Violations of respiratory function in the combined chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease

Full Text

Введение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является глобальной проблемой [1]. В мире зарегистрированы более 44 млн больных ХОБЛ, и ежегодно диагностируют 25% новых случаев [2]. По официальной статистике, в России ХОБЛ стра- дают 1 млн человек, но по расчетам с использованием эпидемиологических маркеров количество больных ХОБЛ составляет 11 млн [3]. Другой, не менее острой, проблемой является распространение ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает лидирующее место в классе сердечно-сосудистой патологии. ХОБЛ и ИБС тесно ассоциированы [4]. В структуре сопут- ствующих заболеваний при ХОБЛ ИБС принадлежит 62%, что обусловлено общими факторами риска: куре- нием, возрастом, дисфункцией сосудистого эндотелия, приемом некоторых лекарственных средств и другими [5]. У пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми забо- леваниями, как правило, наблюдается взаимоотяго- щающее влияние друг на друга, что увеличивает риск инвалидизации и смертности [4, 6]. Последние иссле- дования свидетельствуют о том, что при ХОБЛ имеют место иммуносупрессивные состояния, которые яв- ляются неблагоприятным фоном для течения хрони- ческого воспалительного процесса и могут способ- ствовать частым обострениям заболевания [7, 8]. В связи с этим специфические методы профилактики, на- правленные на предотвращение будущих обострений бактериальной этиологии, должны применяться как можно быстрее. Большие перспективы связывают с вакцинацией [8-10]. Коморбидность ХОБЛ с сердечно-сосудистыми за- болеваниями неизбежно сопровождается изменения- ми функции внешнего дыхания (ФВД) [6, 11], характер и динамика которых до конца не изучены, что делает актуальным их дальнейшее изучение. Цель исследования: уточнить особенности нару- шений ФВД у больных ХОБЛ на фоне ИБС. Материал и методы В исследование были включены 153 пациента мужского пола с ХОБЛ и ИБС со стабильной стенокарди- ей II-III функционального класса (ФК) и 66 пациен- тов без ХОБЛ с ИБС, стабильной стенокардией II-III ФК, проходившие лечение в областной клинической больнице №4 г. Челябинска в 2012-2013 гг. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев поста- новки диагноза Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) 2011 г. [7]. Диагноз ИБС соответствовал крите- риям нозологии согласно рекомендациям Европей- ского общества кардиологов (2006 г.) и Всероссий- ского научного общества кардиологов (2008 г.) [9]. ФК стенокардии соответствовал классификации Канад- ской ассоциации кардиологов (1976 г.). Средний воз- раст исследуемых групп составил 62,09±9,22 года, структура пациентов представлена в табл. 1, 2. Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало клиническую оцен- ку; жалобы; данные анамнеза; физикальное, лабора- торное и инструментальные исследования. Проведе- на пульсоксиметрия; определена ФВД - спирография на аппарате Microlab (Англия), общая бодиплетизмо- графия на приборе MasterScreen Body (Jaeger, Герма- ния), трансторакальная эхокардиография на эхоска- нере Vivid E9 (Норвегия). После подтверждения диагноза ХОБЛ и ИБС боль- ные были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=72) - пациенты с ХОБЛ и ИБС, 2-я группа (n=66) - с ХОБЛ без ИБС. Группы однородны по возрасту и числу паци- Таблица 1. Возрастной состав обследуемых пациентов с ХОБЛ и ИБС Степень тяжести ХОБЛ (по GOLD) Число пациентов,n Возраст, М±m Контрольная группа 15 51,34±9,34 Легкая (1) 24 62,14±9,84 Средняя (2) 31 65,79±10,14 Тяжелая (3) 42 65,16±8,24 Крайне тяжелая (4) 41 66,04±8,54 Всего... 153 62,09±9,22 ФК стенокардии Число пациентов,n Возраст, М±m I 10 61,56±5,34 II 24 65,12±8,62 III 32 62,19±8,85 Всего... 66 62,95±7,61 Таблица 2. Возрастной состав обследуемых пациентов без ХОБЛ с ИБС ентов. В контрольную группу вошли 15 мужчин без подтвержденного диагноза ХОБЛ, без анамнестиче- ских и физикальных данных ИБС. Кроме того, в исследование оценки эффективности вакцинопрофилактики были включены 31 пациент с ХОБЛ без ИБС и 25 больных с ХОБЛ и ИБС. Использо- валась 13-валентная пневмококковая конъюгирован- ная вакцина (ПКВ13) Превенар-13. В 1-ю группу был отнесен 31 пациент с ХОБЛ, средний возраст 63,3 года, во 2-ю группу отнесены 25 больных с ХОБЛ и ИБС, средний возраст 62,4 года. Для статистической обработки полученных резуль- татов использовалась программа Statistica для Windows Использовался t-тест с неравными дисперсиями треххвостовой. При анализе связей внутри групп при- менялся линейный парный коэффициент корреляции К.Пирсона. Результаты и обсуждение Основные исследуемые показатели приведены в табл. 3. В структуре пациентов с разными степенями тяже- сти ХОБЛ преобладали больные с тяжелой и крайне тя- желой патологией - 54% от общего числа обследован- ных. При этом отмечается достоверное увеличение степени тяжести ХОБЛ (p<0,05). В общей группе, объ- единяющей пациентов с ХОБЛ и ИБС, прослеживается статистически значимая тенденция к уменьшению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и модифицированного индекса Тиффно (МИТ) по мере увеличения степени тяжести, что пол- ностью соответствует положениям GOLD по крите- риям постановки диагноза. В то же время, как видно из приведенных данных, у обследуемых пациентов от- мечалось достоверное уменьшение показателей систо- лической функции миокарда - снижение фракции вы- броса (ФВ) и фракции сокращения (ФС), особенно вы- раженное у больных с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Эти данные полностью согласуются с результа- тами многоцентровых исследований о взаимном влия- нии ХОБЛ и ИБС на функциональные показатели рес- пираторной и сердечно-сосудистой системы [12]. Это позволило выдвинуть логичную и взвешенную теорию связи хронического воспаления в дыхательных путях с прогрессированием атеросклеротического процесса в сосудистой стенке [11]. Таблица 3. Основные данные исследования пациентов с ХОБЛ и ИБС Степень тяжести (по GOLD) n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 Легкая (1) 24 83,80±5,73 62,55±6,38 63,97±7,46 31,00±4,64 Средняя (2) 31 62,48±7,19 61,84±7,19 63,00±7,28 31,00±5,48 Тяжелая (3) 42 45,82±6,26* 51,85±8,29* 60,10±5,29* 30,70±4,91 Крайне тяжелая (4) 41 39,66±7,84* 50,47±7,28* 60,64±7,16* 29,14±5,19 *p<0,05. Таблица 4. Пациенты с ХОБЛ без ИБС Степень тяжести (по GOLD) n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 Легкая (1) 14 83,93±6,27 63,13±5,28 64,12±6,17 31,86±4,19 Средняя (2) 16 63,81±9,21 62,14±7,12 63,34±7,32 31,12±6,34 Тяжелая (3) 20 47,18±8,46* 52,86±5,47* 61,16±4,27* 30,70±5,19 Крайне тяжелая (4) 22 39,34±4,18* 50,85±7,19* 60,94±7,13* 29,46±3,24 *p<0,05. Таблица 5. Группа пациентов без ХОБЛ с ИБС ФК стенокардии n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 I 10 81,67±7,02 71,19±6,64 58,14±4,28 31,19±3,93 II 24 80,56±6,97 71,84±6,39 54,11±4,78 28,13±3,73 III 32 79,87±7,28 62,28±8,19* 53,26±5,12* 27,16±4,17* *p<0,05 Таблица 6. Клинико-функциональные показатели до и после вакцинации Группа Число пациентов, n Степень одышки, баллы ОФВ1, % ФВ, % до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации 1-я 31 2,76±0,62 1,57±0,51 50,12±5,86 52,18±6,72 61,24±4,18 61,35±5,16 2-я 25 2,89±0,87* 1,45±0,44* 47,63±7,12* 51,16±4,24* 60,11±6,36 62,17±5,48 *p<0,05. Таблица 7. Динамика частоты обострений, госпитализаций и пневмоний до и после вакцинации Группа Число пациентов, n Количество обострений в год p Количество госпитализаций в год p Количество пневмоний в год до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации 1-я 31 62 13 <0,05 36 4 - 6 0 2-я 25 71 12 <0,05 44 4 <0,05 5 0 Кроме того, были проанализированы взаимосвязи степени тяжести ХОБЛ и ФК стенокардии. В подгруп- пах с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ преобладали па- циенты с более тяжелыми классами (20 пациентов со II и 22 - c III ФК). На следующем этапе исследования были проанализи- рованы те же показатели у пациентов с ХОБЛ без сопут- ствующей ИБС (n=72). Результаты приведены в табл. 4. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ прослежи- ваются те же тенденции, что и в основной группе, но за исключением крайне тяжелой ХОБЛ, где отмечаются статистически значимые увеличения показателей рес- пираторной и систолической функции. При сравнении 2 групп показатели респираторной и систолической функций были меньше у больных с со- четанным течением ХОБЛ и ИБС, но эти значения не достигали статистически значимых величин. Кроме того, обращает на себя внимание, что с увеличением степени тяжести ХОБЛ различия между группами были незначительными. В группе пациентов с ИБС, но без ХОБЛ функцио- нальные показатели респираторной системы не пре- вышали нормативных возрастных значений. При этом ФВ и ФС соответствовали критериям ФК (табл. 5). В популяционном исследовании (D.Sin, 2005) с уча- стием 1861 пациента было показано, что риск сердечно-сосудистой летальности среди пациентов с низки- ми показателями ОФВ1 был более чем вдвое выше, чем в группе с более высоким уровнем ОФВ1 [13]. Похожие результаты были получены в Фрамингемском и Готен- бургском исследованиях [12]. P.Jousilahti и соавт. на большой выборке (19 444 пациента) при длительном сроке наблюдения (13 лет) показали, что хронический бронхит является предиктором риска ИБС независимо от наличия других факторов сердечно-сосудистого риска [14]. D.Sin и S.Man, обобщая данные исследова- ний, указывают, что снижение ОФВ1 на 10% увеличива- ет риск сердечно-сосудистой смертности на 28%, а не- фатальных коронарных событий - на 20% [13]. Полу- ченные результаты заставляют задуматься о том, что такое положение вещей можно расценивать именно как синтропию, а не простой набор болезней, объеди- ненных одним фактором риска [11]. Таким образом, проблема ведения больных с сопут- ствующими заболеваниями ХОБЛ и ИБС не столько носит исследовательский интерес, сколько лежит в практической плоскости. Данный факт должен учиты- ваться в оценке риска осложнений, как пульмонологи- ческих, так и кардиальных, а также в выборе рацио- нальной медикаментозной терапии [11]. Профилактические аспекты С учетом изложенных фактов взаимного влияния ХОБЛ и ИБС на функциональные показатели больных был проанализирован комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии данной группы пациентов. В частности, наше внимание привлекли профилакти- ческие аспекты, а именно применение вакцинопрофи- лактики. Как известно, воспаление слизистой оболоч- ки дыхательных путей и увеличение вязкости бронхи- ального секрета создают благоприятные условия для колонизации микроорганизмами. Следствием указан- ных процессов являются угнетение факторов местной иммунной защиты слизистых оболочек и дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса [10, 15]. По данным российских исследователей, пневмококк намного опережает других возбудителей по частоте выявления при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Иммунитет при пневмококковой инфекции типоспецифичен. В ходе инфекционного процесса вырабатываются антитела ко всем пневмококковым антигенам, но наибольшую протективную роль иг- рают антитела к капсульным антигенам. Полисахари- ды капсулы плохо метаболизируются и долго задержи- ваются в организме в случае их введения в качестве вакцины, что обеспечивает длительный антигенный стимул [15, 16]. Иммунопрофилактика инфекционных проявлений при ХОБЛ имеет два стратегических направления. Первое - вакцинация против респираторных инфек- ций, что является важным компонентом профилакти- ки обострений и вторичных осложнений у больных с данной патологией. С этой целью применяют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа б и пнев- мококковой инфекции [10]. Второе направление - это вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок [10, 15]. В рамках данного исследования было оценено про- спективное влияние назначения пневмококковой вак- цины Превенар-13 у больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС. Оценивались динамика функциональных показателей респираторной (ОФВ1 и МИТ) и сердеч- но-сосудистой (ФВ и ФС) системы, частота обостре- ний заболеваний и развития осложнений (в частности, пневмоний) в течение 1 года с момента вакцинации. Результаты представлены в табл. 6, 7 и на рис. 1-6. В обеих группах наблюдался прирост функциональ- ных показателей как респираторной, так и сердечно- сосудистой системы, статистически значимые измене- ния наблюдались в группе сочетанного течения ХОБЛ и ИБС. В этой же группе пациенты отмечали более вы- раженное улучшение субъективной симптоматики, уменьшение степени одышки. Таким образом, с учетом полученных данных целе- сообразно рекомендовать обязательную вакцинопро- филактику в программы ведения больных с сочетан- ным течением ХОБЛ и ИБС. Выводы У пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС наблюдаются более выраженные нарушения ФВД по сравнению с больными с изолированной фор- мой. Изменения показателей ФВД происходят однона- правлено и параллельно с изменениями систоли- ческой функции сердца. Прослеживаются прямые взаимосвязи между сте- пенью тяжести ХОБЛ и ФК стенокардии. Пациентам ХОБЛ с ИБС рекомендована профилак- тика пневмококковой вакциной для уменьшения частоты обострений и госпитализаций.

About the authors

G. L Ignatova

Email: iglign@mail.ru

V. N Antonov

Email: ant-vn@yandex.ru

O. V Rodionova

References

Supplementary files