Сравнительная эффективность препарата Хондроксид® Максимум (крема для наружного применения) и инъекционной формы глюкозамина сульфата (Дона) у пациентов с гонартрозом

Полный текст

О стеоартроз (ОА) - хроническое прогрессирую- щее заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща с последующим изменениями суставных поверхностей, субхондральной кости, разрастанием краевых остеофитов и развитием деформаций [1]. ОА - самое распространенное среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. По данным Всемир- ной организации здравоохранения ОА страдают около 4% населения земного шара, а в 10% случаев он является причиной инвалидности. Заболевание приводит к ухуд- шению качества жизни пациентов и к значительным финансовым затратам со стороны как пациента, так и общества в целом. Экономический ущерб, связанный с заболеваемостью ОА, в ряде стран составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности [2, 3] Это заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инва- лидности, уступая в этом отношении только ишемиче- ской болезни сердца, и самым частым показанием для эндопротезирования суставов. По данным многоцент- ровых эпидемиологических исследований, распро- страненность ОА среди населения бывшего СССР со- ставляла 6,4% и коррелировала с возрастом. По данным ревматологов Европы и США, на долю этого заболева- ния приходится до 70% всех ревматических болезней. ОА коленного сустава - гонартроз - составляет 33,3% от всех случаев ОА (2-е место по частоте после ОА тазобедренного сустава) [1]. Около 10% населения старше 55 лет имеют признаки ОА коленных суставов, при этом у 25% страдающих гонартрозом развивается выраженная инвалидизация [4]. В отчете Всемирной организации здравоохранения о социальных послед- ствиях ОА коленных суставов указывается, что он зани- мает 4-е место среди причин нетрудоспособности у женщин и 8-е - у мужчин [5]. Ежегодная частота артро- пластических операций среди пациентов старше 65 лет, страдающих гонартрозом, составляет 0,5-0,7 на 1 тыс. населения [6]. Терапия ОА проводится в двух направлениях - при- менение анальгетиков и нестероидных противовоспа- лительных препаратов (НПВП), быстро снимающих боль и воспаление в суставах, и назначение лекарств, направленных на замедление разрушения хряща и прогрессирования заболевания (глюкозамина сульфат и хондроитин сульфат). Симптоматическое действие НПВП позволяет снизить интенсивность болевого синдрома (БС), однако, обладая негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт, они не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхонд- ральной кости. Рекомендуемый в руководствах параце- тамол в низких дозах слабо влияет на купирование БС, а повышение доз резко увеличивает риски серьезных осложнений терапии. В России накоплен достаточно Рис. 1. Динамика боли при ходьбе по ВАШ на фоне терапии в 2 группах. ВАШ, мм 60 50 40 30 20 10 0 1-й 2-й 3-й 4-й Визит Хондроксид® Максимум Дона Рис. 2. Динамика суммарного показателя боли WOMAC (ВАШ) на фоне терапии в 2 группах. ВАШ, мм 250 200 150 100 50 0 1-й 2-й 3-й 4-й Визит Хондроксид® Максимум Дона Таблица 1. Клиническая характеристика больных ОА Критерии Группа препарата Хондроксид® Максимум (n=20) Группа препарата Дона (n=20) p Пол Мужчины 1 (5%) 1 (5%) >0,05 Женщины 19 (95%) 19 (95%) Средний возраст, лет 56,96±9,56 56,34±6,43 >0,05 Средняя длительность заболевания, годы 6,55±2,88 6,9±2,89 >0,05 Рентгенологическая 16 (80%) 15 (75%) >0,05 стадия гонартроза (по J.Kellegren и J.Lawrence) II III 4 (20%) 5 (25%) >0,05 большой опыт использования препаратов на основе глюкозамина сульфата. Глюкозамина сульфат обладает хондропротективными свойствами, снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфи- ческим субстратом и стимулятором синтеза гиалуро- новой кислоты и протеогликанов. Глюкозамина суль- фат способствует восстановлению хрящевых поверх- ностей периферических суставов и суставов позвоноч- ника, обладает противовоспалительными и аналгези- рующими свойствами, уменьшает боль и потребность в приеме НПВП, угнетает образование супероксидных радикалов и ферментов, повреждающих хрящевую ткань (коллагеназы и фосфолипазы). Оригинальным решением возможности применения препаратов глю- козамина сульфата явилось создание лекарственных форм для наружного применения. При использовании препаратов с хондропротективными свойствами эф- фект обычно наступает через 4-8 нед от начала лече- ния. Этот эффект выражается не только в замедлении деструкции хряща, но и в уменьшении БС. Также следу- ет подчеркнуть, что при их приеме не зарегистрирова- но тяжелых побочных реакций. Целью данного исследования является оценка эф- фективности и безопасности препарата Хондроксид® Максимум, крема для наружного применения, при лечении ОА коленного сустава. Эффективность тера- пии препаратом Хондроксид® Максимум сравнивалась с данными, полученными в ходе терапии препаратом Дона, раствором для внутримышечного введения, у группы пациентов с аналогичным диагнозом по стан- дартной схеме лечения. Проведено комплексное обследование 40 пациентов с ОА коленных суставов и выраженным БС в возрасте от 48 до 75 лет (средний возраст - 56,7±8,2 года), из них 38 (95%) женщин и 2 (5%) мужчины. У всех боль- ных имел место верифицированный диагноз ОА ко- ленного сустава, гонартроз (критерии R.Altman, 1995). Длительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет (средний «стаж» составил 6,7±2,9 года). Рентгенологи- ческая стадия гонартроза по J.Kellegren и J.Lawrence определена как II - у 30 (75%) пациентов, III - у 10 (25%) человек. Выявлена сопутствующая патология: артериальная ги- пертензия - у 24 (60%), ишемическая болезнь сердца - у 12 (30%), хронический гастродуоденит - 28 (70%), вари- козная болезнь вен нижних конечностей - у 22 (55%). На момент осмотра НПВП принимали все 40 (100%) пациентов. Пациенты были поделены на 2 группы по 20 человек, сопоставимые по основным параметрам (табл. 1). Пер- вая группа получала местно Хондроксид® Максимум по 3 см крема на область пораженного сустава до 3 раз в день в течение месяца. «Целевым» считался сустав с максимальной болезненностью на момент начала ис- следования. Вторая группа получала препарат Дона внутримышечно, 1 раз в день 3 раза в неделю в течение месяца. Эффективность терапии определяли согласно динамике показателей суставного синдрома в «целе- вом» коленном суставе. Оценивались следующие пока- затели: интенсивность боли в суставе в покое и при движении по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), ин- декс WOMAC - Western Ontario and McMAster Universi- ties Osteorthritis Index (динамика суммарного индекса и отдельных показателей - боль, скованность и функ- циональная недостаточность сустава), потребность в НПВП (ибупрофен). Также, согласно предложенному дизайну исследования, оценивалась эффективность терапии по мнению пациента и врача (хорошая; удов- летворительная; без эффекта; ухудшение). Оценка дан- ных клинических параметров производилась при пер- вичном осмотре и еженедельно в течение 1 мес. Кроме того, в этот период осуществлялся мониторинг неже- лательных явлений. Переносимость препарата счита- лась хорошей при отсутствии нежелательных явлений или незначительной их выраженности, не требующей изменения дозы препарата или его отмены; удовлетво- рительной - при наличии побочных эффектов легкой или умеренной выраженности, требующих уменьше- ния дозы препарата; неудовлетворительной - при значительной выраженности побочных эффектов, требующих отмены препарата. Статистический анализ проводился с помощью па- кета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). В описательных статистиках данные представлены в виде M±SD, где M - среднее значение признака, SD - среднеквадратическое (стандартное) отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента. Таблица 2. Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии препаратами Хондроксид® Максимум местно и Дона внутримышечно Показатели Группа препарата Хондроксид® Максимум (n=20) Группа препарата Дона (n=20) до лечения после лечения до лечения после лечения Боль при пальпации по ВАШ, мм 52,54±9,87 23,69±10,2*# 51,26±9,19 31,94±13,91* Боль при ходьбе по ВАШ, мм 52,25±12,7 29,75±16,23* 55±9,8 27,25±12,18* Боль при подъеме по лестнице по ВАШ, мм 60,3±12,31 29,6±15,38* 64,45±8,505 33,45±13,48* WOMAC, суммарный индекс, баллы 829±191 404,3±274,15* 893,5±220,7 433,1±282,16* Время прохождения 15 м, с 29,6±12,18 18±6,1* 30,7±12,21 18,25±5,225* Недельная потребность в приеме НПВП (ибупрофен), мг 3480±1200 180±255* 4250±1325 240±384* *p<0,05 - достоверность различий показателей в каждой группе до и после лечения; #р=0,06 - достоверность различий показателей в группе после лечения препаратами Хондроксид® Максимум местно и Дона внутримышечно. Таблица 3. Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии препаратами Хондроксид® Максимум (крем для наружного применения) и Дона внутримышечно Рис. 3. Динамика суммарного показателя скованности WOMAC (баллы) на фоне терапии в 2 группах. Баллы 10 8 6 Показатели Динамика изменений показателей за 1 мес терапии, % группа препарата Хондроксид® Максимум (n=20) группа препарата Дона (n=20) Интенсивность боли по ВАШ, мм 54,4±21,8 56,5±17,7 Оценка утренней скованности 64,3±24,5 70,6±21,9 Оценка функциональной недостаточности по ВАШ, мм 56,3±22,7 56,2±20,5 WOMAC, суммарный индекс, баллы 57,1±22,8 56,7±19,4 4 2 0 1-й 2-й 3-й 4-й Визит Хондроксид® Максимум Дона Результаты На момент включения все пациенты имели выражен- ный БС и ограничение объема движений в коленных суставах (табл. 2). Первый эффект в виде уменьшения боли у пациен- тов, получающих как Хондроксид® Максимум, крем для наружного применения, так и Дону внутримышечно, зарегистрирован на 7-10-й день от начала терапии. Через 1 мес терапия в двух группах была эффективна у всех пациентов. При сравнении индекса WOMAC в обеих исследуемых группах наиболее динамичным оказался показатель, характеризующий уменьшение выраженности БС. На фоне лечения наблюдалось до- стоверное (p<0,05) уменьшение боли при ходьбе по ровной местности, подъеме по лестнице, болезненно- сти суставов при пальпации (см. табл. 2, рис. 1, 2). Ста- тистически значимой разницы в динамике показате- лей между группами не получено. Однако имелась тен- денция к более значимому (p=0,06) снижению болез- ненности при пальпации на фоне терапии препаратом Хондроксид® Максимум, что объясняется его локаль- ным нанесением на болезненные участки, для получе- ния статистической достоверности требуется большая группа наблюдения (см. табл. 2). В обеих группах наблюдалось достоверно значимое (p<0,05) улучшение двигательной активности, что выра- жалось в уменьшении времени прохождения расстояния в 15 м с 29,6±12,18 до 18±6,1 с и с 30,7±12,21 до 18,25±5,225 с в 1 и во 2-й группах соответственно (см. табл. 2). Аналогично уменьшению боли отмечалось и уменьшение суммарного показателя скованности WOMAC, достигшее максимальных значений к 4-му визиту в обеих группах (рис. 3). В группе препарата Хондроксид® Максимум регресс данного показателя к 4-й неделе исследования составил более 64% (табл. 3). В целом уменьшение суммарного индекса WOMAC, наблюдающееся в группе препарата Хондроксид® Максимум к концу исследования, статистически не отлича- лось от группы сравнения и составило более 57% (в группе Доны - более 56%); см. табл. 3. На фоне лечения в каждой группе наблюдалось чет- кое снижение средней потребности в НПВП более чем в 15 раз (см. табл. 2). Так, на фоне терапии препа- ратом Хондроксид® Максимум отказались от приема ибупрофена 15 (75%) человек, а 5 (25%) снизили дозу в 7-10 раз. В группе, получавшей Дону в инъекциях, через 1 мес не нуждались в приеме ибупрофена 16 (80%) пациентов, 4 человека снизили дозу в 3-5 раз от исходной. Оценка показателей эффективности терапии прово- дилась на 1-4-м визитах. Динамика значений пред- ставлена на рис. 1-5. В целом к 4-й неделе наблюдения улучшение по большинству показателей индекса WOMAC составило более 50% (54-70%), что соответствует хорошему эф- фекту терапии в двух группах (см. табл. 3). Эффективность терапии кремом Хондроксид® Мак- симум была оценена пациентами как хорошая - 8 (40%) пациентов, удовлетворительная - 12 (60%), что сопоставимо с оценкой пациентами эффективности внутримышечного введения препарата Дона: 9 (45%) и 11 (55%) человек отметили хорошее и удовлетвори- тельное действие соответственно (табл. 4). При оценке эффективности терапии врачом результаты были сле- дующими: хорошая эффективность наблюдалась у 10 (50%) пациентов, получавших Хондроксид® Макси- мум, и 9 (45%) получавших Дону, удовлетворительная - у 10 (50%) и 11 (55%) соответственно (табл. 5). Переносимость лечения в двух группах была хоро- шей. Серьезных нежелательных явлений, ухудшения течения сопутствующих заболеваний на фоне терапии не зарегистрировано. В группе препарата Хондроксид® Максимум 3 (15%) пациента отметили удовлетворительную переносимость, остальные - хо- К л и н и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я Таблица 4. Эффект терапии препаратами Хондроксид® Максимум (крем для наружного применения) и Дона внутримышечно, по мнению пациента Визит Хондроксид® Максимум (n=20) Дона (n=20) хороший удовлетворительный нет эффекта хороший удовлетворительный нет эффекта 2-й 1 (5%) 14 (70%) 5 (25%) 0 15 (75%) 5 (25%) 3-й 6 (30%) 13 (65%) 1 (5%) 7 (35%) 13 (65%) 0 4-й 8 (40%) 12 (60%) 0 9 (45%) 11 (55%) 0 Таблица 5. Эффект терапии препаратами Хондроксид® Максимум (крем для наружного применения) и Дона внутримышечно, по мнению врача Визит Хондроксид® Максимум (n=20) Дона (n=20) хороший удовлетворительный нет эффекта хороший удовлетворительный нет эффекта 2-й 1 (5%) 17 (85%) 2 (10%) 0 17 (85%) 3 (15%) 3-й 8 (40%) 11 (55%) 1 (5%) 7 (35%) 13 (65%) 0 4-й 10 (50%) 10 (50%) 0 9 (45%) 11 (55%) 0 Рис. 4. Динамика суммарного показателя функциональной недостаточности WOMAC (ВАШ) на фоне терапии в 2 группах. ВАШ, мм 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1-й 2-й 3-й 4-й Визит Хондроксид® Максимум Дона Рис. 5. Динамика недельной потребности в НПВП (ибупрофен) на фоне терапии в 2 группах. Мг/нед 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1-й 2-й 3-й 4-й Визит Хондроксид® Максимум Дона рошую (85%). В группе, получавшей Дону, у 1 (5%) па- циента было небольшое покраснение в месте инъек- ции, 3 (15%) отметили удовлетворительную переноси- мость, остальные (80%) - хорошую. Выводы По результатам наблюдения можно сделать вывод, что Хондроксид® Максимум, крем для наружного при- менения, является эффективным препаратом для симптоматического лечения ОА коленного сустава. Действие препарата проявляется в среднем на 7-10-й день терапии, а улучшение по большинству показате- лей индекса WOMAC, таких как интенсивность боли, утренняя скованность, функциональная недостаточ- ность сустава, через 4 нед от начала терапии состав- ляет более 50%. Проведенное клиническое исследование показало, что препарат Хондроксид® Максимум, крем для наруж- ного применения, в сравнении с инъекциями Доны статистически не отличается по таким показателям, как интенсивность боли в суставе в покое и при движе- нии (по ВАШ), индекс WOMAC (динамика суммарного индекса и отдельных показателей - боль, скованность и функциональная недостаточность сустава), что мо- жет служить выводом о сопоставимости клинических эффектов этих препаратов. Выраженные анальгетический и противовоспали- тельный эффекты препарата способствуют уменьше- нию клинических проявлений гонартроза и снижению потребности в НПВП вплоть до полной их отмены. Препарат Хондроксид® Максимум, крем для наруж- ного применения, безопасен при длительном приеме, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей патологией. Отсутствие нежелательных явлений, хорошие аналь- гетический и противовоспалительный эффекты поз- воляют рекомендовать Хондроксид® Максимум, крем для наружного применения, к медицинскому примене- нию в терапии ОА коленного сустава.

Об авторах

С. А Лапшина

ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России

М. А Афанасьева

ГАУЗ Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан, Казань

Е. В Сухорукова

ГАУЗ Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан, Казань

З. Н Нигматуллина

ГАУЗ Городская клиническая больница №7, Казань

Г. Ф Мингалеева

ГАУЗ Городская клиническая больница №7, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы