Case debut of Parkinson's disease on the panic disorder and depression background

Full Text

Т ревога характерна для «паркинсонической личности»: примерно 40% пациентов с болезнью Паркинсона (БП) страдают тем или иным тревожным расстройством. Наиболее часто встречаются обсцессивно-компульсивные (10-14%) и фобические (5-16%) формы, паническое рас- стройство выявляется примерно у 8%, генерализованное тревожное - у 5% пациентов. Очень большое место в кли- нической практике занимает континуум тревоги и депрес- сии, более чем у 90% пациентов с БП и тревожным рас- стройством выявляется значимая депрессивная симптоматика. Тревожные расстройства при БП встречаются намного чаще, чем в общей популяции гериатрических (3-5%) и пациентов с хроническими заболеваниями с сопостави- мой инвалидизацией. Это является свидетельством патоге- нетической взаимосвязи тревожных расстройств с нейро- биологическими изменениями при БП. Предполагается, что в патогенезе тревоги определенную роль играет дофа- минергический дефицит, поскольку замечено, что про- явления тревоги у пациентов нарастают с увеличением двигательных нарушений в of-периоде. Однако тот факт, что есть однозначная связь тревожных и двигательных расстройств при БП, так и не доказан. Предполагается так- же влияние дисрегуляции других медиаторных систем: ад- ренергической, серотонинергической, -аминомасляной кислоты. Закономерности развития тревоги при БП определяют- ся нечетко. Она может как развиваться на развернутых ста- диях БП, так и предшествовать моторным расстройствам, наблюдались случаи появления тревожных расстройств за 20 лет до начала БП. Далее представлен случай дебюта моторной симптома- тики БП на фоне уже имеющихся панического расстрой- ства и депрессии. Пациентка И., 53 года, пришла на амбулаторный прием с жалобами на ежедневные приступы и ощущения нехватки воздуха, страха, сердцебиения («сердце выскакивает из груди») и профузного потоотделения длительностью око- ло 15-20 мин. Вне приступа беспокоят ноющие боли в правой половине тела и конечностях, больше в ноге, ощущение постоянного онемения правой половины головы, тела и конечностей, постоянно возникающие и не с чем не связанные эпизодические головные боли давящего харак- тера в лобной области («лоб как будто сжимает»). При во- просе о настроении начинает плакать, говорит, что полго- да назад умер муж и с тех пор настроение ужасное, все вре- мя хочется плакать, постоянное ощущение тревоги, с тру- дом работает. Пациентка любит заниматься спортом, но в последнее время это стало тяжело, ощущает упадок сил, стало сложно выполнять упражнения («мешает правая но- га, нога и рука стали неловкими»), правая рука дрожит, и пациентка вынуждена постоянно ее прятать, чтобы друзья и сослуживцы не увидели. Анамнез заболевания. Четыре года назад умер отец, после чего случился первый приступ чувства нехватки воз- духа, с тех пор приступы периодически повторялись, па- циентка пила «какие-то успокоительные таблетки и кап- ли», которые, по ее мнению, помогли, приступы стали реже и слабее. Два года назад заметила скованность в правой ру- ке и начала подволакивать правую ногу при ходьбе, год на- зад появилась дрожь в правой руке. К врачам по этому по- воду не обращалась, начала больше заниматься спортом и чувствовала себя удовлетворительно. Полгода назад, после смерти мужа, заметила резкое ухудшение состояния: уси- лились тремор и проблемы с походкой, общее самочув- ствие и настроение резко ухудшились, приступы участи- лись до нескольких раз в день и стали интенсивнее, паци- ентка боится их наступления и того, что с ней произойдет что-то нехорошее во время приступа. Отмечает отсутствие аппетита, подташнивание, за последние полгода похудела на 5 кг, также беспокоят запоры. Анамнез жизни. Образование высшее, работает по специальности - инженер. Живет одна, муж и родители умерли. Вредные привычки отрицает. Операций, травм не было. Психических заболеваний в анамнезе нет. Климакс с 48 лет (принимает Климонорм). Сопутствующие заболевания: холецистит с 2011 г., гипо- тиреоз (принимает L-тироксин). При осмотре состояние относительно удовлетворитель- ное, телосложение астеническое, кожные покровы и слизи- Clinical neurology стые чистые, периферических отеков нет. Увеличенных лим- фоузлов нет. Артериальное давление (АД) 118/62 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 72 уд/мин, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Дыхание ритмичное - 20 в минуту, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при паль- пации. Стул: запоры. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание (со слов пациентки): свободное, безболезненное. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориен- тирована в месте, времени и собственной личности. Па- циентка контактна, много жалуется и плачет, встревоже- на. Лицо гипомимичное, практически нет морщин. На- рушения слюноотделения и глотания отрицает. Обслу- живает себя сама, но в последнее время стало труднее ре- зать продукты, почерк стал менее разборчивым из-за дрожания. Краниальная иннервация: острота и поля зрения в нор- ме. Движения глазных яблок в полном объеме, диплопии, нистагма нет, фотореакции живые. Чувствительность на лице интактна. Мимические пробы выполняет удовлетво- рительно, но отмечается общая гипомимия. Дисфонии, дизартрии и дисфагии нет. Мягкое небо и язык по средней линии без амиотрофий и фасцикуляций. Мышечная сила - 5 баллов в руках и ногах. Сухожильные рефлексы - S=D, зоны вызывания обычные, патологиче- ских пирамидных знаков нет. Наблюдается повышение мышечного тонуса по пластическому типу, в аксиальной мускулатуре и конечностях, больше справа, синдром «зуб- чатого колеса» в правой руке, умеренная олигобрадикине- зия, больше справа. В пробе Ромберга устойчива, постуральные рефлексы сохранны. Походка: небольшое укорочение длины и высо- ты шага, немного отстает правая нога, ахейрокинез справа. Наблюдается легкий тремор покоя и легкий постуральный тремор в правой руке. Чувствительность интактна. Тазовые функции контролирует, отмечаются запоры. Суммарный балл по унифицированной шкале оценки БП составляет 34. Данные дополнительного обследования. Заключе- ние после магнитно-резонансной томографии: участков вещества мозга с патологически измененным МР-сигна- лом не выявлено, признаки умеренно выраженной внут- ренней гидроцефалии. Электрокардиография: синусовый ритм, частота сер- дечных сокращений - 68 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, непостоянная блокада правой ножки пучка Гиса. Психометрическое тестирование пациентки: по шкале тревоги Спилбергера набрала 39 баллов по реактивной тревожности и 60 - по личностной (при норме менее 30), что соответствует высокому уровню тревожности; по шкале депрессии Бека - 19 баллов при норме менее 10, оценка соответствует депрессивному расстройству средней степени выраженности; по шкале краткой оценки психического статуса (Mini- mental State Examination - MMSE) - 29 баллов при нор- ме 28-30. С учетом проведенного обследования пациентке постав- лен диагноз: БП, ригидно-дрожательная форма, II стадия. Тревожно-депрессивное расстройство. Диагнозу БП пациентка не верит, настаивает на собст- венной версии: после смерти мужа у нее развилась депрес- сия, и все дело только в ней. От предложенной терапии от- казывается, после долгих уговоров и объяснений согласи- лась принимать только антидепрессант. Пациентке назначены пароксетин (1 таблетка в сутки в первую неделю, далее - 2 таблетки в сутки) и повторная консультация через месяц. Повторная консультация 1. Через 2 мес больная при- шла на прием. За это время приступы практически прекра- тились, головные боли стали реже и менее интенсивные. Пациентка выглядит бодрее, перестала плакать. Рассказы- вает, что начала активно бороться с БП, пыталась лечиться народными средствами, однако скованность и дрожание продолжают беспокоить, боли и онемение в правой поло- вине тела уменьшились, но до конца не прошли. Женщина согласна попробовать терапию противопаркинсониче- скими препаратами. Рекомендовано: ропинирол 2 мг/сут с постепенным повышением до 6 мг/сут; продолжить прием пароксетина по 2 таблетки в сутки; включить в рацион больше фруктов и овощей, рыбу, морепродукты; повторная консультация через 2 нед. Повторная консультация 2. Через 2 нед пациентка отмечает, что чувствует себя значительно лучше, настрое- ние ровное, снова с удовольствием занимается спортом и продуктивно работает. Приступов панических атак за это время не было. Головные боли случаются значительно ре- же, если сильно переутомится на работе. Боли и онемение в правых конечностях и туловище исчезли, скованность стала меньше, проще выполнять мелкие движения, поход- ка выровнялась. Пациентка смирилась со своим диагно- зом, готова выполнять все врачебные рекомендации. Со- общает, что в последние несколько дней при переходе на дозу препарата ропинирол 6 мг/сут появлялась тошнота, поэтому вернулась к дозе 4 мг/сут. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика в виде уменьшения скованности и тремора. Суммарный балл по унифицированной шкале оценки БП - 24. Повторное психометрическое тестирование па- циентки: по шкале тревоги Спилбергера набрала 32 балла по ре- активной тревожности и 40 баллов - по личностной (при норме менее 30), что соответствует среднему уровню тревожности; по шкале депрессии Бека - 11 баллов при норме менее 10, оценка соответствует легкому депрессивному рас- стройству. Рекомендовано: продолжить прием пароксетина не менее 6 мес; ропинирол 6 мг/сут (утром) постоянно; домперидон (Мотилиум) - 1 таблетка утром перед зав- траком (для купирования тошноты); динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. Таким образом, на фоне повторяющихся стрессовых ситуаций у пациентки развиваются паническое расстрой- ство и депрессия. Ее состояние усугубляется присоедине- нием двигательных симптомов БП. При первичном обра- щении в клинической картине доминирует аффективная симптоматика, пациентка негативно настроена, не хочет верить в диагноз БП и принимать предложенные лекарст- венные препараты. Поэтому на первом посещении на- значения ограничиваются одним антидепрессантом. Па- циентке назначен препарат из группы селективных инги- биторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эта группа препаратов рекомендуется для терапии аффектив- ных расстройств у пациентов с БП. Она достаточно эф- фективна и хорошо переносится по сравнению с трицик- лическими антидепрессантами. Из многочисленных представителей СИОЗС был выбран пароксетин благода- ря его высокой эффективности не только при депрессив- ных, но и при тревожных расстройствах, в частности при панических атаках. При следующем посещении эмоцио- нальное состояние пациентки значительно улучшилось, что позволило расширить назначения и добавить противопаркинсоническую терапию. Молодой возраст больной и нелеченый паркинсонизм предполагают начало с моно- терапии агонистами дофаминовых рецепторов (АДР). Еще одним положительным моментом такой терапии яв- ляется ее антидепрессивное действие. Среди препаратов данной группы нами был выбран ропинирол (пролонги- рованная форма) в связи с рядом преимуществ: хорошая эффективность, широкое терапевтическое окно, простая титрация, прием 1 раз в сутки и хорошая переносимость. Тем не менее у пациентки возник побочный эффект - тошнота при наращивании дозы препарата до 6 мг, в связи с чем при повторной консультации был назначен домпе- ридон (Мотилиум). Домперидон - антагонист дофамина, обладающий про- тиворвотными свойствами, схожими с действием мето- клопрамида и некоторых нейролептиков. В отличие от этих лекарственных препаратов домперидон плохо про- никает через гематоэнцефалический барьер, поэтому не мешает действию дофаминергических препаратов в цент- ральной нервной системе, одновременно купируя нежела- тельные эффекты, связанные с периферическим действи- ем дофамина. Домперидон часто назначается при БП и хо- рошо помогает для устранения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Результатом проводимой комплексной терапии стали значительное снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств, исчезновение панических атак и улучшение в двигательной сфере БП. Пациентке была объяснена важ- ность длительного приема антидепрессанта для пред- отвращения рецидива панического и депрессивного рас- стройства. Необходимыми моментами терапии пациента с дебю- том БП являются разъяснение необходимости постоянно- го приема противопаркинсонических препаратов, пра- вильное питание и физические упражнения для пред- отвращения запоров.

About the authors

A. A Pilipovich

Email: aapilipovich@mail.ru

References

Supplementary files