Poyasnichnaya bol': vozmozhnosti primeneniya strukturno-modifitsiruyushchikh preparatov

Full Text

С келетно-мышечные болевые синдромы, обуслов- ленные дегенеративно-дистрофическими забо- леваниями позвоночника, на сегодняшний день являются одной из наиболее частых причин обраще- ния как за амбулаторной, так и стационарной медицин- ской помощью. В силу ряда анатомических особенно- стей и характера физических нагрузок исключительно уязвимым в отношении развития болевых синдромов является нижний, поясничный отдел позвоночника. [1] Распространенность такого болевого синдрома столь широка, а клиническая картина настолько типична, что данный синдром в настоящее время в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пере- смотра определяется как «боль в нижней части спины, или поясничная боль». Эпидемиология поясничной боли Поясничная боль (ПБ) наряду с острыми сезонными респираторными инфекциями представляет собой од- ну из наиболее частых причин временной утраты тру- доспособности. Материальные затраты, связанные с невозможностью полноценно исполнять свои профес- сиональные обязанности, выплаты страховых компа- ний заболевшим, собственно прямые расходы на ока- зание медицинской помощи таким пациентам являют- ся исключительно высокими [13]. В соответствии с данными проведенных масштаб- ных эпидемиологических исследований, в ходе кото- рых пациенты наблюдались на протяжении достаточ- но длительного периода времени, было установлено, что в течение 1 года по меньшей мере однократный эпизод ПБ переносят от 50 до 80% взрослого населе- ния планеты, а на протяжении последующих 12 мес у 2/3 из них возникает рецидив болевого синдрома, причем у 15% пациентов боль носит интенсивный ха- рактер [9]. Сопоставление результатов эпидемиологи- ческих исследований, проведенных в ряде индустри- ально развитых стран, позволяет констатировать, что подавляющее большинство их граждан на протяже- нии жизни переносят однократный эпизод ПБ. Рас- пространенность ПБ в различных популяциях может в значительной степени варьировать, что определяет- ся характером и интенсивностью физических нагру- зок, особенностями профессиональной деятельно- сти, образом жизни и некоторыми другими фактора- ми [20]. Этиология Преимущественная локализация скелетно-мышечного болевого синдрома именно в поясничной обла- сти определяется особенностями его физиологическо- го строения и биомеханики. Особенностями поясничного отдела являются значительный объем движений, выполняемых в его двигательных сегментах (вклю- чают в себя два расположенных рядом позвонка и на- ходящийся между ними межпозвонковый диск), осу- ществление движений в различных плоскостях, а так- же значительные нагрузки, направленные по верти- кальной оси позвоночника (по сути дела позвонки по- ясничного отдела испытывают нагрузку, обусловлен- ную массой большей части человеческого тела). Совокупность указанных факторов обусловливает повторную травматизацию суставных поверхностей позвонков, прогрессирование дегенеративных изме- нений, повреждение межпозвонковых дисков. Основ- ными патофизиологическими причинами возникно- вения ПБ являются дегенеративно-дистрофические изменения костей позвоночника и межпозвонковых дисков (остеоартроз, спондилез, остеохондроз). Следу- ет подчеркнуть, что в последние годы накапливается все больше сведений о роли именно остеоартроза в ка- честве причины ПБ [7]. Следствиями формирующегося остеоартроза являются не только изменения сустав- ных поверхностей и развитие болевого синдрома, но и высокая вероятность гипертрофии связочного аппара- та, заложенного в спинальном канале, с высоким рис- ком формирования его стеноза. Причины возникновения ПБ, помимо структурных изменений в костях и межпозвонковых дисках, вклю- чают изменения мышечного аппарата в виде развития мышечного спазма, приводящего к значительным на- рушениям осанки и формированию аномального, не- свойственного индивидууму двигательного стереоти- па. Такого рода избыточное напряжение мышц на определенном этапе развития заболевания выполняет защитные функции - ограничение чрезмерной по- движности позвоночника, уменьшение избыточного раздражения болевых рецепторов и уменьшение ин- тенсивности боли, обеспечение возможности пребы- вания в вертикальном положении. Наиболее характер- ными изменениями осанки являются сглаженность по- ясничного лордоза и сколиоз (так называемая анталги- ческая поза). Вместе с тем в последующем такие биоме- ханические изменения превращается в патогенетиче- ский фактор, закрепляющий нарушения статико-дина- мических функций. Считается, что ведущей причиной формирования ПБ является артроз мелких (дугоотростчатых) и круп- ных суставов позвоночника. Относительно реже боле- вой синдром связан непосредственно с развитием ос- теохондроза с нарушением амортизирующих свойств содержимого межпозвонкового диска - пульпозного ядра и изменениями в фиброзном кольце [5]. Наиболее грозным осложнением остеохондроза межпозвонко- вого диска является формирование его грыжи, которая способна вызывать сдавление спинального корешка с развитием радикулярного (корешкового) синдрома. Частота его возникновения, длительность и выражен- ность клинической картины значительно возрастают при разрыве волокон фиброзного кольца и образова- нии секвестрированной грыжи межпозвонкового дис- ка. Крупных размеров латерально расположенная в просвете канала грыжа вследствие сдавления корешка может вызывать не только болевой синдром, но и нару- шение его функций. Следует, однако, отметить, что даже значительных размеров грыжа межпозвонкового диска, выявленная при радиологическом обследовании, не всегда вызыва- ет компрессию спинального корешка и не представ- ляет собой основную причину ПБ [21]. Неоднократно отмечалось отсутствие полного соответствия между размерами и локализацией грыжи межпозвонкового диска и характером болевого синдрома. Кроме того, часто выявляемая при рентгенологическом или радио- логическом обследовании грыжа Шморля не может быть источником болевых ощущений, являясь по сути маркером дегенеративных изменений межпозвонко- вого диска. Выявление единственной (или основной) причины ПБ часто бывает затруднено вследствие большого чис- ла ложноположительных результатов обследования. Нередко патологические изменения позвоночника об- наруживаются у людей, не страдавших и не страдаю- щих ПБ. Практически у 1/3 здоровых обследованных, не предъявляющих соответствующих жалоб, выявляют- ся изменения позвонков и межпозвонковых дисков (ги- пертрофия фасеточных суставов, грыжи и протрузии дисков). Такого рода отсутствие соответствия измене- ний тканей позвоночника и клинической картины об- наруживается не только при однократном обследова- нии пациента, но и при динамическом наблюдении. Повторные эпизоды ПБ могут возникать при отсут- ствии значимых изменений радиологической картины, способных объяснить ее наличие. Причинами этого могут являться, помимо морфологических изменений, имеющиеся межрегиональные различия наблюдавших- ся популяций, их культуральные особенности, разные сроки наблюдения (более длительные сроки наблюде- ния позволяют выявить более частое наличие ПБ в по- пуляции), а также неоднородность использованных диагностических критериев. Тактика ведения больных с ПБ На протяжении последних лет в определенной степени пересмотрены основные принципы ведения па- циента с ПБ. В значительной степени это касается уровня физической активности и характера поведе- ния. Так, многочисленные клинические исследования позволили установить, что оптимальная тактика веде- ния пациента с ПБ подразумевает его максимально раннюю активизацию и вовлечение в процесс лече- ния и реабилитации. Неоднократно было продемон- стрировано, что длительное (7 сут и более) пребыва- ние на постельном режиме достоверным образом ас- социировано с неблагоприятным течением заболева- ния в первую очередь в виде высокого риска форми- рования хронического болевого синдрома. Неадекват- но длительная иммобилизация нежелательна не толь- ко у больных с локальной ПБ, но и у пациентов с ко- решковым синдромом [8]. Своевременное начало реа- билитационных мероприятий, расширение объема двигательной активности больного продемонстриро- вали свою эффективность в отношении сокращения сроков лечения, в предупреждении формирования де- прессивного расстройства и развития болевого пове- дения [24]. Уже при первом контакте с пациентом не- обходимо ориентировать его на максимально раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности (ходьба в пределах квартиры, на небольшие расстояния вне места проживания с последующим дальнейшим расширением двигатель- ного режима). Несомненно, однако, что назначение активной лечебной гимнастики, других вариантов фи- зических нагрузок в острой стадии заболевания неце- лесообразно. Основными задачами ведения пациента с ПБ являет- ся не просто устранение болевого синдрома, но воз- вращение его к привычному активному образу жизни. С этой целью широко применяются как лекарствен- ные, так и немедикаментозные способы лечения (фи- зиотерапия, лечебная гимнастика, мануальная терапия, массаж и пр.). Повышение эффективности лечения возможно за счет вовлечения самого пациента в тера- певтический процесс. Принципы лекарственной терапии Исключительно важным является проведение адекватной медикаментозной терапии, направленной на уменьшение или полое устранение болевого синдро- ма. Для купирования болевого синдрома наиболее ча- сто применяются парацетамол и нестероидные проти- вовоспалительные препараты (НПВП), что получило свое отражение в целом ряде региональных и между- народных рекомендаций по ведению пациента с ПБ. В случае недостаточной эффективности от примене- ния ацетаминофена или полного отсутствия эффекта от его применения, а также при непереносимости пре- парата необходимо назначение НПВП [24]. Для лече- ния пациентов с ПБ широко применяются препараты из группы неселективных ингибиторов циклооксиге- назы (ЦОГ), которые характеризуются высокой обез- боливающей и противовоспалительной активностью. Исходя из практических соображений, следует прини- мать во внимание, что, несмотря на выраженный обез- боливающий и противовоспалительный эффект, их применение не снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома и не оказывает значимого влияния на характер дальнейшего течения заболевания, в частности на вероятность возникнове- ния обострений ПБ. В связи с этим не следует назна- чать препараты из группы НПВП в качестве средства «профилактики» обострения ПБ. Более выраженный противоболевой эффект НПВП оказывают у пациен- тов с локальной болью в нижней части спины, относи- тельно меньший - при наличии болевого корешкового синдрома. Следует также иметь в виду, что применение неселек- тивных ингибиторов ЦОГ связано с повышением рис- ка желудочных кровотечений, несколько меньшим риском обладают препараты с умеренной или полной селективностью по отношению к ЦОГ-2 [10]. Риск уль- церогенного эффекта возрастает при пролонгирован- ном курсе терапии, у пациентов с ранее перенесенной язвенной болезнью желудка, одновременном приеме нескольких НПВП и/или препаратов ацетилсалицило- вой кислоты, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. Предполагается существование связи с женским по- лом, курением, злоупотреблением алкоголем, инфек- цией Helicobacter pylori. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассо- циировано с повышенным риском тромботических осложнений, в частности у пациентов, в недавнем про- шлом перенесших эпизод острой коронарной ише- мии. Одновременное наряду с НПВП применение не- скольких лекарственных препаратов, назначаемых по поводу других заболеваний (антигипертензивные, хо- лестеринснижающие и пр.), может быть связано с рис- ком поражения почек, печени, причем риск возрастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм, т.е. при необходимости одновременного приема боль- шого количества препаратов на протяжении длитель- ного времени. Определенной клинической проблемой лечения па- циентов с суставной патологией, в частности ПБ, яв- ляется негативное влияние целого ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых НПВП, на обмен веществ и на состояние хрящевой ткани. В ходе экспе- риментальных и клинических исследований были по- лучены данные о том, что некоторые НПВП вызывают нарушения синтеза матрикса хряща, способствуя тем самым прогрессированию остеоартроза. Так, считает- ся, что индометацин обладает способностью угнетать синтез хондроцитами гиалуроновой кислоты, протео- гликанов, а также коллагена II типа и наряду с этим способствует преждевременной гибели хондроцитов. Такие данные были получены в результате динамиче- ского наблюдения за больными остеоартрозом колен- ных и тазобедренного суставов, у которых при дли- тельном приеме индометацина наблюдалось более бы- стро прогрессирующее сужение суставной щели [11]. Соответственно, у пациентов с прогрессирующим сужением суставной щели более длительным оказы- вался болевой синдром, раньше развивалось выражен- ное нарушение функции сустава и раньше возникала необходимость в проведении его протезирования. Вследствие относительно высокого риска возникно- вения побочных эффектов при применении НПВП у пациентов с ПБ неуклонно прогрессирующий дегене- ративный процесс представляется очевидной необхо- димостью поиска новых подходов к лечению данного контингента больных. Основными требованиями к вы- бору такого лечения являются повышение безопасно- сти терапии, замедление темпа прогрессирования па- тологического процесса, снижение потребности в приеме противоболевых препаратов, сокращение сро- ков лечения, направленного на купирование обостре- ния. В этой связи несомненно оправданный интерес вызывают препараты, способные оказывать структур- но-модифицирующее действие, не только устранять наиболее значимые для пациента симптомы, в первую очередь боль, но и обладающие возможностью влиять на течение заболевания, в частности, замедлять ско- рость его прогрессирования. Одним из представителей данного класса препара- тов является Артра, представляющая собой комбина- цию солей хондроитина и глюкозамина. Имеющиеся на сегодняшний день результаты экспериментальных исследований, проведенные in vitro и in vivo на разных моделях дегенеративных и воспалительных заболева- ний суставов, свидетельствуют о том, что и глюкоза- мин, и хондроитин принимают непосредственное участие в синтезе основных структурных элементов соединительной ткани, благодаря чему способствуют замедлению процессов деструкции хряща, кроме того, они оказывают доказанное стимулирующее действие на протекание регенеративных процессов. Так, введе- ние в организм солей глюкозамина активизирует про- цессы формирования матрикса хрящевой ткани, вследствие чего реализуется его неспецифическое за- щитное действие в отношении различных повреж- дающих факторов (химических, механических и пр.) [4, 17]. Защитный эффект был продемонстрирован как в условиях краткосрочных, так и долговременных экс- периментов. Важно, что поступающий в организм хондроитин представляет собой важный субстрат для формирова- ния матрикса хрящевой ткани. За счет интенсифика- ции образования гиалуронона de novo, а также синтеза протеогликанов и коллагена II типа наблюдается уве- личение образования полноценной хрящевой ткани. Кроме того, было показано, что сам по себе хондрои- тин препятствует ферментативному расщеплению гиалуронона за счет угнетения активности ключевого фермента этого процесса - гиалуронидазы [15]. Анализ предполагаемых механизмов хондропротективного действия хондроитина позволил высказать предполо- жение о том, что одним из ключевых его фармакологи- ческих эффектов является способность уменьшать вы- раженность повреждающего эффекта свободных ра- дикалов на хрящевую ткань. Благодаря антиоксидант- ному эффекту препарата достигаются поддержание оптимальной вязкости синовиальной жидкости и сти- муляция процессов репарации хрящевой ткани. При- мечательно, что в условиях комбинированного приме- нения обоих компонентов препарата Артра (хондрои- тина сульфата и глюкозамина гидрохлорида) наблюда- ется дополнительное нарастание хондропротективно- го эффекта терапии. В условиях эксперимента, прове- денного на кроликах с моделью артроза, было проде- монстрировано, что одновременное введение хонд- роитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида на 96,6% увеличивало синтез хондроцитами глюкозами- ногликанов, тогда как монотерапия только одним из компонентов обеспечивала прирост только на 32,0% [16]. Несомненный интерес вызывает тот факт, что применение глюкозамина способно предупреждать повреждение хрящевой ткани, обусловленное воздей- ствием длительного применения НПВП и препаратов, содержащих кортикостероиды. Доказательная база Результаты экспериментальных исследований, посвященных изучению механизмов действия Артры, полу- чили подтверждение в ходе клинических испытаний. Так, изучение ряда биохимических параметров у боль- ных остеоартрозом позволило установить, что приме- нение препарата на протяжении 12 нед привело к до- стоверному снижению концентрации в крови С-реак- тивного белка, интерлейкинов (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-18 и фактора некроза опухоли a [3]. Одновременно имело место снижение в крови и эритроцитах содержания ко- нечных продуктов перекисного окисления липидов, а также повышение активности некоторых антиокси- дантных ферментов (каталаза). В последующем на фо- не лечения положительная динамика указанных пара- метров сохранялась и к 24-й неделе. Полученные авто- рами данные свидетельствуют о противовоспалитель- ном и антиоксидантном эффектах препарата. При- мечательно, что нормализация биохимических показа- телей коррелировала с уменьшением интенсивности болевого синдрома и расширением способности к ак- тивным движениям. Полученные результаты экспериментальных иссле- дований явились веским основанием для клиническо- го изучения указанной комбинации препаратов у па- циентов с артрологическими заболеваниями. В резуль- тате было показано, что выраженность степени пора- жения как крупных, так и мелких суставов (суставы ки- стей рук, коленные и тазобедренные суставы) на фоне комбинированного лечения также оказалась менее тя- желой, чем при их раздельном назначении. Эффектив- ность терапии подтверждалась - как клинически (уменьшение интенсивности болевого синдрома, рас- ширение возможности физической активности), так и рентгенологически - замедлением темпа сужения су- ставной щели [2]. В целом ряде рандомизированных клинических ис- следований было продемонстрировано, что выражен- ность клинического эффекта симптоммодифицирую- щих препаратов, в частности Артры, может в значи- тельной степени отличаться у пациентов с преимуще- ственным поражением тех или иных суставов. Так, был убедительно продемонстрирован их значительный положительный эффект у больных коксартрозом, тогда как имел значимый характер, но оказался суще- ственно меньшим у больных остеоартрозом колен- ных суставов [12]. Одно из наиболее крупных рандомизированных многоцентровых контролируемых исследований, вы- полненных двойным слепым методом, посвященных изучению применения структурно-модифицирующей терапии у больных с суставной патологией (GAIT), имело задачу оценить и сравнить эффективность раз- личных вариантов симптоммодифицирующих и структурно-модифицирующих препаратов при лече- нии больных остеоартрозом [23]. Длительность наблю- дения за пациентами, включенными в исследование, составила не менее 2 лет. Полученные результаты убе- дительно подтвердили данные о том, что одновремен- ное использование глюкозамина и хондроитина суль- фата привело к более выраженному симптоммодифи- цирующему эффекту. У больных, получавших комби- нированную терапию, интенсивность болевого син- дрома уменьшалась в большей степени и в более ран- ние сроки по сравнению с пациентами, которые полу- чали монотерапию. Положительный эффект заклю- чался не только в более эффективном купировании болевого синдрома, но и (что имело не меньшее значе- ние) в значительном расширении двигательного ре- жима, что подтверждалось динамикой со стороны ряда специфических оценочных тестов. Кроме того, цен- ным итогом этого исследования явилось установление факта снижения потребности в приеме противоболе- вых препаратов больными, получавшими комбиниро- ванное лечение. Также важно, что эффективность комбинированного применения глюкозамина и хондроитина оказалась эффективной у пациентов разных возрастных групп, в частности у пожилых, у женщин в постменопаузе, с со- четанием остеоартроза и остеопороза [19]. Следует также отметить, что важным следствием такого рода терапии явилось увеличение срока от начала заболева- ния до необходимости проведения имплантации су- става, что подтверждало данные экспериментальных исследований о хондропротективном эффекте такого рода терапии. Как свидетельствуют результаты фарма- коэкономического исследования, проведенного в Ита- лии, более широкое применение хондропротективных препаратов способно оказать значительный экономи- ческий эффект [18]. На основании проведенных расче- тов авторы продемонстрировали, что систематическое назначение позволит отложить наступление тяжелых осложнений основного патологического процесса, снизить потребность в противоболевых препаратах, а также уменьшить риск развития побочных эффектов, в первую очередь гастроинтестинальных, основной те- рапии. Накоплен значительный положительный опыт при- менения препарата Артра у пациентов с ПБ. На основа- нии анализа результатов 6-месячного наблюдения за репрезентативной группой больных, в которую были включены более 1400 пациентов, установлено, что применение препарата Артра сопровождалось не толь- ко уменьшением интенсивности болевого синдрома и снижением потребности в противоболевых препара- тах, но и повышением качества жизни [6]. Определен- ный интерес представляют данные о том, что даже от- носительно короткий курс терапии препаратом Артра (16 нед) сопровождался отчетливой тенденцией к уменьшению выраженности болевого синдрома при ПБ [14]. В этой связи следует отметить, что имеются данные о необходимости назначения хондропротек- торов в адекватных дозировках на протяжении доста- точно длительного периода времени. Короткие курсы терапии не всегда оказываются достаточно эффектив- ными, назначение препарата в субтерапевтических до- зировках также малоцелесообразно: эффективность лечения в данной ситуации, оцениваемая через 6 мес приема препарата и через 1 год после его окончания, существенным образом не отличается от таковой при приеме плацебо [25]. Изучению вопроса о целесообразности примене- ния препарата Артра у пациентов с хронической ПБ было посвящено пилотное открытое проспективное обсервационное исследование [22]. Исследование но- сило масштабный характер - в него были включены 8598 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 52,1 года) с болевым синдромом длительностью не менее 12 нед. Критерием включения было наличие болевого синдрома интенсивностью не менее 3 бал- лов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. В исследование не включались больные с фиброми- алгией, дегенеративным спондилолистезом, алко- гольной или наркотической зависимостью. Включен- ные в исследование пациенты получали Артру по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 1-го месяца терапии и по 1 таблетке в сутки на протяжении после- дующих 2 мес. Помимо интенсивности болевого син- дрома и степени ограничения повседневной активно- сти одним из критериев оценки эффективности терапии была принята потребность в приеме противобо- левых препаратов. По окончании исследования было установлено, что интенсивность болевого синдрома в соответствии с визуальной аналоговой шкалой уменьшилась с изна- чальных 5,2±1,9 до 1,4±1,6 балла в покое, а при боли, провоцируемой движением, - с 6,8±1,6 до 5,7±6,3 бал- ла, причем отличия носили достоверный характер (p<0,001). Значительный прирост регистрировался и в отношении расширения повседневной активности - ее нарастание практически в 3,5 раза превышало ис- ходный уровень. Еще более выраженным оказалось уменьшение потребности пациентов в приеме НПВП. Так, если на момент включения в исследование их при- нимали 63,5% пациентов, то к моменту его окончания потребность в обезболивании испытывали лишь 6,7% больных, т.е. суммарное снижение потребности в НПВП составило 90%. Авторы отметили хорошую пе- реносимость терапии: побочные эффекты были заре- гистрированы только у 604 (7,0%) больных, причем наиболее частыми оказались тошноты, дискомфорт в области живота, сухость во рту, при том что только у 85 (1,0%) больных имелись выраженные побочные эф- фекты, потребовавшие прекращения терапии. Полученные в результате проведенного исследова- ния данные оказались достаточно обнадеживающими, что позволило исследователям рекомендовать прове- дение многоцентрового рандомизированного плаце- бо-контролируемого исследования. Попутно следует отметить, что в соответствии с результатами многочис- ленных исследований Артра хорошо переносится па- циентами даже при приеме на протяжении длительно- го периода времени, возникновение нежелательных побочных эффектов, наиболее частые из которых дис- комфорт в области эпигастрия, метеоризм, диарея, - не является основанием для прекращения лечения и в течение определенного периода времени регресси- руют. Большинство исследователей подчеркивают, что возникновение указанных явлений крайне редко тре- бует изменения режима дозирования или полного пре- кращения приема препарата. Таким образом, имеющиеся на сегодняшний день све- дения подтверждают наличие положительного эффекта применения Артры у больных с ПБ, обусловленной де- генеративным поражением структур позвоночника, и дают основание рассматривать возможность примене- ния препарата в комплексной терапии таких пациентов.

About the authors

P. R Kamchatnov

M. A Evzel'man

References

Supplementary files