Current trends in the treatment of acute sensorineural deafness

Abstract

The paper presents an overview of current information on the treatment of acute sensorineural hearing loss. It is noted that at the present time among all treatments the most effective method is steroid therapy. Presented and analyzed are the results of current research on the effectiveness of different methods of treatment of acute sensorineural hearing loss; algorithm for the treatment of acute sensorineural hearing loss.

Full Text

О струю сенсоневральную тугоухость (ОСНТ) впервые описал De Kleyn в 1944 г. С тех пор проведено огромное количество исследований, посвященных данной патологии, однако, наверное, нет ни одного ЛОР-заболевания, где было бы такое ко- личество противоречий как по этиологии и патогенезу заболевания, так и в отношении лечения. В настоящее время для лечения ОСНТ предложено огромное количество разных препаратов, методов и схем лечения. К ним относят: разные вазоактивные и гемодилюционные препараты, гипербарическую ок- сигенацию, седативные препараты, диуретики, проста- гландин E1, витамины B, Е и С, экстракорпоральные ме- тоды, стероидные препараты и т.д. Так как причину ОСНТ удается найти редко, лечение проводится в основном эмпирически. Спонтанное восстановление слуха, по разным дан- ным, наблюдается в 30-65% случаев. Выздоровление наблюдается в 90% случаев при незначительной поте- ре слуха и 5% - в случаях глубокого снижения слуха [4]. Слух лучше восстанавливается при снижении менее 80 дБ [5], по некоторым данным, прогноз уже ухудша- ется при снижении более 50 дБ [6]. Также этот показатель может зависеть от таких фак- торов, как наличие головокружения и/или других ве- стибулярных нарушений (прогноз ухудшается), воз- раст пациента (возраст старше 60 и младше 16 ухудша- ет прогноз), состояние слуховой функции на противо- положное ухо, тип аудиограммы, уровень разборчиво- сти речи. Начатое лечение более чем через 2 нед от на- чала заболевания имеет негативное влияние на прогноз выздоровления. Высокое артериальное давление и сахарный диабет (СД) также являются прогностиче- ски неблагоприятными факторами [7]. Схемы лечения ОСНТ отечественных и зарубежных авторов отличаются друг от друга. В большей мере это касается принятого за рубежом «золотого стандарта» - лечения с помощью стероидных препаратов. Существует огромное число работ, посвященных лечению ОСНТ, среди них лишь немногие являются рандомизированными контролируемыми исследова- ниями (РКИ). В России до сих пор основным методом лечения ча- ще всего является сосудистая терапия, направленная на улучшения кровообращения внутреннего уха. L.Zivic и соавт. в своем исследовании применяли такие вазоактивные препараты, как пентоксифиллин и ксан- тинола никотинат в сочетании с витаминами. Авторы показали хорошие результаты при применении этих препаратов: полное выздоровление наблюдалось у 62% с минимальным и незначительным снижением слуха; слух частично восстановился у 24% с умеренным сниже- нием слуха; у пациентов с тяжелой или глубокой поте- рей слуха улучшения не наблюдалось. Авторы приводят положительные результаты, которые, однако, не отли- чаются от уровня спонтанного восстановления слуха; более того, в исследовании нет группы контроля [8]. Многие авторы оценивали действие разных вазоактив- ных и гемодилюционных препаратов, таких как пенток- сифиллин, декстран, гинкго билоба, нифедипин и их разные комбинации [9-12]. Не было получено достовер- ных различий между основной и контрольной группами. Существует 4 проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследова- ния, где оценивалась эффективность противовирусной терапии (ацикловир, валацикловир) в сочетании со сте- роидами и плацебо в сочетании со стероидами [13-16]. При этом было показано, что нет статистически досто- верной разницы между двумя изучаемыми группами. Интересные данные приводят A.Conlin, L.Parnes, ко- торые проанализировали 20 РКИ, посвященных изуче- нию разных видов лечения у пациентов с ОСНТ. Были получены следующие результаты: не было никакой раз- ницы между пациентами, получавшими стероиды си- стемно и плацебо, между антивирусной терапией в со- четании со стероидами и плацебо в сочетании со сте- роидами, а также не было разницы между стероидами и другими разными видами лечения [17]. Системная стероидная терапия С 1980 г., после проведенного W.Wilson и соавт. исследования относительно эффективности стероидной терапии при ОСНТ, системная стероидная терапия ста- ла «золотым стандартом» в лечении ОСНТ. В литературе существует ряд работ, посвященных из- учению терапии со стероидами по сравнению с плаце- бо или «ноль-терапией», но только 2 являются про- спективными двойными слепыми рандомизированны- ми плацебо-контролируемыми исследованиями. W.Wilson и соавт. наблюдали пациентов с ОСНТ. 67 пациентов были рандомизированы для получения стероидов (33 пациента) или плацебо (34 пациента), также была выделена группа контроля (52 пациента), не получающая никакого лечения. Пациенты также бы- ли разделены по типу аудиограмм. Были получены сле- дующие результаты: из 52 пациентов контрольной группы у 29 наблюдалось спонтанное восстановление слуха (56%). В группе пациентов, получающих стерои- ды, восстановление наблюдалось у 61% в сравнении с плацебо (32%); различия были статистически досто- верны. Пациенты со снижением слуха на средние ча- стоты все восстановились без стероидов. При глубо- ком снижении слуха у 76% слух не восстановился, а у 24% - лишь частично; при этом у группы, получавшей стероиды, не было преимуществ. В группе со снижени- ем слуха 40-85 дБ 78% восстановления наблюдалось в группе стероидов, тогда как только 33% - в группе пла- цебо. Относительная разница (relative odds - RO) для восстановления в группе со стероидами и группе пла- цебо - 4,95:1; RO для стероидов и контрольной группы 4,06:1; RO для контроля и плацебо - 1,22:1 [18]. Таким образом, авторы подчеркивают эффективность терапии со стероидами при лечении ОСНТ, од- нако указывая, что при глубокой потере слуха прогноз относительно восстановления слуха неблагоприятен. Другое исследование по влиянию стероидов при ОСНТ провели U.Cinamon и соавт. Пациенты (41 чело- век) были разделены на группы: 1-я - получающие преднизон 1 мг/кг в сутки, 2-я - плацебо, 3-я - ингаля- ции карбогена по 30 мин 6 раз в день, 4-я - ингаляции комнатного воздуха 30 мин 6 раз в день. Терапия про- водилась в течение 5 дней. Улучшением считали уве- личение порогов тональной аудиометрии не менее чем на 15 дБ. Улучшение отмечалось у 80% в группе сте- роидов, у 81% - в группе плацебо, у 55% - в группе с ин- галяциями карбогена и у 77% - при ингаляции комнат- ного воздуха. Таким образом, авторы делают вывод, что эффект от приема преднизона достоверно не отлича- ется от такового при приеме плацебо. Также были по- лучены следующие результаты (однако статистически недостоверные): пациенты с низкочастотной потерей слуха восстанавливались лучше, чем с высокочастот- ной; пациенты без головокружения имели лучший прогноз, чем с головокружением [19]. D.Mattox, F.Simmons показали, что у 20 (71%) из 28 нелеченых пациентов и у 63 (72%) из 88 получающих глюкокортикоиды слух восстановился частично или полностью. Таким образом, разницы между основной и контрольной группами не было [3]. D.Moskovitz и соавт. указывают, что 24 (89%) из 27 па- циентов, получавших дексаметазон, восстановили слух на 50%; подобные показатели наблюдали в группе контроля у 4 (44%) из 9 пациентов без какого-либо лечения. Однако группа «без лечения» слишком мала, чтобы делать статистически достоверные выводы [20]. То же касается и работы J.Veldmann и соавт., где ука- зывается на положительный результат при примене- нии глюкокортикоидов у 6 (50%) из 12 пациентов, спонтанное восстановление наблюдалось у 6 (32%) из 19 нелеченых пациентов [21]. C.Alexiou и соавт. провели ретроспективный анализ аудиограмм пациентов, получавших только реологиче- скую терапию (301 человек) или реологическую тера- пию в сочетании с преднизолоном (302 человека). Ав- торами было показано, что в группе пациентов, полу- чающих преднизолон, отмечались достоверно лучшее восстановление слуха на низкие, средние частоты, в том числе у пациентов с панкохлеарной формой, в сравнении с группой не получающих преднизолон [2]. Напротив, S.Kitajiri и соавт. в своем ретроспективном нерандомизированном исследовании указывают, что результаты в группе пациентов, получавших преднизо- лон в сочетании со стандартной терапией (42 челове- ка), не отличаются от таковых у пациентов, получаю- щих только стандартную терапию (36 человек); авторы изучали аудиограммы пациентов только с низкоча- стотной потерей слуха. В контрольной группе выздо- ровление наблюдалось у 81%, в группе преднизолона - 79%. Авторы делают вывод о неэффективности стерои- дов при низкочастотном снижении слуха [22]. Ранние исследования терапии со стероидами в низ- ких дозах в течение короткого периода показали не- утешительные результаты, однако дальнейшие иссле- дования с использованием высоких доз в течение дли- тельного времени являются многообещающими. Выздоровление и восприимчивость к стероидам об- условлены многими факторами, включая возраст па- циента, интервал между началом заболевания и нача- лом лечения, степень снижения слуха и тип аудиограм- мы, степень разборчивости речи, наличие головокру- жения или гипорефлексии лабиринта при калориче- ской пробе. В основном выздоровление происходит в течение первых 2 нед после начала заболевания, следо- вательно, прогноз для излечения ухудшается при дли- тельной потере слуха. Восстановление при низко- и среднечастотной потере слуха происходит чаще, чем при высокочастотной и «flat-type» (горизонтальный тип аудиометрической кривой). Чем больше снижение слуха, тем меньше шанс восстановления, глубокая по- теря слуха имеет исключительно низкую вероятность восстановления. Также к плохим прогностическим факторам относятся: детский возраст, возраст старше 60 лет, пониженная разборчивость речи, головокруже- ния, особенно в сочетании с высокочастотной поте- рей слуха. На сегодняшний день существует крайне малое чис- ло рандомизированных двойных слепых плацебо- контролируемых исследований, изучающих эффек- тивность стероидных препаратов при лечении ОСНТ. При этом проводится большое количество «индивиду- альных» исследований, в которых доказывается эф- фективность или неэффективность системной тера- пии со стероидами при ОСНТ. Недостатками подоб- ных работ являются, как правило, отсутствие конт- рольной группы, недостаточное число включенных в исследование пациентов. Интратимпанальная стероидная терапия Раньше пациенты, которые не отвечали на системную стероидную терапию или у которых не полностью восстановился слух после проведенной системной те- рапии, не имели альтернативы дальнейшего лечения. С появлением в последнее время многочисленных пуб- ликаций относительно эффективности интратимпа- нальной стероидной терапии после проведенной си- стемной терапии ситуация изменилась. Также интра- тимпанальная терапия может быть использована как основной и первичный метод лечения у пациентов, ко- торые не могут получать системную стероидную тера- пию по медицинским показаниям, например у пациен- тов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст- ной кишки, остеопорозом, синдромом Иценко-Ку- шинга, почечной недостаточностью, СД, тяжелой арте- риальной гипертензией, глаукомой, туберкулезом и др. В то же время некоторые авторы в своих работах по- казали минимальный риск развития нежелательных эффектов от системной терапии со стероидами. J.Gar- cia-Berrocal и соавт. изучали побочные эффекты при системной терапии (метилпреднизолон) в дозировке 1 мг/кг в течение 3-4 нед. Авторы указывают, что уме- ренные побочные эффекты развиваются у 7,1% паци- ентов, в то время как тяжелые - у 0,9% (некроз головки бедренной кости, пептическая язва) [23]. При системном использовании стероидов оптималь- ная доза и длительность лечения неизвестны и поэто- му часто выбираются эмпирически и являются неточ- ными. Кроме этого, терапевтический эффект стерои- дов при системном введении не может быть идеаль- ным в низких дозах, поскольку они имеют ограничен- ную способность проникновения через гематопери- лимфатический барьер. Так, в работе M.Bührer и соавт. было продемонстрировано, что после внутривенного введения преднизолона его концентрация в цереброс- пинальной жидкости составляет около 1/3 его кон- центрации в плазме [24]. L.Parnes и соавт. измеряли концентрацию метилпреднизолона в перилимфе мор- ских свинок через час после внутривенного введения. Авторы указывают, что этот показатель составляет лишь 1/6 от введенной концентрации [25]. Интратимпанальное введение препаратов во внут- реннее ухо впервые применил R.Barany в 1935 г.; он ис- пользовал лидокаин для лечения ушного шума [26]. H.Schuknecht в 1956 году один из первых использовал интратимпанальное введение стрептомицина для лечения болезни Меньера [27]. F.Bryant в 1973 г. вводил стероиды интратимпанально при параличе лицевого нерва [28]. В настоящее время данный метод широко используется для лечения разных кохлеовестибуляр- ных нарушений. Наиболее часто используемая форма лечения интратимпанальным способом - это инъек- ция гентамицина в среднее ухо для селективной хими- ческой абляции лабиринта при болезни Меньера. Уве- личивается количество публикаций, посвященных применению глюкокортикоидов при ОСНТ, болезни Меньера, ушном шуме. Разные типы препаратов, вклю- чая факторы роста, местные анестетики, нейротранс- миттеры, антиоксиданты, ингибиторы апоптоза, яв- ляются сосредоточием интереса исследователей. Осо- бенно интересны исследования местного воздействия вирусных и невирусных генов для лечения ОСНТ. Все это продемонстрировало действительно эффектив- ную альтернативу системным методам терапии. Интратимпанальный способ введения имеет два тео- ретических преимущества. Во-первых, становится воз- можным прямое проникновение стероидов через мем- брану круглого окна (МКО), которое приводит к высо- кой концентрации препарата в перилимфе. Во-вторых, при интратимпанальном введении в отличие от си- стемного удается избежать токсического воздействия и абсорбции стероидов. При применении стероидов интратимпанально они проникают во внутреннее ухо через МКО. При этом до- стигается высокая концентрация препарата в «конечном органе» при минимальной системной всасывае- мости. Интратимпанально препарат можно ввести с помощью инъекций через барабанную перепонку, че- рез шунт, установленный в барабанной перепонке, че- рез отверстие в перепонке, произведенное с помощью лазера, продолжительно через микрокатетер или пер- фузией через микропомпу (Micro Wick). Во всех слу- чаях требуется такое положение пациента, чтобы пре- парат действовал 20-30 мин. Побочные действия при интратимпанальном введе- нии стероидов минимальны. Так, L.Parnes и соавт. лечи- ли 37 пациентов путем интратимпанального введения стероидов. Авторы указывают, что у 3 пациентов раз- вился острый средний отит, который разрешился после антибиотикотерапии. Ни одного случая ухудше- ния слуха или формирования стойкой перфорации за- фиксировано не было [25]. B.Herr, S.Marzo указывают на следующие побочные эффекты: перфорация барабанной перепонки, форми- рование хронического гнойного среднего отита, рас- стройство равновесия и нарушения вкуса [29]. W.Slatte- ry и соавт. наблюдали несколько случаев перфорации барабанной перепонки и тошноты после интратимпа- нального введения [30]. S.Chandrasekhar, A.Banerjee, L.Parnes, H.Gouveris и со- авт., J.Shi и соавт., R.Kiliç и соавт. не отмечали побочных эффектов ни у одного из леченных авторами пациентов (10, 26, 40, 21 и 19 человек соответственно) [1, 31-34]. Существует ряд работ, посвященных эксперимен- тальному изучению стероидов, введенных интратим- панально. N.Shirwany и соавт. изучали эффект при транстимпа- нальном введении стероидов на кохлеарный кровоток, слуховую чувствительность и гистологическую карти- ну у морских свинок. Дексаметазон (4 мг/мл) вводили через передненижний отдел барабанной перепонки. Было выявлено увеличение кохлеарного кровотока на 29,2% через 30 мин без значимого влияния на слуховую чувствительность. Данный эффект наблюдался как ми- нимум в течение часа после введения. Никаких гисто- логических изменений не было найдено. Авторы де- лают вывод, что интратимпанальное введение дексаме- тозона не влияет отрицательно на внутреннее ухо, а эффект увеличения кохлеарного кровотока может объясняться фармакологическим действием стерои- дов на внутреннее ухо [35]. Другое исследование провели L.Parnes и соавт. Авто- ры определяли концентрации метилпреднизолона, дексаметазона и гидрокортизона в плазме, эндолимфе, перилимфе после перорального, внутривенного и ин- тратимпанального введения. Наибольшие концентра- ции стероидов в жидкостях внутреннего уха были вы- явлены при интратимпанальном введении препаратов. При этом наибольшая концентрация, которая сохра- нялась дольше, чем у гидрокортизона и дексаметазона, была обнаружена у метилпреднизолона [25]. Местное применение базируется на рациональном подходе. При местном применении, несмотря на низ- кую дозировку, при доставке непосредственно к круг- лому окну концентрация препарата может достигать высоких активных уровней в жидкостях внутреннего уха по сравнению с системным применением. Послед- ние фармакокинетические исследования подтвердили эту гипотезу. Возможные системные побочные явле- ния могут быть обойдены при местном лечении. Таким образом, препараты, имеющие ограничения и проти- вопоказания, связанные с системным их применением, могут назначаться местно в низких дозах. В настоящее время протоколы лечения и способы введения сформированы эмпирически. Разные резуль- таты, полученные при лечении болезни Меньера ин- тратимпанальным введением гентамицина, служат примером отсутствия четкой стратегии. Некоторые авторы описывают нежелательно возникшую тугоухость или глухоту более чем у 20% пациентов [36, 37] и даже у 80% [38] как результат интратимпанального лечения гентамицином. В связи с этим необходимо оценить знания о достаточном распределении препарата в жидкостях внутреннего уха после его местного приме- нения. В отличие от циркулирующей крови, жидкости внут- реннего уха не столь «взбаламучены», поэтому местно примененный препарат не так быстро распределяется вдоль всего внутреннего уха. В связи с этим недоста- точно знать только объем жидкостей внутреннего уха и количество примененного препарата для расчета концентраций препарата во внутреннем ухе. Внутрен- нее ухо представляет собой геометрический комплекс многокамерных структур с несколькими поверхностя- ми между камерами и между внутренним ухом и внеш- ней средой (например, системным кровотоком). Мест- но примененные препараты распределяются в соот- ветствии с законами физики в отдельных простран- ствах внутреннего уха и между ними. Диффузия являет- ся основным процессом в основе распределения ча- стиц в жидкостях улитки [39-41]. Коэффициент диф- фузии зависит от вязкости жидкости, в которой диф- фузия происходит, и нескольких структурных характе- ристик диффундирующих частиц или молекул (основ- ную роль играет молекулярная масса) [42-44]. Переход препарата через МКО в барабанную лестни- цу является довольно пассивным процессом (диффу- зия). Активный транспорт допускается в отношении крупных молекул и частиц, однако наличие его до на- стоящего времени не подтверждено. Уровень, при ко- тором препарат проникает сквозь МКО во внутреннее ухо, зависит от гистологических особенностей, разме- ра и геометрии МКО. Эксперименты на животных по- казали, что МКО ведет себя как полупроницаемая мем- брана, несмотря на свое трехслойное строение [42, 43]. Антибиотики (особенно аминогликозиды), метабо- литы арахидоновой кислоты, местные анестетики, бак- териальные экзо- и эндотоксины, альбумины, глюко- кортикоиды, антиоксиданты, нейротрансмиттеры (и их антагонисты), нейротрофины, вирусы и другие агенты применяли для изучения проницаемости МКО. Их проникновение через МКО изучали гистоморфоло- гически, измерением концентраций или непрямым методом - измерением их физиологического эффекта (например, по сдвигу порогов слуха) [45]. В последнее время проведено большое количество клинических и обзорных исследований по оценке эф- фективности интратимпанального введения стерои- дов при ОСНТ. Однако большинство из них носит лишь описательный характер, отсутствуют группы контроля или выборка пациентов слишком мала, сле- довательно, результаты данных работ не могут оцени- ваться однозначно, нужны дополнительные двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируе- мые исследования. S.Chandrasekhar ретроспективно оценил результаты лечения 10 пациентов с помощью интратимпанального введения 0,5 мг дексаметазона. Было получено достовер- ное улучшение слуха. Однако в данной работе не было группы контроля и выборка пациентов была слишком мала для оценки достоверности результатов [1]. A.Banerjee, L.Parnes провели ретроспективное исследо- вание 26 пациентов, получавших интратимпанально сте- роиды. Было показано улучшение слуха на 27,2±5,7 дБ, показатели разборчивости речи улучшились на 25,4±6,2%. Авторы подчеркивают, что данный метод яв- ляется безопасным и потенциально эффективным [31]. R.Battista провел проспективное исследование 25 па- циентов с глубокой потерей слуха, леченных при по- мощи интратимпанального введения дексаметазона. Автор указывает, что лишь у 3 пациентов отмечалось улучшение слуха, у 2 из которых лечение было начато в течение 9 дней от начала заболевания. Не было получе- но статистически достоверных данных об эффектив- ности данного метода лечения у пациентов с глубокой потерей слуха [46]. Y.Choung и соавт. провели проспективное исследо- вание, в которое вошли 33 пациента основной группы и 33 пациента группы контроля. У всех 66 больных предшествующая терапия стероидами перорально бы- ла неэффективна. Основной группе проводили двух- недельный курс интратимпанальных инъекций. Улуч- шение слуха было отмечено у 39,4% основной группы и у 6,1% - контрольной по данным тональной порого- вой аудиометрии [47]. Аналогичную работу провели R.Kiliç и соавт. - 19 па- циентам основной группы вводили интратимпанально метилпреднизолон 5 раз с 3-дневными интервалами. Данные сравнивали с группой контроля (18 человек). Все пациенты имели предшествующую неэффектив- ную системную терапию стероидами. Улучшение слуха наблюдалось у 73,6% основной группы (повышение средних значений порогов на 10 дБ), при этом в конт- рольной группе не было отмечено улучшения слуха. Авторы указывают, что данный метод может приме- няться как самостоятельно, так и в сочетании с систем- ной терапией стероидами [34]. S.Plontke и соавт. ретроспективно проанализировали результаты проведенного лечения стероидами интра- тимпанально после неэффективной системной тера- пии со стероидами у 23 пациентов с тяжелой и глубо- кой потерей слуха. В качестве группы контроля взяты больные, которым после системной терапии лечение продолжено не было. Было показано, что в основной группе слух улучшился в среднем на 19 дБ по сравне- нию с группой контроля, где пороги понизились толь- ко на 5 дБ [48]. Другое многоцентровое двойное слепое рандомизи- рованное плацебо-контролируемое исследование S.Plontke и соавт. продолжительного и непрерывного введения дексаметазона фосфата через катетер к нише круглого окна при тяжелой и глубокой тугоухости по- казало следующие результаты: у пациентов в группе лечения слух улучшился на 13,9 дБ, в группе плацебо - на 5,4 дБ. Разница была статистически не значима [49]. Аналогичные исследования провели P.Lefebvre и H.Staecker; B.Herr и S.Marzo; G.Plaza и C.Herráiz. Авторы вводили стероиды интратимпанально больным (6, 9 и 17 человек соответственно) с предшествующей не- эффективной системной терапией со стероидами. Бы- ло показано улучшение слуха более чем на 15 дБ. В ра- ботах делается вывод об эффективности интратимпа- нального введения стероидов [6, 29, 50]. Однако выбор- ка пациентов в данных исследованиях слишком мала, чтобы переносить результаты на генеральную совокуп- ность. H.Ho и соавт. изучали эффективность интратимпа- нального введения дексаметазона. Авторы предвари- тельно использовали стандартную терапию (метил- преднизолон, никаметат, витамин В, флудиазепам, кар- боген) у 39 пациентов с ОСНТ, после чего были отобра- ны 29 пациентов (74%), у которых применяемая тера- пия оказалась недостаточно эффективной (улучшение слуха менее чем на 30 дБ). Эти больные были разделе- ны на 2 группы - 15 получали дексаметазон интратим- панально, 14 - продолжали получать стандартную те- рапию (исключая метилпреднизолон и карбоген). Ав- торы указывают, что пациенты, получавшие дексамета- зон интратимпанально, показали достоверно лучшие результаты в сравнении с контрольной группой [51]. J.Ahn и соавт. изучали эффективность интратимпа- нального введения дексаметазона (0,3 мл на 1, 2 и 5-й дни) в сочетании с системным введением метилпред- низолона 48 мг/сут (основная группа) и только системного введения метилпреднизолона (контрольная группа). Всего были обследованы 120 человек. Было показано, что общий уровень восстановления слуха составляет 73,3% в основной и 70% - в контрольной группах. Авторы делают вывод, что дополнительное интратимпанальное введение стероидов не приводит к достоверно лучшим результатам [52]. Y.Peng и соавт. провели проспективное рандомизиро- ванное исследование, в котором изучали разные виды введения дексаметазона при ОСНТ. Пациенты были разделены на 4 группы по 21 человек в каждой. Больные получали стандартную терапию в сочетании со стерои- дами при их разном введении: 1) дексаметазон перо- рально; 2) дексаметазон внутривенно; 3) интратимпа- нальное введение через наружный слуховой проход; 4) интратимпанальное введение транстубарно. Авторами было показано, что в группах 1, 2, 3 и 4 средние пороги слуха понизились на 21,3, 27,5, 43,2 и 48,8 дБ соответ- ственно (статистически достоверные различия между группами 1, 2 и группами 3, 4). У пациентов со снижени- ем слуха ниже чем 70 дБ не было различий между изу- чаемыми группами. Однако при снижении слуха более 70 дБ отмечались статистически достоверные отличия между группами 1, 2 и группами 3, 4. Авторы делают вы- вод, что применение стероидов интратимпанально бо- лее эффективно, чем системно; при снижении слуха более 70 дБ необходимо интратимпанальное введение стероидов [53]. S.Kakehata и соавт. указывают на более высокую эф- фективность местной терапии стероидами по сравне- нию с системной у пациентов с СД [54]. S.Hong и соавт. провели РКИ. Сравнивали эффектив- ность интратимпанального дексаметазона как само- стоятельного метода лечения и перорального предни- золона и пришли к выводу, что значимых различий между этими методами лечения нет [55]. В 2011 г. был опубликован систематический обзор исследований относительно эффективности интра- тимпанальной стероидной терапии при ОСНТ с 1970 по 2010 г. Обзор включал 176 исследований, из кото- рых 32 - репрезентативные исследования эффектив- ности интратимпанальной стероидной терапии, пер- вичной или после проведенной системной терапии, которые включали 6 рандомизированных исследова- ний и только 2 РКИ. Авторы пришли к выводам, что, не- смотря на незначительное количество хорошо выпол- ненных исследований, подавляющее большинство ис- следований интратимпанальной терапии после си- стемной терапии показали преимущество интратим- панальной терапии. Интратимпанальные стероиды потенциально могут улучшить слух на определенную степень после проведенной системной терапии, одна- ко до сих пор не ясно, насколько эта разница клиниче- ски значима. Интратимпанальная терапия как первич- ное лечение эквивалентна стандартной терапии высо- кими дозами перорального преднизолона [56]. Собственные данные На базе кафедры оториноларингологии автором данной статьи и С.Я.Косяковым также были проведены исследование эффективности интратимпанального введения стероидов в лечении ОСНТ и сравнение ин- тратимпанального введения с внутривенным введени- ем стероидов и традиционной схемой лечения ОСНТ. Были сделаны следующие выводы: Эффективность интратимпанального введения сте- роидов в течение 1 мес не отличается от традицион- ной терапии и терапии только стероидами. Тради- ционное лечение и системная терапия только сте- роидами по эффективности не отличаются. При исследовании влияния терапии на разные диа- пазоны частот через 1 мес выявлен более высокий эффект интратимпанального введения стероидов на диапазон высоких частот по сравнению с тради- ционной терапией и системной монотерапией сте- роидами. При длительной терапии в течение 6 мес путем ин- тратимпанального введения стероидов эффектив- ность данного вида лечения выше, чем традицион- ной терапии и терапии только стероидами. Выявле- но, что через 6 мес наибольшие отличия между груп- пами заключаются в частоте полных восстановлений слуха. Сроки местной терапии путем интратимпанального введения стероидов индивидуальны для каждого па- циента. Под нашим наблюдением кроме пациентов, вошед- ших в основное исследование, находились еще 10 па- циентов с диагнозом «сенсоневральная тугоухость» после проведенной ранее неэффективной традицион- ной терапии. Эти пациенты получали непрерывный курс интратимпанальной терапии дексаметазоном (через шунт) в течение всего периода лечения. Лечение продолжалось до тех пор, пока наблюдалась положи- тельная динамика, и прекращалось при отсутствии ди- намики на следующей аудиограмме. У 3 из 10 пациен- тов было отмечено улучшение слуха. Исходя из данных литературы, которые существуют на сегодняшний день, и наших личных наблюдений в нашей клинике был разработан следующий алгоритм лечения пациентов с ОСНТ. Первая линия терапии Системная стероидная терапия (основной метод лечения). Мы проводим системное внутривенное ка- пельное введение преднизолона 1 мг/кг + 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или эквивалентной дозы дексаметазона ежедневно в течение 10 дней. При наличии соматической сопутствующей патоло- гии (гипертоническая болезнь, атеросклероз, пато- логия щитовидной железы и т.д.) проводятся кон- сультация специалистов и соответствующая терапия. При ОСНТ после вирусной инфекции и при наличии активной стадии вирусной инфекции дополнитель- но проводится противовирусная терапия, при нали- чии интоксикации - дезинтоксикационная терапия. Вторая линия терапии. Интратимпанальное вве- дение стероидов проводится: при наличии противопоказаний к системной стеро- идной терапии; после проведенной неэффективной системной тера- пии; при неполном восстановлении слуха после прове- денной системной терапии. Интратимпанальное введение проводится с помо- щью инъекции через барабанную перепонку или через шунт, установленный в барабанной перепонке. Вво- дится дексаметазон в дозе 4 мг/мл в зависимости от степени тугоухости ежедневно, через день или 2 раза в неделю. При введении препарата в барабанную по- лость голову больного необходимо ориентировать та- ким образом, чтобы раствор покрывал нишу круглого окна в течение 30 мин. Пациент по возможности не должен делать глотательных движений для уменьше- ния потери препарата через слуховую трубу. Интратимпанальную терапию следует проводить до тех пор, пока наблюдается положительная динамика, например до получения 2 одинаковых аудиограмм с интервалом в 2 нед. Клинические примеры Пациентка М. 1955 года рождения находилась на стационарном лечении в течение 10 дней и еще в тече- ние 6 мес наблюдалась амбулаторно по поводу острой левосторонней сенсоневральной тугоухости (4-я степень). Пациентка поступила в клинику с жалобами на внезапную потерю слуха на левое ухо, головокруже- ния. Обратилась в клинику через 10 дней от начала за- болевания, которое связывала со стрессом. По данным тональной пороговой аудиометрии (рис. 1) - сниже- ние слуха по типу нарушения звуковосприятия 4-й сте- пени. При проведении тимпанометрического исследо- вания - тимпанометрические кривые типа А с двух сторон. Пациентке была проведена комплексная си- стемная терапия, включая стероидную терапию. Через 1 мес после проведенной терапии пациентка отметила некоторое улучшение слуха, уменьшение приступов головокружения. В последующем динамики отмечено не было. Пациентка П. 1954 года рождения находилась на стационарном лечении в течение 10 дней и еще в тече- ние 6 мес на амбулаторном лечении/наблюдении по поводу острой левосторонней сенсоневральной туго- ухости (4-я степень). Пациентка поступила в клинику с жалобами на внезапную потерю слуха на левое ухо. Обратилась в клинику через 2 нед от начала заболевания, начало заболевания ни с чем не связывала. По данным тональной пороговой аудиометрии (рис. 2) - сниже- ние слуха по типу нарушения звуковосприятия 4-й сте- пени. При проведении тимпанометрического исследо- вания - тимпанометрические кривые типа А с двух сторон. Пациентке был установлен шунт в барабанной перепонке и проведена интратимпанальная стероид- ная терапия через шунт. Через 3 мес слух полностью восстановился. Как видно из клинических примеров, пациентки очень похожи по исходным данным тональных поро- говых аудиограмм. Однако у пациентки, которая полу- чала системную терапию, наблюдалось улучшение слу- ха через 1 мес от начала лечения на 21,3 дБ, позже осо- бой динамики не было. В то же время у пациентки, ко- торая получала интратимпанальную терапию, через 10 дней наблюдались улучшение слуха на 41,3 дБ, через 1 мес - частичное восстановление слуха, а через 3 мес - полное восстановление слуха. Данные клинические примеры наглядно демонстри- руют возможности восстановления слуха при более длительной терапии. Многие авторы также указывают на эффективность интратимпанального введения сте- роидов после ранее проведенной неэффективной си- стемной терапии. Заключение Основным методом лечения ОСНТ является стероидная терапия. У пациентов, имеющих противопоказа- ния к системной терапии стероидами, и с преимуще- ственно высокочастотной тугоухостью интратимпа- нальная терапия ОСНТ стероидами может быть само- стоятельным и первичным методом лечения. Интра- тимпанальная терапия также может проводиться как дополнительный метод лечения ОСНТ при неэффек- тивности или неполном восстановлении слуха после системной терапии.