Bol' v spine i degenerativnye izmeneniya‌‌ pozvonochnika: novye dannye i sovremennye vozmozhnosti dlya ratsional'noy terapii

Full Text

Б оль в пояснице (боль в нижней части спины - БНС) является одной из наиболее частых жалоб, с которой пациенты обращаются на прием к врачу. Около 85% взрослого населения периодически испы- тывают БНС [1]. Несмотря на то что в основном БНС вызвана неспецифическими скелетно-мышечными причинами, эффективные методы профилактики и снижения риска развития хронического болевого син- дрома (БС) до настоящего времени окончательно не определены. При этом за последние 10 лет экономиче- ские затраты на оказание медицинской помощи этой категории пациентов выросли в несколько раз [2]. С 1970-х годов активно обсуждается связь между ра- диографическими данными, указывающими на дегене- ративные изменения позвоночника, остеоартрозом (ОА) и болями в поясничном отделе [3]. ОА (в англо- язычной литературе - остеоартрит) - наиболее рас- пространенная форма поражения суставов. По данным Американской ассоциации ревматологов, около 27 млн человек в США имеют данную патологию. Частота забо- леваемости нарастает после 40 лет и достигает 70% у лиц старше 65 лет [4]. ОА является одной из ведущих причин БС и снижения качества жизни у лиц старшего возраста. В большинстве случаев внимание специали- стов обращено на ОА периферических суставов, и зача- стую игнорируются поражения суставов позвоночника. При этом, по разным данным, ОА суставов поясничного отдела составляет от 40 до 85% [5]. Противоречивость полученных эпидемиологических данных обусловлена разными целями исследований и отличающимися под- ходами к определению и диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Учитывая широкую распро- страненность, трудности профилактической терапии и колоссальные прямые и непрямые экономические за- траты, связанные с БНС, с новой силой увеличивается интерес клиницистов и исследователей к взаимосвязи между болевыми проявлениями и дегенеративными из- менениями поясничного отдела позвоночника. На основании анализа многочисленных радиографи- ческих данных выделено понятие «трехсуставного ком- плекса», в который входят ОА дугоотростчатых суста- вов, изменения межпозвонкового диска и развитие ос- теофитов [6, 7]. Все указанные структуры могут быть ис- точником БС. Дугоотростчатые суставы имеют класси- ческое синовиальное строение и состоят из сочленяю- щихся костных поверхностей, покрытых гиалиновым хрящом, суставной полости, содержащей синовиаль- ную жидкость, и суставной капсулы. Дегенеративные изменения в дугоотростчатых суставах - это сложный мультифакториальный процесс. Предполагалось, что первоначально изменения в межпозвонковых дисках приводят к возрастанию нагрузки на фасеточные суста- вы с развитием дегенеративных изменений, схожих с изменениями в других синовиальных суставах [7]. Рас- положенный между телами двух позвонков межпозво- ночный диск состоит из двух основных частей, внут- реннего пульпозного ядра и наружного коллагенового фиброзного кольца. В состав межпозвоночного диска входят оба типа коллагена (коллаген типа 1 и 2). Пульпозное ядро содержит только коллаген типа 2, фиброз- ное кольцо - коллаген типа 1 и 2. С возрастом в резуль- тате снижения содержания агрекана, жидкости и колла- гена нарастают дегенеративные изменения межпозво- ночного диска, что усиливает биомеханические нару- шения в дугоотростчатых суставах. Однако в настоящее время установлено, что изменения в дугоотростчатых суставах могут отмечаться без дегенерации дисков [8]. Третьей составляющей комплекса являются позвоноч- ные остеофиты, костные разрастания, развивающиеся из надкостницы на стыке костной и хрящевой ткани. Остеофиты могут образовываться без сопутствующих изменений в дугоотростчатых суставах. Однако доказа- на высокая ассоциация между дегенеративными изме- нениями в межпозвоночных дисках и формированием остеофитов в поясничном отделе позвоночника. Дан- ные последних исследований с использованием ком- пьютерной томографии показывают, что у большин- ства пациентов дегенеративные изменения позвоноч- ника начинаются с повреждения межпозвоночного диска. При этом указывается, что только в некоторых случаях возраст, увеличение индекса массы тела и жен- ский пол ассоциированы с изолированным поражени- ем дугоотростчатых суставов [9]. ОА является следствием мультифакториального процесса, включающего структурные и функциональ- ные суставные изменения, биомеханические наруше- ния, генетические, клеточные и биохимические вос- палительные аспекты. ОА характеризуется поврежде- нием суставного хряща, субхондральными костными изменениями, синовиальной воспалительной реак- цией и разрастанием костной и хрящевой ткани. Продолжает активно обсуждаться взаимосвязь между процессами ОА и дегенеративными изменениями по- звоночника. В настоящее время можно с уверен- ностью утверждать о тесной связи между выражен- ностью изменений в коленных, тазобедренных, за- пястных суставах и поражением дугоотростчатых су- ставов. В то же время нет достоверной ассоциации между изменениями межпозвоночного диска и ОА ко- ленных и тазобедренных суставов [10]. Имеющиеся данные могут указывать на взаимосвязанные, но раз- ные патофизиологические механизмы изменений в дугоотростчатых суставах и межпозвоночных дисках. В процессе изучения взаимосвязи БНС с дегенера- тивными изменениями позвоночника выдвигались разные концепции. С одной стороны, высокая распро- страненность дегенеративных изменений позвоноч- ника среди взрослого населения. По данным систем- ных обзоров, поражение межпозвоночных дисков встречается в 50-64% случаев, вертебральные остео- фиты - у 75-94% обследуемых. Согласно результатам популяционного исследования A.Goode и cоавт., ча- стота встречаемости ОА дугоотростчатых суставов как минимум на одном поясничном уровне составляет 57,9% [10]. С другой - по данным многочисленных ис- следований, не выявлено прямой зависимости между изменениями, в том числе в межпозвоночных дисках, и развитием БНС. Новый импульс для дискуссий дали результаты недавно завершенного североамерикан- ского исследования, в котором установлена достовер- ная взаимосвязь между БНС и степенью выраженности дегенеративных изменений позвоночника после кор- ректировки данных по возрасту, индексу массы тела и полу [11]. Еще более сложная взаимосвязь - между БНС и физи- ческой нагрузкой. Несмотря на кажущуюся бесспор- ность влияния статических нагрузок, положений в не- удобной позе, подъема тяжести и скручиваний на раз- витие БНС, анализ данных 8 системных обзоров пока- зал, что подобная взаимосвязь маловероятна [12]. Дан- ные популяционных исследований указывают на U-об- разную зависимость между физической нагрузкой и БНС. Одинаково высокий риск развития БНС имеют лица, ведущие сидячий малоподвижный образ жизни, и пациенты с регулярной выраженной физической на- грузкой [13]. В группу риска развития БНС входят пациенты с из- быточной массой тела и ожирением, а также тревожны- ми и поведенческими расстройствами. Активно обсуж- дается роль генетических факторов. Продолжается по- иск генетических маркеров предрасположенности к возникновению БНС. Показано, что роль наследствен- ного фактора при разных болях в спине варьирует от 30 до 46% [14]. Выявлена достоверная ассоциация между полиморфизмом в системе гена интерлейкина-1 и деге- неративно-дистрофическими изменениями позвоноч- ника на магнитно-резонансной томограмме [15]. Принятое в настоящее время разделение БНС на острую (до 6 нед), подострую (6-12 нед) и хрониче- скую (более 12 нед) активно подвергается критике. Многие исследователи и клиницисты полагают, что ис- пользование только временного параметра для разде- ления боли на острую и хроническую недостаточно. Несмотря на отсутствие точных рекомендаций, пред- лагается использование комбинации клинических ха- рактеристик БНС: сроки восстановления, распростра- ненность боли, интенсивность и длительность БС, сте- пень инвалидизации. Вопрос возможности и эффективности профилак- тики БНС остается открытым для дискуссий. С одной стороны, степень распространенности БНС среди на- селения, частый дебют БС в молодом возрасте, болевой анамнез как наиболее значимый фактор риска указы- вают, что первичная профилактика БНС у взрослого населения маловероятна. Кроме того, не выявлено значимых контролируемых факторов риска развития первичного эпизода БНС. С другой стороны, большин- ство имеющихся данных показывает, что регулярная практика упражнений лечебной гимнастики может быть эффективна для профилактики как ОА, так и БНС. Роль лечебной гимнастики и образовательных программ в профилактике и течении БНС Рекомендации Влияние на БС степень дезадаптации Лечебная гимнастика /фит- нес-программы Острая боль 1А 1А Хроническая боль 1А 1А Профилактика 1А 1А Интерактивные образовательные программыдля пациентов Острая боль 1Е 1Е Хроническая боль 1Е 1Е Профилактика 2 1А Сохранение повседневной активностипри острой БНС Острая боль 1А 1А Примечание. Уровни доказательной эффективности: 1А - подтверждено данными метаанализов, рандомизированных контролируемых исследований; 1Е - недостаточно доказательств для формирования определенных выводов; 2 - подтверждено данными нерандомизированных контролируемых исследований. При этом использование разных ортопедических средств (стельки, супинаторы, корсеты, бандажи), ограничение подъема тяжести, борьба с психоэмоцио- нальным стрессом неэффективны как средства пер- вичной профилактики БНС [16]. В течение многих лет постельный режим считался «золотым стандартом» терапии острой БНС. За послед- нее десятилетие роль постельного режима в эффектив- ном лечении БНС кардинально пересмотрена. Данные многочисленных рандомизированных исследований показывают, что у пациентов, соблюдающих постель- ный режим при острой неспецифической БНС, дольше сохраняется БС, затягивается период нетрудоспособ- ности. Анализ наблюдений за пациентами с радикуло- патией выявил отсутствие достоверных отличий по длительности боли, нарушению повседневной актив- ности и нетрудоспособности между группами с по- стельным режимом и без [16]. Нередко пациенты с БНС испытывают страх и тревогу, полагая, что БС вызван серьезными, опасными для жизни заболеваниями. Со- ответственно, одной из важнейших составляющих ус- пешной терапии является объяснение пациентам при- чин боли с формированием понимания доброкаче- ственности состояния и важности сохранения повсе- дневной активности во время БС. Определение сроков нетрудоспособности должно проводиться индивиду- ально в зависимости не только от выраженности БС, но и характера рабочей деятельности пациента. Напри- мер, офисные сотрудники, которые могут контролиро- вать свое положение во время работы и делать переры- вы на разминку или гимнастику, могут вернуться к ра- боте в кратчайшие сроки. В то же время для пациентов, у которых рабочая деятельность связана с выраженной физической нагрузкой, работой в неудобных позах, требуются большие сроки для восстановления трудо- способности. Основные рекомендации по влиянию образа жизни на развитие и течение БНС приведены в таблице. В структуру лечебных фитнес-программ должны входить упражнения на гибкость, растяжение, коорди- нацию, выносливость, аэробная и силовая нагрузки. Обычно рекомендуются ежедневные занятия продол- жительностью не менее 30 мин. Высокий уровень доказательной эффективности имеют образовательные программы/школы для паци- ентов с БНС. Снижение уровня страха и тревоги, фор- мирование адаптивных активных стратегий преодоле- ния, создание эргономичных рабочих мест значитель- но уменьшают риск трансформации острой боли в хроническую. Фармакотерапия острой и подострой БНС «Золотым стандартом» лечения БНС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Системный обзор 65 рандомизированных исследова- ний применения НПВП для купирования БНС показал достоверно высокий уровень эффективности по сравнению с плацебо [17]. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по борьбе с болью НПВП и ацетаминофен являются препаратами 1-го выбора для лечения острой БНС с уровнем доказательной эф- фективности 1А. Основная цель применения НПВП - быстрое и безопасное купирование БС. Оптимально использо- вать препараты с высокой эффективностью и низким спектром развития нежелательных лекарственных ре- акций (НЛР). В настоящее время в практике приме- няются неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2 (ибупрофен, кеторолак, диклофенак, напроксен) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 (ниме- сулид, целекоксиб, рофекоксиб, энтерококсиб). При- менение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии хрониче- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | 65 ской БНС. При отсутствии противопоказаний для купи- рования острого БС целесообразно использовать ко- роткие курсы неселективных ингибиторов ЦОГ. Клини- ческая практика и многочисленные данные исследова- ний показывают, что НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ обладают выраженным обезболи- вающим и противовоспалительным эффектом, а при использовании короткими курсами редко становятся причинами серьезных НЛР. В то же время у пациентов из группы риска по развитию НПВП-ассоциированных НЛР, а также при необходимости длительного примене- ния НПВП препаратами выбора для купирования БНС являются селективные ингибиторы ЦОГ-2. Развитие НЛР является одним из наиболее сложных вопросов широкого применения НПВП. Использова- ние любых НПВП (неселективные и селективные инги- биторы ЦОГ-2) может сопровождаться значимыми по- бочными эффектами. Нефротоксичность характерна как для селективных, так и неселективных ингибиторов ЦОГ-2. НПВП избирательного воздействия на ЦОГ-2 имеют меньший риск развития желудочно-кишечных осложнений, но для достоверного снижения риска все равно требуют параллельного назначения ингибито- ров протонной помпы. Следует помнить о сердечно-со- судистых НЛР при длительном приеме НПВП. Кардио- токсичность НПВП в настоящее время - объект при- стального исследования многих независимых центров. Особую актуальность НПВП-ассоциированные НЛР приобретают у пациентов из групп риска, особенно в пожилом возрасте. Широкое использование НПВП у лиц пожилого возраста приводит к высокой частоте (до 30%) развития НЛР, а именно - НПВП-ассоцииро- ванных гастропатий. Возможности применения комбинации глюкозамина и хондроитина при терапии БНС Учитывая возможность развития НЛР при использовании НПВП, все больше внимания уделяется альтерна- тивным подходам к терапии БНС. Особое место зани- мает использование хондропротекторов, хондроити- на и глюкозамина, относящихся к группе симптоммо- дулирующих препаратов замедленного и пролонгиро- ванного действия. Активно обсуждается сочетанное использование НПВП и стимуляторов регенерации хрящевой ткани. Подобная комбинация позволяет снизить дозировки НПВП при сохранении противо- воспалительного и анальгетического эффектов и, со- ответственно, уменьшить риски развития НЛР. Соглас- но имеющимся данным пролонгированные курсы хондропротекторов, содержащих глюкозамин и хонд- роитин, снижают как клинические проявления, так и темпы прогрессирования дегенеративных и воспали- тельных изменений с предупреждением поражения здоровых суставов [18]. Глюкозамина гидрохлорид и хондроитин сульфат принимают участие в биосинтезе соединительной тка- ни, способствуя предотвращению процессов разруше- ния хряща и стимулируя регенерацию. Применение глюкозамина усиливает выработку хрящевого матрик- са и обеспечивает неспецифическую защиту от по- вреждения хряща. Хондроитин сульфат натрия служит дополнительным субстратом для образования здорово- го хрящевого матрикса. Стимулирует образование гиа- луронона, синтез протеогликанов и коллагена типа 2, а также механизмы репарации хряща, при лечении ОА облегчает симптомы заболевания и уменьшает потреб- ность в НПВП. Высокая эффективность использования глюкозами- на и хондроитина в большинстве случаев показана у пациентов с ОА коленных суставов [19]. В 2013 г. в од- ном из ведущих медицинских изданий «British Medical Journal» был опубликован системный обзор рандомизированных контролируемых исследований, посвя- щенный эффективности и безопасности приема глю- козамина при БНС. Несмотря на сложность интерпре- тации данных, ряд исследований убедительно указыва- ет на достоверное снижение интенсивности БС и улуч- шение качества жизни на фоне длительного примене- ния глюкозамина [20]. Кроме того, W.Van Blitterswijk и соавт. в своем наблюдении отмечают структурные улучшения межпозвоночных дисков по данным маг- нитно-резонансной томографии поясничного отдела у пациентов, длительное время использующих глюко- замин [21]. Обсуждается способность глюкозамина ин- гибировать интерлейкин-1b - опосредованные воспа- лительные изменения в межпозвоночных дисках и ду- гоотростчатых суставах, препятствуя прогрессирова- нию дегенеративных изменений позвоночника. Препаратом с хорошо изученной хондропротектив- ной активностью является Терафлекс®, способный обес- печить пациента доказанно эффективными дозами хондроитина (1200 мг/сут) и глюкозамина (1500 мг/сут). Одно из преимуществ - наличие Терафлекса Адванс, ко- торый содержит помимо комбинации хондроитина и глюкозамина еще и ибупрофен. Синергизм действия глюкозамина и ибупрофена приводит к снижению эф- фективной дозировки последнего в 2,4 раза, что умень- шает частоту НПВП-ассоциированных нежелательных реакций. В клинической практике это особенно удобно при терапии БНС на фоне спондилоартропатических изменений. После купирования острого БС коротким курсом НПВП рационально назначить Терафлекс® Адванс по 2 капсулы 3 раза в сутки до 3 нед. Для увеличе- ния длительности ремиссии и замедления прогрес- сирования дегенеративных изменений позвоночника после Терафлекса Адванс целесообразно принимать Терафлекс® по 2-3 капсулы в сутки курсом от 3 до 6 мес. Миорелаксанты Данная группа лекарственных средств активно используется для терапии острой БНС. Наибольшую эф- фективность (уровень доказательности 1А) имеют мио- релаксанты центрального действия. Это сборная груп- па лекарственных средств, включающая препараты из разных фармакологических групп: бензодиазепины, циклобензаприн, метокарбамол, баклофен, метаксалон, тизанидин. Общим для них являются обезболивающий, седативный и миорелаксирующий эффект. По данным системных обзоров, отмечен высокий уровень эффек- тивности использования небензодиазепиновых миоре- лаксантов при БНС [22]. При этом сравнительный ана- лиз разных препаратов не выявил достоверных отли- чий. С учетом возможности развития НЛР длительность курсового применения центральных миорелаксантов должна быть ограничена (1-3 нед). В клинической практике с целью быстрого купирования БС в спине за- частую рационально использовать комбинированную схему: сочетание НПВП + миорелаксант. Опиоидные анальгетики Несмотря на высокую эффективность, использование опиоидных анальгетиков при острой и подострой БНС ограничено. В первую очередь это связано с ши- роким спектром НЛР и организационными сложно- стями доступа к данной группе препаратов для пациен- тов в России. Большинство НЛР опиодных анальгети- ков, включая зависимость и привыкание, развивается при их длительном использовании. В результате бес- контрольного использования опиоидов в США, в том числе при хронических болях в спине, у 30-45% паци- ентов, находящихся на данной терапии, отмечается злоупотребление опиоидами. В настоящее время опио- идные анальгетики считаются препаратами резерва при неспецифической БНС и должны использоваться короткими курсами (не более 7 дней). Здоровый дугоотростчатый сустав Суставной хрящ Хондроитин и глюкозамин препятствуют прогрессированию дегенеративных и воспалительных изменений в суставе и межпозвонковом диске, стимулируют восстановление хрящевой ткани Дегенеративные изменения дугоотростчатых суставов Ибупрофен - противовоспалительный и обезболивающий эффект Повреждение межпозвонкового диска Р а ц и о н а л ь н а я ф а р м а к о т е р а п и я Глюкокортикоиды По данным рандомизированных исследований, эффективность парентерального применения метил- преднизолона показана только у пациентов с БНС и ра- дикулярным синдромом. У лиц с нетравматической БНС и без признаков радикулопатии эффективность внутривенного введения метилпреднизолона не от- личалась от плацебо. Согласно современным рекомен- дациям системное использование глюкокортикоидов при неспецифической БНС не показано. Немедикаментозные методы терапии БНС Как уже отмечалось, среди немедикаментозных подходов к терапии неспецифической БНС наибольшую эффективность имеют: сохранение повседневной ак- тивности, регулярная лечебная гимнастика, образова- тельные программы для пациентов. В настоящее время накоплен достаточный опыт, по- казывающий эффективность использования техник мануальной терапии при неспецифической БНС. Ис- пользование в комбинации разных техник мануальной терапии улучшает краткосрочный прогноз при острой БНС, но не влияет на долгосрочный прогноз. Рацио- нальное комбинированное использование лекарствен- ной и мануальной терапии позволяет значительно по- высить эффективность лечения, снизить длительность приема лекарственных средств и, соответственно, уменьшить риски развития НЛР. При классическом подходе проведение сеансов мануальной терапии ре- комендуется 2 раза в неделю на протяжении 2-3 нед. Современные рекомендации советуют использовать краткосрочные курсы мануальных манипуляций [23]. Данные по эффективности использования массажа, иглорефлексотерапии, физиотерапии при острой не- специфической БНС немногочисленны и противо- речивы. В большинстве исследований показан умерен- ный положительный эффект от данных процедур при хронической боли. Рекомендации по использованию специальных ор- топедических корсетов и матрасов при неспецифиче- ской БНС не обоснованы ни практическим опытом, ни данными сравнительных исследований. Как правило, положительный эффект на фоне применения ортопе- дических матрасов высокоиндивидуален, и крайне сложно определить, от каких факторов он зависит. При неспецифической БНС возможно использова- ние методов локального обезболивания (блокады триггерных точек, фасеточных суставов, крестцово- подвздошных сочленений). Однако доказательная база применения лечебных блокад при неспецифической БНС достаточно ограничена. Заключение Несмотря на противоречивость имеющихся данных, можно с высокой степенью вероятности предполагать роль дегенеративных изменений позвоночника, в пер- вую очередь ОА дугоотростчатых суставов и поврежде- ния межпозвоночных дисков, в развитии и поддержа- нии БНС. В настоящее время можно с уверенностью утверждать о тесной связи между выраженностью из- менений в коленных, тазобедренных, запястных суста- вах и поражением дугоотростчатых суставов. Таким образом, открываются новые возможности в терапии и профилактике БНС. Все больше данных появляется по эффективности применения хондропротекторов, со- держащих глюкозамин и хондроитин, при БНС, что позволяет рекомендовать их к применению для дости- жения стойкого противовоспалительного эффекта и замедления прогрессирования дегенеративных изме- нений позвоночника. Кроме того, следует еще раз подчеркнуть, что регуляр- ное использование комплексов лечебной гимнастики или специализированных фитнес-программ приводит к снижению интенсивности БС. Обязательно необходимо объяснять пациентам причины боли и доброкачествен- ный прогноз неспецифической БНС. Снижение уровня страха и тревоги, формирование адаптивных активных стратегий преодоления, создание эргономичных рабо- чих мест, регулярное использование комплексов лечеб- ной гимнастики достоверно улучшают прогноз, сни- жают количество рецидивов и хронических форм БНС.

About the authors

A. V Sergeev

References

Supplementary files