Nesteroidnye protivovospalitel'nye‌ preparaty dlya kupirovaniya boli i vospaleniya pri revmaticheskikh zabolevaniyakh u pozhilykh bol'nykh: interv'yu s ekspertom

Full Text

Хронические ревматические заболевания опорно-двигательного аппарата сопро- вождаются болевым синдромом, который нередко снижает качество жизни больных. Важнейшим инструментом контроля острой и хронической боли, связанной с по- вреждением и воспалением, является анальгетическая и противовоспалительная тера- пия, в частности применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). О возможностях и безопасности применения НПВП мы поговорили с заслу- женным деятелем науки РФ, заведующей лабораторией научно-организационных проблем ревматологии отдела медико-социальных исследований ФГБУ НИИ ревмато- логии им. В.А.Насоновой РАМН, доктором медицинских наук, профессором Риммой Михайловной Балабановой. - Римма Михайловна, есть ли какие-то особен- ности течения хронических ревматических за- болеваний, например ревматоидного артрита (РА), у пожилых людей? - Если говорить о РА, то такие особенности есть. Так, начало заболевания у пожилых имеет некоторые отли- чия от классического варианта, который дебютирует в возрасте 30-50 лет. В первую очередь это проявляется нивелировкой в половом соотношении заболевших: в классическом варианте соотношение мужчин и жен- щин составляет 1:3-4, в пожилом возрасте - 1:1. Кроме того, отличительной чертой РА у пожилых в первую очередь является острое начало суставного синдрома с выраженным экссудативным компонентом преимущественно крупных (коленных, плечевых) су- ставов по типу асимметричного олигоартрита с рез- ким ограничением движений, часто развивается общая скованность вплоть до полной обездвиженности с быстрым развитием гипотрофии мышц и потерей мас- сы тела. Суставной синдром нередко сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и присоединением внесуставных признаков: лимфаде- нопатии, ревматоидных узлов, полинейропатии (у 1/3 больных), ульцерации кожи. Начало РА в пожилом возрасте требует проведения дифференциальной диагностики с остеоартрозом, при котором может быть синовит и ограничение по- движности суставов; кристаллическими артропатиями, особенно подагрой, которая может проявиться при ча- стом использовании диуретиков. При наличии внесу- ставных проявлений (похудание, лихорадка) требуется провести онкопоиск, а также исключить ревматиче- скую полимиалгию. - Римма Михайловна, каков патогенез боли при хронических ревматических заболеваниях? - Хронические ревматические заболевания опорно- двигательного аппарата характеризуются болевым синдромом, который имеет различный генез: воспали- тельный, механический, сосудистый, неврогенный. В возникновении боли участвуют периферические но- цицепторы, широко представленные в тканях сустава; сигнал с периферии передается через спинной мозг в таламус, где боль осознается и вырабатывается ответ на болевой сигнал. Воспалительная боль инициируется различными альгогенами, наиболее мощными из них являются простагландины - продукты метаболизма арахидоновой кислоты, вырабатывающиеся под воз- действием циклооксигеназы (ЦОГ), преимущественно ее второй изоформы - ЦОГ-2. - Римма Михайловна, в чем заключается тера- пия хронической боли при ревматических забо- леваниях? - Оптимальной стратегией лечения хронической боли представляется комплексный подход с использо- ванием патогенетической и симптоматической тера- пии. Среди симптоматических средств, применяемых в ревматологии, ведущее место отводится НПВП. Наибо- лее важный механизм действия НПВП, определяющий их эффективность, - это подавление активности ЦОГ. НПВП, назначаемые, как правило, в таблетированной или капсулированной форме, дают отчетливые аналь- гетический и противовоспалительный эффекты. Одна- ко на фоне даже краткосрочного применения НПВП возникают нежелательные явления. Появление НПВП нового поколения, избирательно подавляющих про- воспалительную ЦОГ-2, отчасти обезопасило терапию ревматических заболеваний. - В настоящее время при использовании НПВП большое внимание уделяется нимесулидам. С чем это связано? - На российском фармакологическом рынке нимесу- лиды присутствуют более 10 лет. Преимущество нимесу- лидов заключается не только в относительно низком влиянии на ЦОГ-1 слизистой оболочки желудка, но и ингибировании ее активности в очагах воспаления. Бла- годаря биохимическим свойствам нимесулид легко по- падает в очаги воспаления, особенно в ткани сустава, с большей там концентрацией, чем в плазме. Кроме того, нимесулид, в отличие от неселективных НПВП, не влияет на выработку гистамина и тем самым не способ- ствует развитию симптомов «аспириновой астмы». В последние годы показано, что эта группа препара- тов обладает не только ЦОГ-зависимым симптомати- ческим эффектом, но в определенной степени способ- на подавлять иммунные реакции, что проявляется сни- жением активности провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли a); металло- протеаз, фермента фосфодиэстеразы 4, активирующе- го макрофагальную и нейтрофильную активность. В большом числе работ, выполненных с позиций до- казательной медицины, в том числе в НИИ ревматологии РАМН, показана высокая эффективность нимесули- да как при острой, так и при хронической боли, харак- терной для ревматических заболеваний: РА, остео- артроза, псориатического артрита, болях в нижней ча- сти спины и др. Мы проводили открытое неконтролируемое иссле- дование эффективности нимесулида в дозе 200-400 мг/сут с участием 52 больных РА. Исследова- ние продолжалось в течение 12 нед. Значительное улучшение было достигнуто приблизительно у 23% па- циентов, улучшение - у 70%, и только у 6% пациентов эффект отсутствовал. - Эффективность - важный параметр при вы- боре лекарственного препарата, но не стоит за- бывать и о безопасности терапии. Насколько безопасны нимесулиды? - При выраженности анальгетического и противо- воспалительного действия нимесулида его отличает хорошая переносимость, что подтверждено рядом за- рубежных и российских исследований. Представленные данные свидетельствуют о том, что нимесулид характеризуется хорошей переносимостью, широким спектром действия при различных ревмати- ческих заболеваниях. Это позволяет использовать его не только для купирования острой боли, но и при хро- нических ревматических воспалительных процессах с вовлечением различных компонентов сустава. В исследовании с больными РА, о котором я говори- ла, из-за побочных эффектов препарат отменяли лишь у 9,6% больных. У 2 пациентов развилась диспепсия, у 1 - отеки, у 1 - артериальная гипертензия, у 1 - по- яснично-крестцовый радикулит. При эзофагогастроду- оденоскопии, проведенной 18 больным, отрицатель- ной динамики отмечено не было. Не наблюдалось так- же существенного изменения уровня трансаминаз (хо- тя авторы отметили некоторое повышение уровня ала- нинаминотрансферазы до верхней границы нормы). - Римма Михайловна, что касается трансами- наз, сегодня продолжаются дискуссии на тему нежелательных эффектов нимесулида на пе- чень. Есть ли данные, показывающие безопас- ность этих препаратов? - Что касается нежелательных эффектов нимесулида на печень, то она не выше, чем при использовании не- селективных НПВП. С целью изучения функциональ- ного состояния печени мы провели ретроспективный анализ 179 историй болезни пациентов с РА, проходив- ших лечение в НИИ ревматологии РАМН и получавших в качестве симптоматической терапии нимесулид (Найз®), мелоксикам и диклофенак. Большинство боль- ных (149) составили женщины пожилого возраста. Треть больных (64) получали Найз® в дозе 200 мг/сут, 26 - мелоксикам по 15 мг/сут и 39 - диклофенак. В группе больных, получавших Найз® в качестве симптоматического средства, повышение аспартат- аминотрансферазы было зафиксировано у 2 пациен- тов, аланинаминотрансферазы - у 5. Однако объяснять это повышение только приемом Найза неправильно, поскольку эти больные в качестве базисного препарата принимали метотрексат, Араву или сульфасалазин. Кстати, монотерапию Найзом получали только 9 паци- ентов из 64. В исследовании было показано, что у больных, полу- чавших НПВП, уровни печеночных ферментов повы- шались практически в равном процентном соотноше- нии (при приеме Найза - у 7,8%, мелоксикама - 7,7%). Несколько чаще (10,2% случаев) эти изменения реги- стрировали при приеме диклофенака. Следует отме- тить, что повышение уровня печеночных ферментов было незначительным и не потребовало изменения схемы лечения. Проведенный анализ свидетельствует о | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 том, что Найз® как генерик нимесулида не зарекомен- довал себя как гепатотоксичный препарат даже при со- четании с метотрексатом или Аравой. Есть также и другие исследования. В России безопас- ность Найза была изучена О.Н.Минушкиным. Было оценено влияние Найза на слизистую оболочку желу- дочно-кишечного тракта у 600 больных, получавших препарат в течение 1-3 мес в дозе 200 мг/сут. Хотя 10% больных имели язвенный анамнез, ни в одном случае не развилась перфорация или кровотечение из желу- дочно-кишечного тракта. Однако все же стоить отметить, что при выборе пре- паратов из группы нимесулидов в качестве симптома- тического анальгетического средства нужен тщатель- ный мониторинг за функциональным состоянием печени, особенно при длительном лечении. - Римма Михайловна, насколько обоснованно применение локальной терапии НПВП, например? - Широкое внедрение в клиническую практику ме- тодов локальной терапии НПВП (в лекарственной форме кремов, мазей, гелей) объясняется теми же во- просами безопасности. Накожное нанесение НПВП создает повышенную концентрацию препарата над местом воспаления, при этом в общий кровоток посту- пает лишь незначительное количество действующего вещества, что позволяет избежать системных нежела- тельных эффектов. В тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно-, олигоартрит), а также в ситуациях, когда требуется купировать боль и воспаление в мяг- ких периартикулярных тканях (миозит, бурсит и др.), местная терапия НПВП имеет преимущество перед си- стемным использованием препарата. Местное приме- нение НПВП предпочтительно и при остеоартрите по причине минимально выраженного воспаления и до- статочно интенсивного болевого синдрома. - Есть ли данные по эффективности и безопасности, например, Найз® геля? - В НИИ ревматологии РАМН было проведено исследование клинической эффективности Найз® геля. Для оценки локального действия Найз® геля пациенты должны были получать терапию базисными препара- тами в течение не менее 6 мес до включения в исследо- вание. Во время исследования, продолжительность ко- торого составила 14 дней, исключался прием других препаратов или применение методов терапии, обла- дающих анальгетическим эффектом. Гель наносили 3 раза в день с учетом площади пораженного сустава. Время наступления обезболивающего эффекта колеба- лось от 15 до 30 мин, а его длительность - от 30 мин до 6 ч. Побочных реакций, связанных с терапией нимесу- лидом, зарегистрировано не было. Найз® гель хорошо проникает трансдермально в до- статочной концентрации для оказания анальгетиче- ского и противовоспалительного действия у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Одно- временное применение системной и местной формы препарата Найз® усиливает и ускоряет обезболиваю- щий и противовоспалительный эффекты, сохраняет достаточную концентрацию нимесулида непосред- ственно в очаге воспаления, обеспечивает хондропро- тективное действие.

About the authors

Rimma Mikhaylovna Balabanova

References

Supplementary files