Case debut of Parkinson's disease on the panic disorder and depression background

Cover Page

Cite item

Abstract

Institute of Professional Education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2This article describes the clinical case debut of motor symptoms of Parkinson's disease on the panic disorder and depression background; the diagnostic approach and therapeutic tactics of using drugs of the selective serotonin reuptake inhibitors and dopamine receptor agonists are also described.

Full Text

Т ревога характерна для «паркинсонической личности»: примерно 40% пациентов с болезнью Паркинсона (БП) страдают тем или иным тревожным расстройством. Наиболее часто встречаются обсцессивно-компульсивные (10-14%) и фобические (5-16%) формы, паническое рас- стройство выявляется примерно у 8%, генерализованное тревожное - у 5% пациентов. Очень большое место в кли- нической практике занимает континуум тревоги и депрес- сии, более чем у 90% пациентов с БП и тревожным рас- стройством выявляется значимая депрессивная симптоматика. Тревожные расстройства при БП встречаются намного чаще, чем в общей популяции гериатрических (3-5%) и пациентов с хроническими заболеваниями с сопостави- мой инвалидизацией. Это является свидетельством патоге- нетической взаимосвязи тревожных расстройств с нейро- биологическими изменениями при БП. Предполагается, что в патогенезе тревоги определенную роль играет дофа- минергический дефицит, поскольку замечено, что про- явления тревоги у пациентов нарастают с увеличением двигательных нарушений в of-периоде. Однако тот факт, что есть однозначная связь тревожных и двигательных расстройств при БП, так и не доказан. Предполагается так- же влияние дисрегуляции других медиаторных систем: ад- ренергической, серотонинергической, -аминомасляной кислоты. Закономерности развития тревоги при БП определяют- ся нечетко. Она может как развиваться на развернутых ста- диях БП, так и предшествовать моторным расстройствам, наблюдались случаи появления тревожных расстройств за 20 лет до начала БП. Далее представлен случай дебюта моторной симптома- тики БП на фоне уже имеющихся панического расстрой- ства и депрессии. Пациентка И., 53 года, пришла на амбулаторный прием с жалобами на ежедневные приступы и ощущения нехватки воздуха, страха, сердцебиения («сердце выскакивает из груди») и профузного потоотделения длительностью око- ло 15-20 мин. Вне приступа беспокоят ноющие боли в правой половине тела и конечностях, больше в ноге, ощущение постоянного онемения правой половины головы, тела и конечностей, постоянно возникающие и не с чем не связанные эпизодические головные боли давящего харак- тера в лобной области («лоб как будто сжимает»). При во- просе о настроении начинает плакать, говорит, что полго- да назад умер муж и с тех пор настроение ужасное, все вре- мя хочется плакать, постоянное ощущение тревоги, с тру- дом работает. Пациентка любит заниматься спортом, но в последнее время это стало тяжело, ощущает упадок сил, стало сложно выполнять упражнения («мешает правая но- га, нога и рука стали неловкими»), правая рука дрожит, и пациентка вынуждена постоянно ее прятать, чтобы друзья и сослуживцы не увидели. Анамнез заболевания. Четыре года назад умер отец, после чего случился первый приступ чувства нехватки воз- духа, с тех пор приступы периодически повторялись, па- циентка пила «какие-то успокоительные таблетки и кап- ли», которые, по ее мнению, помогли, приступы стали реже и слабее. Два года назад заметила скованность в правой ру- ке и начала подволакивать правую ногу при ходьбе, год на- зад появилась дрожь в правой руке. К врачам по этому по- воду не обращалась, начала больше заниматься спортом и чувствовала себя удовлетворительно. Полгода назад, после смерти мужа, заметила резкое ухудшение состояния: уси- лились тремор и проблемы с походкой, общее самочув- ствие и настроение резко ухудшились, приступы участи- лись до нескольких раз в день и стали интенсивнее, паци- ентка боится их наступления и того, что с ней произойдет что-то нехорошее во время приступа. Отмечает отсутствие аппетита, подташнивание, за последние полгода похудела на 5 кг, также беспокоят запоры. Анамнез жизни. Образование высшее, работает по специальности - инженер. Живет одна, муж и родители умерли. Вредные привычки отрицает. Операций, травм не было. Психических заболеваний в анамнезе нет. Климакс с 48 лет (принимает Климонорм). Сопутствующие заболевания: холецистит с 2011 г., гипо- тиреоз (принимает L-тироксин). При осмотре состояние относительно удовлетворитель- ное, телосложение астеническое, кожные покровы и слизи- Clinical neurology стые чистые, периферических отеков нет. Увеличенных лим- фоузлов нет. Артериальное давление (АД) 118/62 мм рт. ст., частота сердечных сокращений - 72 уд/мин, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Дыхание ритмичное - 20 в минуту, при аускультации везикулярное, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при паль- пации. Стул: запоры. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание (со слов пациентки): свободное, безболезненное. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориен- тирована в месте, времени и собственной личности. Па- циентка контактна, много жалуется и плачет, встревоже- на. Лицо гипомимичное, практически нет морщин. На- рушения слюноотделения и глотания отрицает. Обслу- живает себя сама, но в последнее время стало труднее ре- зать продукты, почерк стал менее разборчивым из-за дрожания. Краниальная иннервация: острота и поля зрения в нор- ме. Движения глазных яблок в полном объеме, диплопии, нистагма нет, фотореакции живые. Чувствительность на лице интактна. Мимические пробы выполняет удовлетво- рительно, но отмечается общая гипомимия. Дисфонии, дизартрии и дисфагии нет. Мягкое небо и язык по средней линии без амиотрофий и фасцикуляций. Мышечная сила - 5 баллов в руках и ногах. Сухожильные рефлексы - S=D, зоны вызывания обычные, патологиче- ских пирамидных знаков нет. Наблюдается повышение мышечного тонуса по пластическому типу, в аксиальной мускулатуре и конечностях, больше справа, синдром «зуб- чатого колеса» в правой руке, умеренная олигобрадикине- зия, больше справа. В пробе Ромберга устойчива, постуральные рефлексы сохранны. Походка: небольшое укорочение длины и высо- ты шага, немного отстает правая нога, ахейрокинез справа. Наблюдается легкий тремор покоя и легкий постуральный тремор в правой руке. Чувствительность интактна. Тазовые функции контролирует, отмечаются запоры. Суммарный балл по унифицированной шкале оценки БП составляет 34. Данные дополнительного обследования. Заключе- ние после магнитно-резонансной томографии: участков вещества мозга с патологически измененным МР-сигна- лом не выявлено, признаки умеренно выраженной внут- ренней гидроцефалии. Электрокардиография: синусовый ритм, частота сер- дечных сокращений - 68 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, непостоянная блокада правой ножки пучка Гиса. Психометрическое тестирование пациентки: по шкале тревоги Спилбергера набрала 39 баллов по реактивной тревожности и 60 - по личностной (при норме менее 30), что соответствует высокому уровню тревожности; по шкале депрессии Бека - 19 баллов при норме менее 10, оценка соответствует депрессивному расстройству средней степени выраженности; по шкале краткой оценки психического статуса (Mini- mental State Examination - MMSE) - 29 баллов при нор- ме 28-30. С учетом проведенного обследования пациентке постав- лен диагноз: БП, ригидно-дрожательная форма, II стадия. Тревожно-депрессивное расстройство. Диагнозу БП пациентка не верит, настаивает на собст- венной версии: после смерти мужа у нее развилась депрес- сия, и все дело только в ней. От предложенной терапии от- казывается, после долгих уговоров и объяснений согласи- лась принимать только антидепрессант. Пациентке назначены пароксетин (1 таблетка в сутки в первую неделю, далее - 2 таблетки в сутки) и повторная консультация через месяц. Повторная консультация 1. Через 2 мес больная при- шла на прием. За это время приступы практически прекра- тились, головные боли стали реже и менее интенсивные. Пациентка выглядит бодрее, перестала плакать. Рассказы- вает, что начала активно бороться с БП, пыталась лечиться народными средствами, однако скованность и дрожание продолжают беспокоить, боли и онемение в правой поло- вине тела уменьшились, но до конца не прошли. Женщина согласна попробовать терапию противопаркинсониче- скими препаратами. Рекомендовано: ропинирол 2 мг/сут с постепенным повышением до 6 мг/сут; продолжить прием пароксетина по 2 таблетки в сутки; включить в рацион больше фруктов и овощей, рыбу, морепродукты; повторная консультация через 2 нед. Повторная консультация 2. Через 2 нед пациентка отмечает, что чувствует себя значительно лучше, настрое- ние ровное, снова с удовольствием занимается спортом и продуктивно работает. Приступов панических атак за это время не было. Головные боли случаются значительно ре- же, если сильно переутомится на работе. Боли и онемение в правых конечностях и туловище исчезли, скованность стала меньше, проще выполнять мелкие движения, поход- ка выровнялась. Пациентка смирилась со своим диагно- зом, готова выполнять все врачебные рекомендации. Со- общает, что в последние несколько дней при переходе на дозу препарата ропинирол 6 мг/сут появлялась тошнота, поэтому вернулась к дозе 4 мг/сут. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика в виде уменьшения скованности и тремора. Суммарный балл по унифицированной шкале оценки БП - 24. Повторное психометрическое тестирование па- циентки: по шкале тревоги Спилбергера набрала 32 балла по ре- активной тревожности и 40 баллов - по личностной (при норме менее 30), что соответствует среднему уровню тревожности; по шкале депрессии Бека - 11 баллов при норме менее 10, оценка соответствует легкому депрессивному рас- стройству. Рекомендовано: продолжить прием пароксетина не менее 6 мес; ропинирол 6 мг/сут (утром) постоянно; домперидон (Мотилиум) - 1 таблетка утром перед зав- траком (для купирования тошноты); динамическое наблюдение 1 раз в 6 мес. Таким образом, на фоне повторяющихся стрессовых ситуаций у пациентки развиваются паническое расстрой- ство и депрессия. Ее состояние усугубляется присоедине- нием двигательных симптомов БП. При первичном обра- щении в клинической картине доминирует аффективная симптоматика, пациентка негативно настроена, не хочет верить в диагноз БП и принимать предложенные лекарст- венные препараты. Поэтому на первом посещении на- значения ограничиваются одним антидепрессантом. Па- циентке назначен препарат из группы селективных инги- биторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эта группа препаратов рекомендуется для терапии аффектив- ных расстройств у пациентов с БП. Она достаточно эф- фективна и хорошо переносится по сравнению с трицик- лическими антидепрессантами. Из многочисленных представителей СИОЗС был выбран пароксетин благода- ря его высокой эффективности не только при депрессив- ных, но и при тревожных расстройствах, в частности при панических атаках. При следующем посещении эмоцио- нальное состояние пациентки значительно улучшилось, что позволило расширить назначения и добавить противопаркинсоническую терапию. Молодой возраст больной и нелеченый паркинсонизм предполагают начало с моно- терапии агонистами дофаминовых рецепторов (АДР). Еще одним положительным моментом такой терапии яв- ляется ее антидепрессивное действие. Среди препаратов данной группы нами был выбран ропинирол (пролонги- рованная форма) в связи с рядом преимуществ: хорошая эффективность, широкое терапевтическое окно, простая титрация, прием 1 раз в сутки и хорошая переносимость. Тем не менее у пациентки возник побочный эффект - тошнота при наращивании дозы препарата до 6 мг, в связи с чем при повторной консультации был назначен домпе- ридон (Мотилиум). Домперидон - антагонист дофамина, обладающий про- тиворвотными свойствами, схожими с действием мето- клопрамида и некоторых нейролептиков. В отличие от этих лекарственных препаратов домперидон плохо про- никает через гематоэнцефалический барьер, поэтому не мешает действию дофаминергических препаратов в цент- ральной нервной системе, одновременно купируя нежела- тельные эффекты, связанные с периферическим действи- ем дофамина. Домперидон часто назначается при БП и хо- рошо помогает для устранения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Результатом проводимой комплексной терапии стали значительное снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств, исчезновение панических атак и улучшение в двигательной сфере БП. Пациентке была объяснена важ- ность длительного приема антидепрессанта для пред- отвращения рецидива панического и депрессивного рас- стройства. Необходимыми моментами терапии пациента с дебю- том БП являются разъяснение необходимости постоянно- го приема противопаркинсонических препаратов, пра- вильное питание и физические упражнения для пред- отвращения запоров.
×

About the authors

A. A Pilipovich

Email: aapilipovich@mail.ru

References


Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies