Adhesive otitis as a consequence of inflammatory diseases of the nasopharynx and the middle ear

Abstract

One of the most common causes of hearing loss is adhesive otitis media. In modern ENT practice there is a large variety of treatments for this disease. Along with conservative methods used by a variety of surgical procedures, the possibility of using the proteolytic enzymes and, in particular, Longidaza not only suppresses hyperplasia of the connective tissue, and inhibits the inflammation which is a frequent cause of hyperplasia.

Full Text

П роблема развития адгезивного отита остается одной из актуальных в оториноларингологии. Согласно данным некоторых авторов [1] 30% всех случаев тугоухости вызваны одной из наиболее распространенных форм негнойного воспаления среднего уха - адгезивным средним отитом. При этом у 66% больных поражение бывает двусторонним [2]. Адгезивный средний отит (otitis media adhesive) от- носится к заболеваниям среднего уха, которое возни- кает как следствие острого, особенно вялотекущего среднего отита. В результате воспаления происходит выпот экссудата с большим количеством фибрина (ко- нечный продукт свертывания крови) в барабанную по- лость [3, 4]. Воспалительные и деструктивные измене- ния, такие как десквамация эпителия, возникновение грануляций, инфильтрация слизистой оболочки кле- точными элементами, приводят к образованию соеди- нительнотканных утолщений, сращений, рубцовых пе- ремычек между слуховыми косточками и стенками ба- рабанной полости [3]. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение прохо- димости слуховой трубы, но и нарушение подвижно- сти цепи слуховых косточек [4, 5]. В основе «слипчиво- го» процесса в среднем ухе основную роль играют два элемента: воспалительные заболевания среднего уха и накопление патологического содержимого в барабан- ной полости. Из-за этого возникают нарушение дре- нажной и вентиляционной функций слуховых труб, а затем транссудация и экссудация секрета в барабан- ную полость [1-4]. Наиболее частыми причинами развития адгезивных процессов в среднем ухе являются: Следствие воспалительных заболеваний слуховой трубы и барабанной полости неспецифического ха- рактера (катаральные и гипертрофические тубооти- ты, экссудативные средние отиты, острые и хрониче- ские средние отиты). Развитию слипчивых процес- сов способствуют несвоевременная эвакуация содер- жимого из барабанной полости, нерационально про- веденная антибиотикотерапия [4-6]. Следствие специфических воспалительных заболе- ваний, таких как сифилис, туберкулез, склерома, проказа [5]. Последствия травм уха - баротравмы, оперативные вмешательства на среднем ухе, в области носоглотки, глотки, основания черепа; контузии, травмы головы, инородные тела, ожоги носоглотки и т.д. [4, 5]. Следует подчеркнуть, что развитие адгезивного среднего отита возможно и без предшествующего острого или хронического отита. В таких случаях причиной его развития являются различные патологические про- цессы, затрудняющие проходимость слуховой трубы и препятствующие нормальной вентиляции барабанной полости [4, 5]. К ним относятся: острые заболевания верхних дыхательных путей (ри- нит, фарингит, трахеит, ларингит); хронический тонзиллит; аденоидит; хронические воспалительные процессы околоносо- вых пазух и полости носа (ринит, синусит, полипоз- ный риносинусит, кисты придаточных пазух носа); гипертрофические изменения нижних носовых ра- ковин; опухоли глотки и полости носа, искривление носо- вой перегородки. Имеются наблюдения, что степень выраженности адгезивных процессов обусловлена иммунобиологи- ческим статусом (дестабилизация лизосомальных мембран макрофагов) [3-5], генетическими факто- рами (например, группой крови, фенотипом быстро- го и медленного ацетилирования) (Л.Н.Буловская, 1990; С.Г.Журавский, 2006), повышенным уровнем фибриногена и холестерина в крови, гидроксипро- лина и гексозамина в сыворотке крови (Р.А.Женчев- ский, 1989). Важнейшую роль в развитии адгезивных процессов играет ферментная система. Определен- ное значение предается ферменту энзим N-ацетил- трансфераза, который участвует в метаболизме ксе- нобиотиков и инактивации токсинов [7]. Его актив- ность является генетически детерминированным признаком с аутосомно-доминантным типом насле- дования. Безусловно, важную роль в развитии адге- зивного процесса имеет система «протеиназы-инги- биторы» [7]. Ведущими симптомами адгезивного среднего отита являются постепенно прогрессирующее понижение слуха, иногда ощущение «заложенности» уха, «хлопки», «щелчки» в ушах, шум в ухе. В анамнезе таких больных можно выявить перенесенные ранее острые или хро- нические отиты, длительно беспокоящие насморки, за- ложенность носа. Поэтому для диагностики причины выявленных изменений слуха необходимо проведение целого ряда диагностических мероприятий и ис- ключение других патологических процессов, приводя- щих к кондуктивной тугоухости (врожденные пороки развития среднего уха, отосклероз, травматическое по- вреждение структур среднего уха, новообразования среднего уха и пр.) [1, 2, 4, 5]. Диагностическое обследование при адгезивном среднем отите включает: Наиболее важным моментом в диагностике адгезив- ного среднего отита является выявление характер- ной отоскопической картины заболевания. Отоско- пия (в том числе с использованием микроскопа) определяет втяжение барабанной перепонки, ее по- мутнение и наличие рубцовых изменений, вызываю- щих деформацию перепонки. Подвижность бара- банной перепонки резко снижена (рис. 1). Проведение комплексного аудиологического иссле- дования: акуметрия, камертональное исследование, тональная аудиометрия, импедансометрия. Результаты проведения акуметрии, камертональных проб и тональной аудиометрии характерны дня патологии звукопроводящего аппарата. В 60-70% случаев нарушения слуха при адгезивном отите но- сят смешанный характер. Присоединение наруше- ния звуковоспринимающей функции может быть об- условлено развитием сенсоневральной тугоухости, блоком основания стремени в окне преддверия улит- ки [4] (рис. 2). При проведении импедансометрии возможна ре- гистрация тимпанограмм типа C, As и В. Подвижность барабанной перепонки в большинстве случае резко снижена. Проходимость слуховых труб выраженно на- рушена. Использование многочастотной тимпаномет- рии позволяет оценить степень вовлечения в процесс системы слуховых косточек. Акустические рефлексы в большинстве случаев регистрируются, амплитуда пи- ков снижена. Поскольку, как правило, возникновению воспали- тельного процесса в слуховой трубе, а затем и в бара- банной полости способствуют заболевания слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, носоглотки, не- обходимы эндоскопический осмотр носоглотки, ком- пьютерная томография придаточных пазух носа и ви- сочных костей [5]. В ряде случаев точный диагноз удается поставить только при проведении диагностической тимпаното- мии [4, 5, 8, 9]. Лечение Первым этапом в лечении адгезивного среднего отита является ликвидация факторов, приводящих к нару- шению проходимости слуховой трубы [4, 6]. Сюда от- носятся санация носоглотки и носовых пазух, лечение аденоидита у детей, восстановление нормального ды- хания через нос, купирование воспалительных про- цессов в глотке и носоглотке. В качестве консерватив- ных методов лечения используют: продувание, самопродувание слуховых труб; механотерапию (пневмовибромассаж барабанных перепонок, массаж глоточных устьев слуховых труб, небной занавески); физиотерапевтическое лечение: микроволны, ульт- равысокочастотные токи, парафинотерапию, диа- термию, ультразвуковой массаж валиков слуховой трубы, эндауральный электрофорез и/или фонофо- рез йодида калия, лидазы, коллализина (комбинацию лидазы и коллализина) [6]; гирудотерапию (С.Г.Журавский, 2000) [5]; катетеризацию слуховых труб с введением гидрокор- тизона, флуимуцила, химотрипсина, лидазы, декса- метазона; для стимуляции защитных реакций организма паци- ентам с адгезивным средним отитом рекомендовано парентеральное применение ФиБС (Филатовского биостимулятора), алоэ, стекловидного тела, витами- нов группы В, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы [1, 4]. Протеолитические ферменты широко используются при лечении адгезивного отита [4, 5]. Их активно приме- няют в лор-практике при катетеризации слуховых труб - введение препарата транстубарно 7-10 проце- дур; при проведении физиотерапевтического лечения - электрофорез, фонофорез эндаурально 10-15 сеансов (М.Ю.Котиленков, 1980). Результаты исследования про- теолитического действия химотрипсина на фиброзную ткань, развившуюся в среднем ухе в результате воспалительного процесса, впервые были опублико- ваны в 1959 г. Causse и в дальнейшем применены Aubry, Causse и Pailer, Bauhe, Chaix и Hannequin и др. [1, 2, 4]. Обычно пользовали раство- ры ферментов в концентрации 1:1000-1:2000 или при плотных рубцах - 1:500 (Б.Л.Французов, К.Н.Веремеенко) [7]. Авторы исполь- зовали аппликацию к рубцовой тка- ни смоченных в растворе фермента небольших кусочков ваты или рас- твор к необходимому участку опе- рационной полости на 5-10 мин. Местно во время операции с целью размягчения рубцовой ткани при адгезивном отите трипсин и химот- рипсин в разведении 1:800 приме- нялись Л.А.Зарицким и Л.В.Аврамен- ко. Наиболее часто использовалась подгруппа «сериновых протеиназ», в частности трипсин и химотрип- син [4]. Однако основным компо- нентом густого вязкого экссудата при воспалительных заболеваниях уха являются протеогликаны [4, 10] молекулы, состоящие из белков с ковалентно присоединенными к ним полисахаридными цепями: гликозаминогликанами (Р.Марри и соавт., 1993). Гликозаминогликаны составляют до 95% и более массы протеогликанов (Т.Т.Березов, Б.Ф.Коровкин, 1998) и определяют основные их физико-химические свойства (Е.А.Строев, 1986) [10]. Учитывая наличие в структуре та- ких гликозаминогликанов, как гиа- луроновая кислота, кератансульфат I и II, гепарин и гепаринсульфат в- 1,4-связей 2-ацетилглюкозамина (Р.Марри и соавт., 1993), в терапии адгезивных процессов возможно использование фермента кислая фосфатаза 3.2.1.35 (гиалуронидаза тестикулярного типа). Однако не- стабильность ферментов в физио- логических условиях, антигенность как чужеродных организму белков ограничивают использование фер- ментных препаратов [10]. Ковалентное связывание гиалу- ронидазы тестикулярного типа с физиологически активным высоко- молекулярным носителем (Лонги- даза® 3000 МЕ) увеличивает устой- чивость фермента к денатурирую- щим воздействиям и действию ин- гибиторов. Лонгидаза® обладает двойным эффектом: подавляет гиперплазию со- единительной ткани, а также инги- бирует воспалительный процесс - причину гиперплазии. Препарат Лонгидаза® [10]: обладает гиалуронидазной (фер- ментативной протеолитической) активностью пролонгированного действия, хелатирующими, анти- оксидантными, иммуномодули- рующими и умеренно выраженными противовоспалительными свойствами; проявляет противофиброзные свойства, ослабляет течение ост- рой фазы воспаления, регулирует (повышает или снижает в зависи- мости от исходного уровня) син- тез медиаторов воспаления (ин- терлейкина-1 и фактора некроза опухоли); повышает гуморальный иммун- ный ответ и резистентность орга- низма к инфекции. Выраженные противофиброзные свойства Лонгидазы обеспечивают- ся конъюгацией гиалуронидазы с носителем, что значительно уве- личивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов: фермента- тивная активность Лонгидазы со- храняется при нагревании до 37°С в течение 20 сут, в то время как нативная гиалуронидаза в этих же условиях утрачивает свою актив- ность в течение суток. В этом пре- парате обеспечивается одновре- менное локальное присутствие протеолитического фермента гиа- луронидазы и носителя, способно- го связывать освобождающиеся при гидролизе компонентов мат- рикса ингибиторы фермента и сти- муляторы синтеза коллагена (ионы железа, меди, гепарин и др.). Благо- даря указанным свойствам Лонги- даза® обладает не только способ- ностью деполимеризовать матрикс соединительной ткани в фибро- зно-гранулематозных образова- ниях, но и подавлять обратную ре- гуляторную реакцию, направлен- ную на синтез компонентов соеди- нительной ткани. Использование гиалуронидазы позволяет времен- но увеличивать проницаемость тканевых барьеров, облегчать движение жидкости в межклеточном пространстве, увеличивать эластич- ность соединительной ткани, что проявляется в умень- шении отечности ткани, уплощении рубцов и пред- упреждении их формирования. Биохимическими, им- мунологическими, гистологическими и электронно- микроскопическими исследованиями доказано, что Лонгидаза® не повреждает нормальную соединитель- ную ткань, а вызывает деструкцию измененной по со- ставу и структуре соединительной ткани в области фиброза [10]. Таким образом, преимуществами использования Лонгидазы при лечении адгезивных процессов в сред- нем ухе являются: Сочетание свойств протеолитических ферментов с гиалуронидазной активностью (выраженные проти- вовоспалительные и противофиброзные свойства). Значительная устойчивость фермента к денатури- рующим воздействиям и действию ингибиторов. Высокая эффективность препарата достигается кон- ъюгацией фермента (гиалуронидазы) с высокомоле- кулярным носителем. Этим Лонгидаза® существенно отличается от всех препаратов, имеющих в своей ос- нове гиалуронидазу. Рекомендованная схема лечения: Лонгидаза® (лио- филизат для приготовления раствора для инъекций) 3000 МЕ внутримышечно 1 раз в 3 - 5 дней. Курс - не менее 10 инъекций. Противовоспалительный эффект ферментов в ос- новном обусловлен компенсаторной активацией си- стемы ингибиторов протеолиза при введении энзи- мов. Таким образом, выраженность противовоспали- тельного эффекта ферментных препаратов опреде- ляется не столько спектром их действия (ингибиторы протеолиза малоспецифичны), сколько стойкостью ферментов в организме [7]. Важно подчеркнуть опре- деленную длительность терапии: курс лечения следует повторить 2 раза в год [4, 6]. В случаях прогрессирующей тугоухости показано хирургическое лечение. Проведение тимпанотомии с рассечением рубцово-спаечных тяжей и восстановле- нием подвижности слуховых косточек при адгезив- ном среднем отите часто дает лишь временный ре- зультат, поскольку после операции в большинстве слу- чаев происходит повторное образование спаек. Л.А.За- рицкий и Л.В.Апраменко наиболее эффективной в функциональном отношении операцией считают ста- педопластику с закрытием овального окна венозным трансплантатом и заменой стремени полиэтилено- вым или тефлоновым протезом. Некоторые хирурги используют для стапедопластики при адгезивном оти- те протез из танталовой проволоки с жировым транс- плантатом для закрытия овального окна (Joseph и Gor- don). Ю.А.Сушко и В.В.Шуровский, оперируя больного сухим средним перфоративным отитом с фиксиро- ванным рубцовой тканью стременем, произвели ста- педопластику с заменой стремени полиэтиленовым протезом, соединенным с рукояткой молоточка. Cта- педопластика при лечении адгезивного отита была применена также Banham, Garaycochea, Salomon-Danic и Sudaca и др. [11, 12]. При тотальной облитерации ба- рабанной полости с окклюзией слуховой трубы, по- мимо рассечения спаек и рубцовых мембран, форми- руют эпителиальную выстилку [5]. В качестве профи- лактики развития адгезивного процесса как осложне- ния оперативного лечения хронического среднего отита рекомендуется одноэтапное (санирующее и ре- конструктивное) хирургическое лечение [8, 9]. Хирургическое лечение необходимо сочетать с применени- ем препаратов протеолитических ферментов, размяг- чающих рубцовую ткань и препятствующих ее обра- зованию (Ю.М.Овчинников, 1966, К.Б.Радугин, 1966, Х.Л.Вульштейн, 1972, Д.И.Тарасов, 1988). Противопоказания к хирургическому лечению тугоухости при адгезивном отите соответствуют противо- показаниям к слухулучшающим операциям при других заболеваниях среднего уха: глубокое поражение звуковоспринимающего аппа- рата внутреннего уха; костно-воздушный интервал менее 20 дБ на аудио- грамме; острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха; отсутствие проходимости евстахиевых труб; выраженное нарушение носового дыхания (гипер- трофический ринит, искривление носовой перего- родки, полипозный риносинусит, аденоидит, сину- сит) [4]. В случае неэффективности хирургического лечения используют слухопротезирование [5]. В последние го- ды активно применяется слухопротезирование с ис- пользованием имплантов среднего уха [13]. Прогноз при адгезивном среднем отите зависит от распространенности происходящих в структурах среднего уха фибринозно-рубцовых изменений. К со- жалению, эти изменения носят необратимый характер и могут быть лишь остановлены. При длительном тече- нии заболевания, нерациональном или несвоевремен- но начатом лечении исходом адгезивного среднего отита может стать глубокая потеря слуха [4].