Anesthesiological support safety of microsurgical operations in the larynx

Cover Page

Cite item

Abstract

The article presents the concept of the achievement of anesthesiological safety during endoscopic operations on the larynx. The base of concept is the goal-directed selection of jet ventilation technique and the insertion of insufflation catheter as consistent with the nature of pathological object, its localization, extension and kind of endolaryngeal operation. Safety of the fulfillment of endoscopic laryngeal operations is ensured by the effective cooperation of otorhinolaryngologist and anesthesiologist at all stages of the diagnostic and surgical treating process, which includes the preoperative patient examination and coordination of actions during the perioperative period. The practical realization of concept made it possible to reduce sharply the quantity of complications with the use of jet ventilation methods.

Full Text

Введение Микрохирургические операции сопровождаются значительными трудностями вследствие того, что ото- риноларинголог и анестезиолог работают в одной анатомической зоне, невозможно использовать стан- дартное анестезиологическое оборудование, так как эндотрахеальные трубки и инсуффляционные катете- ры в просвете голосовой щели затрудняют или исклю- чают доступ к объекту вмешательства [1-3]. Доказано, что струйная вентиляция (СВ) позволяет поддерживать газообмен без герметизации дыхательного контура, но, к сожалению, сопровождается риском баротравмы легких [4]. Использование транстрахеальной СВ пред- полагает введение инсуффляционного катетера в про- свет трахеи путем пункции конической или межколь- цевой связки трахеи, однако выполнение данной инва- зивной методики связано с опасностью ряда травмати- ческих осложнений [4-6]. Применение лазерного ин- струментария и выполнение вмешательств при стено- зах гортани и верхних отделов трахеи создают допол- нительные ограничения и анестезиологические про- блемы [1, 2, 7-9]. Известны случаи термических ослож- нений во время лазерных эндоларингеальных микро- хирургических вмешательств [1, 9, 10]. В настоящее время при эндоскопических операциях в гортани ис- пользуются разные методы респираторной поддерж- ки, что говорит об отсутствии оптимального способа [6, 11-13] и единой точки зрения по данному вопросу. По-прежнему остается актуальной проблемой и при- влекает внимание многих исследователей обеспече- ние анестезиологической безопасности ларингоско- пических операций. Цель настоящего исследования - повышение без- опасности анестезиологического обеспечения эндо- скопических вмешательств на гортани. В связи с поставленной целью были сформулирова- ны следующие задачи: Провести анализ случаев применения разных спосо- бов респираторной поддержки во время эндоларин- геальных микрохирургических вмешательств. Установить число и характер возникающих ослож- нений. Разработать стратегию и тактику достижения без- опасности анестезиологического обеспечения пу- тем обоснования выбора методов респираторной поддержки. Материалы и методы Исследовано 847 случаев анестезиологического обеспечения с использованием струйных методов вентиляции во время выполнения эндоскопических вмешательств у больных с патологией гортани и верх- них отделов трахеи на протяжении последних 22 лет. Из них было 449 (53%) мужчин и 398 (47%) женщин. В группе до 20 лет число больных составило 42 (4,9%), 21-40 лет - 192 (22,7%), 41-60 лет - 370 (43,7%), 61-80 лет - 240 (28,3%) и старше 80 лет - 3 (0,4%). У больных, которым выполняли СВ при эндоскопиче- ских вмешательствах на гортани и верхних отделах трахеи, были следующие заболевания: папилломатоз в 161 случае, новообразования - 246, паралитический стеноз -115, рубцовый стеноз гортани и трахеи - 98, одиночные полипы - 90, фибромы, гемангиомы, ан- гиофибромы, гранулемы - 36, ларингит - 22, ларин- гит Рейнке - 25, кисты - 17, другие редкие заболева- ния - 37. Выделено 2 группы больных: в 1-й (402 пациента) отрабатывались технические вопросы разных мето- дов СВ, проводились клинические методы оценки эф- фективности респираторной поддержки во время вы- полнения эндоларингеальных вмешательств, во 2-й (445 больных) осуществляли детальное дооперацион- ное обследование и проводили расширенный интра- операционный мониторинг физиологических пока- зателей. У пациентов, включенных в настоящее исследова- ние, во время предоперационной подготовки прово- дили клиническую оценку дыхательной и сердечно-со- судистой системы на основании анамнеза, данных ин- струментальных исследований: функции внешнего ды- хания (ФВД), газов артериальной крови, рентгеногра- фии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно- резонансной томографии (МРТ) органов шеи и груд- ной клетки, электрокардиографии (ЭКГ) и эхо-кардио- графии, расчета индекса массы тела. При использова- нии во время анестезиологического обеспечения СВ оценивали по физиологическим показателям эффек- тивность респираторной поддержки, а также частоту и характер обусловленных ею осложнений. Во время эн- доскопических вмешательств применяли нормоча- стотную и высокочастотную СВ через инжектор ла- рингоскопа, ларинготрахеальный катетер, транстрахе- альный катетер и трахеостому. Выбор метода СВ основывался на диагнозе основной патологии, наличии или отсутствии трахеостомы, а способ введения инсуффляционного катетера опреде- ляли в соответствии с согласованным алгоритмом дей- ствий в зависимости от характера патологического объекта, его протяженности и локализации (в перед- них, средних или задних отделах дыхательных путей), наличия стеноза и вида вмешательства [7, 8, 14]. Наш выбор способа введения инсуффляционного катетера в зависимости от локализации патологического очага в области голосовой щели представлен на рис. 1. Учи- тывали также предполагаемую зону оперативного вме- шательства. В случае локализации патологического образования в зоне 1 и 2 или выполнении операций по поводу пара- литических стенозов гортани транстрахеальный кате- тер для высокочастотной СВ устанавливали в задней комиссуре (см. рис. 1). Если образование распростра- нялось на подскладковую область, то трахеопункцию выполняли таким образом, чтобы инсуффляционный катетер находился вне зоны операции. Пункцию тра- хеи выполняли в 1-2-м, 2-3-м межкольцевых проме- жутках. При операциях в зоне 2 способ введения кате- тера выбирали с учетом локализации очага, объема оперативного вмешательства, необходимости исполь- зования лазерного инструментария, степени угрозы послеоперационного отека. Катетер для манипуляций в зоне 1 устанавливали ларинготрахеально, таким об- разом, чтобы он находился на поверхности задней стенки гортани и трахеи (см. рис. 1). Степень стеноза и вид эндоларингеального вмеша- тельства также определяли способ введения инсуф- фляционного катетера. У больных со стенозами горта- ни 1-й степени при диагностических и микрохирурги- ческих операциях в просвете гортани в зависимости от локализации патологического образования, мы считаем, возможна СВ как через ларинготрахеальный так и транстрахеальный инсуффляционный катетер, а при стенозе 2-й степени - только транстрахеальный вари- ант. В отсутствие стеноза, по нашему мнению, пред- почтительнее ларинготрахеальное введение катетера, а транстрахеальный способ следует использовать только в тех случаях, когда другие невозможны. Результаты и их обсуждение Результаты, полученные нами, показали, что все использованные способы СВ обеспечивают адекватный газообмен и стабильные физиологические показатели сердечно-сосудистой системы во время анестезиоло- гического обеспечения эндоскопических вмеша- тельств на гортани и верхних отделах трахеи. В тече- ние всей ларингоскопической операции поддержива- лись нормальные показатели газов артериальной кро- ви и кислотно-основного состояния при использова- нии газовой смеси с фракцией подаваемого кислорода от 100 до 21%. Возможность применения сжатого воз- духа крайне важна в случаях применения высокоэнер- гетического хирургического лазера. Как данные собственных стендовых экспериментов, подкрепленных многолетним опытом клинических ис- следований [7, 8, 14], так и сведения других авторов по рассматриваемой проблеме позволили разработать стратегию эффективного использования имеющихся ресурсов для достижения безопасности респираторной поддержки во время анестезиологического обеспече- ния эндоларингеальных вмешательств, [5, 6, 11, 12]. Со- ставляющие стратегии и тактика выбора метода респи- раторной поддержки, т.е. инструмент реализации стра- тегии, которые стали основой научно-обоснованной концепции, представлены на рис. 2, 3. Основой разработанной нами концепции достиже- ния максимальной безопасности анестезиологическо- го обеспечения является аргументированный и целе- направленный выбор респираторной поддержки. Реа- лизация концепции достигается целым рядом совмест- ных шагов на всех этапах участия оториноларинголо- га и анестезиолога, начиная с предоперационного об- следования и заканчивая пробуждением больного и восстановлением самостоятельного дыхания. Состав- ляющими разработанного алгоритма действий яв- ляются мероприятия по профилактике осложнений, которые предполагают строгое выполнение утвер- жденных протоколов. Все компоненты концепции имеют техническое или клиническое подтверждение. Большинство составляющих подробно освещалось на- ми в ранних публикациях [4, 7-9, 14]. Мы глубоко убеждены в том, что безопасность респи- раторной поддержки во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на горта- ни может быть достигнута только эффективным взаи- модействием оториноларинголога и анестезиолога на всех этапах предоперационного обследования и ин- траоперационного периода. На основании нашего опыта можно говорить о том, что современным требованиям эндоларингеальной хирургии удовлетворяют два способа введения инсуф- фляционного катетера: ларинготрахеальный через просвет голосовой щели и транстрахеальный - путем пункции крикотиреоидной мембраны или связки меж- ду кольцами трахеи. Использование инжекционной СВ допустимо при диагностических вмешательствах на гортани, однако необходимо следить за правильным расположением операционного ларингоскопа вдоль центральной оси дыхательных путей. Залогом поддер- жания адекватного газообмена являются обеспечение необходимого минутного объема вентиляции легких, контроль внутритрахеального давления. Наилучшая подача газовой смеси в легкие больного достигается использованием конструкций катетеров и устройств, фиксирующих сопло инсуффляционного катетера вдоль центральной оси трахеи [15-17]. Мы сформулировали принципы, включающие 10 ос- новных правил эффективного взаимодействия хирур- га и анестезиолога при выполнении эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи: Понимание общих задач. Знание анестезиологом особенностей патологии и основных этапов эндоскопических вмешательств на гортани. Знание хирургом особенностей разных методов и способов респираторной поддержки: преимуществ, недостатков и осложнений. Согласование предоперационного обследования больного с патологией гортани. Участие анестезиолога в некоторых инструменталь- ных исследованиях больного. Наличие основного и «запасного» метода респира- торной поддержки. Соблюдение протокола выполнения транстрахеаль- ной СВ. Выполнение требований безопасности лазерных эн- доскопических вмешательств в просвете дыхатель- ных путей. Выполнение протокола действий при развитии тер- мических осложнений. Выполнение протокола действий при возникнове- нии баротравматических осложнений в результате использования СВ. Первые четыре принципа предполагают знание определенных разделов другой специальности, а по- следние четыре - выполнения соответствующих утвержденных протоколов и требований. Как показала практика последних лет, строгий под- ход к использованию транстрахеальной СВ на основе утвержденного протокола дал несомненно положи- тельный результат в резком снижении количества осложнений. Фактически показаниями к транстрахе- альной СВ остались хирургические вмешательства, в том числе лазерные, при стенозах 2-й степени, распро- страненном папилломатозе или другом патологиче- ском образовании, захватывающем несколько зон, при расположении патологического очага в области зад- ней комиссуры или подскладковом пространстве. Вы- бор конико- или трахеопункции определяется уров- нем нахождения патологического объекта: транстра- хеальный катетер при использовании лазерного ин- струментария располагался вне, т.е. ниже объекта вме- шательства (см. рис. 1). Безопасность самого метода СВ достигали следую- щими составляющими: эффективной альвеолярной вентиляцией, которая обеспечивается достаточным минутным объемом вентиляции; использованием ре- жимов СВ, исключающих баротравму легких; монито- рированием внутритрахеального давления; пред- упреждением термических осложнений за счет применения газовой смеси с содержанием кислорода до 50% и удаления инсуффляционного катетера из зоны ла- зерного воздействия. Профилактические мероприятия баротравматиче- ских осложнений кроме выбора режимов включали контроль эффективного выдоха обеспечением релак- сации голосовых складок, видеомониторинг опера- ционного поля в целом и движения голосовых складок в частности. Использование высокочастотной СВ поз- воляло обеспечивать гарантированный эффективный газообмен у всех категорий больных, предупреждение аспирации при неподвижном операционном поле. В течение 2008-2012 гг. в клинике были разработаны научно обоснованные алгоритмы выбора метода СВ. Общее число больных, которым выполнялись эндоско- пические вмешательства в эти годы, колебалось от 45 до 115 в год. Отмечена тенденция увеличения числа боль- ных в последние годы: в 2010 г. - 78 человек, в 2011 г. - 115 и в 2012 г. - 102. Не было значительных отличий по годам в характере патологии гортани и верхних отделов трахеи у больных, которые были оперированы в ЛОР- клинике ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». Внедрение научно обоснованной стратегии обес- печения безопасности анестезии за счет целенаправ- ленного выбора респираторной поддержки с исполь- зованием СВ легких, в том числе протокола выполне- ния транстрахеальной СВ в зависимости от имеющей- ся патологии, ее локализации, объема и характера вме- шательства на гортани, а также технических характе- ристик используемого оборудования, привело к значи- тельным изменениям в структуре используемых спосо- бов СВ [18]. Выводы Выбор метода СВ легких и способа введения инсуффляционного катетера во время ларингоско- пических операций с учетом локализации, тяже- сти, протяженности патологического образова- ния, зоны и вида вмешательства позволяет свести к минимуму риск развития возможных осложне- ний. Высокий уровень безопасности анестезиологиче- ского обеспечения эндоларингеальных вмеша- тельств с использованием СВ достигается реализаци- ей концепции выбора респираторной поддержки на основе эффективного взаимодействия оторинола- ринголога и анестезиолога на всех этапах лечебно- диагностического процесса.
×

References

  1. Плужников М.С. Контактная лазерная фонохирургия. Под ред. М.С.Плужникова, С.А.Карпищенко, М.А.Рябовой. Спб.: Эскулап, 2005.
  2. Barakate M et al. Anaesthesia for microlaryngeal and laser laryngeal surgery: impact of subglottic jet ventilation. J Laryngol Otol 2010; 124 (6): 641-5.
  3. Flory S. Special considerations in anesthesia for laryngeal cancer surgery. Otolaryngol Clin Int J 2010; 2 (3): 185-90.
  4. Колотилов Л.В. Возможности и проблемы транстрахеальной струйной вентиляции в эндохирургии гортани. Вестн. анестезиол. и реаниматол. 2012; 9 (4): 5-61.
  5. Jaquet Y et al. Complications of different ventilation strategies in endoscopic laryngeal surgery: a 10-year review. Anesthesiоlogy 2006; 104 (1): 52-9.
  6. Cook T.M. Major complications during anaesthesia for elective laryngeal surgery in the UK: a national survey of the use of high - pressure source ventilation. Br J Anaesth 2008; 101 (2): 266-72.
  7. Павлов В.Е. Стенозы гортани как анестезиологическая проблема эндоларингеальной микрохирургии. Рос. оторинолар. 2011; 1: 126-8.
  8. Павлов В.Е. Респираторная поддержка при анестезиологическом обеспечении эндоскопических микрохирургических вмешательств по поводу стенозов гортани. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Спб., 2011.
  9. Колотилов Л.В. Проблемы анестезии в лазерной эндоскопической хирургии гортани. Обзор литературы. Вестн. оториноларингол. 2011; 4: 22-6.
  10. Oswal V.H. Principles and practice of lasers in otorhinolaryngology and head and neck surgery. Netherlands 2002.
  11. Friedrich G et al. Jet ventilation in laryngotracheal surgery. HNO 2008; 56 (12): 1197-206.
  12. Rubin J.S. Subglottic jet ventilation for suspension microlaryngoscopy. J Voice 2005; 19 (1): 146-50.
  13. Davies J.M. The Hunsaker Mon-Jet tube with jet ventilation is effective for microlaryngeal surgery. Can J Anaesth 2009; 56 (4): 284-90.
  14. Колотилов Л.В. Экспериментально - техническое обоснование выбора режимов чрескатетерной струйной высокочастотной вентиляции легких для эндоскопических вмешательств по поводу стенозов гортани. Эфферентная терапия. 2011; 18 (4): 45-9.
  15. Березин Ю.Д., Журба В.М., Иванов Б.С., Колотилов Л.В. Авт. свидетельство №424856. СССР, МПК А 61 М 25/00. Эндотрахеальная трубка. №4087825/28-14.
  16. Колотилов Л.В., Карпищенко С.А., Павлов В.Е. Пат. 113151. Российская Федерация, МПК А 61 М 25/04. Фиксатор транстрахеального двупросветного катетера для струйной вентиляции легких. Патентообладатель ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ и СР РФ. №2011134907/14.
  17. Павлов В.Е., Колотилов Л.В., Карпищенко С.А. Патент №128998. Российская Федерация, МПК А 61 М 25/04. Транстрахеальный однопросветный катетер для струйной вентиляции легких. Патентообладатель ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ и СР РФ. №2012126187/14.
  18. Колотилов Л.В. Респираторная поддержка в анестезиологическом обеспечении эндоскопических вмешательств на гортани. Автореф. дис. … д - ра мед. наук.
  19. Колотилов Л.В. Высокочастотная вентиляция легких как компонент анестезиологического обеспечения эндоларингеальных микрохирургических вмешательств (экспериментально - клиническое исследование). Автореф. дис. … канд. мед. наук. 1988.

Copyright (c) 2014 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies