Patsient s bolevym sindromom na prieme u terapevta polikliniki

Abstract

Современная концепция обезболивания предполагает широкое применение местных НПВП. Результаты исследований трансдермального проникновения in vitro, проведенного с использованием индометацина, кетопрофена, пироксикама, теноксикама, кеторолака и ацеклофенака, показали, что данные лекарственные вещества обладают низкой собственной способностью к проникновению через кожу человека. Было сделано предположение, что более высокие значения параметров проникновения через кожу человека коррелируют с более высокими показателями собственной липофильности исследованных НПВП.Локальные формы НПВП могут сочетаться с пероральными, что позволяет уменьшить дозировки последних. В данной публикации приводим практические рекомендации для терапевта поликлиники.

Full Text

Е жедневно мы наблюдаем ситуацию, когда наши пациенты на пути к излечению сталкиваются с разными трудностями, тем самым попадая в зам- кнутый круг. И поневоле задаешься вопросом: а можно ли им помочь? Да! Нужно всего лишь разомкнуть его, переведя имеющиеся проблемы в линейную последовательную, а не цикличную цепочку! Для начала следует выбрать и устранить хотя бы одно из патологических звеньев (рис. 1). Анализ болевых синдромов Известно, что боль - широко распространенная проблема. Авторы в 2008 г. провели анализ болевых син- дромов (БС) у 950 пациентов более чем в 20 городах Российской Федерации (регистр) и выслушали точки зрения 250 врачей по поводу болей костно-суставного происхождения. При этом оказалось, что, с одной сто- роны, боль не имеет границ, поскольку ее частота по- всеместно высока и примерно одинакова, с другой - она начинается очень рано и характеризуется высо- ким баллом по визуальной аналоговой шкале - ВАШ (рис. 2, а). При этом наиболее частыми локализациями были боли в спине и суставах (рис. 2, б). И вот прошло 5 лет. Мы вернулись к обсуждению во- просов боли, но уже в поликлинику, где в течение неде- ли на приеме у участкового врача дополнительно вы- являли по специальной анкете болевые ощущения. Ан- кета содержала следующие вопросы: Есть ли у вас БС? Какова его продолжительность? Длительность рецидивов боли? Продолжительность ремиссий без боли? Интенсивность боли в последний рецидив по шка- ле от «0» до «10»? Предполагаемая причина боли? Какие лекарственные препараты принимаете от боли? Что еще вы используете для купирования боли? Ухудшает ли боль ваше общее самочувствие? При этом выяснилось, что из 106 обращений 2/3 боль- ных старше 35 лет в равном соотношении мужчин и женщин обращаются к участковому врачу с обостре- нием хронических соматических заболеваний (рис. 3). Поводом для обращения служили у большинства об- острение хронических заболеваний, а также выписка рецептов, оформление документов на врачебно-трудо- вой экспертной комиссии (ВТЭК) и др. Преимуще- ственными жалобами были «сосудистые» и в единич- ных случаях - болевой костно-суставной синдром. В то же время при целенаправленном расспросе прак- тически 90% имеют хронический БС, который не был отмечен врачом поликлиники. Его продолжительность составляла от 30 мин до постоянных ощущений в тече- ние 3 дней, сопровождалась страхом, раздражением, беспомощностью, усталостью, тоской и пр. (рис. 4). Только 23% больных считали, что лечение боли было эффективно, однако 2/3 пациентов не были осведом- | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | 75 Рис. 1. Проблемы пациентов и пути решения данных вопросов. Факторы риска и отсутствие профилактики Материальные трудности и администра- тивные преграды С чего Коморбидность и полипрагмазия + + + = ? начать? Факторы риска и отсутствие профилактики Коморбидность и полипрагмазия Ошибки диагностики и Материальные трудности и лечения, упущенное административные Прогрессирование клинической картины заболеваний, ухудшение прогнозов Ошибки диагностики и лечения, упущенное время время преграды Рис. 2. Результаты анкетирования: а - шкала ВАШ; б - локализация боли. Основные сведения регистра Балл по ВАШ Локализация боли Послеоперационный БС 62,1 ± 19,5 ВАШ 80 60 40 Боли при ревматоидном 20 артрите 0 Боли в нижней части спины Боли в суставах а б Рис. 3. Причины обращения к участковому врачу. лены о побочных действиях применяемых лекарствен- ных средств, прежде всего нестероидных противовос- палительных препаратов (НПВП), только 32% врачей мониторируют безопасность лечения. Вместе с тем 20% больных применяют комбинацию НПВП, в том числе 11% - противопоказанное сочетание с антикоа- гулянтами и 8% - с кортикостероидами. Как видно из рис. 5, при выборе обезболивания пред- почтение отдается далеко не современным НПВП. «Истинное величие человека, на которого возлагает- ся особая ответственность, заключается в умении ис- правлять ошибки и допускать новую концепцию, более соответствующую реальности» (А.С.Залманов, 1963). Так и сегодня в оценке клинического значения боли, выборе способов обезболивания произошли значи- тельные изменения. Прежде всего сама боль стала рас- сматриваться как сложное субъективное чувство (дис- комфорт, страх, обреченность и пр.), приводящее к увеличению риска дебюта или дестабилизации хрони- ческих заболеваний и/или летального исхода пациен- тов, связанное с системной реактивацией синтеза про- воспалительных медиаторов. Роль цитокинов в организме Цитокины представляют собой группу полипептидных медиаторов, участвующих в формировании и регуляции иммунологических реакций в организме. Они вовлечены во все звенья иммунного ответа. Для цито- кинов характерна способность проявлять множество биологических эффектов по отношению к разным клеткам-мишеням (плейотропизм). При этом они об- разуют сложную сеть взаимодействий. Деструктивные (провоспалительные) цитокины от- вечают за повышенный синтез и экспрессию матрикс- ных металлопротеаз в суставных тканях. Они синтези- руются в синовиальной оболочке, а затем диффунди- руют в суставной хрящ через синовиальную жидкость. Провоспалительные цитокины активируют хондроци- ты, которые в свою очередь также способны вырабаты- вать медиаторы воспаления. В пораженных суставах роль эффектора воспаления играют главным образом клетки синовиальной оболочки. Именно синовиоциты макрофагального типа секретируют биологически ак- тивные вещества, стимулирующие деградацию сустав- ного хряща. В публикациях 2014 г. S.Schoenberger, S.Kim, R.Shah, J.Sheng, E.Cherney было показано, что кеторолак значи- мо уменьшает продукцию интерлейкина-8 (рис. 6). Это подтверждают ранее опубликованные экспери- ментальные работы, свидетельствующие о регрессе провоспалительных цитокинов на фоне применения кеторолака (рис. 7). Возможно, что этот эффект кето- ролака и обусловливает его высо- кую результативность. Так, ранее нами было проведено первое от- крытое многоцентровое контроли- руемое клиническое исследование, посвященное оптимизации обез- боливания при неотложных со- стояниях на базе станций скорой помощи у 1011 больных (средний возраст 54,1±0,46 года; 498 мужчин и 513 женщин). При сравнении разных способов обезболивания оказалось, что в группе метамизола эффективность по шкале ВАШ со- ставила 54,6±1,4; ревалгина - 67,1±1,6; диклофенака - 61,0±2,0; кеторолака - 70,3±1,3; лорноксика- ма - 72,2±2,2. Снижение интенсив- ности БС на 50% и более отметили 67,9% пациентов в группе метами- зола; 85% - ревалгина; 69,9% - дик- лофенака; 82,4% - кеторолака и 87% - лорноксикама. При этом ме- тамизол приносил заметное умень- шение боли через 26,9±0,47 мин; диклофенак - 20,0±0,5 мин; кето- ролак - 12,4±0,33 мин; ревалгин - 16,0±0,4 мин; лорноксикам - 12,3±0,6 мин. Повторные вызовы по поводу скелетно-мышечной бо- ли были отмечены в 18% случаев в группе метамизола; 13,8% - после использования ревалгина; 9,4% - диклофенака; 6,2% - кеторолака и лорноксикама (рис. 8). Наши данные сопоставимы с из- вестными работами S.Marin-Bertolin и соавт. (1997 г.), также продемон- стрировавшие высокую обезболи- вающую эффективность препарата. Это послужило признанию кетора- лака в Северной Америке, Велико- британии, некоторых других евро- пейских странах и Гонконге - един- ственным НПВП, используемым для лечения БС в виде быстрого внутри- венного введения. В этом плане представляется важным, что с 2013 г. в Российской Федерации утвер- ждена внутривенная форма кеторо- лака (Кеторол®, Д-р. Редди’с, Индия). В исследование по определению эффективности и безопасности приема препаратов группы НПВП для купирования БС у пациентов в многопрофильном стационаре (А.Л.Верткин, МК.Тамкаева, 2010) был сделан вывод, что по субъек- тивной оценке эффективности обезболивания по шкале ВАШ луч- шими препаратами для экстренно- го обезболивания являются также кеторолак, а наименее - парацетамол и баралгин (рис. 9). Локальные формы НПВП Современная концепция обезболивания предполагает широкое применение местных НПВП. Ре- зультаты исследований трансдер- мального проникновения in vitro, проведенного с использованием индометацина, кетопрофена, пи- роксикама, теноксикама, кеторола- ка и ацеклофенака, показали, что данные лекарственные вещества обладают низкой собственной спо- собностью к проникновению через кожу человека (J.Cordero, L.Alarcorn, E.Escribano и соавт., 1987). Было сде- лано предположение, что более вы- сокие значения параметров про- никновения через кожу человека коррелируют с более высокими по- казателями собственной липофиль- ности исследованных НПВП. Локальные формы НПВП могут сочетаться с пероральными, что позволяет уменьшить дозировки последних. Основанием для ис- пользования локальных НПВП яв- ляются исследования на модельных животных и людях, которые показа- ли наличие более низких уровней НПВП в плазме крови при местном применении, составляющих от 1 до 10% концентраций, что достигается при их системном приеме. Фармакологические свойства ке- торолака и его фармакокинетиче- ский профиль указывают на то, что среди всех изученных лекарствен- ных веществ данное вещество яв- ляется наиболее вероятным канди- датом для разработки трансдер- мальных средств. На российском рынке кеторолак в местной форме представлен препаратом компании Д-р Редди’с - Кеторол® гель, пока- завшим свою высокую эффектив- ность прежде всего у ревматологи- ческих больных. Риc. 7. Регрессия провоспалительных медиаторов на фоне применения кеторолака. Среднее количество клеток Кеторолак КонтрольНезначительная дегенерация ткани, Значительная дегенерация ткани, мало провоспалительных медиаторов много провоспалительных медиаторов Leonardi A, Busato F, Fregona I et al. Antiinflammatory and antiallergic effects of ketorolacin the conjuctival provocation model. Br J Ophtalmol 2000; 84: 1228-32. б Рис. 4. Ощущения, сопровождающие боль. * * * (n=51) Тоска (n=28) * Чувство страха Раздражение (n=25) Дискомфорт (n=14) Беспомощность (n=37) Огорчение (n=19) Усталость (n=48) Leonardi A, Busato F, Fregona I et al. Antiinflammatory and antiallergic effects of ketorolac in the conjuctival provocation model. Br J Ophtalmol 2000; 84: 1228-32. а Рис. 5. Выбор анальгетического средства. Спектр принимаемых НПВП (n=71, октябрь 2013 г.) Рис. 8. Частота повторных вызовов скорой медицинской помощи при неэффективности НПВП. Диклофенак Нимесулид Метамизол натрия Мелоксикам Ацетилсалициловая кислота Ибупрофен Кеторолак Целекоксиб А.Л.Верткин, А.С.Скотникова, 2013. Рис. 6. Продукция интерлейкина. Пг/дл* Рис. 9. Динамика интенсивности боли по ВАШ у пациентов в неврологическом отделении. Интенсивность боли по ВАШ *Пг/дл - пикограмм/децилитр. Безопасность В исследовании J.Forrest и соавт. (2002 г.) приняли участие 11 245 пациентов, перенесших оперативное вмешательство, и было показано, что терапия кеторо- лаком в послеоперационном периоде столь же безопасна, как и лечение диклофенаком или кетопро- феном. При однократном внутривенном введении по- бочные эффекты не выражены, могут наблюдаться сонливость, боль в месте введения, усиление потоотде- ления, тошнота, головная боль, головокружение, рвота, зуд, вазодилатация, нарушения вкуса и т.д. По нашим данным, на этапе скорой помощи среди нежелательных системных явлений наиболее часто встречались дискомфорт в эпигастрии, сонливость, го- ловокружение, анорексия, чаще они наблюдались после использования метамизола и ревалгина. Следует отметить, что случаев аллергических реакций и повы- шения кровоточивости (естественно без учета возмож- ных побочных явлений на отдаленном этапе) в нашем исследовании не зарегистрировано, т.е. однократное применение всех исследуемых препаратов представ- ляется вполне безопасным. В то же время применение метамизола в 32 случаях, ревалгина - в 24 и диклофе- нака - в 11 вызывало местные реакции - боль в месте инъекции. Кроме того, зарегистрированы один случай развития некроза в месте инъекции после применения диклофенака и два случая возникновения инфильтра- тов после инъекций метамизола. После введения мета- Рис. 10. Пациент с болью в суставах на амбулаторном приеме у терапевта. Боль - сложные субъективные чувства (дискомфорт, страх, обреченность и пр.), приводящие к увеличению риска дебюта или дестабилизации хронических заболеваний и/или летального исхода пациентов, связанное с системной реактивацией синтеза провоспалительных медиаторов. Состояние Знаки угрозы Диагностические мероприятия Опухоль Онкологическое заболевание в анамнезе Необъяснимая потеря массы тела Возраст старше 50 летОтсутствие успеха терапии Боль длительностью >4-6 нед Боли ночью/в покое Необходимы визуализирующие методы, общий анализ крови, ПСА, маммография и др. Инфекция ЛихорадкаВнутривенное введение лекарств (в том числе наркотиков) в анамнезеИмеющийся инфекционный процесс мочевыводящих, дыхательных путей, кожи Иммунодефицитные состоянияБоли в покое Необходимы общий анализ крови и мочи, магнитно-резонансная томография, туберкулиновая проба или другие специфические тесты Синдром конского хвоста Анестезия и/или парестезии в аногенитальнойобластиНарушение мочеотделения и дефекации, потенции у мужчинВялый парез стоп с угнетением ахиллового рефлексаПрогрессирующая неврологическая картина Срочная консультация нейрохирурга Перелом (компрессионный) Использование глюкокортикоидовВозраст старше 70 лет или данные о наличии остеопорозаНедавняя существенная травма позвоночника Соответствующие методы визуализации и консультация нейрохирурга Острая абдоминальна аневризма Пульсирующее образование в животеДругие атеросклеротические поражения сосудов Боли в покое/ночьюВозраст старше 60 лет То же Выраженная грыжа диска Выраженная мышечная слабость в конечностях То же У 90% пациентов с соматической патологией имеется болевой костно- суставной синдром. Его продолжительность составляет от менее 30 мин до постоянных ощущений в течение 3 дней. Большинство пациентов испытывают сильные болевые ощущения, сопровождающиеся страхом, раздражением, беспомощностью, усталостью, тоской и пр. Только 23% больных считают, что лечение боли эффективно. Только 24% пациентов информированы о побочных действиях НПВП и только 32% врачей мониторируют безопасность лечения действий. 20% больных применяют комбинацию НПВП, в том числе 11% - противопоказанное сочетание с анти- коагулянтами и 8% - с кортикостероидами. Больше половины готовы платить ежемесячно за лечение от 500 до 2000 руб. Риск кардиоваскулярной летальности 1,71 (1,49-1,98) Риск летальности от любых причин 1,55 (1,41-1,98) Рис. 11. Принципы лечения боли; субъективные критерии оценки боли. Принципы лечения боли Уровень рекомендаций и доказательств - 1А4 } Парацетамол, местные НПВП } Местные пероральные и парентеральные НПВП Регрессия провоспалительных медиаторов на фоне применения кеторолака Среднее количество клеток Дулоксетин, центральные анальгетики (трансдермальная форма) ВАШ Cубъективные критерии оценки боли Кеторол® оказывает: 0 1 2 3 4 выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие; уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов*; увеличивает объем движений*; Боли нет Слабая боль Умеренная боль ВАШ, % Сильная боль Самая сильная боль применяется в таблетках, инъекциях и в виде 2% геля для наружного использования. *Относится к наружной форме. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 мизола 5 пациентов беспокоила тошнота, у 4 - отмеча- лась сонливость, у 5 - дискомфорт в эпигастрии. При применении ревалгина у 3 больных возникла сонли- вость, у 4 - дискомфорт в эпигастрии. После примене- ния диклофенака у 1 пациента наблюдалось голово- кружение, другой отмечал тошноту и 1 - дискомфорт в эпигастрии. В группе кеторолака в 3 случаях отмечался дискомфорт в эпигастрии, в 2 - головокружение.‌‌ После введения лорноксикама в одном случае отмече- на головная боль. Общие осложнения в 1-й группе со- ставили 7,9%; местные - 14,2%; во 2-й - 5,1 и 11,7%; в 3-й - 2 и 8,5%; в 4-й - 2,55 и 1,6%; в 5-й - 2,15 - общие и 1% - местные. В завершении данной публикации приводим практи- ческие рекомендации для терапевта поликлиники (рис. 10, 11).