Ambulatornoe vedenie patsientov s bolyami v nizhney chasti spiny: optimizatsiya taktiki

Abstract

Боль в спине является распространенной клинической и значительной социально-экономической проблемой. Клинически течение синдрома БНС, как правило, благоприятное - острые боли исчезают в течение 1-2 нед. В некоторых случаях, однако, острая боль становится хронической, очень трудно поддается лечению и имеет важное социально-экономическое значение. Терапия хронических неспецифических БНС, согласно европейским рекомендациям, включает:основные нелекарственные методы: когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, образовательная программа, комбинация этих методов терапии; лекарственную терапию: парацетамол или НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты;другие методы: мануальная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, «школа» для пациентов с болью в спине;хирургическое лечение: не ранее чем через 2 года при отсутствии эффекта от комбинированной терапии и наличии межпозвоночных грыж не более чем на двух уровнях.

Full Text

Б оль в спине является распространенной клини- ческой и значительной социально-экономиче- ской проблемой. Пожизненная распространен- ность болей в спине составляет 60-80% [1-3]. Исследо- вание, проведенное в Канаде, показало, что 84% взрос- лых имели боль в нижней части спины (БНС) в течение своей жизни [4]. Средняя распространенность БНС в Великобритании составила 59% [5], в Дании - 70% [6], в Финляндии - 75% [7]. В общей популяции распростра- ненность боли в пояснице в течение 1 мес и 1 года варьирует, по разным данным, от 30 до 40% и от 25 до 60% соответственно [8-10]. Клинически течение син- дрома БНС, как правило, благоприятное - острые боли исчезают в течение 1-2 нед. В некоторых случаях, од- нако, острая боль становится хронической, очень трудно поддается лечению и имеет важное социально- экономическое значение. В иностранной литературе для обозначения данного состояния часто использу- ется термин «боль в спине» (back pain). Боль, возникаю- щая в шейном отделе позвоночника, преимущественно описывается как neck pain, в пояснично-грудном отде- ле - back pain, в нижней части спины - low back pain. Под синдромом БНС понимают боль, локализующуюся между XII парой ребер и ягодичными складками. Классификация Все болевые синдромы в спине можно систематизировать по следующим категориям: по причине - вертеброгенные и невертеброгенные, или «механические» (97%), «немеханические» (око- ло 1%) и висцеральные (около 2%); по механизму - рефлекторные, компрессионные, на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, сосудистые, воспалительные; по локализации - локальные, отраженные и ирра- диирующие; по длительности - острые, подострые и хрониче- ские. К «механическим» болям относятся миогенная боль, связанная с перегрузкой и напряжением мышц (70% случаев боли в спине); боли, соотносящиеся с дегене- рацией дисков и фасеточных суставов (10%), грыжей межпозвоночного диска (4%), остеопоротическими компрессионными переломами (4%), со стенозом по- звоночного канала (3%), спондилолистезом (2%); боль при травматических переломах (<1%); боль при врож- денных заболеваниях (тяжелый кифоз или сколиоз, пе- реходный позвонок; <1%). «Немеханические» боли раз- виваются при неоплазии (множественная миелома, метастазы, лимфомы и лейкозы, опухоли спинного мозга, ретроперитонеальные опухоли, первичные опухоли позвонков); при инфекционных поражениях (остео- миелит, септический дисцит, параспинальный абсцесс, эпидуральный абсцесс, опоясывающий лишай); при воспалительных артритах (анкилозирующий спонди- лит, синдром Рейтера, висцеральная воспалительная патология, болезнь Шойерманна, болезнь Педжета). Висцеральные причины боли включают заболевания почек, органов малого таза, желудочно-кишечного тракта, аневризму аорты. При диагностике боли в спине, ассоциированной с остеохондрозом позвоночника, используют классифи- кацию И.П.Антонова, отражающую клинические син- дромы и уровень поражения нервной системы. Клиническая классификация вертеброгенных забо- леваний периферической нервной системы (по И.П.Ан- тонову, 1987): Пояснично-крестцовый уровень. Рефлекторные синдромы. Люмбаго (прострел). Люмбалгия. Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, ве- гетативно-сосудистыми или нейродистрофи- ческими проявлениями. Корешковые синдромы. Дискогенное (вертеброгенное) поражение ко- решков. Синдром конского хвоста. Локальный вертебральный болевой синдром (БС) характеризуется люмбалгией. Вертебральный синдром на удалении сопровождается дисфункцией одного сег- мента с изменением двигательного стереотипа, что может приводить к деформации, патологической фик- сации, нестабильности выше- или нижележащих отде- лов. Рефлекторные (ирритативные) синдромы будут проявляться отраженной болью (люмбоишиалгия и т.д.), мышечно-тоническими синдромами, нейроди- строфическими, вегетативными и вазомоторными расстройствами с миофасциальными, туннельными синдромами. Компрессионные (компрессионно-ише- мические) корешковые синдромы всегда сопровож- даются моно-, би-, мультирадикулярными проявления- ми, включая синдром конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия и др.). Рефлекторный мышечно-тонический синдром ха- рактеризуется тупой, глубокой болью в пределах спаз- мированной мышцы, при этом боль провоцируется движением с участием соответствующей мышцы, а симптомы натяжения вызывают локальную боль. В та- ких случаях можно наблюдать «псевдоположительные» симптомы натяжения. При пальпации мышца напря- жена, болезненна, с локальными гипертонусами. Компрессионно-ишемические синдромы (радикуло- патия) сопровождаются ноющими, стреляющими бо- лями, иррадиирующими в пальцы кисти или стопы («длинная боль»). Боль провоцируется движением в со- ответствующем отделе позвоночника, отмечаются симптомы натяжения (при возникновении «длинной боли» они определяются как истинно положительные). Кроме того, боль часто сочетается с парестезиями. При пальпации можно выявить напряжение и болез- ненность паравертебральных мышц, а во время невро- логического осмотра - наличие симптомов выпадения функций корешка (гипестезия, слабость, гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов). При анализе первичной обращаемости к врачам об- щей практики по поводу острой боли в пояснично- крестцовой области ее скелетно-мышечные причины выявляются у 85% пациентов. «Дискогенная» боль (ка- тегория, самостоятельность которой в настоящее вре- мя нуждается в уточнении) и боль, связанная с дис- функцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечаются у 10% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия пояснично-крестцо- вых корешков отмечается в 4% случаев, а неврологиче- ские осложнения поясничного стеноза - в 3%. Ком- прессионные переломы тел позвонков, связанные с ос- теопорозом, обнаруживаются в 4% обращений, а спон- дилолистез - в 2%. Кроме этого, причиной боли в спи- не может быть травматическое поражение позвоноч- ника, которое иногда приводит к переломам позвон- ков и разрывам дисков, но чаще - растяжению капсулы суставов и связок позвоночного столба [11]. Патофизиологические механизмы боли На основании разных патофизиологических механизмов выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов - ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и дли- тельности действия повреждающих факторов. Ноци- цептивные БС возникают в результате активации но- цицепторов при травме, воспалении, ишемии, чрез- мерном растяжении тканей. Примерами служат боли при воспалении суставов позвоночника. В случае во- влечения в патологический процесс костной или мы- шечной ткани возникает ощущение тупой, ноющей бо- ли. Эта боль усиливается при движении, ослабевает в покое и обычно хорошо локализована [12]. Невропатической называется боль вследствие по- вреждения соматосенсорной системы. Она часто но- сит хронический характер, сохраняется или появляет- ся после заживления тканей и не несет защитной функции в случае ее хронизации. Невропатическая боль обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного кана- ла, спондилолистезе, компрессии корешков спинно- мозговых нервов остеофитами и гипертрофирован- ными фасеточными суставами. Как правило, боли, вы- званные поражением спинно-мозгового корешка, ир- радиируют в конечность, сопровождаются измене- ниями поверхностной чувствительности, сухожиль- ных рефлексов, при них возможны двигательные на- рушения, трофические расстройства. Дифференци- альный диагноз необходимо проводить с невринома- ми и другими опухолями, вовлекающими корешки спинно-мозговых нервов. Во всех неясных случаях следует провести нейровизуализацию [12]. По данным Российского эпидемиологического исследования рас- пространенности невропатической боли, в качестве основной причины развития невропатического БС боли в поясничном отделе позвоночника выявлялись у 34,74% опрошенных; боли в шее - у 11,90%; боли в грудном отделе - в 3,94% случаев [13]. Психогенная боль в спине в чистом виде встречает- ся редко. Она крайне трудна для диагностики, по- скольку пациент, страдающий психическим расстрой- ством, нередко имеет сочетанные скелетно-мышеч- ные и другие неврологические расстройства, способ- ные вызвать боль. В том случае, когда наличие выра- женной боли, вызывающей дискомфорт и отмечаю- щейся почти постоянно на протяжении по меньшей мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физи- ческими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза соматоформного бо- левого расстройства. Если длительность боли не превышает 6 нед, она рас- ценивается как острая боль. При ее продолжительно- сти от 6 до 12 нед определяется как подострая, а при длительности от 12 нед и более - как хроническая. Хронизация боли в спине отмечается в 20-25% случа- ев, причем на эту категорию больных приходится до 80% экономических затрат, связанных с БС данной ло- кализации [14]. Хроническая боль - это результат сложного взаимодействия между биологическими, психологическими, социальными и культурными фак- торами, которые затрудняют ее диагностику и лечение [15]. Хронические боли в спине могут быть классифи- цированы как ноцицептивные, невропатические, вос- палительные, дисфункциональные или могут быть смешанными, когда имеются характеристики несколь- ких типов боли [16]. Диагностика вертеброгенных БС включает установ- ление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов (алго- ритм). Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений имеют компьютерная и магнитно-резонансная томо- графия, рентгенография. Для определения функцио- нального состояния корешков, места и стадии их пора- жения применяется электронейромиография [14, 17]. Уже при первом обследовании пациента следует ис- ключать симптомы опасности («красные флаги»), ко- торые общепризнаны при дорсалгиях, а именно: обра- щать внимание на наличие лихорадки, локальной бо- лезненности и местного повышения температуры в па- равертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. В пользу опухоли (первичной или метастатической) могут сви- детельствовать беспричинное уменьшение массы тела, злокачественное новообразование любой локализа- ции в анамнезе, сохранение боли в покое и ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессион- ный перелом позвоночника чаще отмечается при трав- ме, применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, ча- сто приводить к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей нередко отмечаются про- стрелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные наруше- ния, соответствующие уровню поражения. При сирин- гомиелии и рассеянном склерозе также могут отме- чаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга. Дифференциальную диагностику при острой боли в спине целесообразно проводить: 1) между потенци- ально опасными заболеваниями вертебрального и невертебрального происхождения (компрессия конско- го хвоста, травматическое, опухолевое, воспалитель- ное и инфекционное поражение позвоночника, остео- пороз и заболевания внутренних органов); 2) компрес- сионной радикулопатией и 3) доброкачественной ске- летно-мышечной («неспецифической») болью в спине. Принципы терапии Оптимальная тактика ведения пациента с острой БНС, основанная на принципах доказательной меди- цины, сводится к нескольким положениям: 1) инфор- мирование пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения; 2) исключение постельного режима, со- хранение активного образа жизни; 3) назначение до- казанного эффективного лечения (медикаментозное и немедикаментозное); 4) коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4-12 нед [18, 19]. Первая и принципиально важная задача, стоящая пе- ред врачом при БНС, - максимально быстрое и эффек- тивное купирование боли. Для этого в арсенале тера- певта имеются три основные группы лекарственных препаратов, оказывающих прямое обезболивающее действие: «простой» анальгетик ацетаминофен (пара- цетамол), нестероидные противовоспалительные пре- параты (НПВП) и опиоидные анальгетики. Не вызыва- ет сомнения тот факт, что именно НПВП являются наи- более широко используемыми препаратами для симп- томатического купирования боли при БНС. Они доста- точно эффективны, удобны в использовании, недоро- ги и в целом хорошо переносятся. Необходимо отме- тить, что эффективность НПВП как анальгетиков опре- деляется периферическим действием, связанным со снижением синтеза простагландинов, а также иных медиаторов боли и воспаления в поврежденных или воспаленных тканях. Подтверждением этого факта стало последнее исследование Cochran (2008 г.), в ко- тором анализировали эффективность НПВП при ост- рой и хронической БНС. Доказательная база примене- ния НПВП весьма велика: авторы отобрали для своего исследования 65 рандомизированных клинических исследований (всего 11 237 пациентов), из которых 42% были признаны как работы хорошего методиче- ского качества. Вывод, представленный экспертами, - НПВП однозначно эффективны как при острой, так и при хронической БНС [20, 21]. В комбинации с НПВП часто используются миоре- лаксанты внутрь или парентерально. Лечение миоре- лаксантами начинают с обычной терапевтической до- зы и продолжают в течение сохранения БС. Доказано, что при острой БНС добавление к стандартной тера- пии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приво- дит к более быстрому регрессу боли, мышечного на- пряжения и улучшению подвижности позвоночника. В России в комплексной терапии дорсопатий дли- тельное время используются витамины группы В, хотя вопрос о целесообразности их назначения дискутиру- ется. В ряде исследований отмечены более быстрое ку- пирование БС и потенцирование эффекта при одно- временном применении НПВП и витаминов груп- пы В [22-24]. Витамины группы В обладают широким спектром фармакодинамических свойств и участвуют в качестве коферментных форм в большинстве обмен- ных процессов. Известно, что тиамин (витамин В1) оказывает существенное влияние на процессы регене- рации поврежденных нервных волокон, обеспечивает энергией аксоплазматический транспорт, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, влияет на про- ведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, дей- ствующих в клетках нервной ткани, участвует в синтезе нейромедиаторов, поддерживает синтез транспортных белков в нервах. Кобаламин (витамин В12) влияет на мембранные липиды. В экспериментальных рабо- тах показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормо- зить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса [25-27]. Препарат Мильгамма® содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. Инъекции практически безболезненны за счет нали- чия в составе 20 мг лидокаина и малого объема вво- димого раствора. Ввиду установленного влияния Мильгаммы и Мильгаммы композитум на процессы регенерации нервных волокон и миелиновой обо- лочки данные препараты особенно широко исполь- зуются при вертебральных и экстравертебральных формах поражения периферической нервной систе- мы. Показано, что витамин B1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормо- зить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса [25-27]. Экспериментально обнаружено также, что комплекс витаминов груп- пы В усиливает действие норадреналина и серотони- на - главных антиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повышения синтеза протеинов под действием витаминов группы В могут создавать- ся условия для более успешной регенерации нервных волокон. Выдвинуто также предположение, что анти- ноцицептивный эффект комбинированного вита- минного комплекса может быть обусловлен ингиби- рованием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [28]. Антиноцицептив- ный и противовоспалительный эффекты витаминов группы В подтверждены экспериментально на моде- лях химически и термически индуцируемой боли [25, 29, 30]. На лабораторных моделях боли показано, что витамины группы В способны потенцировать эффекты анальгетиков, что уменьшает необходимую для адекватного обезболивания дозу и длительность введения НПВП, снизив таким образом риск побоч- ных явлений [25, 30, 31]. Следует продолжить иссле- дования для выяснения роли каждого из витаминов группы В в обезболивающем эффекте [32]. По данным ряда клинических исследований, от- мечено, что назначение витаминов группы В одновре- менно с НПВП у пациентов с острыми болями в спине сокращает сроки лечения и уменьшает дозы НПВП [26, 28, 29, 30, 33]. В другом открытом контролируемом исследовании эффективности комплекса витаминов группы В (Мильгамма® и Мильгамма® композитум) у 38 пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией установлены эффективность препа- рата, позитивное влияние на невропатический компо- нент боли при радикулопатии, а также отмечено, что сочетание с НПВП потенцирует обезболивающий эф- фект и способствует более стойкому и длительному регрессу БС [34]. На сегодняшний день, по мнению международных экспертов [20, 35, 36], отсутствуют убедительные дан- ные об эффективности массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения. Терапия хронических неспецифических БНС, со- гласно европейским рекомендациям, включает [37]: основные нелекарственные методы: когнитивно-по- веденческая терапия, лечебная гимнастика, образова- тельная программа, комбинация этих методов тера- пии; лекарственную терапию: парацетамол или НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты; другие методы: мануальная терапия, чрескожная электрическая стимуляция нервов, «школа» для паци- ентов с болью в спине; хирургическое лечение: не ранее чем через 2 года при отсутствии эффекта от комбинированной терапии и наличии межпозвоночных грыж не более чем на двух уровнях. Когнитивно-поведенческая психотерапия [38] бази- руется на положении, что хроническая боль в спине и связанное с ней снижение активности вызваны не только соматической патологией, но и психологиче- скими и социальными факторами. Когнитивная часть включает выяснение представлений пациента о боли и связанном с ней снижении активности, изменение этих представлений (с использованием разных мето- дик). Поведенческая часть направлена на увеличение двигательной и социальной активности, она может включать методики мышечной релаксации и уменьше- ния болевого ощущения (возможно применение мето- да «обратной» связи). Лечебная гимнастика представляет одно из наиболее эффективных направлений в терапии пациента с хро- нической болью [39]. В результате регулярных занятий улучшается функциональная активность пациента и уменьшается боль. В настоящее время не доказано пре- имущества каких-либо особых упражнений, занятий на специальных тренажерах, индивидуальных занятий. Основное значение имеют регулярность и система- тичность упражнений под руководством специалиста, отсутствие упражнений, способных вызвать обостре- ние боли вследствие травмы или перенапряжения мышц. По мнению международных экспертов, хирургиче- ское лечение показано только в единичных случаях и рекомендуется только при отсутствии эффекта от дли- тельной (2 года и более) консервативной терапии, включающей комбинированное лечение, и при нали- чии грыжи межпозвоночного диска, которая может быть причиной боли [35-37]. Для профилактики повторных БНС рекомендуют [36]: избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой, плавани- ем, совершать пешие прогулки.