Preimushchestvenno sensornaya khronicheskaya vospalitel'naya demieliniziruyushchaya polinevropatiya v praktike nevrologa: novyy podkhod k diagnostike

Full Text

Дефиниция Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) относится к классу миелинопа- тий - дизиммунных заболеваний периферической нерв- ной системы, сопровождающихся разрушением миели- новой оболочки нерва [1]. Распространенность ХВДП в Европе, Японии, Австралии и США составляет 0,8-9,0 на 100 тыс. населения [2, 3]. Частота встречаемости клини- ческих форм ХВДП в Красноярском крае составляет 25,5 на 100 тыс. населения, в то время как распространен- ность более тяжелой моторной или моторно-сенсорной формы в России достигает 1-3 на 100 тыс. населения [4, 5]. К факторам риска по развитию ХВДП относят тяже- лые климатогеографические условия, иммунодефицит- ные состояния, высокую распространенность вирусных инфекций, сахарный диабет [5-7]. По данным Е.А.Канти- мировой, вклад вирусов семейства Herpesviridae у паци- ентов с преимущественно сенсорной ХВДП составляет около 80% [6]. В патогенезе ХВДП играют роль клеточные и гуморальные иммунные механизмы, опосредующие атаку неидентифицированных антигенов на миелин и/или шванновские клетки, со временем к процессу де- миелинизации присоединяется вторичная аксональная дегенерация периферических нервов (ПН) [8-10]. Классификация ХВДП Выделяют следующие клинические формы ХВДП: синдром Льюиса-Самнера (приобретенная мультифо- кальная демиелинизирующая сенсорно-моторная нев- ропатия), преимущественно сенсорную ХВДП (ПСХВДП), приобретенную дистальную демиелинизи- рующую сенсорную невропатию, ХВДП с поражением центральной нервной системы [11-14]. Особый инте- рес представляет преимущественно сенсорная ХВДП в связи тем, что она часто недооценивается неврологами амбулаторно-поликлинического звена здравоохране- ния и не лечится в связи с гетерогенными проявления- ми (как клиническими, так и электрофизиологически- ми) и существующими ограничениями клинических, серологических и электрофизиологических диагно- стических критериев [15]. На долю преимущественно ПСХВДП приходится до 50% криптогенных полинев- ропатий [16]. Настороженность в отношении ПСХВДП неврологам необходимо проявлять при консультиро- вании всех пациентов с признаками криптогенной (предположительно приобретенной) симметричной или асимметричной дистальной периферической по- линевропатии, которая имеет прогрессирующее или ремиттирующее клиническое течение более 2 мес (8 нед), особенно если клинические признаки вклю- чают позитивные сенсорные симптомы, арефлексию без парезов или избирательное снижение вибрацион- ной и суставно-мышечной чувствительности на фоне имеющегося вторичного иммунодефицита [9, 15, 16]. Клиника При ПСХВДП, обычно на начальных стадиях заболевания, субъективных жалоб пациенты активно не предъявляют. В то же время при диагностической на- стороженности невролога и углубленном опросе па- циента возможно выявление жалоб на нечеткие паре- стезии на уровне дистальных отделов нижних конеч- ностей, потливость, зябкость стоп, боли в икронож- ных мышцах и голеностопных суставах. Важным зве- ном клинического неврологического осмотра (иссле- дования неврологического статуса) пациента являет- ся проведение полимодального исследования чув- ствительности: определение болевой чувствительно- сти с помощью многоигольчатого неврологического валика, тактильной чувствительности с использова- нием монофиламента, температурной чувствитель- ности с помощью Тип-терма, вибрационной чувстви- тельности с помощью неградуированного или гра- дуированного камертона (С-128 Гц). Важно обращать внимание на характер нарушений болевой чувстви- тельности. Для рассматриваемого заболевания харак- терен полиневритический тип расстройств: так назы- ваемые симптомы «перчаток» и/или «носков», «гольф» в виде гиперестезии (повышения болевой чувстви- тельности) или на поздних стадиях в виде гипестезии (снижения болевой чувствительности) на уровне дис- тальных отделов верхних и/или нижних конечностей [17, 18]. Важно помнить, что при ПСХВДП в патологиче- ский процесс вовлекаются толстые миелинизиро- ванные волокна Аb-типа ПН конечностей, что про- является снижением вибрационной чувствительно- сти, а также тонкие слабо миелинизированные во- локна, ответственные за температурную чувствитель- ность, что приводит к изменению температурных порогов при воздействии холода и тепла, снижению или извращению температурной чувствительности [17]. Чувствительные нарушения при ПСХВДП чаще начинаются с дистальных отделов нижних конечно- стей. При этом нарушения вибрационной чувстви- тельности часто преобладают над температурными и болевыми расстройствами, однако редко диагности- руются неврологами первичного звена здравоохра- нения в связи с недостаточной комплаентностью специалистов в отношении использования камерто- на в повседневной клинической практике. Для от- дельных пациентов характерна болевая холодовая дизестезия. Сенситивная атаксия разной степени вы- раженности обусловлена нарушением глубокой про- приоцептивной чувствительности (суставно-мышеч- ного чувства) [14, 18, 19]. В целом при ПСХВДП в раз- ной степени страдают как поверхностные, так и глу- бокие виды чувствительности, включая вегетативные волокна ПН. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | 27 Классический подход к диагностике ПСХВДП При диагностике ПСХВДП в неврологической прак- тике проводятся электромиография (ЭМГ), биопсия нерва и исследование спинно-мозговой жидкости [3, 18, 20]. Предлагаются разные диагностические кри- терии, которые не всегда являются строго специфич- ными для ПСХВДП [21]. Так, к электрофизиологиче- ским критериям относятся частичный блок проведе- ния, замедление скорости проведения импульса, дли- тельные дистальные моторные задержки. Задержка или исчезновение F-волн, дисперсия и расстояние об- условливают снижение амплитуды потенциала дей- ствия моторного ответа. Перечисленные признаки, выявляемые с помощью ЭМГ, характерны для демиели- низирующего процесса в целом. Кроме того, картина ЭМГ при ПСХВДП может иметь минимальные откло- нения от нормы или требует дифференциации с аксо- нальным повреждением при отсутствии в клинике моторных проявлений [16]. Биопсия нерва выявляет признаки демиелинизации и ремиелинизации (выявляется в 13-40% волокон), а также образование локальных «луковиц» (увеличение нерва в поперечном сечении за счет повторных обо- ротов и процессов пролиферации в шванновских клетках, окружающих аксоны, в результате повторных эпизодов демиелинизации и ремиелинизации) [16]. К дополнительным признакам относятся интерстици- альный отек и эндоневральная воспалительная клеточ- ная инфильтрация макрофагами и лимфоцитами [20]. Однако в связи с инвазивностью этого метода диагно- стики его применение в случае ПСХВДП на осмотре неврологом амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения не оправдано с экономической и клинической точки зрения. При исследовании спинно-мозговой жидкости вы- является белково-клеточная диссоциация, при этом уровень белка может быть повышен в десятки раз [20], однако этот диагностический критерий наиболее ти- пичен для классического моторного варианта ХВДП и наряду с биопсией нерва приемлем к использованию лишь в стационарных условиях. Современными методами диагностики ХВДП яв- ляются анализ сыворотки крови и ликвора в сочета- нии с комплексной оценкой иммунологических по- казателей и определение антител к ганглиозидам [19], однако этот метод доступен лишь в специализи- рованных неврологических центрах и научно-иссле- довательских институтах. Также в литературе обсуж- дается информативность ультразвукового исследова- ния при ХВДП, которое позволяет выявить отек, не- четкость структуры, увеличение площади попереч- ного сечения нерва [22]. Ультразвуковой метод иссле- дования ПН в последние 5-10 лет все шире приме- няется при патологии периферической нервной си- стемы и, несомненно, представляет клинический ин- терес для практикующих неврологов. Однако ультра- звуковые критерии нормы и поражения ПН при рас- сматриваемой патологии нуждаются в уточнении, как и их чувствительность и специфичность при ПСХВДП. Следует отметить, что рассмотренные инвазивные методы (биопсия нерва и люмбальная пункция) непри- менимы в амбулаторной неврологической практике и нецелесообразны для популяционного скрининга ПСХВДП, например, во время диспансерных осмотров прикрепленного населения. С другой стороны, в на- стоящее время не разработаны единые ЭМГ-критерии диагностики ПСХВДП в виду высокой вариабельности сенсорных ответов с дистальных отделов ПН у челове- ка [16], что требует разработки и внедрения новых под- ходов к неврологическому осмотру и нейрофизиоло- гической диагностике этого заболевания, актуальных для неврологов и врачей функциональной диагностики амбулаторно-поликлинического звена здравоохра- нения. Новый подход к диагностике ПСХВДП Чаще всего пациенты с ПСХВДП пропускаются неврологами первичного звена здравоохранения в пер- вую очередь за счет того, что на начальных стадиях за- болевания пациенты, как правило, не предъявляют субъективных жалоб активно. Важен углубленный опрос, во время которого неврологу необходимо де- лать акцент на выявление на момент текущего осмотра или в анамнезе парестезий на уровне дистальных отде- лов нижних конечностей, потливости, зябкости стоп, болей в икроножных мышцах (крампи) и голеностоп- ных суставах. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять наличию разных проявлений герпети- ческой инфекции (кожный, лабиальный, генитальный герпес и т.д.), семейным случаям хронической герпе- свирусной инфекции. Отсутствие указаний на гер- петические проявления в прошлом не исключает нали- чие у пациента ПСХВДП, поэтому необходимо допол- нительно провести иммуноферментный анализ крови на антитела класса М и G к вирусам семейства Herpesvi- ridae, а также исследование иммунного статуса, вклю- чая Т-клеточное, гуморальное и фагоцитарное звенья иммунитета, консультацию клинического иммунолога. Наш многолетний опыт работы показывает, что для по- вышения качества первичной диагностики ПСХВДП обязательным условием является проведение полимо- дального исследования чувствительности [17]. Поскольку в дебюте ПСХВДП на первый план высту- пает снижение вибрационной чувствительности, пер- спективной и чувствительной инструментальной (ней- рофизиологической) методикой функциональной ди- агностики, все шире применяющейся в амбулаторно- поликлинической практике (например, при диагно- стике диабетической полиневропатии), является ком- пьютерная паллестезиометрия. Так, отечественный компьютерный «Вибротестер-MBN» ВТ-02-1 (Москва, Россия) был адаптирован группой красноярских уче- ных для диагностики диабетической полиневропатии и наследственной невропатии Шарко-Мари-Тута. Ав- торы показали, что нарушение вибрационной чув- ствительности выявляется при проведении компью- терной паллестезиометрии у пациентов с этими кли- ническими формами полиневропатии на высоких (250, 500 Гц) и низких (8, 16, 32 Гц) частотах вибрации уже на начальной стадии патологического процесса, когда пациент еще не предъявляет жалоб активно, а ка- мертональная проба еще отрицательная (или ложно- отрицательная) [17]. При ПСХВДП методика компьютерной паллестезио- метрии впервые стала использоваться нами с 2013 г. Исследование вибрационной чувствительности при ПСХВДП проводится нами в широком спектре диапа- зона частот вибрации (8, 16, 32, 64, 128, 250 и 500 Гц), что позволяет дифференцировать степень тяжести по- ражения толстых миелинизированных волокон Аb-ти- па ПН верхних и нижних конечностей, в том числе на ранних стадиях развития заболевания. Данная нейро- физиологическая методика используется нами в каче- стве скринингового метода, осуществляемого врачом функциональной диагностики или самим неврологом, и позволяет решить вопрос о диагностике ПСХВДП. После подтверждения нарушений вибрационной чувствительности той или иной степени тяжести мы переходим к проведению компьютерной термосенсо- метрии, которая помогает оценить степень пораже- ния тонких немиелинизированных и маломиелини- зированных (С- и А-дельта) сенсорных нервных воло- кон ПН конечностей. Исследование проводится на но- вом отечественном компьютерном диагностическом оборудовании «Термосенсотестер», разработанном фирмой «MБН» (Москва, Россия) в 2012 г. для оценки состояния температурной чувствительности с воз- можностью определения тепловой и холодовой чув- ствительности, болевых порогов на воздействие тепла и холода. В настоящее время оборудование проходит этап апробации у пациентов и показало высокую чув- ствительность при ПСХВДП [17], при этом отмечены преобладание болевой холодовой дизестезии и повы- шение порога болевой холодовой чувствительности, что существенно снижает качество жизни наблюдае- мых пациентов. У больных ПСХВДП с целью определения степени нарушения стабильности основной стойки (сенситив- ной атаксии), обусловленной вовлечением волокон глубокой проприоцептивной чувствительности (су- ставно-мышечного чувства) и других структур, уча- ствующих в поддержании равновесия, в настоящее время нами широко применяется метод стабиломет- рии [5]. В частности, при рассматриваемой патологии нами проводится исследование функции равновесия на диагностико-реабилитационном комплексе «MБН» (Москва, Россия) с использованием пробы Ромберга по европейскому варианту установки стоп на платформу, включая проведение пробы с отключением контроля зрения пациента. Для оценки степени вовлечения вегетативных воло- кон и nervi vasorum ПН нижних конечностей при ПСХВДП у пациентов с дистальным гипергидрозом и акроцианозом кистей и стоп нами включен в протокол исследования метод транскутанной оксиметрии, кото- рую мы осуществляем на аппарате Radiometer TC 4 seri- es (Копенгаген, Дания). Транскутанная оксиметрия позволяет определить состояние микроциркуляции по уровню трансдермального содержания кислорода в мягких тканях дистальных отделов нижних конечно- стей на уровне стоп, нижних, средних и верхних тре- тей голеней (ранее данная методика использовалась нами лишь для оценки риска развития синдрома диа- бетической стопы у пациентов с диабетической пери- ферической полиневропатией). Транскутанная окси- метрия позволяет оценить наличие и степень выра- женности вторичного ангиотрофоневротического синдрома у больных ПСХВДП [17]. Кроме рассмотренных новых нейрофизиологиче- ских методик, которые ранее не применялись в невро- логической практике для диагностики ПСХВДП, нами традиционно используется стимуляционная ЭМГ, в ря- де случаев (по показаниям) дополнительно проводятся транскраниальная магнитная стимуляция (моторные вызванные потенциалы) и соматосенсорные вызван- ные потенциалы. В целом, учитывая высокую частоту встречаемости, патогенез и патофизиологию ПСХВДП, а также про- стоту, неинвазивность и доступность (в том числе фи- нансовую) рассматриваемого отечественного диагно- стического оборудования для лечебно-профилактиче- ских учреждений нашей страны, возможность выпол- нения методик не только врачами функциональной диагностики, но и практикующими неврологами амбу- латорно-поликлинического звена здравоохранения, новый подход представляется перспективным для ши- рокого внедрения с целью ранней диагностики ПСХВДП и осуществления диспансерного наблюдения больных. Кроме того, новый подход может быть поле- зен при проведении дифференциальной диагностики ПСХВДП с другими формами сенсорных перифериче- ских полиневропатий. Заключение Важность диагностической настороженности невролога амбулаторно-поликлинического звена здраво- охранения в отношении своевременного выявления ПСХВДП объясняется высокой частотой встречаемости рассматриваемой нозологии, особенно в регио- нах со сложными климато-географическими условия- ми, клинической гетерогенностью субъективной и объективной неврологической симптоматики, мед- леннопрогредиентным характером течения, высокой эффективностью терапии на ранних стадиях разви- тия патологического процесса. Группу риска по ПСХВДП составляют пациенты с дизиммунными со- стояниями, в том числе с хроническими герпесвирус- ными инфекциями, сахарным диабетом. Предложен- ный новый подход к диагностике ПСХВДП использу- ется нами при клиническом (неврологическом) и ин- струментальном (нейрофизиологическом) обследо- вании всех пациентов с впервые выявленной крипто- генной периферической полиневропатией на амбула- торно-поликлиническом этапе (на базе неврологиче- ского центра университетской клиники), включая рас- ширение диагностических возможностей современ- ного отечественного диагностического нейрофизио- логического оборудования. С нашей точки зрения, для невролога поликлиники наиболее перспективными и информативными при проведении диспансеризации и популяционного скрининга на ПСХВДП являются методы компьютерной паллестезиометрии и компью- терной термосенсометрии. В то же время для уточне- ния степеней тяжести заболевания и вовлеченности в патологический процесс разных волокон ПН конеч- ностей важно включать в арсенал диагностических нейрофизиологических методик другие доступные методы, включая стимуляционную ЭМГ, стабиломет- рию, транскутанную оксиметрию, в контексте с кли- ническим неврологическим осмотром с использова- нием полимодального исследования поверхностных и глубоких видов чувствительности. Предложенный нами новый подход к диагностике ПСХВДП может быть рекомендован для широкого внедрения на амбулаторно-поликлиническом этапе здравоохранения в клиническую практику неврологов, а также врачей функциональной диагностики (клини- ческих нейрофизиологов).

About the authors

T. E Popova

N. A Shnayder

M. M Petrova

References

Supplementary files