Bolevye fenomeny v sheynom otdele pozvonochnika: optimizatsiya diagnosticheskikh i lechebnykh meropriyatiy

Full Text

М ногочисленные скрининговые обследования на- селения трудоспособного возраста показали, что в течение года боль в шее отмечают примерно 20-40% взрослых, при этом в течение жизни хотя бы однократный эпизод боли в шее возникает у 2/3 взрос- лого населения. Боль в шее, служащая поводом для обра- щения к врачу, периодически возникает у 10-12% пожи- лых, а примерно у 5% лиц в популяции наблюдается бо- лее или менее длительная утрата трудоспособности, свя- занная с болью в шее. Хотя частота всех вариантов боли в шее у женщин в 1,5-2 раза выше, чем у мужчин, заболе- ваемость шейно-плечевой радикулопатией у мужчин вы- ше, чем у женщин (107 на 100 тыс. и 63 на 100 тыс. чело- век в год соответственно) [1, 2]. Доказано, что причинами болевых феноменов в шейном отделе позвоночника мо- гут являться шейный спондилез, медиальные межпозвон- ковые грыжи, которые могут быть причиной компрес- сии спинного мозга, но сравнительно редко вызывают болевой синдром; латеральные межпозвонковые грыжи, направленные в сторону межпозвонкового отверстия и способные компримировать спинномозговой корешок, приводят к интенсивному болевому синдрому. Также причинами болевых феноменов в области шейного от- дела позвоночника могут быть профессиональные пора- жения шейного отдела позвоночника от функциональ- ного перенапряжения: рефлекторные и компрессион- ные синдромы шейного уровня, связанные с функцио- нальным перенапряжением, мышечно-тонический (миофасциальный) синдром шейного уровня, радикуло- патия (компрессионно-ишемический синдром) шейно- го уровня, миелорадикулопатия шейного уровня [3-5]. Клиническая картина Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между С1 и С2 нет диска, С2 имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже С3 позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источни- ком компрессии. На шейном уровне компрессии могут подвергаться корешки, сосуды, спинной мозг. При ком- прессии отдельных корешков можно наблюдать сле- дующую клиническую картину. При поражении ко- решка С2 боль локализуется в затылочной области от большого затылочного отверстия до макушки; при по- ражении корешка С3 - в области ушной раковины, сосцевидного отростка, угла нижней челюсти, наруж- ной части затылка. При поражении корешка С3 - боли в соответствующей половине шеи. При поражении ко- решка С4 - боли в области надплечья, ключицы. Также при поражении корешка С4 возможны атрофия трапе- циевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи; возможны кардиалгии. При поражении кореш- ка С5 - боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы. Поражение корешка С6 дает боль в шее, лопат- ке, надплечье, иррадирующую по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофию дву- главой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы. Поражение корешка С7 дает боль в шее и лопатке, распространяющуюся по наружной поверх- ности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофию трехглавой мышцы плеча, снижение рефлек- са с ее сухожилия. Следует отметить, что поражение ко- решка С7 наблюдается примерно в 60% случаев шей- ной радикулопатии, чаще всего в связи с грыжей диска С6-С7. Поражение корешка С8 отмечается примерно в Таблица 1. Клинические проявления поражения нижних шейных и верхнего грудного спинномозговых корешков Корешки/Признаки С5 С6 С7 С8 Т1 Локализация боли Наружная поверхность плеча Боковая поверхность предплечья и кисти, I-II пальцы Задняя поверхность плеча и предплечья до II-III пальцев Внутренняя поверхность предплечья, кисти, до IV-V пальцев Внутренняя поверхность плеча и предплечья, подмышечная область Снижение чувствительности Верхняя часть наружной поверхности плеча (над дельтовидной мышцей) I-II пальцы, боковая поверхность кисти и предплечья I-III пальцы, задняя поверхность кисти и предплечья IV-V пальцы, внутренняя поверхность кисти и предплечья Внутренняя поверхность плеча и верхней части предплечья, подмышечная впадина Сниженный рефлекс Рефлексс двуглавой мышцы плеча Рефлексс двуглавой мышцы плеча Рефлекс с трехглавой мышцы плеча Нет Нет Парез Отведение и наружная ротация плеча, частично - сгибание предплечья Сгибание и внутренняя ротация предплечья, частично - разгибание кисти Разгибание плеча, разгибание кисти и пальцев, частично - сгибание кисти Сгибание и разведение пальцев Разведение пальцев Возможная локализация грыжи диска С4-С5 С5-С6 С6-С7 С7-Т1 Т1-Т2 | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 | 115 10% случаев шейной радикулопатии и чаще вызвано грыжей диска С7-Т1. При поражении корешка С8 боль от шеи распространяется по внутреннему краю пред- плечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса. Парез может захватить поверхностный сги- батель пальцев, длинный сгибатель большого пальца, глубокий сгибатель I-IV пальцев, квадратный прона- тор, короткую мышцу, отводящую большой палец, мышцу, противопоставляющую большой палец, все червеобразные мышцы, локтевой сгибатель кисти, мышцу, отводящую мизинец, мышцу, противопостав- ляющую мизинец, сгибатель мизинца, межкостные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, разгиба- тель мизинца, локтевой разгибатель кисти, длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длин- ный разгибатели большого пальца и разгибатель указа- тельного пальца. В целом слабость мышц кисти наблю- дается только при поражении корешка С8. Может сни- жаться рефлекс со сгибателей пальцев. Из-за пораже- ния симпатических волокон, следующих к верхнему шейному ганглию, возможен ипсилатеральный син- дром Горнера [6]. При радикулопатии корешковая боль сопровождает- ся другими признаками дисфункции корешка в виде нарушений чувствительности (ощущение онемения, парестезии, дизестезии, аллодиния, гиперпатия, гипер- алгезия) в соответствующем дерматоме, выпадения глубоких рефлексов, мышечной слабости. Диагностика При подозрении на опухоль или инфекционный процесс необходимы общий анализ крови и скорости оседания эритроцитов. Другие исследования крови ре- комендуются только при подозрении на какое-либо первичное заболевание - например, анкилозирующий спондилит или миелому (анализ на антиген HLA-B27 и электрофорез белков сыворотки соответственно). Для выявления остеопоротических поражений костей определяют уровни кальция, фосфатов и активность щелочной фосфатазы. При болях в шейном отделе позвоночника прово- дится рентгенография данного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. При этом основной це- лью рентгенографии шейного отдела является исклю- чение таких причин боли, как опухоль, спондилит или остеопороз. Для выявления метастазов в позвоночник проводится радиоизотопная остеосцинтиграфия, при подозрении на компрессию спинного мозга - миело- графия. У лиц среднего и пожилого возраста при реци- дивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (остео- денситометрия). При неясности картины можно дополнить прове- денное рентгенологическое исследование проведени- ем магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ком- пьютерной томографии (КТ) [3]. Верифицировать гры- жу диска можно с помощью КТ и особенно с помощью МРТ. В то же время КТ лучше выявляет стеноз межпоз- вонкового отверстия, остеофиты, оссификацию зад- ней продольной связки. Однако при интерпретации данных визуализации важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли, эти методы исследования выявляют те или иные изменения в по- звоночнике, нередко на нескольких уровнях. У 57% об- следованных, не имеющих боли в шее, обнаруживается грыжа диска, в 26% случаев - стеноз позвоночного ка- нала, у 7% - нейровизуализационные признаки сдавле- ния спинного мозга. В связи с этим важно оценивать соотношение клинических и нейровизуализационных данных. МРТ шейного отдела абсолютно показана лишь при планировании оперативного вмешательства (обычно не ранее 6 нед), наличии признаков сдавления спинного мозга, а также при подозрении на ин- фекционное, опухолевое, воспалительное поражение позвоночника. Данные электронейромиографии редко имеют прак- тическую значимость при вертеброгенной радикуло- патии, но иногда важны в дифференциальной диагно- стике с поражением периферического нерва или спле- тения. Скорость проведения возбуждения по двига- тельным волокнам у пациентов с радикулопатией обычно остается нормальной даже при выявлении сла- бости в пораженном миотоме, так как только часть во- локон в пределах нерва оказывается поврежденной. Ес- ли поражено более 50% двигательных аксонов, отмеча- ется снижение амплитуды М-ответа в мышцах, иннер- вируемых пораженным корешком. Для вертеброген- ной радикулопатии особенно характерно отсутствие F-волн при нормальной амплитуде М-ответа с соответ- ствующей мышцы. Скорость проведения по чувстви- тельным волокнам при радикулопатии также остается нормальной, поскольку поражение корешка (в отли- чие от поражения нерва или сплетения) происходит проксимальнее спинномозгового ганглия. Некоторую ценность в дифференциации радикулопатии и пора- жении периферических нервов имеют данные иголь- чатой электромиографии. Например, для радикулопа- тии C7 характерны признаки денервации в трехглавой мышце плеча, тогда как соседние мышцы, иннерви- рующиеся из прилежащих сегментов (например, дву- главая мышца плеча, иннервируемая корешком С6, и разгибатель указательного пальца, иннервируемый ко- решком С8), остаются интактными [7]. Дифференциальный диагноз При болевых феноменах в шейном отделе позвоноч- ника, связанных с компрессией корешков, необходимо проведение дифференциальной диагностики со сле- дующими заболеваниями и патологическими состоя- ниями: недискогенными болями в результате растяже- ния связок шеи, артритом шейного отдела позвоноч- ника или плечевого сустава, компрессионным перело- мом тела позвонка, ревматоидным артритом, врожден- ными пороками развития основания черепа (напри- мер, базилярная инвагинация, платибазия), плечевой плексопатией, синдромом запястного туннеля (кар- пальный туннельный синдром) или невропатией, ин- фекцией позвонка/межпозвоночного диска, манжет- ным разрывом мышцы-ротатора, расслоением сонной или позвоночной артерии, ишемией/инфарктом мио- карда, тендинитом сухожилий локтевого сустава [8]. Более редкими причинами болевых феноменов в шейном отделе позвоночника бывают опоясывающий герпес, сахарный диабет, экстра- и интраспинальные опухоли, васкулиты, саркоидоз, которые могут быть ис- ключены при тщательном общем и неврологическом осмотре, но иногда лишь с помощью дополнительных методов исследования. Например, первичная опухоль спинномозгового нерва может проявляться корешко- вой болью, однако она обычно возникает на фоне вы- раженной утраты чувствительности в соответствую- щем дерматоме. Корешки С8 и Т1 редко вовлекаются при дегенеративно-дистрофическом поражении по- звоночника, поэтому при выявлении их поражения следует в первую очередь исключать рак верхушки лег- кого (особенно при наличии на стороне поражения синдрома Горнера). При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что боль в шее и руке, связан- ная с поражением спинномозгового корешка или других невральных структур, прежде всего характе- ризуется особыми дескрипторами боли, указывающи- ми на ее возможный невропатический характер (боль может носить острый пароксизмальный пронизы- вающий характер либо бывает стойкой жгучей, зудящей, холодящей, иногда глубинной и ноющей, может сопровождаться ощущением прохождения тока и па- рестезиями). Кроме того, она локализуется в зоне ин- нервации соответствующей структуры (при пораже- нии корешка - в зоне дерматома) и сопровождается изменением чувствительности (по типу гипестезии, гипералгезии, аллодинии, гиперпатии) в этой же зоне. Боль в шее, не иррадирующая в руку, а также боль в плечевом поясе и проксимальном отделе руки неха- рактерны для шейной радикулопатии. Боль в руке, не сопровождающаяся изменением чувствительности и другими неврологическими симптомами, чаще быва- ет обусловлена поражением суставных и мягких тка- ней (артрозами, энтезопатиями, плечелопаточной пе- риартропатией, миофасциальным синдромом и др.), сосудов верхних конечностей, а также соматически- ми заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией). Также существенные диагностические затруднения вызывает диагностика плечелопаточного периартроза, преимущественно связанного с патологией мягких пе- риартикулярных тканей. Выделяют несколько вариан- тов плечелопаточной периартропатии: 1) при тенди- ните ротаторной манжетки боль бывает диффузной или ограничивается латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение плеча, но бывают бо- лезненны и другие движения, например поднимание плеча; при пальпации болезненность выявляется в суб- акромиальной области; 2) при распространении вос- паления с манжетки на субакромиальную сумку возни- кает субакромиальный бурсит; 3) тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и болезненностью сухожилия мышцы, которые пальпируются при наруж- ной ротации плеча по его передней поверхности. Бо- лезненны также сгибание предплечья и супинация против сопротивления; 4) артрит акромиально-клю- чичного сустава проявляется диффузной болью, кото- рая усиливается при поднятии руки, а также болезнен- ностью в области сустава; 5) адгезивный капсулит - ко- нечная стадия любой патологии плечелопаточных тка- ней, а также неврологических заболеваний, ограничи- вающих движение в плечевом суставе. Он проявляется диффузной болью в плече, ограничением как актив- ных, так и пассивных движений в плечевом суставе. Ло- кальная боль в области локтя, как правило, не имеет вертеброгенной природы и чаще вызвана миофасци- альным синдромом, туннельной невропатией (напри- мер, поражением поверхностной ветви лучевого нер- ва), эпикондилитом, артрозом локтевого сустава или бурситом локтевого отростка [7]. Лечение В комплекс лечебных мероприятий включаются: ме- дикаментозная терапия, физиотерапевтические про- цедуры, лечебная физическая культура, мануальная те- рапия, ортопедические мероприятия (ношение банда- жей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение [3]. Возможно местное применение умеренно- го сухого тепла или (при остро возникшей механиче- ской боли) холода (грелка со льдом на поясницу до 15-20 мин 4-6 раз в день). НПВП В период острой боли кроме немедикаментозных средств обязательно требуется подключение лекарст- венной терапии, и прежде всего нестероидных проти- вовоспалительных препаратов (НПВП), которые ши- роко применяются в клинической практике уже более 100 лет (немецкий химик F.Hoffman сообщил об удач- ном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для применения в лекарственных целях в 1897 г.). В начале 1970-х годов английский фар- маколог J.Vane показал, что фармакологическое дей- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 2 Таблица 2. Основные методы терапии болевых феноменов в шейном отделе позвоночника Немедикаментозные Медикаментозные Хирургические Обучение пациентов и их социальная поддержка. Лечебная физкультура, в первую очередь упражнения, направленные на укрепление мышц шейного отдела позвоночника. Применение вспомогательных ортопедических средств (шейный воротник, корсет, бандаж). Физиотерапия. Массаж. Иглорефлексотерапия. Вытяжение. Мануальная терапия. 1. Локальная терапия: Блокады с местными анестетиками, кортикостероидами. Пластырь с лидокаином пролонгированного высво- бождения (Версатис). Мази, кремы, гели, содержащие НПВП и местно- раздражающие вещества. 2. Системная терапия: НПВП; простые анальгетики; мышечные релаксанты; хондропротекторы: хондроитин сульфат; глюкозамина сульфат; глюкозамина гидрохлорид; 5) сосудистые препараты: антиагреганты; ангиопротекторы; венотоники. Тип оперативного вмешательства определяется врачом- нейрохирургом ствие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подав- лением активности циклооксигеназы (ЦОГ) - ключе- вого фермента синтеза простагландинов (Нобелевская премия в области физиологии и медицины 1982 г. «За открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ»). Как выяснилось позже, ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов - медиаторов воспаления, а другая - за синтез защитных простагландинов в слизистой обо- лочке желудка. В 1992 г. были выделены изоформы ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Рабочая классификация НПВП делит их на четыре группы (причем деление на «пре- имущественные» и «специфические» ингибиторы ЦОГ-2 является достаточно условным): селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты); неселективные ингибиторы ЦОГ (большин- ство «стандартных» НПВП); преимущественно селек- тивные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид); специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) [9-12]. При этом применение НПВП при болевых феноменах в нижней части спины ограничивается риском развития серьезных побочных эффектов, в первую очередь со стороны желудочно- кишечного тракта (язвообразование, желудочно-ки- шечное кровотечение, гепатотоксичность) [10]. Местные анестетики/пластырь с лидокаином Оптимальным вариантом купирования болевого синдрома при наличии болевых феноменов в шейном отделе позвоночника является применение местных анестетиков - прежде всего пластыря с лидокаином, зарегистрированного под торговым названием Версатис, который, согласно международным реко- мендациям, является препаратом выбора для терапии нейропатической боли. Пластырь выпускается в виде пластин размером 10×14 см, которые содержат 700 мг лидокаина. Лидокаин, постепенно высвобождающийся из пластины, создает клинически значимую концент- рацию в поверхностных слоях кожи, где находятся бо- левые и температурные рецепторы [13, 14]. При транс- дермальной диффузии в ткани лидокаин избирательно воздействует на участки нервных волокон и болевых рецепторов, отличающиеся повышенной плотностью активированных натриевых каналов. Лидокаин блоки- рует избыточное поступление ионов натрия внутрь нервного волокна и таким образом снижает его биоэлектрическую активность, что сопровождается умень- шением генерации болевых импульсов с периферии, снижением скорости проведения импульсов по ноци- цептивным А-дельта и С-волокнам, уменьшением коли- чества эктопических импульсов и патологического бо- левого потока [14-16]. Механизм лечебного эффекта пластыря не ограничивается действием лидокаина: пластина выполняет роль механического барьера, ко- торый препятствует раздражению участка кожи с из- мененной чувствительностью (аллодиния), и, кроме того, оказывает легкое охлаждающее действие [17]. Пластырь приклеивают на кожу в области боли 1 раз в сутки на период 12 ч. Обезболивающий эффект про- является в течение 30 мин после прикрепления пласти- ны, усиливается в течение 4 ч и сохраняется на протя- жении всего времени, пока пластина прикреплена к коже. После снятия пластыря эффект сохраняется в течение 12 ч. Таким образом, аппликация Версатиса 1 раз в день обеспечивает непрерывную аналгезию в течение суток. Лидокаин практически не проникает в глубокие слои кожи, где проходят кровеносные сосу- ды, и в минимальной степени попадает в системный кровоток. Таким образом, важнейшим преимуществом применения лидокаина в форме пластыря является от- сутствие системного действия, что обеспечивает безопасность лечения. При длительном использова- нии Версатиса концентрация действующего вещества в плазме крови остается стабильной (отсутствует эф- фект накопления) [18]. Благодаря отсутствию систем- ного эффекта препарат не вступает в лекарственное взаимодействие, что позволяет назначать его пациен- там с сопутствующими заболеваниями, а также исполь- зовать в комбинации с НПВП, миорелаксантами, кор- тикостероидами и другими средствами, применяющи- мися для лечения хронической боли. Более того, на- значение Версатиса позволяет снизить дозу анальгети- ков или даже отменить их, что повышает безопасность лечения. Применение Версатиса показано больным с центральной и периферической невропатической бо- лью и скелетно-мышечными болями при наличии ней- ропатического компонента (боль в пояснично-крест- цовой области и шейном отделе позвоночника, мио- фасциальный синдром, артралгия при остеоартрозе). В открытом исследовании, проведенном D.Fishbain и соавт., пластырь с лидокаином применялся в течение 3 дней у 114 пациентов с хронической болью в спине продолжительностью не менее 6 мес. Клиническое улучшение наблюдалось в 76,3% случаев, при этом наи- больший эффект был отмечен у пациентов с ночными болями, у больных с иррадиацией боли в копчиковую область и нижнюю конечность (когда пластины разме- щались не на уровне поясничной области) [19]. R.Hines и соавт. отметили положительный эффект пластыря с лидокаином у пациентов с хронической болью в спи- не, резистентных к традиционным терапевтическим воздействиям [20]. Уменьшения боли и улучшения по- движности удалось добиться у 2/3 пациентов с мио- фасциальным синдромом разной локализации [21]. В открытом 6-недельном исследовании, проведенном J.Gimbell и соавт., пластырь с лидокаином применяли у 125 пациентов с умеренной и интенсивной болью в пояснице без иррадиации ниже середины ягодиц раз- ной продолжительности. К концу исследования интен- сивность острой и подострой боли в спине (продол- жительностью менее 3 мес) снизилась более чем напо- ловину, интенсивность хронической боли продолжи- тельностью от 3 до 12 мес уменьшилась более чем на 1/4, интенсивность хронической боли длительностью более 12 мес - примерно на 1/3. У пациентов с хрони- ческой болью в спине применение пластыря с лидо- каином привело к улучшению основных показателей качества жизни более чем на 1/3: общей активности, настроения, способности передвигаться, работоспо- собности, взаимоотношений с другими людьми, сна [22]. В исследованиях отмечена исключительно высо- кая безопасность применения пластыря c лидокаином [23-25]. Частота побочных эффектов в группе боль- ных, применявших пластырь с лидокаином, была при- мерно одинаковой или ниже, чем в группе плацебо [26-28]. Миорелаксанты При болевых феноменах в области шеи, верхних ко- нечностей, при наличии мышечных спазмов исполь- зуют миорелаксанты - например, толперизон, кото- рый влияет на ретикулярную формацию ствола мозга, прекращает мышечные спазмы, уменьшает контракту- ры, снижает мультисинаптическую рефлекторную ак- тивность, преодолевая спинальный автоматизм [29, 30]. Также важнейшее значение в фармакотерапии по- ражений шейного отдела позвоночника (шейно- плечевой радикулопатии) имеет и применение совре- менных хондропротекторов. Кроме того, при хроническом болевом синдроме не- обходим комплексный психофизиологический под- ход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Рациональная психотерапия должна включать коррек- цию представлений пациента о природе боли, объ- яснение плана лечебных мероприятий и важности каждого из компонентов терапии, разъяснение важно- сти дозированной физической активности для ослаб- ления боли, «настройку» ожиданий пациента и дости- жение «малых» целей, обучение приемам релаксации. Физиотерапия и лечебная физкультура В остром периоде показана иммобилизация шеи с помощью мягкого или полужесткого воротника (преж- де всего в ночное время), срок которой должен быть ограничен несколькими днями. После уменьшения боли и при отсутствии ночных болей для улучшения обменно-трофических процес- сов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофо- рез, диадинамотерапию, амплипульстерапию, магни- тотерапию, лазеротерапию, лазеромагнитотерапию, грязевые аппликации (озокерит, парафин, нафталан и др.), точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электро- пунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчуж- ных ванн, может использоваться гидротерапия. Могут использоваться методы лечебной физкультуры, когда с помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. Санаторно-курортное лечение При радикулоишемии с ангиоспазмами и сопут- ствующей гипертензией показаны сероводородные ванны; при венозной недостаточности - радоновые и другие воды. Хирургическое вмешательство показано при симп- томах сдавления спинного мозга (спондилогенной шейной миелопатии) и резко выраженном болевом синдроме (при четких признаках радикулопатии, под- тверждении сдавления корешка с помощью МРТ или КТ-миелографии и неэффективности в течение 8 нед всего арсенала консервативного лечения). При этом в последние годы для декомпрессии шейных корешков и спинальных ганглиев разработаны более безопасные подходы с использованием микрохирургической тех- ники, однако остается неясным, позволяет ли это рас- ширить показания к оперативному вмешательству. Профилактика Складывается из выявления гипермобильных лиц, сколиоза и других врожденных деформаций позво- ночника в подростковом возрасте и устранения факто- ров прогрессирования деформаций, а также оптимиза- ции эргономических показателей рабочего места, в том числе и у офисных работников [1, 3, 4]. В качестве основных противопоказаний при приеме на работу, связанную с перенапряжением опорно-двигательного аппарата, шейного отдела позвоночника, провоцирую- щих развитие и прогрессирование болевых феноме- нов, являются заболевания опорно-двигательного ап- парата с нарушением функции, хронические заболева- ния периферической нервной системы, облитерирую- щий эндартериит, синдром и болезнь Рейно, перифе- рические сосудистые ангиоспазмы.

About the authors

S. A Babanov

R. A Baraeva

References

Supplementary files