Effektivnost' pregabalina i ego kombinatsii s atseklofenakom pri lechenii khronicheskoy diskogennoy radikulopatii

Full Text

Введение Традиционно боли в спине разделяют на скелетномышечные, отраженные и радикулярные (корешко- вые) [1-3]. Источником скелетно-мышечной боли яв- ляются межпозвонковые диски, суставы и связки по- звоночника, а также напряженные мышцы спины. От- раженная боль в спине может возникать вследствие по- ражения внутренних органов грудной и брюшной по- лости, малого таза, а также проецироваться в соответ- ствующие дерматомы при патологии связочного аппа- рата, мышц, фасеточных суставов и перидуральных структур. Основными причинами радикулопатии яв- ляются стеноз позвоночного канала, грыжа межпоз- вонкового диска, спондилез с формированием остео- фитов, гипертрофия суставных фасеток, связок, реже опоясывающий герпес, сахарный диабет, невриномы или иные причины. Чаще всего радикулярная боль воз- никает вследствие конфликта между поврежденным межпозвонковым диском и спинно-мозговым кореш- ком. Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической им- пульсации, избыточной экспрессии потенциалзависи- мых натриевых каналов, периферической сенситиза- ции. На этом фоне развивается центральная сенсити- зация - повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога спинно- го мозга. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая сти- муляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептив- ных влияний, что трактуется как дезингибиция [3, 4]. Это позволяет обоснованно считать такую боль нейро- патической. Смешанный характер боли (ноцицептив- но-нейропатический) при радикулопатии может воз- никнуть, когда источником боли служат повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный про- цесс, когда медиаторы воспаления, локально воздей- ствуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. Почти всегда радикулярные боли сочетаются со ске- летно-мышечной болью. Для истинной поясничной радикулопатии (проекционная боль) характерны дис- тальная (ниже коленного сустава) локализация боли, клинические признаки нейропатической боли, рас- стройства чувствительности по корешковому типу и слабость мышц (миотомный парез), иннервируемых данным корешком [5]. Известно, что наличие нейропа- тического компонента боли значительно усугубляет течение болевого синдрома (БС) в спине, способствует его хронизации и быстрой дезадаптации больных, на- рушает качество их жизни, способствует развитию ин- сомнии, тревоги, депрессии, значительно повышает риск хронизации болезни, повышает расходы на лече- ние [5, 6]. Нейропатический механизм боли выявляется у 10-19% всех больных с болью в спине [7, 8]. В настоящее время терапия боли в спине и диско- генной радикулопатии в частности является комбини- рованной, поскольку в формировании такой боли принимает участие несколько компонентов (ноци- цептивный, нейропатический). Используются корти- костероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые высокоэффективны в от- ношении лечения ноцицептивной боли. В этом случае также применяют мышечные релаксанты, флупиртин (Катадолон®, Катадолон® форте). НПВП могут использоваться в составе комплексной терапии корешкового БС в сочетании с антиконвуль- сантами, местными анестетиками, опиоидами и анти- депрессантами [5, 9]. Противоэпилептические препа- раты используются для лечения нейропатической бо- ли с 1960-х годов и обладают наиболее благопри- ятным соотношением эффективность/переноси- мость среди всех средств, применяемых для лечения нейропатической боли. Современные международ- ные рекомендации называют прегабалин и габапен- тин препаратами первого выбора для лечения любой нейропатической боли, в том числе и радикулопатии. Исключение составляет тригеминальная невралгия, для лечения которой предпочтительны карбамазепин и окскарбазепин [10]. Прегабалин, в отличие от габа- пентина, обладает большей селективностью в отно- шении a2s-кальциевых каналов нейронов, что обес- печивают ему высокую эффективность в отношении нейропатической боли. Его линейная фармакокине- тика и высокая биодоступность (90%) обеспечивают прогнозируемый дозозависимый эффект и благопри- ятный спектр переносимости. Целью нашего исследования было изучение эффек- тивности и переносимости прегабалина (Альгерика) и его комбинации с ацeклофенаком при лечении хрони- ческого поясничного дискогенного радикулярного БС. Методы В условиях неврологического стационара, а затем амбулаторно обследованы 44 пациента (40 мужчин и 4 женщины) в возрасте 47,6±13,5 года (табл. 1). Причи- ной госпитализации явилось значительное усиление хронического спондилогенного (дискогенного) ради- кулярного БС. Радикулярный характер боли подтвер- ждался с помощью следующих критериев диагностики нейропатической боли: боль локализована в области иннервации соответ- ствующего спинно-мозгового корешка; имеются признаки нейропатической боли (стреляю- щий характер, жжение и др.); в области радикулярной боли с помощью неврологи- ческого осмотра выявляются расстройства чувстви- тельности, мышечная слабость; магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоноч- ника подтверждает наличие дискорадикулярного конфликта. Все пациенты были обследованы по единому прото- колу исследования, предполагающему 3 визита. Во вре- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | 59 мя 1-го визита осуществлялись набор пациентов, их рандомизация, неврологический осмотр, оценка ин- тенсивности боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), количественная оценка вероятности присутствия нейропатического компонента боли по- средством опросника Pain Detect. Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, для выявления и оценки тяжести тревоги и де- прессии была применена госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), исследование включало МРТ по- звоночника. Пациентам рекомендовалось в течение недели отказаться от любого лечения («период отмыв- ки»). Тем не менее они могли эпизодически принимать анальгетики (парацетамол) в случае значительного усиления боли. Во время 2-го визита осуществлялась повторная оценка всех названных параметров и стар- товало лечение. Все пациенты принимали прегабалин (Альгерика) по схеме гибкой индивидуальной титра- ции дозы, предполагающей увеличение суточной дозы каждые 4 дня на 75 мг до эффективной и индивидуаль- но переносимой, но не более 300 мг/сут. Если моноте- рапия прегабалином оказывалась неэффективной в течение недели, то пациенты дополнительно начина- ли принимать ацeклофенак в суточной дозе 200 мг. Во время 3-го визита проводилась оценка эффектив- ности и безопасности лечения. Результаты и обсуждение Продолжительность БС, длительность заболевания, локализация пораженного корешка представлены в табл. 1. Для всех пациентов были характерны сильная выраженность БС (7,8±0,9 балла по ВАШ) в пояснице (39 пациентов) и в зоне иннервации соответствующе- го корешка (44), гипестезия (44), гиперестезия (12), механическая аллодиния (17), снижение вибрацион- ной чувствительности в зоне иннервации соответ- ствующего корешка (37), слабость разгибателя боль- шого пальца стопы (12), слабость короткого разгиба- теля пальцев (19), трехглавой мышцы голени (11), яго- дичной мышцы (20). У всех пациентов выявлены низ- кий уровень разных показателей качества жизни, тре- вожные и депрессивные расстройства разной степени выраженности (см. табл. 1). Результаты нашего исследования показывают, что от- мена во время 1-го визита на 7 дней «отмывки» НПВП, которые ранее принимали все пациенты, не только не привела к усилению радикулярной боли, но даже со- провождалась незначительным ее снижением (рис. 1). Это косвенно подтверждает невысокую эффектив- ность данного класса препаратов при нейропатиче- ской боли. Оценка нейропатического компонента бо- ли с помощью опросника Pain Detect показала, что у 18 (41%) пациентов результат неопределенный. К концу Таблица 1. Характеристика пациентов 1-го месяца лечения интенсивность боли, по данным ВАШ, снизилась в среднем на 33%, при этом у пациен- тов с неопределенным компонентом нейропатиче- ской боли - на 31% и у пациентов с нейропатическим компонентом - на 35%. Эти данные свидетельствуют, что даже при наличии очевидных признаков радикуло- патии нейропатический компонент может не являться доминирующим в структуре БС. Более того, в ходе на- шего наблюдения выявлено, что эффективность прега- балина была практически одинаковой у пациентов с положительным и неопределенным результатами те- стирования на вероятность присутствия нейропатиче- ского компонента боли (табл. 2). Таким образом, наши данные, с одной стороны, показывают важность ис- пользования опросника Pain Detect для дифференци- альной диагностики ноцицептивных и нейропатиче- ских болей в структуре спондилогенного (дискогенно- го) радикулярного БС. С другой стороны, они свиде- тельствуют, что определяющим при решении вопроса о назначении прегабалина должны быть не показатели опросника, а БС в рамках объективно выявляемых кли- нических признаков радикулопатии. Диапазон эффективной и хорошо переносимой до- зы прегабалина колебался у наших пациентов от 75 до 300 мг/сут, в среднем доза составила 162 мг/сут. Для 14 (32%) больных эффективной была доза 75 мг/сут, 20 (45%) - 150 мг/сут, 5 (11%) - 225 мг/сут, 5 (11%) - 300 мг/сут. Наши данные подтверждают результаты других исследований, проведенных в условиях реаль- ной клинической практики, в которых была продемон- стрирована высокая анальгетическая активность пре- габалина в невысоких суточных дозах [11, 12]. Напри- мер, у больных с поясничной и шейной радикулопати- ей для уменьшения боли наполовину и более по сравнению с исходным периодом требовалось в сред- нем 190 мг прегабалина в сутки, в то время как для по- лучения аналогичного результата при лечении постгерпетической невралгии и диабетической поли- невропатии требовалась доза почти в 2 раза больше [4, 13]. Очевидно, что наиболее эффективным и безопасным представляется индивидуальный подбор дозы прегабалина. У 15 (34%) пациентов с болью в пояснице и неопре- деленным результатом наличия нейропатического компонента боли и у 24 (56%) с нейропатическим компонентом боли при отсутствии эффекта от при- менения прегабалина в течение 8 дней использова- лась комбинация прегабалина и ацеклофенака в дозе 200 мг/сут. Результаты совместного применения этих препаратов свидетельствуют, что добавление НПВП способствовало достоверному уменьшению боли в спине у пациентов с неопределенным нейропатиче- ским компонентом. В то же время у пациентов с поло- жительными признаками нейропатической боли эффективность такой комбинации была существен- но ниже (табл. 3). Наши данные подтверждают Параметр Значение Пол (муж/жен) 40/4 Возраст, лет 47,6±13,5 Длительность заболевания, годы 10,4±4,7 Продолжительность боли, мес 3,2±1,1 Интенсивность боли (ВАШ), баллы 7,8±0,9 Нейропатический компонент боли (Pain Detect), баллы 19,9±3,8 Боль в пояснице, число больных 39 Радикулопатия L5, число больных 15 Радикулопатия S1, число больных 10 Сочетание L5/S1, число больных 19 Тревога (HADS), баллы 7,0±1,1 Депрессия (HADS), баллы 5,5±1,3 Рис. 1. Динамика БС у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика). Визиты 60 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | www.con-med.ru | Таблица 2. Результаты лечения радикулярной боли прегабалином по ВАШ у пациентов с неопределенным и положительным нейропатическим компонентом, по данным опросника Pain Detect Результат исследования по Pain Detect ВАШ, баллы Достоверность* Степеньуменьшения боли, % исходно через месяц Неопределенный (12-18 баллов), n=18 7,2±0,9 5,0±1,2 p<0,0001 31 Положительный (19-38 баллов), n=26 8,1±0,8 5,3±1,6 p<0,0001 35 Все пациенты, n=44 7,8±0,9 5,2±1,6 p<0,0001 33 Достоверность** p=0,478 (для неопределенного и положительного Pain Detect) *Вилкоксона тест, двусторонний, для парных сравнений; **Манна-Уитни для непарных сравнений. Таблица 3. Результаты лечения поясничной боли комбинацией прегабалина и ацеклофенака по ВАШ у пациентов с неопределенным и положительным нейропатическим компонентом, по данным опросника Pain Detect Результат исследования по Pain Detect ВАШ, баллы Достоверность* Степеньуменьшения боли, % исходно через месяц Неопределенный (12-18 баллов), n=15 7,0±0,7 3,1±1,2 p<0,0001 56 Положительный (19-38 баллов), n=24 7,1±0,8 5,1±1,6 p<0,0001 28 Все пациенты, n=39 7,4±0,9 4,2±1,6 p<0,0001 43 Достоверность** p=0,0001 (для неопределенного и положительного Pain Detect) *Вилкоксона тест, двусторонний, для парных сравнений; **Манна-Уитни для непарных сравнений. Таблица 4. Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерику) и ацеклофенак Номер визита Физическое функциони- рование Ролевое физическое функциони- рование Боль Общее здоровье Жизне- способность Социальное функциони- рование Эмоциональное функциони- рование Психологичес- кое здоровье 1 53,4±24 53,4±20 51,9±13 45,0±7 52,9±13 64,9±7 64,8±28 69,3±14 2 48,9±23 48,9±21 59,5±10 47,0±10 44,3±14 52,8±9 53,7±38 60,5±17 3 72,7±16 72,7±36 44,8±11 46,1±13 59,0±10 74,0±8 74,4±34 73,5±8 целесообразность сочетания антиконвульсанта и НПВП у больных со спондилогенной болью в спине и радикулопатией. Обоснованность такой комбинации понятна, поскольку патогенез большинства БС в спи- Рис. 2. Динамика показателей тревоги по HADS* у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика). Визиты не предполагает наличие как ноцицептивного, так и нейропатического механизмов боли. Как было сказано выше, коррекция сопутствующих нейропатической боли аффективных расстройств и инсомнии позволяет значительно уменьшить как пря- мые, так и косвенные затраты на лечение пациентов с нейропатической болью и повысить качество их жиз- ни [14]. Учитывая частое сочетание хронической боли с перечисленными расстройствами, роль прегабалина в их коррекции представляется весьма полезной. Ре- зультаты нашего исследования свидетельствуют о значительном снижении тревожных расстройств и по- вышении качества жизни на фоне лечения прегабали- ном (табл. 4; рис. 2, 3). Нежелательные явления встречались достаточно ча- сто, но были легкими и кратковременными: головокру- жение у 25 (57%) пациентов, сонливость - 13 (30%), сухость во рту - 4 (10%), периферические отеки - 3 (7%); рис. 4. Таким образом, проведенное исследование свиде- тельствует, что терапия прегабалином радикулярной Рис. 3. Динамика показателей депрессии по HADS у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика). Рис. 4. Частота встречаемости нежелательных явлений у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика). 30 23 15 8 Визиты 0 Головокружение Сонливость Сухость во рту Периферические отеки *Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии). боли и его комбинация с ацеклофенаком эффективны и безопасны для лечения пациентов с хронической бо- лью в спине и радикулопатией. Включение прегабали- на в схему лечения больных с данной патологией спо- собствует эффективному купированию боли, уменьше- нию симптомов тревоги и повышению качества жизни пациентов с хронической болью.

About the authors

A. V Amelin

A. Yu Sokolov

O. V Sukhatskaya

I. V Maksimov

S. V Perfil'ev

L. E Babayan

References

Supplementary files