Violations of respiratory function in the combined chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease

Cover Page

Cite item

Abstract

Objective. To analyze the influence of respiratory function disorders feaatures in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) against the coronary heart disease background (CHD); to assess the effectiveness of vaccination (Prevnar-13) in patients with concomitant diseases of the respiratory passage and cardiovascular systems. Material and methods. The study included 153 male patients with COPD and coronary heart disease, stable angina pectoris I-III functional class, and 66 patients without COPD with coronary artery disease, stable angina pectoris I-III functional class is being treated at RCH №4 in Chelyabinsk 2012-2013 years. All patients underwent a comprehensive clinical examination that included a clinical assessment of the complaint and clinical history, physical, laboratory and instrumental investigations. The impact of correlations combined COPD and coronary heart disease in the main indicators of respiratory lung function and myocardial contractility. Results and Conclusions. In patients with both COPD and coronary heart disease more severe violations of respiratory function are observed, compared with patients with isolated forms. Changes in lung function occur unidirectional and parallel with changes in systolic function of the heart. There is a direct correlation between the severity of COPD and the functional class of angina. Patients with COPD and CHD prevention of pneumococcal vaccine are recommended to reduce the frequency of exacerbations and hospitalizations.

Full Text

Введение Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является глобальной проблемой [1]. В мире зарегистрированы более 44 млн больных ХОБЛ, и ежегодно диагностируют 25% новых случаев [2]. По официальной статистике, в России ХОБЛ стра- дают 1 млн человек, но по расчетам с использованием эпидемиологических маркеров количество больных ХОБЛ составляет 11 млн [3]. Другой, не менее острой, проблемой является распространение ишемической болезни сердца (ИБС), которая занимает лидирующее место в классе сердечно-сосудистой патологии. ХОБЛ и ИБС тесно ассоциированы [4]. В структуре сопут- ствующих заболеваний при ХОБЛ ИБС принадлежит 62%, что обусловлено общими факторами риска: куре- нием, возрастом, дисфункцией сосудистого эндотелия, приемом некоторых лекарственных средств и другими [5]. У пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми забо- леваниями, как правило, наблюдается взаимоотяго- щающее влияние друг на друга, что увеличивает риск инвалидизации и смертности [4, 6]. Последние иссле- дования свидетельствуют о том, что при ХОБЛ имеют место иммуносупрессивные состояния, которые яв- ляются неблагоприятным фоном для течения хрони- ческого воспалительного процесса и могут способ- ствовать частым обострениям заболевания [7, 8]. В связи с этим специфические методы профилактики, на- правленные на предотвращение будущих обострений бактериальной этиологии, должны применяться как можно быстрее. Большие перспективы связывают с вакцинацией [8-10]. Коморбидность ХОБЛ с сердечно-сосудистыми за- болеваниями неизбежно сопровождается изменения- ми функции внешнего дыхания (ФВД) [6, 11], характер и динамика которых до конца не изучены, что делает актуальным их дальнейшее изучение. Цель исследования: уточнить особенности нару- шений ФВД у больных ХОБЛ на фоне ИБС. Материал и методы В исследование были включены 153 пациента мужского пола с ХОБЛ и ИБС со стабильной стенокарди- ей II-III функционального класса (ФК) и 66 пациен- тов без ХОБЛ с ИБС, стабильной стенокардией II-III ФК, проходившие лечение в областной клинической больнице №4 г. Челябинска в 2012-2013 гг. Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании критериев поста- новки диагноза Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD) 2011 г. [7]. Диагноз ИБС соответствовал крите- риям нозологии согласно рекомендациям Европей- ского общества кардиологов (2006 г.) и Всероссий- ского научного общества кардиологов (2008 г.) [9]. ФК стенокардии соответствовал классификации Канад- ской ассоциации кардиологов (1976 г.). Средний воз- раст исследуемых групп составил 62,09±9,22 года, структура пациентов представлена в табл. 1, 2. Всем больным было проведено комплексное клиническое обследование, которое включало клиническую оцен- ку; жалобы; данные анамнеза; физикальное, лабора- торное и инструментальные исследования. Проведе- на пульсоксиметрия; определена ФВД - спирография на аппарате Microlab (Англия), общая бодиплетизмо- графия на приборе MasterScreen Body (Jaeger, Герма- ния), трансторакальная эхокардиография на эхоска- нере Vivid E9 (Норвегия). После подтверждения диагноза ХОБЛ и ИБС боль- ные были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=72) - пациенты с ХОБЛ и ИБС, 2-я группа (n=66) - с ХОБЛ без ИБС. Группы однородны по возрасту и числу паци- Таблица 1. Возрастной состав обследуемых пациентов с ХОБЛ и ИБС Степень тяжести ХОБЛ (по GOLD) Число пациентов,n Возраст, М±m Контрольная группа 15 51,34±9,34 Легкая (1) 24 62,14±9,84 Средняя (2) 31 65,79±10,14 Тяжелая (3) 42 65,16±8,24 Крайне тяжелая (4) 41 66,04±8,54 Всего... 153 62,09±9,22 ФК стенокардии Число пациентов,n Возраст, М±m I 10 61,56±5,34 II 24 65,12±8,62 III 32 62,19±8,85 Всего... 66 62,95±7,61 Таблица 2. Возрастной состав обследуемых пациентов без ХОБЛ с ИБС ентов. В контрольную группу вошли 15 мужчин без подтвержденного диагноза ХОБЛ, без анамнестиче- ских и физикальных данных ИБС. Кроме того, в исследование оценки эффективности вакцинопрофилактики были включены 31 пациент с ХОБЛ без ИБС и 25 больных с ХОБЛ и ИБС. Использо- валась 13-валентная пневмококковая конъюгирован- ная вакцина (ПКВ13) Превенар-13. В 1-ю группу был отнесен 31 пациент с ХОБЛ, средний возраст 63,3 года, во 2-ю группу отнесены 25 больных с ХОБЛ и ИБС, средний возраст 62,4 года. Для статистической обработки полученных резуль- татов использовалась программа Statistica для Windows Использовался t-тест с неравными дисперсиями треххвостовой. При анализе связей внутри групп при- менялся линейный парный коэффициент корреляции К.Пирсона. Результаты и обсуждение Основные исследуемые показатели приведены в табл. 3. В структуре пациентов с разными степенями тяже- сти ХОБЛ преобладали больные с тяжелой и крайне тя- желой патологией - 54% от общего числа обследован- ных. При этом отмечается достоверное увеличение степени тяжести ХОБЛ (p<0,05). В общей группе, объ- единяющей пациентов с ХОБЛ и ИБС, прослеживается статистически значимая тенденция к уменьшению объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и модифицированного индекса Тиффно (МИТ) по мере увеличения степени тяжести, что пол- ностью соответствует положениям GOLD по крите- риям постановки диагноза. В то же время, как видно из приведенных данных, у обследуемых пациентов от- мечалось достоверное уменьшение показателей систо- лической функции миокарда - снижение фракции вы- броса (ФВ) и фракции сокращения (ФС), особенно вы- раженное у больных с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Эти данные полностью согласуются с результа- тами многоцентровых исследований о взаимном влия- нии ХОБЛ и ИБС на функциональные показатели рес- пираторной и сердечно-сосудистой системы [12]. Это позволило выдвинуть логичную и взвешенную теорию связи хронического воспаления в дыхательных путях с прогрессированием атеросклеротического процесса в сосудистой стенке [11]. Таблица 3. Основные данные исследования пациентов с ХОБЛ и ИБС Степень тяжести (по GOLD) n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 Легкая (1) 24 83,80±5,73 62,55±6,38 63,97±7,46 31,00±4,64 Средняя (2) 31 62,48±7,19 61,84±7,19 63,00±7,28 31,00±5,48 Тяжелая (3) 42 45,82±6,26* 51,85±8,29* 60,10±5,29* 30,70±4,91 Крайне тяжелая (4) 41 39,66±7,84* 50,47±7,28* 60,64±7,16* 29,14±5,19 *p<0,05. Таблица 4. Пациенты с ХОБЛ без ИБС Степень тяжести (по GOLD) n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 Легкая (1) 14 83,93±6,27 63,13±5,28 64,12±6,17 31,86±4,19 Средняя (2) 16 63,81±9,21 62,14±7,12 63,34±7,32 31,12±6,34 Тяжелая (3) 20 47,18±8,46* 52,86±5,47* 61,16±4,27* 30,70±5,19 Крайне тяжелая (4) 22 39,34±4,18* 50,85±7,19* 60,94±7,13* 29,46±3,24 *p<0,05. Таблица 5. Группа пациентов без ХОБЛ с ИБС ФК стенокардии n ОФВ1 МИТ ФВ, % ФС, % Контрольная группа 15 75,85±6,13 82,74±9,12 64,09±8,48 34,36±3,29 I 10 81,67±7,02 71,19±6,64 58,14±4,28 31,19±3,93 II 24 80,56±6,97 71,84±6,39 54,11±4,78 28,13±3,73 III 32 79,87±7,28 62,28±8,19* 53,26±5,12* 27,16±4,17* *p<0,05 Таблица 6. Клинико-функциональные показатели до и после вакцинации Группа Число пациентов, n Степень одышки, баллы ОФВ1, % ФВ, % до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации 1-я 31 2,76±0,62 1,57±0,51 50,12±5,86 52,18±6,72 61,24±4,18 61,35±5,16 2-я 25 2,89±0,87* 1,45±0,44* 47,63±7,12* 51,16±4,24* 60,11±6,36 62,17±5,48 *p<0,05. Таблица 7. Динамика частоты обострений, госпитализаций и пневмоний до и после вакцинации Группа Число пациентов, n Количество обострений в год p Количество госпитализаций в год p Количество пневмоний в год до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации до вакцинации после вакцинации 1-я 31 62 13 <0,05 36 4 - 6 0 2-я 25 71 12 <0,05 44 4 <0,05 5 0 Кроме того, были проанализированы взаимосвязи степени тяжести ХОБЛ и ФК стенокардии. В подгруп- пах с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ преобладали па- циенты с более тяжелыми классами (20 пациентов со II и 22 - c III ФК). На следующем этапе исследования были проанализи- рованы те же показатели у пациентов с ХОБЛ без сопут- ствующей ИБС (n=72). Результаты приведены в табл. 4. В зависимости от степени тяжести ХОБЛ прослежи- ваются те же тенденции, что и в основной группе, но за исключением крайне тяжелой ХОБЛ, где отмечаются статистически значимые увеличения показателей рес- пираторной и систолической функции. При сравнении 2 групп показатели респираторной и систолической функций были меньше у больных с со- четанным течением ХОБЛ и ИБС, но эти значения не достигали статистически значимых величин. Кроме того, обращает на себя внимание, что с увеличением степени тяжести ХОБЛ различия между группами были незначительными. В группе пациентов с ИБС, но без ХОБЛ функцио- нальные показатели респираторной системы не пре- вышали нормативных возрастных значений. При этом ФВ и ФС соответствовали критериям ФК (табл. 5). В популяционном исследовании (D.Sin, 2005) с уча- стием 1861 пациента было показано, что риск сердечно-сосудистой летальности среди пациентов с низки- ми показателями ОФВ1 был более чем вдвое выше, чем в группе с более высоким уровнем ОФВ1 [13]. Похожие результаты были получены в Фрамингемском и Готен- бургском исследованиях [12]. P.Jousilahti и соавт. на большой выборке (19 444 пациента) при длительном сроке наблюдения (13 лет) показали, что хронический бронхит является предиктором риска ИБС независимо от наличия других факторов сердечно-сосудистого риска [14]. D.Sin и S.Man, обобщая данные исследова- ний, указывают, что снижение ОФВ1 на 10% увеличива- ет риск сердечно-сосудистой смертности на 28%, а не- фатальных коронарных событий - на 20% [13]. Полу- ченные результаты заставляют задуматься о том, что такое положение вещей можно расценивать именно как синтропию, а не простой набор болезней, объеди- ненных одним фактором риска [11]. Таким образом, проблема ведения больных с сопут- ствующими заболеваниями ХОБЛ и ИБС не столько носит исследовательский интерес, сколько лежит в практической плоскости. Данный факт должен учиты- ваться в оценке риска осложнений, как пульмонологи- ческих, так и кардиальных, а также в выборе рацио- нальной медикаментозной терапии [11]. Профилактические аспекты С учетом изложенных фактов взаимного влияния ХОБЛ и ИБС на функциональные показатели больных был проанализирован комплекс немедикаментозной и медикаментозной терапии данной группы пациентов. В частности, наше внимание привлекли профилакти- ческие аспекты, а именно применение вакцинопрофи- лактики. Как известно, воспаление слизистой оболоч- ки дыхательных путей и увеличение вязкости бронхи- ального секрета создают благоприятные условия для колонизации микроорганизмами. Следствием указан- ных процессов являются угнетение факторов местной иммунной защиты слизистых оболочек и дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса [10, 15]. По данным российских исследователей, пневмококк намного опережает других возбудителей по частоте выявления при воспалительных заболеваниях органов дыхания. Иммунитет при пневмококковой инфекции типоспецифичен. В ходе инфекционного процесса вырабатываются антитела ко всем пневмококковым антигенам, но наибольшую протективную роль иг- рают антитела к капсульным антигенам. Полисахари- ды капсулы плохо метаболизируются и долго задержи- ваются в организме в случае их введения в качестве вакцины, что обеспечивает длительный антигенный стимул [15, 16]. Иммунопрофилактика инфекционных проявлений при ХОБЛ имеет два стратегических направления. Первое - вакцинация против респираторных инфек- ций, что является важным компонентом профилакти- ки обострений и вторичных осложнений у больных с данной патологией. С этой целью применяют вакцины против гриппа, гемофильной инфекции типа б и пнев- мококковой инфекции [10]. Второе направление - это вакцинация и ревакцинация против бактериальных и вирусных инфекций в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок [10, 15]. В рамках данного исследования было оценено про- спективное влияние назначения пневмококковой вак- цины Превенар-13 у больных с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС. Оценивались динамика функциональных показателей респираторной (ОФВ1 и МИТ) и сердеч- но-сосудистой (ФВ и ФС) системы, частота обостре- ний заболеваний и развития осложнений (в частности, пневмоний) в течение 1 года с момента вакцинации. Результаты представлены в табл. 6, 7 и на рис. 1-6. В обеих группах наблюдался прирост функциональ- ных показателей как респираторной, так и сердечно- сосудистой системы, статистически значимые измене- ния наблюдались в группе сочетанного течения ХОБЛ и ИБС. В этой же группе пациенты отмечали более вы- раженное улучшение субъективной симптоматики, уменьшение степени одышки. Таким образом, с учетом полученных данных целе- сообразно рекомендовать обязательную вакцинопро- филактику в программы ведения больных с сочетан- ным течением ХОБЛ и ИБС. Выводы У пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС наблюдаются более выраженные нарушения ФВД по сравнению с больными с изолированной фор- мой. Изменения показателей ФВД происходят однона- правлено и параллельно с изменениями систоли- ческой функции сердца. Прослеживаются прямые взаимосвязи между сте- пенью тяжести ХОБЛ и ФК стенокардии. Пациентам ХОБЛ с ИБС рекомендована профилак- тика пневмококковой вакциной для уменьшения частоты обострений и госпитализаций.
×

References

  1. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2014; 5: 331-48.
  2. Залогина Н.Г. Моделирование качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008; 8: 11-6.
  3. Федосеев Г.Б. Аллергология. Частная аллергология. Т. 2. Спб.: Нормед-Издат, 2001.
  4. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики. Пульмонология. 2001; 2: 9-12.
  5. Багреева С.М. Антиишемическая эффективность ивабрадина и влияние его на микроциркуляцию у больных ИБС, ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких. Дис. канд. мед. наук. Томск, 2010.
  6. Козлова Л.И. Хронические обструктивные болезни легких у больных ишемической болезнью сердца: 15-летнее наблюдение. Терапевт. арх. 2001; 3: 27-32.
  7. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.). Пер. с англ. под ред. А.С.Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012.
  8. Игнатова Г.Л. и др. Вакцинация конъюгированной пневмококковой вакциной пациентов с хронической бронхолегочной патологией: клиническая и экономическая эффективность. Cons. Med. 2014; 3: 27-31.
  9. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010; 11 (1): 3-58.
  10. Протасов А.Д. Вакцинация против пневмококковой инфекции больных с хронической бронхолегочной патологией (обзор литературы). Вестн. соврем. клин. медицины. 2013; 6 (вып. 2): 60-5.
  11. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтропия ХОБЛ и ИБС. РМЖ. 2014; 5: 389-93.
  12. Sin D.D, Wu L, Man S.F. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population - based study and a systematic review of the literature. Chest 2005; 127: 1952-9.
  13. Sin D.D, Man S.F. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc 2005; 2 (1): 8-11.
  14. Jousilahti P, Vartiainen E, Tuomilehto J, Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. Lancet 1996; 348 (9027): 567-72.
  15. Протасов А.Д. и др. Эффект комплексной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b инфекций и гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 4: 80-4.
  16. Хаитов Р.М. Роль респираторных вирусов в течении хронических обструктивных заболеваний респираторного тракта. Рос. респираторн. журн. 2005; 6: 65-9.
  17. Sorlie P.D, Kannel W.B, O’Connor G. Mortality associated with respiratory function and symptoms in advanced age. The Framingham Study. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 379-84.

Copyright (c) 2014 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies