Primenenie nesteroidnykh‌‌ protivovospalitel'nykh preparatov i kompleksa vitaminov gruppy V u patsientov s poyasnichnoy bol'yu

Full Text

П оясничная боль (ПБ, синоним - боль в нижней части спины) представляет собой один из наи- более распространенных клинических синдромов, обусловленных комплексом нейродегенератив- ных и дистрофических поражений суставов позвоноч- ника, межпозвонковых дисков, связочного аппарата [1]. Большое значение в развитии ПБ имеет изменение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры - мышеч- ный спазм, возникающий в ответ на болевые раздра- жители и приводящий к формированию нарушений осанки. Считается, что по своей распространенности ПБ со- поставима с такими заболеваниями, как острые сезон- ные респираторные инфекции, дегенеративные и вос- палительные поражения мелких суставов, депрессив- ные расстройства [2]. Как правило, острый болевой синдром (БС) при ПБ регрессирует в течение несколь- ких дней - недель. Вместе с тем нередко наблюдается трансформация острой боли в хронический БС, пред- ставляющий собой серьезную проблему, которая тре- бует соответствующих подходов к лечению. Данная те- рапия, как правило, требует длительного периода вре- мени, сопряжена со значительными финансовыми за- тратами, повышенным риском стойкой утраты трудо- способности [3]. Как свидетельствуют результаты про- веденных за последние годы исследований, снижению риска формирования хронической ПБ способствуют своевременное начало терапии, широкое использова- ние комплекса немедикаментозной терапии, методов рациональной психотерапии [4]. Исключительное значение для сокращения сроков лечения пациента с обострением ПБ имеют раннее расширение двигатель- ного режима, его вовлечение в процесс терапии и вос- становления. Использование адекватных физических нагрузок в объеме, привычном для конкретного инди- видуума, может позволить не только сократить сроки временной нетрудоспособности, но и в определенной степени увеличить длительность периода ремиссии, отсрочить последующее наступление обострения БС. Принципы терапии Нестероидные противовоспалительные препараты: плюсы и минусы Для лечения пациентов с ПБ предлагается большое количество лекарственных препаратов. Вместе с тем в настоящее время наиболее широко используются не- стероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и анальгетики. Указанные препараты проде- монстрировали высокую противоболевую активность, своевременное их назначение позволяет сократить продолжительность периода обострения. В большин- стве своем НПВП характеризуются хорошей перено- симостью при применении их в терапевтических до- зировках на протяжении ограниченного периода. Не- сомненное достоинство НПВП - возможность их одновременного назначения с другими лекарственными средствами, а также с разными вариантами немедика- ментозной терапии (физиотерапевтические процеду- ры, рефлексотерапия, массаж, лечебная гимнастика, мануальная терапия). Вместе с тем НПВП обладают целым рядом нежела- тельных побочных эффектов. Так, продемонстрирова- но, что представители неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ)-2 (диклофенак, ибупрофен и т.д.) способны оказывать гастротоксическое действие, значительно повышая риск желудочных кровотечений [5]. Риск поражения слизистой оболочки желудка воз- растает при наличии сопутствующих факторов риска, к которым относятся перенесенные язвенная болезнь желудка, одновременный прием кортикостероидов, ацетилсалициловой кислоты, курение, пожилой воз- раст и т.д. [6]. Важно также, что использование неселек- тивных ингибиторов ЦОГ-2 способно вызывать повы- шение системного артериального давления (АД), что имеет особое значение для пациентов с трудно конт- ролируемой артериальной гипертензией, имеющих низкую приверженность систематическому измере- нию АД и приему антигипертензивных препаратов. Вероятность наступления побочных эффектов воз- растает при применении НПВП в неадекватно высоких суточных дозах, на протяжении длительных сроков, в сочетании с другими аналогичными препаратами. Сле- дует отметить, что нецелесообразно рекомендовать для применения НПВП с целью предупреждения по- вторного обострения ПБ; назначение препаратов дан- ной группы, устраняя острый БС, существенным обра- зом не влияет на прогноз заболевания и риск развития его повторных обострений. Важно также, что тяжелые осложнения приема НПВП (в первую очередь - состо- явшееся желудочное кровотечение) наблюдаются до- статочно редко, значительно чаще имеют место отно- сительно благоприятные проявления гастротоксично- сти в виде субъективных проявлений (изжога, тошно- та, ощущение боли или тяжести в эпигастрии), эрозии слизистой желудка. В отличие от неселективных НПВП селективные ин- гибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид и т.д.) харак- теризуются низкой гастротоксичностью [7]. Помимо риска поражения слизистой желудка и сер- дечно-сосудистой системы применение НПВП может быть ассоциировано и с развитием других нежелатель- ных побочных эффектов, например со стороны почек, печени, органов кроветворения и пр. Риск повышается у больных пожилого и старческого возраста, пациен- тов с коморбидными состояниями, требующими одно- временного применения значительного количества лекарственных препаратов. Это требует взвешенного подхода к назначению противоболевой и противовос- палительной терапии у таких пациентов с ПБ, тщатель- ного учета возможных лекарственных взаимодействий, особенностей переносимости лечения в зависи- мости от наличия сопутствующей патологии. В целом выбор препарата для устранения ПБ у кон- кретного больного в итоге определяется соотношени- ем выраженности обезболивающего действия и степе- нью риска развития побочных эффектов. Немаловаж- ное значение имеют также удобство применения ле- карственного средства (более предпочтительны про- лонгированные лекарственные формы), его стои- мость, скорость наступления и длительность противо- болевого эффекта и некоторые другие факторы. Особый интерес представляет собой выбор оптималь- ной комбинированной терапии, позволяющей сни- зить дозировки лекарственных препаратов и сокра- тить сроки лечения за счет возникновения дополни- тельных, аддитивных эффектов комплексной терапии. Для этого возможно сочетание системного (энтераль- ного, парентерального) и локального (трансдермаль- ного) введения НПВП. С целью повышения эффектив- ности терапии пациентов с ПБ наряду с анальгетиками и НПВП применяются миорелаксанты. Комбинированная терапия Для лечения пациентов с ПБ в комплексной терапии традиционно широко используются витамины группы В, характеризующиеся наличием нейротропных свойств (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Целе- сообразность их применения обусловлена необходи- мостью не только угнетения синтеза медиаторов воспа- ления [8], но и улучшением трофики нервной ткани, нормализацией метаболизма миелиновой оболочки нервного корешка, подвергшегося сдавлению, грыжей межпозвонкового диска или гипертрофированными связками, периферическими нервами, претерпевающи- ми изменения вследствие систематического проведе- ния избыточной болевой импульсации. Нейротропные витамины имеют исключительное значение для функ- ционирования нервной ткани как в нормальных усло- виях, так и при патологии. Результаты эксперименталь- ных и клинических исследований свидетельствуют об их важной роли в разных биохимических процессах, протекающих в нейронах и клетках глии. Так, тиамин является коферментом в реакциях окислительного де- карбоксилирования a-кетоглутаровой и пировиноград- ной кислот, а также принимает активное участие в про- цессах синтеза белков и механизмах регенерации по- врежденной нервной ткани [9]. Благодаря этому он спо- собен активировать процессы энергетического метабо- лизма в периферической нервной системе, поддержи- вать протекание восстановительных процессов при ее поражении. Пиридоксин участвует в реакциях декар- боксилирования и трансаминирования аминокислот в разных тканях, в том числе в периферической нервной системе, принимая участие в белковом синтезе. Циано- кобаламин принимает активное участие в процессах энергообеспечения клеток, вовлечен в белоксинтези- рующие и некоторые другие механизмы их функцио- нирования [10]. Кроме того, установлен и неоднократ- но подтвержден в экспериментальных и клинических исследованиях собственный противоболевой эффект цианокобаламина [11]. Отечественным препаратом, со- держащим комплекс витаминов группы В в лечебных дозировках, является Комбилипен®, который выпус- кается в двух формах: инъекционной и таблетирован- ной. Комбилипен® - инъекционный комплекс нейро- тропных витаминов (В1 - 100 мг, В6 -100 мг, В12 - 1 мг, лидокаин). Комбилипен® табс - таблетированный комплекс ви- таминов группы В, содержащий 100 мг бенфотиамина в сочетании с витаминами В6 (100 мг) и В12 (2 мкг). Особое место занимает липофильная форма витамина В1 - бенфотиамин, которая обеспечивает высокий уровень поступления тиамина в клетки. В ряде исследований показано, что использование именно бенфотиамина в дозах 300 и 600 мг способ- ствовало уменьшению или устранению неврологиче- ской симптоматики и жалоб больных на боль, жжение, онемение, ощущение покалывания при лечении пора- жений периферических нервов, сопровождающихся БС. Препарат может применяться как по «ступенчатой» схеме (Комбилипен® 2 мл 1 раз в сутки в течение 10 дней с дальнейшим переходом на таблетированную форму Комбилипен® табс 1-3 таблетки в сутки в тече- ние 4 нед), так и с использованием одной из форм. Доказательная база Большой интерес представляет возможность применения витаминов группы В у пациентов с болевыми скелетно-мышечными синдромами, в частности ПБ. Экспериментальные исследования показали, что они помимо реализации собственной противоболевой ак- тивности способствуют активации репаративных про- цессов в поврежденных нервных стволах, подвергших- ся сдавлению или ишемии, потенцируют действие противоболевых средств [12]. Данные, полученные в ходе экспериментов, были подтверждены в клиниче- ских испытаниях. Так, результаты рандомизированно- го двойного слепого исследования позволили устано- вить, что одновременное применение НПВП в комби- нации с тиамином, пиридоксином и цианокобалами- ном оказывает значительно более выраженное обезбо- ливающее действие по сравнению с монотерапией НПВП у пациентов с остеоартрозом коленных суста- вов [13]. На протяжении длительного времени препараты ви- таминов группы В эмпирически применялись при лечении пациентов с разными заболеваниями перифе- рической нервной системы, например, у пациентов с изолированной ПБ и корешковым синдромом различ- ной локализации. Впечатление клиницистов об эф- фективности комбинированной терапии явилось ос- нованием для проведения клинических исследований, посвященных изучению возможности применения комплекса НПВП и витаминов группы В. Было проде- монстрировано, что такая терапия у пациентов с ПБ приводит к более раннему купированию БС и обес- печивает более стойкий положительный эффект [14, 15]. Продемонстрировано, что их одновременное применение с анальгетиками и НПВП сокращает сроки лечения и уменьшает потребность в обезболивании [16]. Было установлено (важно), что проведение комби- нированной терапии способно пролонгировать пе- риод ремиссии у значительной части пациентов как с изолированной дорсопатией, так и с компрессионной радикулопатией. Аналогичные результаты были полу- чены в итоге других рандомизированных клинических исследований, выполненных в соответствии с требова- ниями доказательной медицины, в которых использо- вались разные НПВП [17]. Указанные преимущества комбинированной терапии с применением витаминов группы В по сравнению с монотерапией препаратами НПВП были зафиксированы в Европейских рекомен- дациях по ведению пациента с хронической неспеци- фической мышечно-скелетной ПБ [18]. Большинство исследований эффективности комби- нированного лечения проводилось с использованием диклофенака, относительно меньше данных имеется об эффективности одновременного применения у пациентов с ПБ комплекса витаминов группы В и ме- локсикама. Мелоксикам хорошо зарекомендовал себя при лечении таких пациентов, его применение харак- теризуется низким риском развития побочных эф- фектов, отсутствием повреждающего действия препа- рата на состояние хрящевой ткани [19]. Можно также отметить, что комбинация НПВП и витаминов группы В оказалась эффективной при купировании БС дру- гой этиологии, а именно - при костно-скелетной травме [20]. В России ранее было проведено наблюдательное от- крытое сравнительное исследование, посвященное из- учению эффективности и переносимости комбиниро- ванного применения мелоксикама (Артрозан®) и ком- плекса витаминов группы В (Комбилипен®) у пациен- тов с ПБ [21]. Артрозан® (мелоксикам) выпускается в двух формах: в виде раствора для внутримышечных инъекций (15 мг в 1 ампуле) и в таблетированной фор- ме (7,5 и 15 мг). Возможно использование как «ступен- чатой» схемы назначения препарата - раствор для внутримышечных инъекций (1 раз в сутки в течение 2-3 дней) с дальнейшим переходом на таблетирован- ную форму (1 таблетка в сутки), так и применение только таблетированной формы - 15 мг/сут. Изначаль- но в основную группу больных, на протяжении 10 дней получавших комбинацию Артрозана (по 15 мг/сут) и Комбилипена (по 2 мл внутримышечно), были включе- ны 48 пациентов с острой ПБ. В последующем из ис- Динамика контролируемых показателей на фоне лечения (M±m) Показатели Исходные значения 3-и сутки 10-е сутки 24-е сутки ВАШ, % ОГ 84,8±6,8 76,2±5,2 23,8±6,1* 15,3±4,2* ГС 88,3±5,7 81,3±4,0 28,3±5,0* ** 31,6±3,0* ** ВШБ, баллы ОГ 3,1±0,4 2,5±0,4 1,3±0,3* 1,2±0,2* ГС 3,3±0,6 2,7±0,5 1,9±0,2* ** 1,9±0,1* ** МШПА, баллы ОГ 59,3±7,1 53,1±6,2 21,4±4,0* 16,2±5,3* ГС 61,2±6,0 53,3±7,1 25,1±3,1* ** 26,7±5,4* ** САД, мм рт. ст. ОГ 135,8±9,2 129,7±8,3 130,3±7,4 127,3±7,1 ГС 141,3±8,3 133,5±7,8 134,1±8,2 130,5±8,2 ДАД, мм рт. ст. ОГ 78,9±8,1 75,4±6,0 76,4±6,2 75,6±6,8 ГС 81,5±7,2 79,5±7,2 80,2±8,3 79,7±7,4 ЧСС, уд/мин ОГ 76,4±6,3 78,6±7,2 74,9±5,1 73,1±5,5 ГС 79,9±8,5 79,8±8,4 80,4±7,3 79,4±6,4 *Отличия достоверны по сравнению с исходным уровнем (p<0,05); **отличия достоверны между группами (p<0,05). следования по разным причинам выбыли 4 больных, окончательному анализу были подвергнуты результа- ты наблюдения за 44 пациентами. Средний возраст больных составил 43,9±8,9 года, среди них - 28 муж- чин и 16 женщин. Группу сравнения (ГС) составили 19 пациентов, получавших только Артрозан® и не при- нимающих Комбилипен®. Средний возраст пациентов ГС составил 47,1±6,8 года, из них - 10 мужчин и 9 жен- щин. Группы были полностью сопоставимы между со- бой по основным клиническим и демографическим показателям. Критерии включения в исследование: возраст боль- ных от 18 до 75 лет, БС в области поясницы вне зависи- мости от наличия или отсутствия корешкового син- дрома; доброкачественный характер заболевания, под- твержденный радиологическим исследованием (рент- генография, компьютерная томография или магнит- но-резонансная томография поясничного отдела по- звоночника, исследование состава периферической крови - количество клеточных элементов белой и красной крови, СОЭ); длительность БС не более 4 нед; готовность больного принять участие в исследовании. Критерии исключения: наличие воспалительных и травматических поражений позвоночника, новообра- зований костей позвоночника, спинного мозга, его оболочек и спинальных корешков; длительность БС более 4 нед; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения; тяжелые фор- мы печеночной или почечной недостаточности; пси- хические расстройства, исключающие возможность объективной оценки состояния больного; неперено- симость препаратов: Артрозана, или Комбилипена, или компонентов, входящих в их состав; одновременное применение миорелаксантов, противоболевых препа- ратов центрального действия (противоэпилептиче- ские средства, антидепрессанты). В ходе исследования контролировались интенсив- ность БС при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и вербальной шкалы боли (ВШБ), выражен- ность ограничения в повседневной активности (моди- фицированная шкала повседневной активности - МШПА), потребность в дополнительном приеме обез- боливающих препаратов. Суммарная оценка эффек- тивности лечения осуществлялась в соответствии с объективной и субъективной оценкой полученных ре- зультатов. Одновременно изучалось влияние указан- ных препаратов на состояние основных показателей центральной гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений - ЧСС), проводилась регистрация нежела- тельных побочных эффектов. Обследование проводи- лось до начала исследования, на 3 и 10-е сутки лечения, а также через 14 дней после окончания курса терапии. Полученные результаты оценены статистически с при- менением стандартных методов обработки биомеди- цинских данных. При анализе полученных результатов было установ- лено, что исходные показатели интенсивности БС в со- ответствии с результатами оценки по ВАШ и ВШБ, сте- пени ограничения повседневной активности, а также показатели центральной гемодинамики (систоличе- ское и диастолическое АД, ЧСС) в обеих группах досто- верным образом не отличались (см. таблицу). В результате проводимой терапии в обеих группах к 3-м суткам имела место тенденция к уменьшению ин- тенсивности боли и расширению объема повседнев- ной активности, однако отличия не носили достовер- ного характера по сравнению с исходным уровнем. На 10-е сутки проводимой терапии в основной группе (ОГ) имели место уменьшение интенсивности БС (в 2,8±0,4 раза) и расширение объема повседнев- ной активности (в 2,4±0,4 раза), причем отличия но- сили достоверный характер по сравнению с исход- ным уровнем (p<0,05). У 5 больных имело место значительное уменьшение БС уже на 5-6-е сутки, что позволило этим пациентам отказаться от дальнейше- го продолжения лечения. Кроме того, из 32 больных, на момент включения в исследование нуждавшихся в дополнительном приеме противоболевых препара- тов, уже к 3-м суткам 16 (50%) смогли от них отказать- ся, а к окончанию периода лечения никто из пациен- тов ОГ дополнительно не принимал обезболивающих средств. При обследовании через 2 нед после прекращения лечения оказалось, что у больных ОГ наблюдались дальнейшее уменьшение интенсивности БС и расши- рение повседневной активности, носившее характер с результатами, полученными при обследовании на 10-е сутки (p<0,05). Сохраняющиеся болевые ощуще- ния сами пациенты расценивали как приемлемые, что позволяло им возвращаться к исходному уровню по- вседневной активности, обеспечивало возможность проведения дозированных занятий лечебной гимна- стикой. Никто из пациентов рассматриваемой группы не нуждался в приеме противоболевых препаратов. В ГС в целом наблюдалась сходная динамика. При исследовании на 3-и сутки имела место тенденция к уменьшению БС и расширению объема повседневной активности, однако отличия не носили достоверного характера по сравнению с исходными показателями. К 10-м суткам уменьшение интенсивности боли и рас- ширение объема двигательной активности достовер- но уменьшались по сравнению с исходным уровнем (в 2,3±0,3 и 2,1±0,3 раза соответственно), однако поло- жительная динамика оказалась выраженной в мень- шей степени, чем в ОГ, и отличия анализируемых по- казателей носили достоверный характер (p<0,05). Из 12 больных, на момент включения в исследование нуждавшихся в приеме противоболевых препаратов, к окончанию периода лечения (10-е сутки) 5 (41,7%) па- циентов отказались от их приема, что достоверным образом не отличалось от ОГ. При исследовании через 2 нед после окончания приема препаратов было установлено, что у больных ГС в отличие от пациентов ОГ отсутствовало уменьше- ние выраженности интенсивности БС и уровня повсе- дневной активности, в связи с чем отличия указанных показателей между группами носили достоверный ха- рактер. При оценке переносимости проводимой терапии было установлено, что ни у одного из наблюдавшихся больных не отмечалось значимых нежелательных по- бочных эффектов, ни один из наблюдавшихся пациен- тов не прекратил курса терапии в связи с плохой пере- носимостью лекарственных препаратов. Показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) и ЧСС оставались стабильными на протяжении периода наблюдения. Ни одному из пациентов, страдающих ар- териальной гипертензией, не потребовалось дополни- тельного назначения антигипертензивных препаратов или коррекции проводимой ранее терапии. Результаты проведенного исследования подтвердили эффективность и безопасность одновременного при- менения представителя группы НПВП Артрозана (ме- локсикам) и витаминов группы В. Комбинированная терапия продемонстрировала более быстрое наступ- ление обезболивающего эффекта по сравнению с па- циентами, получавшими монотерапию. Таким образом, ведение пациента с ПБ требует при- менения широкого комплекса методов нелекарствен- ного и медикаментозного лечения. Исключительно важным является своевременное купирование БС, обеспечивающее раннее расширение объема физиче- ских нагрузок, восстановление адекватного объема по- вседневной активности с целью предупреждения хро- низации боли [22]. Цель проводимой терапии - это не только устранение БС, но и расширение пациента к самообслуживанию, а также достижение его полной не- зависимости от посторонней помощи в повседневном быту, повышение качества жизни больного. Повыше- ние качества ведения пациентов с ПБ требует макси- мально раннего устранения БС, своевременного рас- ширения двигательного режима, активного вовлече- ния больного в лечебно-реабилитационный процесс. Устранение боли обеспечивает возможности для включения пациента в комплекс реабилитационных мероприятий. В ряде случаев компрессия спинальных корешков грыжей межпозвонкового диска приводит к формиро- ванию радикулярного БС, характеризующегося струк- турными изменениями в самом нервном стволе и его оболочках, сочетанием элементов ноцицептивной и нейропатической боли, требующим специфических подходов к лечению [23]. Лечение таких пациентов должно не только сводиться исключительно к обезбо- ливанию, но и включать попытки восстановления структурной и функциональной целостности нервных волокон. Кроме того, избыточное применение проти- воболевых средств, таких как НПВП, ассоциировано с риском развития поражения внутренних органов, на- пример гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых, гастро- и нефротоксических осложнений [24]. В этой связи представляется перспективным приме- нение комбинированной терапии, включающей одно- временное назначение НПВП и витаминов группы В. Имеются результаты экспериментальных исследова- ний, свидетельствующие о существовании собственной антиноцицептивной активности витаминов. Как пока- зывают результаты проведенных ранее клинических исследований, применение комбинированной тера- пии, включающей назначение НПВП и витаминов груп- пы В, сопровождается не только более ранним и дли- тельным обезболивающим эффектом, но и снижением потребности в приеме НПВП, и уменьшением веро- ятности развития нежелательных побочных эффектов. Именно поэтому несомненный интерес представ- ляет изучение возможности проведения комбиниро- ванного лечения мелоксикамом (Артрозан®), обладаю- щим выраженным противоболевым эффектом и хоро- шей переносимостью, и комплексом витаминов груп- пы В (Комбилипен®). Как свидетельствуют полученные в результате исследования данные, комбинированное применение препаратов мелоксикама (Артрозан®) и комплекса витаминов группы В (Комбилипен®) у паци- ентов с ПБ характеризуется хорошей переносимостью, низкой частотой клинически значимых нежелатель- ных побочных эффектов, сокращением сроков купи- рования БС. Положительный эффект комбинирован- ной терапии не только наблюдается в период приема препаратов, но и продолжается в последующем.

About the authors

P. R Kamchatnov

Kh. Ya Umarova

Z. Kh Osmaeva

References

Supplementary files