Anesthesiological support safety of microsurgical operations in the larynx

Full Text

Введение Микрохирургические операции сопровождаются значительными трудностями вследствие того, что ото- риноларинголог и анестезиолог работают в одной анатомической зоне, невозможно использовать стан- дартное анестезиологическое оборудование, так как эндотрахеальные трубки и инсуффляционные катете- ры в просвете голосовой щели затрудняют или исклю- чают доступ к объекту вмешательства [1-3]. Доказано, что струйная вентиляция (СВ) позволяет поддерживать газообмен без герметизации дыхательного контура, но, к сожалению, сопровождается риском баротравмы легких [4]. Использование транстрахеальной СВ пред- полагает введение инсуффляционного катетера в про- свет трахеи путем пункции конической или межколь- цевой связки трахеи, однако выполнение данной инва- зивной методики связано с опасностью ряда травмати- ческих осложнений [4-6]. Применение лазерного ин- струментария и выполнение вмешательств при стено- зах гортани и верхних отделов трахеи создают допол- нительные ограничения и анестезиологические про- блемы [1, 2, 7-9]. Известны случаи термических ослож- нений во время лазерных эндоларингеальных микро- хирургических вмешательств [1, 9, 10]. В настоящее время при эндоскопических операциях в гортани ис- пользуются разные методы респираторной поддерж- ки, что говорит об отсутствии оптимального способа [6, 11-13] и единой точки зрения по данному вопросу. По-прежнему остается актуальной проблемой и при- влекает внимание многих исследователей обеспече- ние анестезиологической безопасности ларингоско- пических операций. Цель настоящего исследования - повышение без- опасности анестезиологического обеспечения эндо- скопических вмешательств на гортани. В связи с поставленной целью были сформулирова- ны следующие задачи: Провести анализ случаев применения разных спосо- бов респираторной поддержки во время эндоларин- геальных микрохирургических вмешательств. Установить число и характер возникающих ослож- нений. Разработать стратегию и тактику достижения без- опасности анестезиологического обеспечения пу- тем обоснования выбора методов респираторной поддержки. Материалы и методы Исследовано 847 случаев анестезиологического обеспечения с использованием струйных методов вентиляции во время выполнения эндоскопических вмешательств у больных с патологией гортани и верх- них отделов трахеи на протяжении последних 22 лет. Из них было 449 (53%) мужчин и 398 (47%) женщин. В группе до 20 лет число больных составило 42 (4,9%), 21-40 лет - 192 (22,7%), 41-60 лет - 370 (43,7%), 61-80 лет - 240 (28,3%) и старше 80 лет - 3 (0,4%). У больных, которым выполняли СВ при эндоскопиче- ских вмешательствах на гортани и верхних отделах трахеи, были следующие заболевания: папилломатоз в 161 случае, новообразования - 246, паралитический стеноз -115, рубцовый стеноз гортани и трахеи - 98, одиночные полипы - 90, фибромы, гемангиомы, ан- гиофибромы, гранулемы - 36, ларингит - 22, ларин- гит Рейнке - 25, кисты - 17, другие редкие заболева- ния - 37. Выделено 2 группы больных: в 1-й (402 пациента) отрабатывались технические вопросы разных мето- дов СВ, проводились клинические методы оценки эф- фективности респираторной поддержки во время вы- полнения эндоларингеальных вмешательств, во 2-й (445 больных) осуществляли детальное дооперацион- ное обследование и проводили расширенный интра- операционный мониторинг физиологических пока- зателей. У пациентов, включенных в настоящее исследова- ние, во время предоперационной подготовки прово- дили клиническую оценку дыхательной и сердечно-со- судистой системы на основании анамнеза, данных ин- струментальных исследований: функции внешнего ды- хания (ФВД), газов артериальной крови, рентгеногра- фии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно- резонансной томографии (МРТ) органов шеи и груд- ной клетки, электрокардиографии (ЭКГ) и эхо-кардио- графии, расчета индекса массы тела. При использова- нии во время анестезиологического обеспечения СВ оценивали по физиологическим показателям эффек- тивность респираторной поддержки, а также частоту и характер обусловленных ею осложнений. Во время эн- доскопических вмешательств применяли нормоча- стотную и высокочастотную СВ через инжектор ла- рингоскопа, ларинготрахеальный катетер, транстрахе- альный катетер и трахеостому. Выбор метода СВ основывался на диагнозе основной патологии, наличии или отсутствии трахеостомы, а способ введения инсуффляционного катетера опреде- ляли в соответствии с согласованным алгоритмом дей- ствий в зависимости от характера патологического объекта, его протяженности и локализации (в перед- них, средних или задних отделах дыхательных путей), наличия стеноза и вида вмешательства [7, 8, 14]. Наш выбор способа введения инсуффляционного катетера в зависимости от локализации патологического очага в области голосовой щели представлен на рис. 1. Учи- тывали также предполагаемую зону оперативного вме- шательства. В случае локализации патологического образования в зоне 1 и 2 или выполнении операций по поводу пара- литических стенозов гортани транстрахеальный кате- тер для высокочастотной СВ устанавливали в задней комиссуре (см. рис. 1). Если образование распростра- нялось на подскладковую область, то трахеопункцию выполняли таким образом, чтобы инсуффляционный катетер находился вне зоны операции. Пункцию тра- хеи выполняли в 1-2-м, 2-3-м межкольцевых проме- жутках. При операциях в зоне 2 способ введения кате- тера выбирали с учетом локализации очага, объема оперативного вмешательства, необходимости исполь- зования лазерного инструментария, степени угрозы послеоперационного отека. Катетер для манипуляций в зоне 1 устанавливали ларинготрахеально, таким об- разом, чтобы он находился на поверхности задней стенки гортани и трахеи (см. рис. 1). Степень стеноза и вид эндоларингеального вмеша- тельства также определяли способ введения инсуф- фляционного катетера. У больных со стенозами горта- ни 1-й степени при диагностических и микрохирурги- ческих операциях в просвете гортани в зависимости от локализации патологического образования, мы считаем, возможна СВ как через ларинготрахеальный так и транстрахеальный инсуффляционный катетер, а при стенозе 2-й степени - только транстрахеальный вари- ант. В отсутствие стеноза, по нашему мнению, пред- почтительнее ларинготрахеальное введение катетера, а транстрахеальный способ следует использовать только в тех случаях, когда другие невозможны. Результаты и их обсуждение Результаты, полученные нами, показали, что все использованные способы СВ обеспечивают адекватный газообмен и стабильные физиологические показатели сердечно-сосудистой системы во время анестезиоло- гического обеспечения эндоскопических вмеша- тельств на гортани и верхних отделах трахеи. В тече- ние всей ларингоскопической операции поддержива- лись нормальные показатели газов артериальной кро- ви и кислотно-основного состояния при использова- нии газовой смеси с фракцией подаваемого кислорода от 100 до 21%. Возможность применения сжатого воз- духа крайне важна в случаях применения высокоэнер- гетического хирургического лазера. Как данные собственных стендовых экспериментов, подкрепленных многолетним опытом клинических ис- следований [7, 8, 14], так и сведения других авторов по рассматриваемой проблеме позволили разработать стратегию эффективного использования имеющихся ресурсов для достижения безопасности респираторной поддержки во время анестезиологического обеспече- ния эндоларингеальных вмешательств, [5, 6, 11, 12]. Со- ставляющие стратегии и тактика выбора метода респи- раторной поддержки, т.е. инструмент реализации стра- тегии, которые стали основой научно-обоснованной концепции, представлены на рис. 2, 3. Основой разработанной нами концепции достиже- ния максимальной безопасности анестезиологическо- го обеспечения является аргументированный и целе- направленный выбор респираторной поддержки. Реа- лизация концепции достигается целым рядом совмест- ных шагов на всех этапах участия оториноларинголо- га и анестезиолога, начиная с предоперационного об- следования и заканчивая пробуждением больного и восстановлением самостоятельного дыхания. Состав- ляющими разработанного алгоритма действий яв- ляются мероприятия по профилактике осложнений, которые предполагают строгое выполнение утвер- жденных протоколов. Все компоненты концепции имеют техническое или клиническое подтверждение. Большинство составляющих подробно освещалось на- ми в ранних публикациях [4, 7-9, 14]. Мы глубоко убеждены в том, что безопасность респи- раторной поддержки во время анестезиологического обеспечения эндоскопических вмешательств на горта- ни может быть достигнута только эффективным взаи- модействием оториноларинголога и анестезиолога на всех этапах предоперационного обследования и ин- траоперационного периода. На основании нашего опыта можно говорить о том, что современным требованиям эндоларингеальной хирургии удовлетворяют два способа введения инсуф- фляционного катетера: ларинготрахеальный через просвет голосовой щели и транстрахеальный - путем пункции крикотиреоидной мембраны или связки меж- ду кольцами трахеи. Использование инжекционной СВ допустимо при диагностических вмешательствах на гортани, однако необходимо следить за правильным расположением операционного ларингоскопа вдоль центральной оси дыхательных путей. Залогом поддер- жания адекватного газообмена являются обеспечение необходимого минутного объема вентиляции легких, контроль внутритрахеального давления. Наилучшая подача газовой смеси в легкие больного достигается использованием конструкций катетеров и устройств, фиксирующих сопло инсуффляционного катетера вдоль центральной оси трахеи [15-17]. Мы сформулировали принципы, включающие 10 ос- новных правил эффективного взаимодействия хирур- га и анестезиолога при выполнении эндоскопических вмешательств на гортани и верхних отделах трахеи: Понимание общих задач. Знание анестезиологом особенностей патологии и основных этапов эндоскопических вмешательств на гортани. Знание хирургом особенностей разных методов и способов респираторной поддержки: преимуществ, недостатков и осложнений. Согласование предоперационного обследования больного с патологией гортани. Участие анестезиолога в некоторых инструменталь- ных исследованиях больного. Наличие основного и «запасного» метода респира- торной поддержки. Соблюдение протокола выполнения транстрахеаль- ной СВ. Выполнение требований безопасности лазерных эн- доскопических вмешательств в просвете дыхатель- ных путей. Выполнение протокола действий при развитии тер- мических осложнений. Выполнение протокола действий при возникнове- нии баротравматических осложнений в результате использования СВ. Первые четыре принципа предполагают знание определенных разделов другой специальности, а по- следние четыре - выполнения соответствующих утвержденных протоколов и требований. Как показала практика последних лет, строгий под- ход к использованию транстрахеальной СВ на основе утвержденного протокола дал несомненно положи- тельный результат в резком снижении количества осложнений. Фактически показаниями к транстрахе- альной СВ остались хирургические вмешательства, в том числе лазерные, при стенозах 2-й степени, распро- страненном папилломатозе или другом патологиче- ском образовании, захватывающем несколько зон, при расположении патологического очага в области зад- ней комиссуры или подскладковом пространстве. Вы- бор конико- или трахеопункции определяется уров- нем нахождения патологического объекта: транстра- хеальный катетер при использовании лазерного ин- струментария располагался вне, т.е. ниже объекта вме- шательства (см. рис. 1). Безопасность самого метода СВ достигали следую- щими составляющими: эффективной альвеолярной вентиляцией, которая обеспечивается достаточным минутным объемом вентиляции; использованием ре- жимов СВ, исключающих баротравму легких; монито- рированием внутритрахеального давления; пред- упреждением термических осложнений за счет применения газовой смеси с содержанием кислорода до 50% и удаления инсуффляционного катетера из зоны ла- зерного воздействия. Профилактические мероприятия баротравматиче- ских осложнений кроме выбора режимов включали контроль эффективного выдоха обеспечением релак- сации голосовых складок, видеомониторинг опера- ционного поля в целом и движения голосовых складок в частности. Использование высокочастотной СВ поз- воляло обеспечивать гарантированный эффективный газообмен у всех категорий больных, предупреждение аспирации при неподвижном операционном поле. В течение 2008-2012 гг. в клинике были разработаны научно обоснованные алгоритмы выбора метода СВ. Общее число больных, которым выполнялись эндоско- пические вмешательства в эти годы, колебалось от 45 до 115 в год. Отмечена тенденция увеличения числа боль- ных в последние годы: в 2010 г. - 78 человек, в 2011 г. - 115 и в 2012 г. - 102. Не было значительных отличий по годам в характере патологии гортани и верхних отделов трахеи у больных, которые были оперированы в ЛОР- клинике ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». Внедрение научно обоснованной стратегии обес- печения безопасности анестезии за счет целенаправ- ленного выбора респираторной поддержки с исполь- зованием СВ легких, в том числе протокола выполне- ния транстрахеальной СВ в зависимости от имеющей- ся патологии, ее локализации, объема и характера вме- шательства на гортани, а также технических характе- ристик используемого оборудования, привело к значи- тельным изменениям в структуре используемых спосо- бов СВ [18]. Выводы Выбор метода СВ легких и способа введения инсуффляционного катетера во время ларингоско- пических операций с учетом локализации, тяже- сти, протяженности патологического образова- ния, зоны и вида вмешательства позволяет свести к минимуму риск развития возможных осложне- ний. Высокий уровень безопасности анестезиологиче- ского обеспечения эндоларингеальных вмеша- тельств с использованием СВ достигается реализаци- ей концепции выбора респираторной поддержки на основе эффективного взаимодействия оторинола- ринголога и анестезиолога на всех этапах лечебно- диагностического процесса.

About the authors

L. V Kolotilov

Email: leon956@yandex.ru

S. A Karpischenko

Email: karpischenkos@mail.ru

V. E Pavlov

Email: Pavlov- vladimir2007@yandex.ru

References

Supplementary files