Polypoid rhinosinusitis: a modern approach to treatment

Full Text

П олипозный риносинусит (ПРС) - хроническое воспалительное заболевание слизистой обо- лочки (СО) полости носа и околоносовых пазух (ОНП), характеризующееся образованием и рецидиви- рующим ростом полипов, преимущественно из отеч- ной ткани, инфильтрированной эозинофилами или нейтрофилами. ПРС является одной из форм хронического риноси- нусита (ХРС). В Европейских и Американских прото- колах принято разделение на две формы - ХРС с поли- пами и без полипов. Это заболевание часто бывает од- ним из проявлений системной патологии дыхатель- ных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, нарушениями обмена арахидоновой кислоты и водно-солевого обмена в организме. В клинической практике нередким является сочетание ПРС с аллергическим ринитом, аспириновой триадой и такими системными заболеваниями, как синдром Чардж-Стросса, муковисцидоз, гранулематоз Вегене- ра, синдром Самтера. В Российской Федерации количество новых случа- ев ПРС по данным обращаемости составляет около 70 тыс. в год. Исходя из этого ПРС могут страдать до 1 млн 400 тыс. человек. Распространенность клини- чески манифестированных форм составляет от 1 до 5%, в то же время субклинические и скрытые формы ПРС выявляются более чем в 25% случаев. У мужчин ПРС встречается чаще, чем у женщин. В детском и юношеском возрасте заболевание бывает редко [1]. Частота рецидивов достигает 60%, особенно у паци- ентов с аспириновой триадой. Этиология и патогенез На сегодняшний день не существует однозначного мнения об этиологических факторах и патогенетиче- ских механизмах, лежащих в основе развития ПРС. С большой долей уверенности можно говорить о по- лиэтиологичности заболевания. При ПРС количество эозинофилов достигает 50% и более, а при ХРС, не со- провождающемся образованием полипов, - порядка 2%. Эозинофилы играют ключевую роль в патогенезе ПРС, но пока неизвестно, каким именно образом эози- нофильное воспаление приводит к образованию и ро- сту полипов. Предполагают, что процесс рекрутирова- ния эозинофилов может регулироваться цитокинами. Продуцируемые Th2-лимфоцитами цитокины (в част- ности, интерлейкин - ИЛ-3 и ИЛ-5) могут вызывать эо- зинофилию, стимулируя пролиферацию эозинофилов в костном мозге и их выход в кровеносное русло, а так- же ингибируя их апоптоз. Недавние исследования дают основание предположить, что ИЛ-5 является ключевым фактором в патогенезе ПРС, индуцирую- щим процессы хоуминга эозинофилов, их миграции в ткани и дегрануляции. Одна из гипотез предполагает, что активированные эозинофилы мигрируют в СО, чтобы уничтожать грибки, которые попадают в по- лость ОНП при нормальном воздухообмене. В резуль- тате дегрануляции эозинофилов в просвете ОНП обра- зуется очень густой муцин, содержащий большое коли- чество токсичных белков. В частности, основной про- теин оказывает повреждающее действие на СО, вызы- вая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов. Выделяемые из гранул эозинофилов токсичные белки могут действовать и на электролит- ный обмен эпителиальных клеток, блокируя натрие- вые насосы и усиливая выход ионов хлора из клетки. В результате развивается интерстициальный отек, кото- рый тоже способствует росту полипов [2, 3]. Исследователи среди причин выделяют также бакте- риальную и грибковую инфекцию, формирование био- пленок на поверхности СО (что приводит к сенсибили- зации фактора некроза опухоли a и деструкции эпите- лия, его морфологической перестройке и образованию полипов), суперантигенную стимуляцию иммунной си- стемы (презентация суперантигенов Staphylococcus au- reus, приводящая к дегрануляции тучных клеток и выра- ботке поликлонального иммуноглобулина - IgE), анато- мические аномалии в области остиомеатального ком- плекса, цилиарную дисфункцию, аллергию, вторичный иммунодефицит. Есть данные о роли рецидивирующей Еще один патогенетический механизм - нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и непереноси- мость нестероидных противовоспалительных препа- ратов. У больных ПРС происходит ингибирование фермента циклооксигеназы, что ведет к активизации альтернативного пути метаболизма арахидоновой кис- лоты, катализируемого 5-липоксигеназой. Продукты липоксигеназного пути распада арахидоновой кисло- ты - лейкотриены - стимулируют миграцию эозино- филов в СО дыхательных путей, где в результате разви- вается характерный воспалительный процесс. Согласно многофакторной теории ПРС в организме могут существовать врожденные или приобретенные биологические дефекты. Применительно к ПРС это может быть дисбаланс вегетативной нервной системы, включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела. Данные дефекты могут проявляться клиниче- ски, если будут спровоцированы факторами внешней среды (инфекция, аллергены, механические, физиче- ские или химические воздействия). Классификация Термин ПРС объединяет в себе множество клинических проявлений. Это может быть локальная форма - крупные солитарные, антрохоанальные полипы или диффузная - полипозные изменения в пазухах без по- липов в полости носа, единичные полипы в среднем носовом ходе, одно- или двустороннее поражение, то- тальное поражение пазух и полости носа. Также выде- ляют две морфологические формы - эозинофильные и фиброзные, нейтрофильные полипы. Клиническая картина Главным симптомом заболевания является образование множественных слизистых полипов, обладающих способностью к безудержному росту. Они могут пол- ностью обтурировать полость носа, нарушая его функ- ции и продолжая расти в сторону носоглотки, преддве- рия носа, раздвигая костные структуры и деформируя наружный нос. Основными жалобами пациентов с ПРС являются: за- труднение носового дыхания/заложенность носа, вы- деления из полости носа слизистого или слизисто- гнойного характера, стекание слизи по задней стенки глотки ± снижение обоняния, аносмия ± лицевая боль или чувство давления. Ухудшается общее состояние: появляется плохой сон, ослабляются внимание, па- мять, появляется тяжесть в голове. Диагностические мероприятия Диагностику ПРС проводят на основе жалоб больного, анамнеза, данных осмотра (наружный осмотр, певозможностью NBI - Network Bootable Image), иссле- дования дыхательной и обонятельной функций носа. Большую роль в диагностике играет компьютерная то- мография (КТ) полости носа и ОНП (КТ ОНП). КТ ОНП необходимо проводить всем пациентам с впервые вы- явленным ПРС и больным, которым планируется хи- рургическое лечение. Обязательно проведение КТ ОНП в двух или трех проекциях (аксиальной, фрон- тальной с сагиттальной реконструкцией). Следует от- метить, что полноценную информацию о состоянии полости носа и ОНП можно получить только при ана- лизе диска с результатами обследования. Степень тяжести ПРС определяют по визуальной ана- логовой шкале - ВАШ (0-10 баллов), где 0 - симптомы не беспокоят, 10 - симптомы беспокоят настолько сильно, насколько можно представить. Легкий ПРС - ВАШ 0-3, средний - >3-7, тяжелый - >7-10 [4]. Оценка по ВАШ>5 свидетельствует о том, что заболевание влияет на качество жизни (см. рисунок). Лечение В 2007 г. Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) и Европейским ри- нологическим обществом (ЕRS) принят основопола- гающий документ, определяющий стандарты лечения риносинуситов и носовых полипов - EPOS (European Position Paperon Rhinosinusitis and Nasal Polyposis). Об- новленная редакция документа датирована 2012 г. Сле- дует отметить, что рекомендации EPOS составлены с учетом специфики подхода к лечению риносинусита в Европе, где этим в основном занимаются врачи общей практики и к оториноларингологу такие пациенты на- правляются при неэффективности терапии, для прове- дения оперативных вмешательств. С позиции EPOS 2012 проблема ПРС должна рас- сматриваться в первую очередь с терапевтических по- зиций [4]. Учитывая, что развитие носовых полипов может иметь разный генез, лечение при различных формах и стадиях ПРС может быть только консерва- тивным или комбинированным (хирургическое лече- ние + консервативная терапия), при некоторых фор- мах - только хирургическим. Препататы, эффективность которых не вызывает со- мнения и неоднократно подтверждена в контролируе- мых клинических исследованиях, - это глюкокортико- стероиды (ГКС). В настоящий момент они являются единственным средством, способным замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии при ПРС. Эти препараты обладают выраженным и быстро про- являющимся противовоспалительным и иммуносу- прессивным действием. ГКС уменьшают количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лан- герганса в СО дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, ГКС уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого экстравазацию плазмы и тканевой отек. ГКС умень- шают секрецию желез СО, чувствительность рецепто- ров СО носа к гистамину и механическим раздражите- лям. Таким образом, ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза ПРС [5, 6]. Независимо от стадии процесса, предшествующего или предстоящего хирур- гического вмешательства лечение должно включать кортикостероидную терапию. Для лечения ПРС может использоваться системная и топическая терапия ГКС. При начальных стадиях поли- поза без выраженной назальной обструкции исполь- зуются топические интраназальные ГКС (ИнГКС). ИнГКС обязательно следует использовать в послеопе- рационном периоде, их необходимо назначать только после полного или почти полного завершения репара- тивных процессов в полости носа, поскольку считает- ся, что ГКС замедляют заживление раневой поверхно- сти, способствуют образованию корок и могут вызы- вать кровоточивость СО (табл. 1). Системная терапия ГКС является одним из базис- ных методов лечения и должна использоваться в ком- бинации с ИнГКС. Показания к назначению системных ГКС следующие: неэффективность терапии ИнГКС; выраженная назальная обструкция; подготовка к хирургическому лечению; терапия в послеоперационном периоде; наличие противопоказаний к хирургическому лече- нию; при раннем рецидиве после хирургического лече- ния. В качестве препаратов для системной терапии ГКС используют таблетированную форму преднизолона (предпочтительно в виде таблеток с защитной оболоч- кой) в дозе 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки или инъек- ционную форму дексаметазона в дозе от 8 до 16 мг/сут. Курс лечения зависит от выраженности процесса. Оп- тимальный срок лечения составляет 10-14 сут с постоянным снижением дозы препарата к концу курса. В си- лу высокой (100%) биодоступности системных ГКС и риска развития хорошо известных побочных явлений курсы такого лечения проводят не чаще 2 раз в год. В отношении местной и системной противогрибко- вой терапии, длительной терапии низкими дозами макролидов, десенсибилизации ацетилсалициловой кислотой (АСК), антилейкотриеновых препаратов из- вестны как подтверждения, так и опровержения их эф- фективности при ПРС. Инъекции депонированных ГКС в ткань носовых полипов и в СО полости носа из- за возможных серьезных осложнений (эмболия арте- рий сетчатки) и побочных эффектов не могут быть ис- пользованы в качестве альтернативы системной тера- пии ГКС и ИнГКС (табл. 2). Хирургическое лечение проводится при неэффек- тивности консервативных методов либо при наличии обтурирующих полипов в полости носа. Цель хирурги- ческого вмешательства: удаление полипов, коррекция анатомических аномалий (деформация перегородки носа, гипертрофия носовых раковин и др.), ревизия и коррекция размеров соустьев ОНП, удаление клеток решетчатого лабиринта вместе с полипами и полипов из верхнечелюстных пазух. Если нет болевого синдро- ма, то лобные пазухи вскрывать не надо. Операция должна быть достаточно радикальной, при этом мини- мально инвазивной и максимально щадящей по отно- шению к средним и носовым раковинам. Всемирно признанным оптимальным методом лечения ПРС яв- ляется функциональная эндоскопическая хирургия. Первичного хирургического вмешательства требуют локальные формы ПРС (связанные с наличием анато- мических аномалий, крупные солитарные полипы, антрохоанальные полипы) для устранения причинных факторов. Однако это не исключает последующей те- рапии ИнГКС. Необходимо понимать, что операция полностью не излечивает от заболевания, она облегчает носовое дыхание и создает оптимальные условия для доступа то- пических лекарственных препаратов в пораженные пазухи, где и происходит рост полипов. Также важным моментом в оперативном лечении является не сам объ- ем операции (полипотомия или полисинусотомия), а то, что она должна выполняться под оптическим конт- ролем, т.е. с использованием эндоскопа с видеокаме- рой или операционного микроскопа. ПРС представляет собой очень серьезную нерешен- ную проблему современной медицины. В настоящее время единственным доказанным в клинических ис- следованиях средством являются ГКС. Лечение следует начинать с назначения топических ГКС, и лишь в слу- чае их недостаточной эффективности может рассмат- риваться вопрос о системной терапии ГКС или хирур- гическом вмешательстве, за исключением случаев ло- кальных форм ПРС, при которых первичным является хирургическое лечение. Наиболее оптимальная такти- ка лечения рецидивирующего ПРС - комбинация ми- нимально инвазивного эндоскопического удаления полипов с короткими курсами системной и длитель- ными курсами топической терапии ГКС.

About the authors

D. L Yalymova

V. V Vishnyakov

I. V Sosnovskaya

References

Supplementary files