида в дозах 10/2,5 мг у 2120 больных с плохо контролируемой АГ вместо свободных или фиксированных комбинаций ИАПФ или БАР с диуретиком ГХТ привело к значи- тельному снижению АД со 171/99 до 130/80 мм рт. ст. в течение 3 мес, причем заметное снижение до 149/89 мм рт. ст. наступило уже через 2 нед лечения. Целевой уровень АД был достигнут у 84% больных, у которых ранее была неэффективной комбинация разных препаратов. ФК периндоприла и индапамида оказалась эффективной в контроле АД независимо от проводимой ранее терапии (ИАПФ или БАР с диуре- тиками, иные комбинации). В рамках программы ФОРТИССИМО удалось ре- шить и еще одну существенную проблему - терапев- тическую инертность врачей. В целом ряде исследова- ний было установлено, что почти в 1/2 всех случаев у больного с неконтролируемым АД на приеме у врача не изменяется схема лечения: ни увеличения доз пре- паратов, ни присоединения или замены АГП. В про- грамме ФОРТИССИМО, во-первых, у врача была реаль- ная альтернатива в виде перевода с неэффективной ФК или свободной комбинации препаратов, блоки- рующих РААС, и диуретика ГХТ на полнодозовую ФК периндоприла и индапамида как условие участия в ис- следовании. А во-вторых, во многих случаях это озна- чало существенное упрощение схемы лечения. Такой подход привел к достижению целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) в 84% случаев при высокой без- опасности лечения. Программа ФОРТИССИМО - одно из немногих и единственное среди крупномасштабных (2120 боль- ных) российских исследований, в котором была из- учена приверженность АГТ с помощью простого мето- да Мориски до включения и в конце 3-месячного пе- риода. Как и предполагалось, приверженность оказа- лась низкой вначале и существенно увеличилась (поч- ти в 2 раза) в конце. Однако анализ показал, что часто- та достижения целевого уровня АД была почти одина- ковой как в группе с исходно низкой привержен- ностью, так и с высокой. Эффективность не зависела от ранее проводимой терапии, возраста, пола, факто- ров риска и ассоциированных клинических состоя- ний. Эти данные свидетельствуют о высокой антиги- пертензивной эффективности полнодозовой комби- нации периндоприла и индапамида. Заключение По данным ФОРТИССИМО, назначение ФК периндоприла и индапамида в дозах 10 и 2,5 мг у 2120 больных с плохо контролируемой АГ приводит к значительному снижению АД и достижению целевого уровня АД у 84% больных. ФК периндоприла и индапамида оказалась эффективной в контроле АД независимо от проводи- мой ранее терапии (ИАПФ или БАР с диуретиками), что связано как с высоким антигипертензивным дей- ствием ФК периндоприла и индапамида, так и с пре- одолением терапевтической инертности и упрощени- ем схемы лечения.

About the authors

Yu. A Karpov

References

Supplementary files