Antibiotic therapy of infectious exacerbations of COPD: a place of levofloxacin

Full Text

Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся пе- риодически возникающими обострениями, ча- стота которых увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Каждое обострение, с одной стороны, вносит свой вклад в прогрессирование ХОБЛ, а с дру- гой - нарушает качество жизни пациента и является одной из частых причин обращений за неотложной медицинской помощью [1]. Основными причинами обострений ХОБЛ (до 80%) являются бактериальные и вирусные респираторные патогены [2, 3]. В остальных случаях обострения возникают вследствие неинфек- ционных факторов, включающих атмосферные пол- лютанты, декомпенсацию сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма, га- строэзофагеальная рефлюксная болезнь, хроническая почечная недостаточность и др.), лекарственные воз- действия, неадекватную базисную терапию заболевания [4, 5]. Инфекционное обострение ХОБЛ можно опреде- лить как декомпенсацию респираторного статуса больного вследствие превышения порога бактериаль- ной нагрузки бронхиальной слизистой и проявляю- щуюся утяжелением клинической симптоматики, уси- лением бронхиальной обструкции и ухудшением каче- ства жизни. Инфекционные обострения могут иметь место как у больных ХОБЛ, так и среди пациентов с хроническим бронхитом (ХБ), не сопровождающимся исходными нарушениями бронхиальной проходимо- сти или исчезающими после купирования обострения. Поэтому в литературе принято говорить об обостре- ниях ХОБЛ (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease - AECOPD) или об обострениях не- обструктивного ХБ (acute exacerbations of chronic bronchitis - AECB). Независимо от нозологической формы и функционального состояния, и в той и дру- гой ситуациях речь идет об усилении выраженности воспалительного процесса бронхиального дерева, обусловленного инфекцией, что и определяет терапевти- ческую тактику. Фактически речь всегда идет о ХБ как о воспалительном процессе (инфекционном или неин- фекционном) - в одних случаях в рамках ХОБЛ, в дру- гих - без признаков бронхиальной обструкции. С уче- том изложенного в дальнейшем будет использоваться аббревиатура ХБ/ХОБЛ. Накопленный материал в виде результатов клиниче- ских, микробиологических и других исследований да- ет основание выделить две концепции обострений ХБ/ХОБЛ. Первая концепция «падения-подъема» предусматривает значение степени бактериальной на- грузки респираторными патогенами в развитии обост- рения заболевания [6]. Согласно другой концепции в основе обострения заболевания лежит появление но- вых штаммов респираторных патогенов [7]. Принятие решения о назначении антибактериальной терапии больным c обострением ХБ/ХОБЛ Большой удельный вес бактериальной инфекции при обострениях ХОБЛ дает основание проводить в подобных случаях антибактериальную терапию (АТ). Однако вопрос о целесообразности и обоснованности назначения антибактериальных препаратов (АП) у данной категории пациентов до недавнего времени был отнюдь не риторическим, поскольку, как известно, многие обострения могут затихать и без назначения АП. В 2002 г. в одном из журналов в рубрике «Медицин- ские дебаты, основанные на доказательствах» была опубликована статья, в названии которой звучали во- прос и ответ: «Нужны ли антибиотики при обострении ХОБЛ? Нет» [8], что в известной мере отражало неодно- значность подхода к АТ при обострениях ХБ/ХОБЛ. Полученные к настоящему времени результаты ис- следований, отвечающих принципам доказательной медицины, позволили говорить о преимуществах АТ при инфекционных обострениях ХБ/ХОБЛ по сравнению с плацебо [9, 10]. Классическими признаками, ха- рактеризующими обострение заболевания, являются критерии, предложенные N.Anthonisen и соавт. [11]: по- явление или усиление одышки; увеличение объема от- деляемой мокроты и усиление гнойности мокроты. На- личие всех трех указанных критериев описывается как 1-й тип, двух из них - как 2-й тип, одного - как 3-й тип обострения заболевания. Следует подчеркнуть, что наи- большая эффективность АП была отмечена у больных с 1 и 2-м типом обострений ХБ по N.Anthonisen [11], т.е. в клинических ситуациях, наиболее соответствующих инфекционным обострениям заболевания. В более поздних плацебо-контролируемых исследо- ваниях было показано преимущество АТ перед плаце- бо в виде снижения летальности, неудач в лечении и гнойности мокроты на 77, 53 и 44% соответственно [12]. В большинстве исследований по лечению обост- рений ХБ/ХОБЛ полученные результаты расценива- лись как доказанный позитивный эффект АТ, превос- ходящий плацебо у данной категории пациентов [13]. Выбор АП у больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ Принятие решения о назначении АТ больному с ин- фекционным обострением ХБ/ХОБЛ неизбежно в пер- вую очередь ставит вопрос о выборе АП. Оптимальным следует считать АП, отвечающий следующим основ- ным требованиям: Активность АП против этиологически значимых рес- пираторных патогенов. Устойчивость АП к разрушающему действию b-лакта- маз. Минимальный уровень антибиотикорезистентности основных возбудителей обострений. Оптимальная фармакокинетика АП. Удобный режим дозирования АП. Безопасность и хорошая переносимость АП. Активность АП против ключевых бактериальных патогенов Одним из основных критериев выбора первоначаль- ного АП является знание спектра ключевых микро- организмов в развитии обострений ХБ/ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микро- бного патогена в конкретной клинической ситуации. С учетом этого АП прежде всего должен быть активным в отношении наиболее вероятных возбудителей обост- рения заболевания. Спектр возбудителей инфекционных обострений ХБ/ХОБЛ хорошо известен и в большинстве ситуаций достаточно предсказуем. Основными респираторны- ми патогенами, выделяемыми у больных с обострения- ми заболевания, являются Haemophilus influenzae, Strep- tococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, реже другие возбудители. По данным Н.В.Дубровской [14], преобла- дающими возбудителями обострений ХОБЛ являются Н. influenzae (38%) и H. parainfluenzae (21%). Среди дру- гих микроорганизмов были выделены S. pneumoniae (13%), Enterobacteriacae (13%), St. aureus (11%). Особен- но актуальна этиологическая роль Н. influenzae при об- острении ХОБЛ у курильщиков. В известной мере помощь в выборе оптимального АП может оказать стратификация пациентов в зависимо- сти от тяжести обострения ХБ/ХОБЛ. Так, при легком обострении наиболее частыми этиологически значи- мыми микроорганизмами являются H. influenzae (нети- пируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis. При более тяжелых обострениях (выра- женная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес названных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий, в частности различных видов Enterobacteriacae, вплоть до Pseudomonas aeruginosa. В одном из исследований [15, 16] было показано, что по мере усиления выражен- ности бронхиальной обструкции у больных ХБ/ХОБЛ возрастает этиологическая роль грамотрицательных микроорганизмов группы Enterobacteriacae, а также P. aeruginosa. По некоторым данным, P. aeruginosa выде- ляется у 15% больных ХОБЛ [17]. Поскольку ключевым респираторным патогеном при обострениях ХБ/ХОБЛ является H. influenzae, продуцирующая b-лактамазу, то назначаемый АП должен быть устойчивым к разрушаю- щему действию b-лактамаз. Частота b-лактамазпродуци- рующих штаммов H. influenzae достигает у больных Таблица 1. Динамика резистентности S. pneumoniae к АП в РФ Антибиотик Устойчивые/резистентные,% Резистентные,% Устойчивые/резистентные,% Резистентные,% Устойчивые/резистентные,% Резистентные,% ПЕГАС-1 1999-2003 гг. (n=791) ПЕГАС-2 2004-2005 гг. (n=913) ПЕГАС-3 2006-2009 гг. (n=715) Пенициллин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1 Амоксициллин 0 0,1 0 0,3 0,4 0 Амоксициллин/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0 Цефтриаксон/цефотаксим 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6 Цефиксим - - - - 2,2 4,6 Цефтибутен - - - - 6,2 6,7 Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4 Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7 Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0 Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0 Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1,4 Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5 Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6 Таблица 2. Результаты исследований по оценке чувствительности S. pneumoniae к макролидам в РФ (% нечувствительных изолятов) [21]. 14- и 15-членные макролиды 16-членные макролиды. Клиндамицин Регионы РФ, 2006-2009 гг. 6,4 4,3 Москва, 2004-2007 гг. 11,4 8,9 Москва, 2009-2013 гг. 26,0 20,0 Санкт-Петербург, 2010-2013 гг. 31,2 14,8 ХОБЛ с выраженной бронхиальной обструкцией (объ- ем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1<35% от должных значений) 63% от всех бактери- альных изолятов [15]. Устойчивостью к действию b-лак- тамаз обладают ингибиторозащищенные пеницилли- ны, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Антибиотикорезистентность При выборе АП у больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ важно учитывать все факторы риска антибиотикорезистентности, к которым относятся по- жилой возраст, коморбидность, частое назначение АП, пребывание в домах длительного проживания. Веро- ятность антибиотикорезистентности определяется также региональными особенностями. По данным ши- рокомасштабного исследования, резистентность pneumoniaе к левофлоксацину колеблется в различ- ных географических регионах: Гонконг - 4,3%, Южная Корея - 2,9%, США - 1,8%, Мексика - 1,5%, Канада - 1,4%, Япония - 1,3%, Австралия - резистентные штам- мы не выявлены [18]. Более поздние данные свидетель- ствуют о низком уровне резистентности S. pneumoniae к левофлоксацину в странах Южной Европы, особенно в Италии и Испании, достигающем 2-3% [19]. Частота выделения в Европе штаммов H. influenzae, резистент- ных к левофлоксацину, также невысок [20]. В России уровень пенициллинрезистентности S. pneumoniae не превышает 10%, причем существует перекрестная ре- зистентность возбудителя к макролидам. В то же время сохраняется низкий уровень резистентности S. pneu- moniae и H. influenzae к респираторным фторхиноло- нам, в частности к левофлоксацину (табл. 1). В табл. 2 представлены результаты оценки чувстви- тельности S. pneumoniae к основным представителям 2 групп АП - макролидам и клиндамицину. В период с 2004 по 2007 г. уровень устойчивости к макролидам (прежде всего к 14- и 15-членным) в Москве был почти в 2 раза выше, чем среднем по РФ. Наиболее существенные изменения в уровне устойчи- вости к макролидам произошли в последние годы: в Москве уровень устойчивости достиг 26%, в Санкт-Пе- тербурге - 31%. Несмотря на то что левофлоксацин используется в клинической практике на протяжении более 10 лет, не выявлено тенденции к росту резистентных к нему штаммов. Показано преимущество левофлоксацина перед азитромицином у больных с обострением ХБ/ХОБЛ с наличием резистентного к пеницил- лину и азитромицину S. pneumoniae [22]. Минимальная подавляющая концентрация всех макролидов в отношении H. influenzae существенно выше, чем в отношении грамположительных бактерий. Фар- макодинамические расчеты свидетельствуют, что кон- центрации макролидных АП, создающиеся в очаге ин- фекции, недостаточны для эрадикации H. influenzae [23]. Эти данные подтверждают точку зрения Европей- ского комитета по оценке антибиотикочувствительно- сти (EUCAST) о том, что H. influenzae следует считать природноустойчивым микроорганизмом к макролид- ным АП и обосновывают скептическое отношение к многочисленным публикациям о низкой частоте устойчивости H. influenzae к макролидам [24]. В ситуациях с высоким риском антибиотикорези- стентности предпочтительнее назначение защищен- ных пенициллинов или респираторных фторхиноло- нов. Фармакокинетика АП Среди фармакокинетических параметров особое практическое значение приобретают биодоступность АП при приеме внутрь, накопление в бронхиальном секрете, период полувыведения, минимальное взаимодействие с другими медикаментами. Поскольку в боль- шинстве случаев лечение обострений ХОБЛ проводит- ся амбулаторно, то предпочтительнее назначение АП, имеющего высокую биодоступность при приеме внутрь. Левофлоксацин обладает хорошей биодоступ- ностью (99%) после приема внутрь, эквивалентной та- ковой при внутривенном введении [25]. У пожилых больных (средний возраст 62 года) после приема левофлоксацина в суточной дозе 500 мг в тече- ние 5 дней концентрация препарата левофлоксацин в жидкостях, выстилающих эпителий и в альвеолярных макрофагах, полученных после диагностической брон- хоскопии, в 2-6 раз превышает таковую в плазме [26]. Нежелательные побочные явления и безопасность АП При назначении АП больным с обострением ХБ/ХОБЛ немаловажным является вопрос о его пере- носимости и безопасности. Среди респираторных фторхинолонов левофлоксацин является одним из са- мых безопасных АП [27]. Следует отметить, что в июле 2008 г. Европейское медицинское агентство (ЕМА) ре- комендовало ограничить применение моксифлокса- цина в форме таблеток при респираторных инфек- циях (обострение ХБ, внебольничная пневмония, ост- рый синусит) ввиду возможности развития серьезных побочных реакций со стороны печени, сердца, кожи. Принимая во внимание данное предупреждение столь авторитетной организации, при выборе АП среди рес- пираторных фторхинолонов для лечения больных с обострением ХБ/ХОБЛ следует отдавать предпочтение левофлоксацину. При АТ пожилых больных с обостре- нием ХБ/ХОБЛ необходимо иметь в виду большую чув- ствительность к развитию мышечно-суставного син- дрома и удлинению интервала Q-T, особенно у лиц, получающих кортикостероиды [28]. Что касается макролидов, то при выборе АП этого класса следует иметь в виду риск кардиоваскулярных осложнений, особенно в отношении азитромицина и кларитромицина [29], а также нежелательные эффекты в виде гепатотоксичности. На рис. 1 представлены дан- ные о частоте гепатотоксичности при использовании различных АП. Как видно, левофлоксацин среди различных групп ан- тибиотиков обладает минимальной гепатотоксич- ностью, опережая по низкой частоте как макролиды, так и другие фторхинолоны, в том числе моксифлоксацин. Развитие нежелательных явлений на фоне АТ, а также неудобный режим дозирования АП снижают комплаентность больных, что влияет на результаты лечения. Имеются данные, что 54% американских пациентов не завершают предписанного врачом курса АТ, прежде- временно прекращая лечение или уменьшая дозу АП по мере улучшения своего самочувствия. 56% больных не выполняют режима дозирования, что, вероятно, свя- зано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки. 82% пациентов предпочитают прием АП 1 или 2 раза в сутки, и только 5% выполняют назначение пре- парата в течение 2 нед [31]. Около 30% амбулаторных больных не выполняют врачебные назначения, при- чем режим приема АП нарушали 14,9% больных при однократном и 27% больных при трехкратном и более частом приеме препарата [32, 33]. С целью обеспече- ния высокой приверженности больных назначенный АП должен приниматься внутрь 1 раз в сутки. В режиме однократного приема используются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, ге- мифлоксацин). Сравнительная эффективность АП у больных с обострением ХБ/ХОБЛ В европейском исследовании [34] клиническая эф- фективность левофлоксацина и антибиотика сравне- ния цефуроксима составляла 82,4 и 74% для больных ХБ, 78,9 и 73,1% - для ХБ в сочетании с одним факто- ром риска плохого ответа и 75 и 58,3% - для больных с двумя факторами риска плохого ответа. Бактериологи- ческая эффективность в указанных группах была 77,2, 81 и 75% для левофлоксацина и 59,8, 54,2 и 31,6% - для цефуроксима соответственно. Исследователи подчер- кивают более высокую эффективность левофлоксаци- на, особенно при наличии одного и более факторов риска, что следует учитывать при выборе АП у больных с риском плохого ответа на лечение. Полученные ре- зультаты обусловлены более высокой эрадикационной активностью левофлоксацина по сравнению с цефу- роксимом аксетилом [35]. В открытом рандомизированном исследовании по- казана сравнимая клиническая эффективность и пере- носимость 10-дневного курса кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), цефуроксима аксетила (250 мг 2 раза в сутки) и левофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки) у боль- ных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ [36]. Еще в одном более позднем исследовании была показана сравнимая эффективность левофлоксацина и цефу- роксима (82,6 и 77,3% соответственно при отсутствии статистической достоверности), а также одинаково хорошая переносимость обеих АП у больных с обостре- нием ХБ/ХОБЛ [37]. Заслуживает внимания открытое рандомизирован- ное сравнительное исследование эффективности ле- вофлоксацина (500 мг/сут в течение 10 дней) и цефу- роксима (250 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) у 689 больных с обострением ХБ. Клиническая эффек- тивность левофлоксацина и цефуроксима составляла 94,6 и 93,8% соответственно. Ценность данного исследования заключалась в том, что оценивались не только ближайшие, но и отдален- ные результаты лечения, в том числе длительность без- рецидивного периода при наблюдении на протяжении 6 мес [38]. Завоевавший заслуженную популярность левофлок- сацин был использован как эталонный АП для сравне- ния с ним других АП, в частности прулифлоксацина, нового фторхинолона, активного против грамположи- тельных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе P. aeruginosa, и предназначенного для лече- ния урологических инфекций и обострений ХБ [39]. В многоцентровом рандомизированном двойном сле- пом в параллельных группах исследовании оценива- лась эффективность прулифлоксацина (600 мг/сут 7 дней) в сравнении с левофлоксацином (500 мг/сут 7 дней) у больных с тяжелым обострением ХБ/ХОБЛ. Исследование включало 346 больных (172 -прулиф- локсацин, 174 - левофлоксацин). Оценивались как не- посредственные результаты лечения (уменьшение одышки, интенсивности кашля, количества и гнойно- сти мокроты), так и длительность безрецидивного пе- риода. Благоприятный непосредственный клиниче- ский эффект был достигнут с одинаковой частотой у больных, получавших прулифлоксацин и левофлокса- цин (92,5 и 96,5% соответственно). Через 6 мес после окончания лечения у более 95% больных в обеих груп- пах рецидива обострения не наблюдалось [40]. По данным Европейского центра по предупрежде- нию и контролю заболеваний, респираторные фтор- хинолоны составили 10% от всех хинолонов, исполь- зуемых амбулаторными больными в 17 странах. Кро- ме того, левофлоксацин и ципрофлоксацин оказа- лись наиболее широко используемыми АП в Европе, где их назначение превышало 50% использования фторхинолонов во всех странах [41]. Группа экспер- тов по респираторным инфекциям рекомендует на- значение респираторных фторхинолонов (левоф- локсацин, моксифлоксацин) больным с выраженной Таблица 3. Выбор АП с учетом тяжести и наиболее вероятных возбудителей обострения ХОБЛ [42] Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ1 Наиболее частые микроорганизмы Выбор АП ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска >50% H. influenzae Амоксициллин Макролиды (азитромицин, кларитромицин) Цефалоспорины III поколения (цефиксим и др.) M. catarrhalis S. pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, c факторами риска* >50% H. influenzae Амоксициллин/клавуланат Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) M. catarrhalis PRSP ХОБЛ тяжелого течения 30-50% H. influenzae M. catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные ХОБЛ крайне тяжелого течения <30% H. influenzae Ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью PRSP Энтеробактерии, грамотрицательные P. aeruginosa** Примечание. PRSP - пенициллинрезистентные S. pneumoniae. *Факторы риска: возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (2 и более в год). **Предикторы инфекции P. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (более 4 за последний год). бронхиальной обструкцией, коморбидностью, часты- ми обострениями заболевания, т.е. пациентам с фак- торами риска плохого ответа на АП [17]. В табл. 3 представлены рекомендации Российского респира- торного общества по выбору АП у больных с обостре- нием ХОБЛ. В данной статье уместно привести данные плацебо- контролируемого исследования, в котором было пока- зано, что снижение респираторной бактериальной на- грузки на 7-й день лечения левофлоксацином сопро- вождается уменьшением выраженности «нейтрофиль- ного» воспаления бронхиальных слизистых у больных ХБ/ХОБЛ в стабильном состоянии и с высокой (более 106 КОЕ/мл) бактериальной нагрузкой [43]. Хотя полу- ченные результаты требуют дальнейшего подтвержде- ния, они представляют интерес с точки зрения воз- можности использования не только антибактериаль- ных свойств левофлоксацина, но и его влияния на бронхиальное воспаление при ХОБЛ с последующим улучшением функциональных показателей, симпто- мов заболевания, качества жизни пациентов, а возмож- но, и профилактикой обострений. Оценка эффективности АП у больных с обострением ХБ/ХОБЛ Существенное значение при ведении больных с об- острением ХБ/ХОБЛ приобретает методология оцен- ки эффективности АТ. В большинстве проведенных клинических исследований эффективность АП оце- нивалась на основании динамики клинических симп- томов обострения заболевания, в частности критери- ев, предложенных в свое время N.Anthonisen [11], - ин- тенсивности кашля, одышки, объема отделяемой мок- роты и ее гнойности. Однако наиболее важным ре- зультатом АТ является не столько наступление ремис- сии, которая при обострениях ХОБЛ может, как из- вестно, наблюдаться и спонтанно, сколько ее полно- ценность и продолжительность, обеспечивающие ка- чество жизни пациента. Поэтому истинная эффектив- ность того или иного АП при обострении ХБ/ХОБЛ в конечном счете должна определяться на основании длительного мониторинга больных после купирова- ния обострения заболевания. При этом основными критериями эффективности АП следует считать сле- дующие: сроки наступления и частота последующих обостре- ний; тяжесть последующих обострений (декомпенсация сопутствующей патологии, дыхательная недостаточ- ность, необходимость госпитализации и т.д.); потребность в назначении АП; качество жизни больных после купирования обост- рения; затраты на лечение, связанное с наступившим обост- рением. Нами было проведено исследование, целью которо- го была оценка клинической и бактериологической эффективности левофлоксацина и макролидов (азит- ромицин и кларитромицин) у больных с инфекцион- ным обострением ХБ/ХОБЛ на основании клиниче- ского мониторинга больных на протяжении 1 года [44]. При длительном мониторинге средняя продолжи- тельность безрецидивного периода у больных, лечен- ных левофлоксацином или макролидами, составляла 289,1 дня и 164,9 дня соответственно (р<0,05). На рис. 2 представлены результаты длительного мониторинга больных после купирования инфекционного обостре- ния ХБ/ХОБЛ. Как видно, к концу мониторинга, продолжавшегося на протяжении года, более 1/2 больных, леченных ле- вофлоксацином, находились в фазе ремиссии, в то вре- мя как среди получавших макролиды ремиссия сохра- нялась менее чем у 20% пациентов. Кроме того, последующие обострения заболевания у больных, леченных левофлоксацином, были менее тяжелые, протекали без декомпенсации сопутствующей патологии и практиче- ски не требовали госпитализации. Так, 1-й тип обостре- ний по N.Anthonisen среди больных, леченных левоф- локсацином и макролидами, регистрировался в 7,1 и 43% случаев соответственно. Такой эффект левофлокса- цина обусловлен его выраженной эрадикационной способностью по отношению к этиологически значи- мым возбудителям обострений ХБ/ХОБЛ. О роли мик- робной эрадикации в длительности безрецидивного периода свидетельствуют данные бактериологического исследования мокроты больных с обострением ХБ/ХОБЛ на фоне АТ. Так, среди больных, у которых очередное обострение регистрировалось на протяже- нии первых 6 мес после окончания АТ, эрадикация и персистенция микроорганизмов отмечалась у 61,5 и 38,5% больных соответственно. В то же время, если оче- редное обострение возникало в сроки от 6 до 12 мес, т.е. при более продолжительном безрецидивном периоде, то персистенция респираторных патогенов наблюда- лась всего лишь у 6,2% пациентов (рис. 3). Особое значение в длительности безрецидивного периода приобретает эрадикация H. influenzae - ключевого респираторного патогена у данной катего- рии пациентов (рис. 4). Таким образом, эффективность АП при лечении об- острений ХБ/ХОБЛ определяется его эрадикационной способностью. Имеется зависимость между степенью микробной эрадикации и длительностью безрецидив- ного периода заболевания. При полной эрадикации воз- будителя время, требующееся для достижения в после- дующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывается более дли- тельным, что обеспечивает более продолжительный безрецидивный период. В случаях неполной эрадика- ции микроорганизмов назначение АП лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической мани- фестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные. Кроме того, неполная эрадикация и персистенция респираторных патогенов способству- ет селекции резистентных штаммов. С учетом изложен- ного назначение адекватного АП следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и про- филактику последующих обострений ХБ/ХОБЛ. Обеспечение длительного безрецидивного периода благодаря полноценной эрадикации возбудителя име- ет целый ряд преимуществ в виде снижения потребно- сти в АП, сокращения визитов к врачу, уменьшения ча- стоты госпитализаций по поводу тяжелых обострений ХБ/ХОБЛ. Это в свою очередь позволяет снизить суммарные расходы на лечение и ведение больного ХБ/ХОБЛ (рис. 5). С учетом изложенного левофлоксацин является оп- тимальным антибиотиком по соотношению эффек- тивность/безопасность и обладает следующими пре- имуществами при лечении пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей: минимальная резистентность респираторных пато- генов; высокая эрадикационная способность по отноше- нию к этиологически значимым микроорганизмам; значительное сокращение количества обострений ХБ/ХОБЛ за год по сравнению с традиционной про- тивомикробной терапией; высокая биодоступность (99%) при приеме внутрь; минимальное влияние на гепатобилиарную систе- му [30]; привлекательный фармакоэкономический профиль: на рынке РФ появился левофлоксацин - Левостар (Актавис) с доступной стоимостью.

About the authors

L. I Dvoretsky

References

Supplementary files