Laser surgery in otolaryngology at the present stage

Full Text

Л азерные методы хирургического лечения заболе- ваний ЛОР-органов получили широкое распро- странение неслучайно: возможность оперировать бескровно, точно, при наличии малого опера- ционного угла, с минимальными реактивными явле- ниями в послеоперационном периоде создают не толь- ко клинические, но и экономические неоспоримые преимущества, так как позволяют лечить большинство заболеваний ЛОР-органов амбулаторно. В мировой практике для хирургии ЛОР-органов используются ла- зерные аппараты, излучающие электромагнитную энергию разной длины волны. Соответственно исполь- зуемой длине волны и характеру патологического про- цесса должны применяться различные параметры и ме- тоды лазерного хирургического воздействия. Четкое понимание биологических эффектов воздействия ла- зерной энергии на ткани человека позволяет получить желаемый эффект безопасно, бескровно, с хорошим за- живлением в послеоперационном периоде. Игнориро- вание методик использования лазеров с той или иной длиной волны, неправильное использование парамет- ров воздействия, недооценка качественных свойств об- работки световода могут привести к развитию ослож- нений, низкой эффективности лечения. Для эндоскопической хирургии более удобны опто- волоконные системы доставки лазерного излучения к тканям. Хорошо зарекомендовали себя полупроводни- ковые приборы с длинами волн 810 и 970 нм, а также лазер на неодим-иттрий-алюминиевом гранате с дли- ной волны 1,06 мкм. Лазерное излучение с длиной вол- ны 0,8-1,06 мкм практически не поглощается кварцем и может без потерь проводиться по стекловолокну. Это открывает перед эндоскопической хирургией, прежде всего в оториноларингологии, широкие перспективы. Так, тонкое световолокно (400 или 600 мкм), заключенное в эластическую пластмассовую оболочку, может быть легко введено во все труднодоступные зоны ЛОР- органов. Это достигается не только за счет малого диа- метра волокна, но и за счет определенного запаса гиб- кости, позволяющего повторять многие особенности рельефа ЛОР-органов. Световод может быть введен в рабочий канал большинства современных фиброско- пов. Кроме того, для работы в конкретной зоне свето- вод может быть введен в просвет специальных нако- нечников для придания необходимой жесткости и из- гиба. Лазерное излучение с длиной волны 0,8-1,06 мкм преимущественно поглощается гемоглобином, что об- условливает их прекрасные гемостатические свойства, особенно востребованные в хирургии богато крово- снабжаемых ЛОР-органов. На кафедре оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в течение 30 лет используются лазерные аппараты в лечении разной па- тологии ЛОР-органов [1]. Проведены исследования биологических эффектов лазерного воздействия раз- ных длин волн при различной мощности, экспозиции, периодичности воздействия на разных тканях, что поз- волило разработать эффективные и безопасные мето- дики лечения патологии ЛОР-органов (М.А.Рябова, 2008). Совершенствование лазерных аппаратов, вспо- могательного оборудования, например эндоскопиче- ской техники, мощных аспираторов и т.д. привело и к совершенствованию хирургических методов лечения, позволило сделать их менее инвазивными и трудоемки- ми, при этом более эффективными, безопасными. При использовании традиционного инструментария хирургическое вмешательство на структурах полости носа всегда сопровождается кровотечением и тампона- дой ввиду богатого кровоснабжения. Лазерная хирур- гия носовых раковин давно стала амбулаторной процедурой, не требующей тампонады, госпитализации, больничного листа. Доказана эффективность лазерно- го воздействия на носовые раковины не только при ка- таральном, вазомоторном, гипертрофическом, но и при аллергическом рините [2]. Применение эндоскопи- ческой техники позволяет более точно осуществлять лазерное воздействие в области задних концов нижних носовых раковин, осуществлять эффективную элими- нацию ткани при гиперплазии задних концов носовых раковин без риска кровотечения. Сочетание эндоско- пической техники с преимуществами лазерной хирур- гии позволяет (с изменением в рамках одного вмеша- тельства параметров воздействия) в один этап прово- дить не только воздействие на носовых раковинах, но и рассекать синехии, вапоризировать искривленные уча- стки перегородки носа. Лазерная коррекция перего- родки носа не предусматривает препарирования кост- но-хрящевой основы, проводится выпаривание наибо- лее значимых в функциональном отношении высту- пающих участков перегородки. Не стоит думать, что ла- зерная коррекция перегородки носа может заменить классическую операцию, однако она позволяет восста- новить носовое дыхание у пожилых пациентов, лиц с нарушениями свертывания крови и другими противо- показаниями к обычной операции. Полипозный риносинусит Рецидивирующий характер течения полипозного риносинусита приводит к необходимости повторных вмешательств, что существенно нарушает качество и ритм жизни пациентов. При рецидивировании поли- пов после хирургического лечения полипозного рино- синусита оптимальным является удаление полипов с помощью лазерных методов [3]. Различные варианты лазерного воздействия могут быть осуществлены в за- висимости от размеров, расположения и количества полипов. При определенных ситуациях используется контактное, дистантное или интерстициальное лазер- ное воздействие в диапазоне мощностей от 1,5-2 Вт до 30 Вт. Лазерная полипотомия бескровна, не требует тампонады полости носа и может быть реализована без госпитализации, что создает неоспоримые преимуще- ства метода у больных с сопутствующей бронхиальной астмой и другими соматическими заболеваниями. Удаление аденоидов Применение эндоскопической техники существенно расширило возможности диагностики и лазерной хирургии заболеваний полости носа и носоглотки. Ки- сты, доброкачественные новообразования могут быть удалены под контролем эндоскопии с помощью лазер- ной хирургической техники, особенно привлекатель- ным для хирурга и пациента стало ее использование при удалении аденоидов. Под контролем эндоскопии лазерное волокно вводится в ткань носоглоточной миндалины, и при низкой мощности осуществляется интерстициальный разогрев ткани, что приводит к коагуляции и денатурации белка и разрушению клеток. Подвергнутая лазерному низкотемпературному воз- действию ткань носоглоточной миндалины элимини- руется через 2-3 дня бескровно и безболезненно без воспалительной реакции. Операция проводится под местной анестезией и хорошо переносится пациента- ми. Носоглоточная миндалина может быть полностью элиминирована за 3-4 сеанса. Метод лазериндуциро- ванной интерстициальной термотерапии позволяет радикально элиминировать патологическую ткань без риска кровотечения из самых труднодоступных отде- лов [4]. Биопсия Лазерная коагуляция полезна при проведении биопсии новообразований полости носа и носоглотки. При подозрении на злокачественную опухоль полости носа или околоносовых пазух хирургический лазер позволяет бескровно и прицельно производить био- псию достаточно объемных фрагментов опухоли, что существенно повышает информативность гистологи- ческого исследования. Абластичность разреза, отсут- ствие реактивных явлений после манипуляции яв- ляются дополнительными преимуществами данного метода. Стриктуры слуховой трубы Особенностью хирургии носоглотки и серьезным ограничением для манипуляций всегда была сложность ее анатомического строения и труднодоступность, в том числе и для визуального контроля. Одной из наибо- лее сложных ситуаций в лечении патологических со- стояний глоточного устья слуховой трубы, приводящих к ее дисфункции, являются рубцовые стриктуры. Рубцо- вые сужения глоточного устья слуховых труб чаще все- го являются результатом хирургической травмы. Адек- ватное лазерное воздействие на рубцовую ткань может быть произведено непосредственно в устье слуховой трубы, кпереди от него, в области тубарного валика и в розенмюллеровой ямке. Для обеспечения стойкого эф- фекта используется низкая мощность лазерного воз- действия, не более 3 Вт. Экспозиция зависит от объема удаляемой рубцовой ткани. В контактном режиме про- изводится поэтапная деструкция патологической тка- ни. Критерием адекватности вмешательства является появление просвета в области входного отверстия в мо- мент глотания. Существенных воспалительных явлений в послеоперационном периоде не отмечается. Эпите- лизация раневой поверхности проходит 4 нед - стан- дартный срок заживления раневой поверхности после лазерного воздействия [5]. Тонзиллэктомия Мы не используем лазерную лакунотомию в лечении хронического тонзиллита, понимая, что коагуляция отдельно взятых лакун не избавляет пациента от забо- левания. При наличии показаний к тонзиллэктомии мы применяем высокоэнергетический лазер на боль- шинстве этапов операции. Безопасность лазерного вмешательства обеспечивается выбором правильных параметров лазерного воздействия и скорости пере- движения волокна, при которых не происходит глубо- кого разогрева тканей миндаликовой ниши, карбони- зации их. В противном случае возникнет риск крово- течения в послеоперационном периоде при отторже- нии фибрина из миндаликовой ниши. Использование оптимальных параметров лазерного воздействия и со- блюдение правильной техники выделения миндалины позволяет оперировать бескровно, а стерилизующий эффект лазерного воздействия и отсутствие механиче- ской травмы обеспечивают минимальные реактивные явления в послеоперационном периоде. Лечение храпа Уже в середине ХХ в. были предложены первые способы хирургического лечения храпа [6]. В начале 1990-х годов были предложены методы лазерных операций на мягком небе, которые могут быть реализованы в усло- виях местной анестезии. Методы лазерной увулопала- топластики получили широкое распространение из-за технической простоты, бескровности, малоболезнен- ности, отсутствия грубых реактивных явлений в после- операционном периоде, возможности проведения под местной анестезией амбулаторно. Самым важным в вы- боре уровня лазерной резекции мягкого неба является удаление вибрирующей части мягкого неба при сохра- нении его замыкательной функции: при высокой резек- ции избытка мягких тканей возникают открытая рино- лалия, нарушение глотания. При недостаточном удалении мягких тканей храп сохраняется. Необходимо учи- тывать, что после проведения лазерного разреза ране- вой процесс протекает таким образом, что в результате коагуляции белка и некроза клеток происходит некото- рое сокращение оставшейся ткани. Кроме того, при грубом воспалении в послеоперационном периоде мо- гут наблюдаться некроз и лизис ткани по краю разреза, что увеличивает послеоперационный дефект тканей. С использованием лазерной техники могут быть вы- полнены разные типы увулопалатопластики. Предло- женные на кафедре отриноларингологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» новые виды лазерной увулопалатопластики выполняются с использованием лазеров с длиной волны 0,8-1,06 мкм в контактном ре- жиме под местной анестезией и позволяют добиться стойкого положительного результата при строгом со- блюдении показаний и критериев отбора больных [7]. Использование контактного режима лазерного хирур- гического воздействия позволяет избежать нежелатель- ных биологических эффектов, наблюдаемых при дис- тантном лазерном излучении, нивелирует риск травмы задней стенки глотки во время операции. Контактная методика обеспечивает точность удаления гиперплази- рованных тканей глотки и быстрое заживление раны с образованием нежной рубцовой ткани. Хирургический лазер обладает важным преимуществом перед радиоча- стотным скальпелем при проведении увулопалатопла- стики, так как обеспечивает лучший гемостатический эффект [8]. У пациентов с начальной степенью гипер- плазии мягкого неба выполняется первый вариант ла- зерной увулопалатопластики, при котором лазером контактно при мощности 7 Вт наносятся вертикальные насечки длиной до 5-7 мм по краю мягкого неба на всем его протяжении и на всю глубину без повреждения слизистой оболочки задней поверхности мягкого неба. Оперативное вмешательство при необходимости мо- жет сопровождаться иссечением небного язычка. Пред- ставленная операция позволяет изменить конфигура- цию мягкого неба без иссечения большого объема тка- ней. Истончение свободного края мягкого неба про- исходит за счет формирования мягкой рубцовой ткани по его свободному краю. Мягкое небо в результате этого подтягивается по направлению к твердому небу, стано- вится более ригидным, что исключает его флотацию во время сна и возникновение храпа. У больных с выра- женной степенью гиперплазии мягкого неба выпол- няется второй вариант, при котором на первом этапе наносятся контуры предстоящей резекции мягкого не- ба. Удаляемый отрезок мягкого неба оттягивается за- жимом кпереди и иссекается на всем протяжении ши- риной 5-7 мм с иссечением небного язычка или без него. В некоторых случаях эта операция сочетается с нанесением насечек на участки слизистой оболочки мягкого неба по линии разреза. При «парусном» мяг- ком небе у больных иссекается часть верхнего полюса задних дужек небных миндалин, дубликатуры слизи- стой оболочки мягкого неба на всем ее протяжении шириной 5-7 мм с небным язычком или формирова- нием нового небного язычка. Послеоперационный пе- риод длится примерно 2,5-3 нед. Лазерная микрохирургия гортани Лазерная микрохирургия гортани обладает рядом несомненных преимуществ перед традиционными ме- тодами: точность воздействия в труднодоступной зоне, бескровность хирургического вмешательства, отсут- ствие необходимости в превентивном наложении тра- хеостомы, минимальная реакция тканей в послеопера- ционном периоде, функциональность в сочетании с радикализмом вмешательств. Лазерные хирургические вмешательства на гортани выполняются при прямой микроларингоскопии в условиях общей анестезии с миорелаксацией и высокочастотной вентиляцией легких через ларинготрахеальный или чрескожный тра- хеальный катетер. Метод позволяет обеспечить адек- ватную вентиляцию легких и освободить гортань для манипуляций. Доброкачественные образования голо- совых складок, узелки певцов, полипы, доброкаче- ственные неэпителиальные опухоли, неспецифиче- ские гранулемы и т.д. могут быть успешно удалены с помощью лазерной техники с хорошим функциональ- ным результатом. На кафедре отриноларингологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в течение 30 лет успешно используется методика лазерной хи- рургии для восстановления голоса: точечным воздей- ствием коагулируются приводящие сосуды доброкаче- ственного образования, далее контактно проводится окаймляющий поверхностный разрез слизистой обо- лочки по верхней поверхности складки, образование захватывается чашечкообразными щипцами, слегка оттягивается и лазером контактно отсекается ножка. Оттягивание щипцами удаляемого образования пред- отвращает травматизацию подлежащей ткани при пе- ресечении ножки, что выгодно влияет на качество го- лоса после операции. Если небольшое образование го- лосовой складки имеет тонкую ножку, то окаймляю- щий разрез не нужен, просто отсекается ножка после захватывания ткани щипцами. При отечном ларингите Рейнке на нашей кафедре применяется одноэтапная методика лазерной хирур- гии. Контактно лазером проводится разрез слизистой оболочки по верхней поверхности голосовой складки. Через разрез производится аспирация гелеобразного содержимого, затем при необходимости лазером эко- номно удаляется избыток слизистой оболочки голосо- вой складки. При сформировавшихся фиброзных ги- перпластических изменениях не удается восстановить форму голосовой складки при помощи аспирации же- леобразной субстанции, в этом случае производится лазерная резекция баллотирующего края слизистой оболочки голосовой складки. Слизистая оболочка пе- редней комиссуры оставляется интактной для профи- лактики рубцевания. При использовании данной тех- ники хирургического вмешательства возможно одно- моментное воздействие на двух голосовых складках. Эндоскопическая лазерная хирургия паралитиче- ских стенозов гортани разработана R.Ossoff и соавт. (1984 г.) [9] с применением СО2-лазера. Лазерная хор- даритеноидэктомия в контактном режиме с примене- нием высокочастотной вентиляции легких обладает рядом следующих преимуществ: возможность опери- ровать без превентивного наложения трахеостомы, бескровность вмешательства, точность воздействия, минимальное повреждение окружающих тканей, а зна- чит, отсутствие реактивных явлений в послеопера- ционном периоде, стерильность воздействия. При хордаритеноидэктомии осуществляется экономная резекция задних отделов голосовой складки с голосо- вым отростком черпаловидного хряща, лазерная ре- зекция тела черпаловидного хряща с сохранением его мышечного отростка. Данный метод операции обес- печивает удовлетворительную голосовую функцию за счет сохраненных передних отделов голосовых скла- док и существенное улучшение дыхательной функции при сохранении разделительной функции гортани. Непродолжительность операции, эндоскопический доступ, отсутствие кровопотери позволяют применять этот метод лечения у пожилых и соматически отяго- щенных больных. Папилломатоз гортани, являясь доброкачественной опухолью, протекает с частыми рецидивами, принуж- дая больных к повторным хирургическим вмешатель- ствам, а нередко инвалидизирует пациента при фор- мировании рубцового стеноза или стойкого наруше- ния голоса. Применение эндоскопической лазерной микрохирургии папилломатоза гортани открыло новые возможности: бескровность и точность хирурги- ческого вмешательства, отсутствие реактивных явле- ний в послеоперационном периоде позволяет опери- ровать больных без превентивного наложения трахе- остомы, что существенно влияет на прогноз заболева- ния. Возможность удаления папилломы без нарушения целостности базальной мембраны с минимальным по- вреждающим действием на окружающие ткани пред- отвращает избыточное рубцевание в послеоперацион- ном периоде. Различные варианты лазерной хирургии, такие как дистантное воздействие при мощности 30 Вт, лазерная интерстициальная термодеструкция папил- лом при низкой мощности, вапоризация папиллом с одномоментной аспирацией денатурированной ткани и др., разработаны нами для разных вариантов роста папиллом и могут быть успешно реализованы при мас- сивных распространенных процессах, солитарных па- пилломах, мелких или распространенных стелющихся процессах [10]. В ряде случаев лазерная хирургия мо- жет быть дополнена фотодинамической терапией с использованием отечественных фотосенсибилизато- ров и лазеров соответствующей длины волны [4]. Удаления доброкачественных образований наружного уха Высокоэнергетическое лазерное излучение может быть с успехом применено для удаления доброкаче- ственных образований (папиллом, фибром, ангио- фибром и т.д.) наружного уха. При локализации обра- зования в области ушной раковины техника их удале- ния не отличается от техники удаления новообразова- ний кожи других локализаций. При расположении но- вообразования в наружном слуховом проходе исполь- зование хирургического лазера является методом вы- бора, так как обеспечивает радикальность удаления образования в узком операционном поле с макси- мальным щажением окружающих тканей. Максималь- ные технические удобства предоставляет контактная техника лазерной операции. Для эвакуации дыма из операционного поля удобно использовать электро- аспиратор, установленный у входа в наружный слухо- вой проход. В зависимости от площади основания но- вообразования в послеоперационном периоде может быть применен открытый способ ведения раны с при- менением латексного клея. Стеноз гортани Использование хирургических лазеров позволяет проводить большинство оперативных вмешательств при рубцовых стенозах гортани эндоскопически, из- бегая наружного рассечения передней стенки гортани, что существенно сокращает период реабилитации больного, уменьшает риск инфицирования. При соче- тании лазерной хирургии рубцовых стенозов с бал- лонной дилатацией суженного участка гортани или трахеи можно исключить установку стента, сократить сроки лечения, в ряде случаев избежать наложения тра- хеостомы. Выбор параметров лазерного воздействия и типа вмешательства зависят от характера имеющегося рубцового процесса в гортани, локализации и его протяженности. Необходимо избегать формирования об- ширных раневых поверхностей, лучше использовать небольшие насечки с помощью лазера, позволяющие при натяжении тканей обойтись без формирования зон глубокой карбонизации и некроза, что существен- но снижает воспалительный фон в послеоперацион- ном периоде и является профилактикой повторного стенозирования. Понимание фоновых состояний, влияющих на течение послеоперационного периода, позволяет составить индивидуальную медикаментоз- ную программу лечения для профилактики рестенози- рования. Заключение Применение высокоэнергетических лазеров в оториноларингологии позволило повысить эффектив- ность лечения многих заболеваний ЛОР-органов. Бес- кровная малоболезненная лазерная хирургия с мини- мальными реактивными явлениями в послеопера- ционном периоде может осуществляться амбулаторно. Возможность подведения лазерной энергии по свето- воду расширило возможности эндоскопической щадя- щей функциональной хирургии при разных заболева- ниях ЛОР-органов.

About the authors

S. A Karpishchenko

Email: karpischenkos@mail.ru

M. A Ryabova

Email: marinaryabova@mail.ru

M. Y Ulupov

Email: mike.ulupov@gmail.com

References

Supplementary files