Rezolyutsiya Sammita spetsialistov‌ po antimikrobnoy terapii

Full Text

В настоящее время антимикробная терапия ин- фекционных заболеваний существенно ослож- няется резистентностью возбудителей к анти- бактериальным препаратам. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопас- ности. При неэффективности стартовой терапии клиницисты вынуждены использовать альтернатив- ные антибактериальные препараты, которые часто характеризуются более высокой стоимостью и худ- шим профилем безопасности. В связи с этим с каж- дым годом все более актуальным становится рацио- нальное использование имеющихся антимикробных препаратов с учетом спектра их активности и профи- ля антибиотикорезистентности основных патогенов. Любые мифы о снижении эффективности и безопас- ности классических антибактериальных препаратов могут нанести непоправимый вред практическому здравоохранению, поскольку политика рациональ- ной антибактериальной терапии затрагивает практи- чески все области современной медицины, включая терапию, пульмонологию, педиатрию, оторинола- рингологию, микробиологию, клиническую фармакологию и пр. 2 октября 2014 г. в Самаре под эгидой Межрегиональ- ной ассоциации по клинической микробиологии и ан- тимикробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялся Саммит специалистов по антимикробной терапии, прошедший под лозунгом «Меньше слов, больше дела!». Основной темой заседания стало обсуждение целого ряда вопросов, касающихся распространенности бак- териальных инфекций, трудностей микробиологиче- ской диагностики, текущей ситуации с антибиотико- резистентностью и перспектив использования разных классов антибактериальных препаратов при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей как на амбулаторном этапе, так и в стационаре. Рассматривались и вопросы разумного разделения ответственности врача и пациента при назначении антимикробных препаратов. В связи с этим не оста- лась без внимания и такая важная тема, как нежела- тельные явления при применении лекарственных средств. Участники саммита обменялись мнениями в отношении эффективности и безопасности разных оригинальных и генерических антибактериальных препаратов. Подробно были рассмотрены вопросы эмпириче- ской монотерапии и комбинированной терапии бак- териальных инфекций на амбулаторном и госпиталь- ном этапе. В процессе дискуссии обсуждались крите- рии для выбора и назначения b-лактамов, макролидов или фторхинолонов при лечении инфекций дыхатель- ных путей. Всеми участниками была подчеркнута важ- ность обучения врачей-терапевтов и врачей общей практики основам рационального выбора и назначе- ния антимикробных препаратов. Профессор Р.С.Козлов выступил с сообщением на те- му антибиотикорезистентности основных респира- торных патогенов и безопасности применения анти- микробных препаратов. В его докладе было подчерк- нуто, что для применения в амбулаторной практике у врачей были и остаются 3 основных класса антимик- робных препаратов - b-лактамы, макролиды и фтор- хинолоны. К сожалению, за последнее десятилетие пе- речисленные группы антибиотиков не пополнились новыми препаратами. Однако большинство широко используемых представителей каждой из указанных групп сохраняют свою активность в отношении боль- шинства патогенов, вызывающих инфекции во вне- больничных условиях. Общеизвестной проблемой является рост устойчи- вости пневмококков к пенициллину и макролидам. Так, в США от 28 до 35% штаммов пневмококка являются резистентными к макролидам, а наибольшая распро- страненность штаммов пневмококка, резистентных к макролидам, характерна для азиатского региона. В России состояние резистентности основных рес- пираторных патогенов в 1999-2009 гг. было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС I, II и III. Частота выделения пневмококков, не чувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%. Также остается невысокой резистент- ность Streptococcus pneumoniae к макролидам: частота выявления штаммов, не чувствительных к кларитро- мицину и азитромицину, составляет 7,3%, к спирами- цину - 6,3%. По данным проспективных исследований, частота штаммов Streptococcus pyogenes, не чувствительных к кларитромицину, в России не превышает 0,6%. Что ка- сается Hаemophilus influenzae, то, по российским дан- ным, наиболее высокая частота устойчивости отмеча- ется к ко-тримоксазолу (24,1%). Нечувствительность к амоксициллину составляет не более 1,2%. Не выявлено штаммов, резистентных к цефтриаксону, азитромици- ну и кларитромицину. Moraxella catarrhalis в большин- стве случаев продуцирует b-лактамазы, что диктует не- обходимость использования защищенных пеницилли- нов, современных макролидов или респираторных фторхинолонов. В лечении респираторных инфекций наибольшее значение среди группы макролидов принадлежит «но- вым макролидам». Типичный представитель этой груп- пы - кларитромицин - активен в отношении боль- шинства актуальных возбудителей, вызывающих бак- териальный тонзиллофарингит, острый средний отит и риносинусит. В многочисленных сравнительных ис- следованиях он показал высокую клиническую и бак- териологическую эффективность, сопоставимую с амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами и фторхинолонами. Эффективность кларитромицина при лечении ин- фекционного обострения хронической обструктив- ной болезни легких и при внебольничной пневмо- нии (ВП) продемонстрирована в большом количе- стве клинических исследований. Кларитромицин до- казал свою эффективность и при лечении госпитали- зированных пациентов с ВП. Проведенные сравни- тельные исследования доказали равноценную эф- фективность комбинированного режима антибакте- риальной терапии (цефтриаксон + кларитромицин) и монотерапии респираторным фторхинолоном у госпитилизированных больных с ВП. При лечении ВП одним из важнейших моментов является то, что раннее назначение комбинации b-лактамов и макро- лидов позволяет уменьшить летальность у пациентов с тяжелой ВП. В целом широко используемые в амбулаторной практике современные антимикробные препараты при рациональном применении обладают хорошим профилем безопасности (за исключением, хлорамфе- никола). Макролидные антибиотики являются одной из самых безопасных групп антимикробных препара- тов и хорошо переносятся пациентами. При примене- нии макролидов не отмечено случаев гемато- и неф- ротоксичности, развития хондро- и артропатий, ток- сического влияния на центральную нервную систему, фотосенсибилизации, а ряд нежелательных лекарст- венных реакций (НЛР), свойственных другим классам антимикробных препаратов, в частности, анафилак- тические реакции, тяжелые токсико-аллергические синдромы и антибиотикоассоциированная диарея, встречается крайне редко. НЛР при приеме макроли- дов в подавляющем большинстве случаев представ- ляют собой изменения функции разных органов и си- стем, являются обратимыми и купируются после за- вершения терапии макролидами. Благоприятный про- филь безопасности позволяет назначать макролиды для лечения разных инфекций у амбулаторных и ста- ционарных пациентов, включая детей, беременных, пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией. Профессор Р.С.Козлов отметил, что в последние годы резко возросла поддержка со стороны органов испол- нительной и законодательной власти, а также Мини- стерства здравоохранения Российской Федерации, ис- следований, направленных на сдерживание антибио- тикорезистентности. Так, например, Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной по- литике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной про- блеме. Во время дискуссии, участники саммита отметили, что в регионе имеются микробиологические лабора- тории, обеспечивающие качественную диагностику инфекций. Однако часть из них выдает результаты в течение 10 и более дней, что не всегда удобно на ам- булаторном этапе. Одним из возможных вариантов уменьшения сроков диагностики при сохранении приемлемого качества являются централизация мик- робилологических исследований (проведение иссле- дований на базе крупной центральной лаборатории) и внедрение экспресс-тестов не только в стациона- рах, но и в первичное звено здравоохранения, в част- ности, для диагностики стрептококковой, пневмокко- вой и легионеллезной инфекции. Однако, несмотря на положительные примеры централизации бакте- риологических исследований, это может негативно отразиться на контроле за нозокомиальными инфек- циями, так как при централизации есть риск потерять контакт с госпитальными эпидемиологами и переве- сти данный пласт работы микробиологических лабо- раторий в формальность. С другой стороны, центра- лизация микробиологической диагностики на амбу- латорном этапе является разумным решением «мик- робиологического хаоса» в этом разделе работы. Воз- можно, качество мониторинга за возбудителями но- зокомиальной инфекции было бы выше, если бы вра- чи-микробиологи получили документ, в котором чет- ко были бы прописаны все действия по его осуществ- лению, что позволило бы сократить лишнюю работу, с одной стороны, а с другой - стандартизировать дан- ное направление. Кроме того, участники саммита вы- разили желание создать инициативную группу по разработке современных методических указаний по микробиологическим исследованиям клинического материала, которые бы отменили действие приказа №535, устаревшего по целому ряду показателей с обя- зательным предоставлением врачам-бактериологам возможности участия на официальном уровне в при- нятии решения о клинической значимости выделен- ных микроорганизмов. Все участники единодушны: для оценки текущей си- туации с антибиотикорезистентностью в регионах не- обходим регулярный микробиологический монито- ринг. Такой мониторинг уже проводится в стациона- рах, например, в Самарской областной клинической больнице, но нужно стремиться к проведению широ- комасштабных и регулярных исследований. Профес- сор Р.С.Козлов отметил, что в НИИ антимикробной хи- миотерапии ГБОУ ВПО Смоленская ГМА Минздрава России начата реализация проекта по мониторингу антибиотикорезистентности с использованием облач- ных технологий, одним из компонентов которой яв- ляется карта антибиотикорезистентности в разных ре- гионах России в режиме реального времени. Для этого будет выбран целый ряд локальных микробиологиче- ских лабораторий в регионах. Один из главных крите- риев выбора - регулярный контроль работы лаборато- рий за счет системы внешней оценки качества. Реали- зация этого проекта позволит получать проспектив- ные данные об антибиотикорезинстености в очень ко- роткие сроки. При обсуждении перспектив использования разных классов антибактериальных препаратов в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей участ- ники саммита отметили, что в современных условиях при лечении респираторных инфекций как в стацио- наре, так и в амбулаторных условиях современные макролиды используются наряду с аминопеницилли- нами. У пациентов с тяжелым течением ВП в качестве стартовой терапии предпочтение отдается комбина- ции b-лактама с современным макролидом. Была затронута и важная тема выбора стартовой ан- тибактериальной терапии респираторных инфекций. Существует мнение, что препаратами выбора при лече- нии респираторных инфекций должны быть b-лактам- ные антибиотики (например, пенициллины или цефа- лоспорины), а современные макролиды и фторхино- лоны назначаются только при непереносимости b-лак- тамов или пациентам с факторами риска/более тяже- лым течением заболевания. При этом врачи не всегда уточняют у больного факт предшествующей антибак- териальной терапии. Например, если пациент прини- мал b-лактамный антибиотик в течение предшествую- щего месяца, в такой ситуации необходимо назначе- ние современного макролида и наоборот. Участники совещания подчеркнули, что тщательный сбор анам- неза с указанием, предществующий антибактериаль- ной терапии, в медицинской документации должен стать правилом хорошего тона для всех докторов, за- нимающихся лечением инфекций. При обсуждении вопроса разумного разделения от- ветственности врача и пациента при назначении анти- микробных препаратов участники дискуссии отмети- ли, что растет информированность пациентов об ин- фекционных заболеваниях и методах их лечения, по- являются группы пациентов, активно работает органи- зация «Лига защиты прав пациентов», все это наклады- вает дополнительную ответственность на врача, что в свою очередь создает дополнительный стимул для не- прерывного обучения. Доктора единогласно поддер- жали мысль о том, что лечащий врач в итоге несет от- ветственность за назначенную антибактериальную те- рапию. При этом одним из способов уменьшения рис- ков для доктора является четкое соблюдение актуаль- ной инструкции по медицинскому применению: ис- пользование препаратов только по показаниям, со- блюдение доз (суточных и курсовых) и длительности лечения. Участники саммита отметили, что нежелательные яв- ления при применении лекарственных средств стано- вятся неизбежным явлением и должны учитываться при назначении того или иного препарата. Однако прекращение назначения целого класса препаратов из-за мифов о гепато- и кардиотоксичности недопу- стимо, так как это может привести к избыточному по- треблению оставшихся классов антибиотиков и росту устойчивости микроорганизмов. Всеми участниками саммита было отмечено, что, не- смотря на то что генерические препараты являются важным инструментом снижения общих затрат здра- воохранения, по целому ряду из них отсутствуют адек- ватные исследования эффективности и безопасности по сравнению с оригинальными препаратами. Суще- ствуют исследования в Российской Федерации, пока- зывающие наличие более низких концентраций актив- ных субстанций в ряде «псевдогенериков», что потен- циально может приводить не только к снижению эф- фективности терапии у конкретного пациента, но и к более быстрому росту резистентности к целому классу антибиотиков. Также была подчеркнута важность обучения врачей- терапевтов и врачей общей практики основам рацио- нального выбора и назначения антимикробных препа- ратов. Заключение Подводя итоги, необходимо отметить, что b-лактамы, современные макролиды и респираторные фтор- хинолоны сохраняют свое место в лечении внеболь- ничных бактериальных инфекций. Профиль рези- стентности основных возбудителей амбулаторных ин- фекций свидетельствует о возможности использова- ния «новых макролидов» в качестве препаратов выбора при лечении данных инфекций. Более чем 20-летний успешный опыт безопасного применения кларитро- мицина и доказанная клиническая эффективность позволяют использовать его для терапии разных ин- фекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, пациентов пожилого возраста и боль- ных с сопутствующей патологией. Нежелательные по- бочные реакции при применении современных анти-‌‌ микробных препаратов при правильном режиме дози- рования и пути введения, а также соблюдении пациен- том правил приема, в подавляющем большинстве слу- чаев представляют собой функциональные изменения со стороны разных органов и систем, являются обра- тимыми и самостоятельно разрешаются после завер- шения лечения.

About the authors

R. S Kozlov

T. A Zavalko

V. V Kulagina

V. I Kupaev

A. V Lyamin

A. P Miroshnichenko

O. V Mishchenko

M. I Sedykh

I. L Solov'eva

V. V Stadler

N. I Tanaeva

S. F Fishchenko

References

Supplementary files