Sovremennye printsipy lecheniya boli: 10 postulatov, ili Kak izbezhat' oshibok

Full Text

Б оль является основной причиной обращения па- циентов в систему первичной медицинской по- мощи. Острота проблемы со временем не только не снижается, но и приобретает все большую значи- мость ввиду старения населения, снижения двигатель- ной активности, увеличения частоты травм скелета и нервной системы, роста частоты метаболических рас- стройств и накопления генетических аномалий [1-3]. К сожалению, несмотря на рост числа пациентов, ошибки в лечении боли не имеют тенденции к сниже- нию [4]. В свете изложенного весьма и весьма остро встает вопрос: что можно сделать для снижения числа оши- бок при оказании медицинской помощи пациентам, страдающим от боли? Где слабые звенья коммуника- тивной цепочки «врач-пациент»? Анализ медицин- ской документации, общение с коллегами в разных ре- гионах Российской Федерации позволили выявить ти- пичные ошибки врачебной тактики, устранение кото- рых поможет качественно повысить медицинскую по- мощь и снизить число пациентов, не достигающих адекватного контроля боли. Постараемся уложить эту проблему в 10 пунктов. Формулировка диагноза Влияние мануальной медицины (некорректно именуемой в РФ вертеброневрологией), ее ареол таин- ственности, многовековая история, умноженная на ин- тенсивно эксплуатируемый постулат «все болезни от позвоночника», привели к тому, что и врачи искренне поверили, что главным источником боли является по- звоночник. Но это одна сторона проблемы, другая за- ключается в том, что в практику отечественной медици- ны очень эффективно, но неожиданно эффективно для его отцов-основателей, был внедрен термин «остео- хондроз». Следует признать, что введение этого терми- на было искусным тактическим ходом, когда неврологи (а именно они продвигали мануальную медицину в СССР) «вторглись» в группу заболеваний «Болезни кост- но-мышечной системы и соединительной ткани», весь- ма далеко отстоящих от раздела «Болезни нервной си- стемы». Препятствием для «вторжения» являлись меди- цинские статистики, задача которых заключается в том, чтобы соблюдать принцип «врач лечит заболевание только в рамках своего кода, и ни шага в сторону». Мож- но оспорить целесообразность этого подхода, но суть не в этом, а в том, что неврологи, проявив чудеса поли- тической изворотливости, добились разрешения ле- чить заболевание (т.е. остеохондроз), внятного опреде- ления которому в отечественной литературе до настоя- щего времени нет. Да, это была важная победа - невро- логам разрешили лечить мышечно-скелетную боль. Но очень скоро вся страна поверила, что единственной проблемой, которую необходимо решать у пациентов с болью, является остеохондроз. Кроме того, в эту эпоху формулировка диагноза была перевернута: во главу угла начали ставить симптом (боль в зависимости от ее ло- кализации - люмбалгия, цервикалгия и т.д.), дополняя ее разными синдромами и формами, и на последнем месте указывали причинный фактор, т.е. остеохондроз. Это имело два весьма серьезные последствия: первое - симптом (люмбалгия, цервикалгия и т.п.) врачи стали воспринимать как нозологическую форму, дополняя ее архаичными на сегодняшний день уточнениями «мы- шечно-тоническая форма», «нейродистрофическая форма», что недопустимо. Второе - определяя причин- ным фактором остеохондроз, который трактовался как дегенеративно-дистрофическое заболевание (совер- шенно не дифференцируемое от нормального старе- ния), вертеброневрологи открывали путь для полипраг- мазии, так как препаратов с мифической «трофической» направленностью можно насчитать не один десяток. Наконец, третье - врачам очень быстро понравилось это диагностическое клише, так как дальнейший диагностический поиск прекращался, благо специалисты по лучевой диагностике горячо поддерживали этот термин в своих заключениях. Согласно словарю медицинских терминов Stedman «остеохондроз - одно из группы заболеваний центров оссификации у детей, характеризующееся дегенераци- ей или асептическим некрозом с последующей реосси- фикацией, включающее различные группы асептиче- ских некрозов эпифизов». Словарь медицинских терминов Webster трактует os- teochondrosis как «заболевания, которые нарушают рост развивающейся кости, вызывая гибель костной ткани. Остеохондроз встречается только у детей и под- ростков, чьи кости еще растут». Согласно руководству Merck Manual (18-й выпуск) «остеохондроз - невоспа- лительное неинфекционное нарушение роста кости и различных центров оссификации, происходящее в мо- мент их максимальной активности и поражающее эпи- физы. Этиология неизвестна, наследование сложное». К позвоночным остеохондрозам относится болезнь Шейерманна. Постулат I. Для целенаправленной терапии причи- ны боли диагноз должен формулироваться в соответ- ствии с кодами Международной классификации болез- ней и современными данными, например: «постгерпе- тическая невралгия», «миогенная поясничная боль», «стеноз позвоночного канала», «фасеточный синдром», «остеопороз, компрессионная деформация позвонка», «головная боль напряжения» и т.д. Симптомная диагно- стика («цервикалгия», «люмбоишиалгия», «краниалгия» и т.п.) допустима в том случае, если у врача недостаточ- но данных для нозологической диагностики и она ука- зывает на необходимость дальнейшего обследования. Полипрагмазия и опасные сочетания лекарств Полипрагмазия при лечении боли, особенно боли в спине и головной боли, - явление более частое, чем оп- тимальное лечение, соответствующее современным принципам доказательной медицины. Это следствие как неверной диагностики (в том числе гиперболиза- ция роли вертебрального фактора, т.е. остеохондроза), игнорирования коморбидных расстройств, о которых будет сказано далее, так и недостаточного знакомства с рекомендациями производителей лекарств о побоч- ных эффектах и нежелательных взаимодействиях. Наиболее типичные ошибки: Комбинация двух нестероидных противовоспали- тельных препаратов (НПВП) повышает относитель- ный риск гастроосложнений до 6,23 [5]. Замена одного НПВП на другой. Нередко, не достигая хорошего эффекта от одного НПВП, врач считает це- лесообразным замену его на другой, при этом относи- тельный риск гастроосложнений возрастает до 4,95 (причина остается неясной). Оптимальным решени- ем в данной ситуации является выяснение причины недостаточной эффективности НПВП (наличие ней- ропатического компонента боли, дисфункциональ- ной боли, необходимость назначения адъювантов, на- личие тревоги) и соответствующие коррективы [5]. Сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) с НПВП. АСК в настоящее время широко используется для первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта. При этом, если у пациента, при- нимающего АСК, возникает ноцицептивный болевой синдром, врач может назначить НПВП, не принимая во внимание, что АСК также относится к классу НПВП, и пациент, таким образом, будет принимать два НПВП, что повышает относительный риск гастро- осложнений до 5,19 [5]. Сочетание НПВП с глюкокортикостероидами являет- ся весьма опасным, так как повышает относительный риск гастроосложнений до 7,8 [5]. | www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 Опиоидофобия является одной из причин недоста- точной эффективности анальгетической терапии в общемедицинской практике. Нередко врачи испыты- вают затруднение при обосновании назначения опиоидных анальгетиков пациентам с неонкологи- ческой болью. Оптимальным для данной ситуации можно признать назначение трамадола - опиоидно- го ненаркотического анальгетика либо его эффек- тивной комбинации с ацетаминофеном. Основанием для назначения трамадола или трамадола/ацетами- нофена могут быть: неэффективность или недоста- точная эффективность НПВП в сочетании с адъюван- тами (см. далее), побочные эффекты от указанных препаратов, противопоказания к их назначению, на- личие нейропатической боли, не купируемой анти- конвульсантами или антидепрессантами. Отголоски «эпохи остеохондроза»: назначение препа- ратов «трофической» направленности, «сосудистая те- рапия» (чисто отечественный термин, не имеющий сколь-нибудь ясного определения), злоупотребление витаминами (подчас имеющими фармацевтически несовместимые комбинации). Особая тема в аспекте лечения боли в спине - использование группы препа- ратов, именуемых хондропротекторами. Некоторые из популярных препаратов этой группы не имеют ни установленной фармакокинетики, ни стандартизиро- ванных ингредиентов. Доказательная база этих препа- ратов также весьма слаба. Кроме того, нет ответа на во- прос: где точка приложения этих препаратов при боли в спине? Если это межпозвонковый диск, то каков уста- новленный механизм действия препарата? Если это межпозвонковый сустав, то проводилось ли сравнение эффективности препарата с блокадой медиальной ветви возвратного нерва? И вообще, при исследовании эффективности препарата как диагностировалась причина боли в спине? Несмотря на отсутствие отве- тов на эти вопросы, попытки возродить хрящи позво- ночника продолжаются, истощая бюджет пациента, а нередко и в ущерб анальгетической терапии. Постулат II. При лечении боли использовать препараты, имеющие установленный состав, фармакокине- тику, в безопасных сочетаниях и в соответствии с дан- ными доказательной медицины. Руководствоваться принципом эскалации анальгетического лечения (Все- мирная организация здравоохранения, 1998). Учет патофизиологии боли В настоящее время большинство специалистов по лечению боли предлагают подразделять боль на три категории в соответствии с патофизиологией алгиче- ского процесса: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную [6]. При лечении ноцицептивной боли рекомендовано использовать НПВП, метамизол, ацетаминофен, мест- ные анестетики, опиоиды. При лечении нейропатиче- ской боли не используются НПВП, но применяются ан- тиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестети- ки и опиоиды. Самой трудной ситуацией для практи- кующих врачей является дисфункциональная боль, при которой имеют место жалобы пациента на нали- чие боли, а сколь-нибудь значимой патологии инстру- ментальными методами не выявляется. Наиболее яр- ким примером дисфункциональной боли могут слу- жить синдромы центральной сенситизации (фибро- миалгия, хроническая головная боль напряжения, жен- ский уретральный синдром и др.). В лечении этого ва- рианта боли используются препараты «центрального» действия (антидепрессанты, тизанидин). Постулат III. Учитывать патофизиологию боли. От- сутствие объясняющих боль структурных изменений и лабораторных данных скорее свидетельствует о дис- функциональной боли, нежели об аггравации или рентных установках пациента. Эффект плацебо Плацебо определяется как «фармакологически инертный субстрат, предписываемый в большей степе- ни для психической релаксации пациента, чем для ис- тинного воздействия на заболевание» [7]. Эффект пла- цебо определяется как «улучшение состояния пациен- та в ответ на лечение, но которое не может рассматри- ваться как следствие специфической терапии» [8]. Нередко, обнаружив эффект плацебо, врачи предпо- лагают наличие симуляции, аггравации или рентного поведения пациента. На самом деле эффект плацебо материален. В настоящее время установлено, что его реализация обеспечивается увеличением синтеза и секреции монаминов (дофамин, серотонин) и опиои- дов в головном мозге, что обеспечивает аналгезию и уменьшение симптомов депрессии. Постулат IV. Наличие эффекта плацебо свидетель- ствует о том, что у пациента существуют сохранные эн- догенные механизмы саногенеза, которые он не может активировать без внешней помощи. Эффект ноцебо Ноцебо - безопасное вещество, которое вызывает ухудшение состояния пациента вследствие негатив- ных ожиданий или физиологического состояния па- циента [9]. Противоположно эффекту плацебо. В клинической практике врачи сталкиваются с паци- ентами, которым «что ни назначай - от всего плохо». Нередко к таким пациентам возникает негативное от- ношение, как к не желающим сотрудничать с врачом и преследующим какие-то свои цели. На самом деле по- добная ситуация может быть проявлением эффекта ноцебо, в основе которого лежит тревога. Медиатором, опосредующим эффект ноцебо, является холецистоки- нин. Данным пациентам следует назначать в первую очередь препараты для снижения тревожности. Постулат V. Эффект ноцебо свидетельствует о нали- чии тревоги у пациента. Для кратковременного лече- ния тревоги возможно использовать диазепам, для дли- тельной терапии - тофизопам или антидепрессанты. Сенситизация нейронов Факторы, повреждающие ткани, за счет инициации ноцицептивного потока могут изменять функциональ- ное состояние как периферических, так и централь- ных ноцицептивных нейронов. Этот процесс называ- ется сенситизацией, которая определяется как возрас- тание чувствительности ноцицептивных нейронов к нормальным входным импульсам и/или усиленный от- вет на нормальный подпороговый стимул [10]. Периферическая сенситизация - это возрастание чувствительности и снижение порогов перифериче- ских ноцицептивных нейронов при стимуляции их ре- цептивных полей. Периферическая сенситизация не выходит за пределы поврежденных тканей, примером может служить снижение порогов и аллодиния при из- быточной инсоляции (солнечный ожог). Как правило, феномен периферической сенситизации хорошо рас- познается в клинической практике, чего нельзя сказать о центральной сенситизации. Центральная сенситизация - возрастание чувстви- тельности (ответной реакции) ноцицептивных ней- ронов центральной нервной системы (ЦНС) на нор- мальные или подпороговые афферентные стимулы. Центральная сенситизация может возникать как след- ствие слабости эндогенной системы контроля боли (антиноцицептивной системы). При этом функцио- нальное состояние периферических ноцицептивных нейронов может быть нормальным и функциональ- ные изменения могут касаться только центральных нейронов. Врачу важно уметь распознать клинические призна- ки центральной сенситизации: Аллодиния (неверно зачастую называемая гипералге- зией) - восприятие неболевых стимулов (легкие при- косновение, давление, растяжение) как болевых. При мигрени центральная сенситизация может про- являться усилением боли в ответ на свет, запахи. Гипералгезия (чрезмерная боль, реакция на боль в от- вет на болевой стимул). Распространение боли в стороны от места стиму- ляции (например, при прессуре миогенной триггер- ной зоны, тригеминальной и постгерпетической невралгии). Постстимульная боль. Нередко пациенты после ди- агностической пальпации жалуются на то, что про- должают испытывать боль в месте исследования. Иногда после некорректно проведенного массажа пациенты отмечают значительное усиление боли и сохранение ее в течение некоторого времени. Наличие в описании боли дескрипторов, характер- ных для нейропатической боли (пощипывающая, жгущая, колющая, пульсирующая). Постулат VI. Наличие центральной сенситизации должно быть своевременно диагностировано, препа- раты для снижения центральной сенситизации долж- ны быть вовремя назначены (например, тизанидин, бензодиазепины, антидепрессанты). Для предотвраще- ния центральной сенситизации пациент должен полу- чать cоответствующую терапию так скоро, как это воз- можно! Миорелаксанты или анальгетики центрального действия В современной практике лечения боли используют- ся препараты, именуемые миорелаксантами, к ним от- носят тизанидин, баклофен, флупиртин и толперизон. Следует признать, что термин «миорелаксанты» несо- всем верен в данном случае, так как эти препараты не действуют в области нервно-мышечного синапса и не вызывают релаксации мышц, как истинные миорелак- санты, используемые в анестезиологии. Точкой прило- жения этих препаратов являются нейроны ЦНС, а «миорелаксирующий» эффект проявляется снижением рефлекторного напряжения мышц, возникающего в ответ на боль. Таким образом, по своей сути перечис- ленные препараты являются анальгетиками централь- ного действия. Выбор препарата остается за врачами, обосновыва- ется эффективностью, доступностью, безопасностью, а также наличием рекомендаций профессиональных со- обществ. Из перечисленных препаратов тизанидин и баклофен рекомендуются для лечения боли в спине Ев- ропейскими медицинскими сообществами и одобре- ны Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (Food and Drug Administration) [11-14]. Тизанидин в РФ известен под торговыми наименова- ниями Сирдалуд и Сирдалуд МР. Механизм действия Сир- далуда заключается в подавлении болевой (ноцицептив- ной) трансмиссии на уровне спинного и головного моз- га. Важной особенностью препарата является то, что ме- ханизм его действия хорошо изучен. Сирдалуд, являясь агонистом пресинаптических a2-рецепторов, подавляет секрецию возбуждающих аминокислот (глютамат и ас- партат) - медиаторов проведения ноцицептивных сиг- налов. Кроме того, Сирдалуд оказывает выраженное влияние на спастичность за счет угнетения растормо- женных спинальных полисинаптических рефлексов и торможения нисходящих путей, в частности от голубоватого пятна к спинальным нейронам [15]. Хорошо известными клиническими эффектами Сир- далуда являются: Анальгетический. Тизанидин всасывается быстро и почти полностью. Время наступления максимальной концентрации в плазме - 1 ч после приема препара- та. Среднее значение периода полувыведения тизанидина из системного кровотока составляет 2-4 ч. Прием Сирдалуда быстро и эффективно приводит к снижению боли. Седативный. Снижение секреции возбуждающих аминокислот в ЦНС сопровождается развитием седа- тивного эффекта, который у большинства пациентов, особенно с хронической болью, является весьма же- лательным (улучшение сна, снижение эмоциональ- ного напряжения, тревожности). Гастропротективный. Показано, что одновремен- ный прием НПВП и Сирдалуда лучше переносится и имеет меньшее число гастроосложнений, чем моно- терапия только НПВП [16]. Кроме обычной формы Сирдалуда доступна форма длительного высвобождения - Сирдалуд МР (капсулы с модифицированным высвобождением 6 мг). Эта форма препарата имеет иную фармакокинетику: сред- нее значение максимальной концентрации достигает- ся в течение 8,5 ч. Длительное высвобождение тизани- дина из лекарственной формы капсулы с модифици- рованным высвобождением обусловливает «смягчен- ный» фармакокинетический профиль, что обеспечи- вает поддержание стабильной терапевтической кон- центрации тизанидина в плазме крови на протяжении 24 ч [17]. Когда и как назначать Сирдалуд? Сирдалуд следует назначать сразу же, как врач примет решение о воз- можности анальгетической терапии (т.е. лечение не помешает диагностическому поиску). Если использу- ется Сирдалуд, то титрование дозы целесообразно на- чинать с 1 мг в вечернее время, увеличивая дозировку по 1 мг каждые 2-3 дня до достижения оптимального терапевтического эффекта. Назначать Сирдалуд совместно с НПВП или отдель- но? Целесообразно одновременное назначение НПВП (например, Найз или Найзилат) и Сирдалуда, при этом возникает блокирование ноцицептивного потока как на периферии в области повреждения (сустав, мышца, межпозвонковый диск и т.д.) за счет подавления синте- за и секреции альгогенов, так и в ЦНС за счет снижения возбудимости ноцицептивных нейронов. Кроме того, гастропротективный эффект Сирдалуда позволит сни- зить возможные нежелательные эффекты НПВП. В каком порядке отменять препараты? При дости- жении стойкого анальгетического эффекта в первую очередь следует отменить НПВП, а прием Сирдалуда продолжить в течение того периода времени, которое определит лечащий врач. Когда назначать Сирдалуд МР? Согласно зареги- стрированным показаниям Сирдалуд МР назначается при спастичности скелетных мышц при неврологиче- ских заболеваниях. В нашей практике он показал себя весьма эффективным препаратом при лечении боли, ассоциированной со спастичностью у пациентов, ко- торые перенесли инсульт [18]. Таким образом, Сирда- луд МР целесообразно включать в программу лечения спастичности, особенно ассоциированной с болью (постинсультная реабилитация, последствия травм ЦНС, операций на спинном и головном мозге). Следует помнить, что в раннем восстановительном периоде инсульта НПВП имеют невысокую эффективность, ко- торая снижается по мере увеличения срока от события, повредившего ЦНС. Чем более длительный срок про- шел от повреждающего события (инсульт, травма и т.п.), тем большее значение имеет Сирдалуд (Сирдалуд МР) и меньшее - НПВП. Постулат VII. Для повышения эффективности аналь- гетической терапии при ноцицептивной боли целесо- образно одновременное воздействие на перифериче- ские механизмы боли (НПВП) и центральную модуля- цию (Сирдалуд). Такая мультимодальная аналгезия поз- воляет более быстро и эффективно устранить боль, минимизировать ее последствия. Соблюдение зарегистрированных показаний Выводя на рынок препарат, производитель реги- стрирует показания (заболевания или синдромы), при которых его возможно использовать. Также произво- дителем определяются пути введения, дозировка и дру- гие ограничения в применении. Однако нередко в дальнейшем либо сам производитель, либо медицин- ские сообщества, либо отдельные специалисты пред- лагают врачам выходить за пределы зарегистрирован- ных показаний, так как препарат может быть эффекти- вен и при лечении иных состояний и заболеваний. Это называется назначением препарата за пределами заре- гистрированных показаний, или «off label use» (в зару- бежных странах). К нему относится [19]: назначение препарата по незарегистрированным показаниям; незарегистрированным способом введения; в незарегистрированной дозировке; в незарегистрированной возрастной группе. В разных странах надзор за соблюдением зареги- стрированных показаний и ограничительные меры имеют свои особенности. Следует отметить один важ- ный факт: при ухудшении здоровья пациента возмож- но рассмотрение вопроса о причинах, в том числе и возможного вреда, причиненного лекарственным пре- паратом. Руководствоваться в данной ситуации следует законодательством РФ. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323- ФЗ (ред. от 21.07.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», глава 13, статья 98: «Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Феде- рации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и/или здоровью при оказа- нии гражданам медицинской помощи». В соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 №61-ФЗ (ред. от 12.03.2014) «Об обращении лекарственных средств», глава 15, статья 68: «Наруше- ние законодательства Российской Федерации при об- ращении лекарственных средств влечет за собой от- ветственность в соответствии с законодательством Российской Федерации». Статья 69: «Производитель лекарственного препара- та обязан возместить вред, причиненный здоровью граждан вследствие применения лекарственного пре- парата, если доказано, что: 1) лекарственный препа- рат применялся по назначению в соответствии с ин- струкцией по применению лекарственного препара- та и причиной вреда явился ввод в гражданский обо- рот недоброкачественного лекарственного препара- та». (Прим. - курсив автора.) Таким образом, если медицинский работник назна- чил лекарственный препарат не в соответствии с ин- струкцией по его применению, ответственность про- изводитель препарата не несет. Кому в этой ситуации будет адресован иск? Во избежание юридических кол- лизий врачам следует руководствоваться Государствен- ным реестром лекарственных средств, который «со- держит перечень лекарственных препаратов, прошед- ших государственную регистрацию, перечень фарма- цевтических субстанций, входящих в состав лекарст- венных препаратов, и следующую информацию: <…> е) показания и противопоказания к применению ле- карственного препарата». В контексте обсуждаемой темы (лечения боли) врачам следует помнить, что не все НПВП имеют равнозначные зарегистрированные показания. Например, любой вид ноцицептивной боли зарегистрирован для таких препа- ратов, как Кеторол, Найз, Найзилат. Иные НПВП могут иметь другие зарегистрированные показания. Постулат VIII. Строгое соблюдение зарегистрированных показаний для назначаемого препарата соглас- но информации в Государственном реестре лекарст- венных средств (http://grls.rosminzdrav.ru). Иными сло- вами, в сформулированном врачом диагнозе должны быть зарегистрированные для рекомендуемого/назна- чаемого препарата показания. Оценка возможных нежелательных явлений и их минимизация К сожалению, лекарственные препараты в некото- рых случаях оказывают побочные эффекты, которые связаны с механизмом их лечебного воздействия. НПВП являются одними из самых широко используе- мых рецептурных и безрецептурных препаратов. Сле- дует помнить, что в зависимости от селективности к циклооксигеназе-2 они могут иметь разный профиль побочных эффектов: селективные НПВП имеют боль- ший риск кардиоваскулярных осложнений (тромбозы, инфаркт миокарда), неселективные - больший риск гастроинтестинальных осложнений (язвы, кровотече- ния) [20]. Одним из вариантов повышения безопасности несе- лективных НПВП является снижение гастроинтести- нальных побочных эффектов, так как их кардиальные осложнения невелики. Одним из вариантов такого препарата является амтолмитин гуацил - Найзилат. Он относится к классу НПВП, высвобождающих оксид азо- та (NO-НПВП). Особенностью действия препарата яв- ляется то, что он стимулирует увеличение синтеза NO в стенке желудка. NO является атипичным мессендже- ром межклеточных взаимодействий, свободно прохо- дящим через синапсы в обоих направлениях (в отли- чие от обычных нейромедиаторов). В стенке желудка амтолмитин гуацил индуцирет увеличение синтеза NO, что влечет за собой вазодилатирующий эффект, стимуляцию выработки слизи и бикарбонатов, сниже- ние адгезии нейтрофилов и лейкоцитов к эндотелию сосудов. Эти процессы и обеспечивают гастропротек- тивный эффект Найзилата. Постулат IX. Для минимизации риска побочных эф- фектов следует: строго следовать инструкции произво- дителя; назначать НПВП в минимально эффективной дозе, минимально необходимый период времени; при высоком риске кардио- и гастроосложнений использо- вать опиоидные анальгетики. Количественная оценка боли Все медицинские параметры врачи стараются определить в цифровом формате (артериальное давление, объем легких, рост, масса тела, биохимические компо- ненты крови, когнитивные функции и т.д.). Без количе- ственного определения того или иного параметра не- возможно оценивать динамику состояния пациента и эффективность проводимой терапии. Для оценки боли существуют специальные шкалы и опросники [21], ис- пользуя которые врач может документировать динами- ку боли, ее уменьшение или ослабление в цифровом выражении. Общепринятых критериев эффективно- сти лечения боли нет, но можно сослаться на Европей- ские рекомендации по лечению нейропатической бо- ли, согласно которым эффективным считается лече- ние, если боль уменьшилась на 30% и более. Постулат X. Для мониторинга состояния пациента и эффективности лечения необходима количествен- ная оценка боли с помощью шкал и/или опросников.

About the authors

R. G Esin

References

Supplementary files