Approaches to non-radicular chronic/recurrent back pain therapy

Full Text

Б оли в спине (БС) занимают первое место по частоте встречаемости среди локализованных болевых синдро- мов. Острые БС - относительно доброкачественный симп- томокомплекс. Быстрая редукция боли и возвращение к профессиональной деятельности наблюдаются уже в тече- ние 1-го месяца более чем у 80% больных, обращающихся за медицинской помощью [1]. В то же время катамнестические исследования в значительной степени опровергают тезис об исключительно благоприятном исходе БС. У небольшого числа пациентов (10-17%) боль транс- формируется в хроническую и может привести к инвали- дизации, но у значительной части пациентов боль мень- шей интенсивности сохраняется длительное время или наблюдаются рецидивы эпизодов боли. Более чем у 1/3 па- циентов боль как минимум средней интенсивности про- должает персистировать в течение года после острого эпизода и приблизительно у каждого 5-го больного значи- тельно лимитирует обыденную активность [2]. Около 60-75% пациентов испытывают рекуррентные боли как минимум с ежегодной частотой обострений [1, 3]. Эти эпи- демиологические данные свидетельствуют, что после ус- пешного регресса эпизода острой боли (снижение интен- сивности боли на 50%) в течение последующего года у значительной части пациентов сохраняется потребность в ресурсах здравоохранения. Именно «остаточные» боли, с одной стороны, являются основой для формирования хронической БС, а с другой - приводят к длительному ис- пользованию нестероидных противовоспалительных пре- паратов (НПВП), в свою очередь, хронические курсы НПВП ставят под угрозу безопасность пациента. В отличие от хорошо разработанных принципов лече- ния острой БС доказательный базис по эффективным ме- тодам лечения персистирующей и рекуррентной боли крайне скуден. В то же время абсолютно понятны важ- ность выявления на ранних этапах заболевания возмож- ных барьеров к редукции болевого синдрома и целена- правленное воздействие на эти факторы. Стандарты ведения пациентов с острой БС предпола- гают исключение ее специфических причин и радикулярной боли. «Золотым стандартом» консервативного веде- ния острой нерадикулярной БС является использование НПВП или комбинации НПВП и центральных миорелак- сантов. В значительной мере неспецифическое лечение острой БС обусловлено тем, что определить конкретный источник первичной боли в рутинной клинической прак- тике весьма проблематично. Причинами нерадикулярной БС могут быть дегенеративное изменение межпозвонко- вых дисков, фасеточных суставов, спондилез, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, мышечный спазм. У одного и того же пациента могут быть идентифицирова- ны разные морфологические изменения, предрасполагаю- щие к появлению болевого синдрома. Оценка прогноза болевого синдрома в острую фазу является сложной, но решаемой задачей. Клинические и психосоциальные факторы, с большой вероятностью негативно влияющие на исход мышечно- скелетной БС, получили название системы симптомов «желтых флажков». К этим симптомам - индикаторам пер- систирования боли относятся: длительная иммобилизация в острый период боли; высокая интенсивность боли (6 и более баллов по ви- зуальной аналоговой шкале - ВАШ); боль, иррадиирующая в ногу; наличие предшествующих эпизодов боли; выраженные структурные изменения хрящевой тка- ни; аномалии развития скелета; сидячий образ жизни, тяжелая физическая работа; стресс, предшествующий появлению БС; ряд психосоциальных факторов (см. таблицу). Клинические характеристики боли - предикторы формирования хронической боли в значительной степени со- ответствуют клиническим характеристикам фасеталгиче- ского синдрома (боли, ассоциированной с дегенератив- ным спондилоартрозом). Приблизительно в 40% случаев причиной хронической БС является фасеточный синдром, и этот процент увеличивается в старшей возрастной по- пуляции больных. Боль у лиц, страдающих спондилоартрозом, возникает несколько раз в году, и эпизоды боли с каждым обострени- ем имеют тенденцию к удлинению. С течением времени боль становится постоянной. Обычно она ограничивается пояснично-крестцовой областью над пораженным суста- вом, но при последующих обострениях иррадиирует в яго- дичную область и верхнюю часть бедра. Фасеточная боль тупая, монотонная, интенсивность ее широко варьирует, но при тяжелом фасеточном синдроме на пике боли ха- рактеристики болевого синдрома могут имитировать ра- дикулярные боли (псевдорадикулярная боль). Характерна динамика боли в течение дня. Типично появление кратко- временной утренней боли, уменьшающейся после двига- тельной активности (расхаживание), но обычно снова усиливающейся после дневной активности в конце дня. Боль усиливается при разгибании позвоночника, особен- но если оно сочетается с наклоном или ротацией в боль- ную сторону. Разгрузка позвоночника - легкое его сгиба- ние, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) - уменьшает боль. Пальпаторно вы- являются резкая болезненность и напряжение мышц во- круг межпозвонкового сустава. Фасеталгия не сопровожда- ется какими-либо неврологическими чувствительными, двигательными и рефлекторными расстройствами. Без- условно, дискогенная боль и боль, ассоциированная с дис- функцией крестцово-подвздошных сочленений, также мо- гут иметь рецидивирующее и хроническое течение. Выраженные биомеханические изменения в структурах позвоночного столба традиционно рассматриваются как базис для формирования БС, хотя прямой зависимости между степенью морфологических изменений и болевой симптоматикой не прослеживается. Структурные и функ- циональные нарушения двигательного сегмента не всегда возникают одновременно, выраженные морфологические нарушения не у всех индивидуумов приводят к развитию клинических симптомов. Поэтому функционально-дина- мический подход в оценке болевых проявлений и морфо- логических нарушений остается наиболее продуктивным для разработки лечебных и реабилитационных мероприя- тий. Функциональной единицей позвоночного столба яв- ляется двигательный сегмент, включающий межпозвонко- вый диск, вышележащий и нижележащий позвонки, а так- же соответствующие им фасеточный сустав, спинальные связки и мышцы. Механическая нагрузка, возникающая при движении и поддержании вертикальной позы, распре- деляется по всем компонентам двигательного сегмента, но большая ее часть (до 80%) «падает» на межпозвонковый диск, в результате чего диск более всего подвержен износу, и именно изменения в диске чаще всего запускают нару- шения в других компонентах двигательного сегмента. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно перехо- дит на межпозвонковые суставы, достигая от 47 до 70%. Та- кая перегрузка суставов ведет к последовательным измене- Каскад дегенерации фасеточных суставов. Дисфункция фасеток Синовит Деструкция хряща Капсулярная нестабильность Дегенеративные подвывихи Гипертрофия фасеток Спондилез Спондилолистез Спинальный стеноз ниям в них: синовиту с накоплением синовиальной жид- кости между фасетками; дегенерации суставного хряща; растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них (см. рисунок). Болевой синдром ассоциирован с биомеханиче- скими нарушениями в нижних двигательных сегментах шейного и поясничного отделов позвоночника. Эти сег- менты являются переходными зонами между относитель- но фиксированными и относительно подвижными частя- ми позвоночного столба. Психосоциальные факторы имеют наибольшую доказа- тельную базу в отношении влияния на пролонгирование БС [4]. Несмотря на то что в современных классификациях нет специальной категории «БС, связанная с профессио- нальной деятельностью», при исключении специфиче- ских ситуаций, тем не менее, роль профессионального фактора признается большинством экспертов. Профес- сиональная активность, связанная с физическим трудом, рассматривается как фактор риска развития БС среди ра- ботающей популяции, хотя продолжаются дебаты об уров- не доказательности [5]. Обсуждая роль профессионального фактора в развитии БС, следует учитывать не только биомеханические факто- ры риска, но и психосоциальные, связанные с профессио- нальной деятельностью. В отличие от биомеханических факторов риска специфические психосоциальные стрес- соры, связанные с работой, менее изучены. К факторам риска мышечно-скелетной боли относятся: интенсивная работа в условиях дефицита времени, монотонная работа, работа в условиях недостаточного управления производ- ством, неудовлетворенность работой, отсутствие социаль- ной поддержки на работе, профессиональные перегрузки, стрессовые события, связанные с профессиональной дея- тельностью [6]. В настоящее время среди экспертов по мы- шечно-скелетным болям достигнут консенсус в том, что риски, связанные с тяжелым физическим трудом, сни- жаются, в то время как роль профессиональных стрессо- вых факторов возрастает. В результате риски развития БС у менеджера и грузчика уравниваются. Симптомы - индикаторы персистирования боли («желтые флажки») Обстоятельства, связанные с работой Поведенческие особенности Уверенность, что боль должна полностью разрешиться до возобнов- ления профессиональной деятельности или обычной активности Ожидание или страх усиления боли при возобновлении работы или расширении физической активности Уверенность, что БС связана с профессиональной деятельностью Неудовлетворенность своей работой Профессиональные конфликты Пассивная позиция по отношению к реабилитации Редукция дневной активности в пользу увеличения продолжительно- сти отдыха Уклонение от минимальной активности Нарушение сна из-за боли Повышение потребления алкоголя с момента возникновения боли Убеждения Аффективные симптомы Катастрофическое представление о последствиях боли Неверная интерпретация телесных ощущений Убеждение, что боль не контролируется Низкая приверженность физическим упражнениям Убеждение, что боль скорее пройдет под воздействием пассивного лечения (лекарства), а не активного (увеличение физической на- грузки) Низкий образовательный ценз Депрессия Чувство тщетности каких-либо усилий Раздражительность Тревога по поводу телесных ощущений Потеря интереса к социальной жизни Чрезмерная забота и сочувствие близких лиц Безусловно, неуспех лечения, хроническое течение боли обусловлены многими причинами, но в значительной сте- пени недооценкой симптомов «желтого флажка» и неадек- ватной целевой терапией. Лечение нерадикулярной рецидивирующей БС В первую очередь необходимо убедить пациента избе- гать полного постельного режима в острый период боли и возобновлять активность как можно скорее, в том числе мотивировать его к возвращению к профессиональной деятельности. Основные терапевтические направления в период появления или усиления боли включают избегание постельного режима и значительных физических нагру- зок (в том числе профессиональных), т.е. оптимальным яв- ляется поддержание «посильной» обычной активности. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугуб- лять болевой синдром. Современные анальгетики позво- ляют в короткие сроки провести качественное обезболи- вание и активировать пациента уже на ранних этапах. Разные методы лечения применяются для купирования рецидивирующей боли, ассоциированной со стойкими биомеханическими нарушениями суставного аппарата по- звоночника, включая интервенционные (внутрисуставные и эпидуральные блокады, радиочастотная денервация фа- сеточных суставов и др.) методы. Однако доказательная ба- за использования инвазивных методик у пациентов с нера- дикулярными болями крайне низкая, а риски, связанные с этими методами, достаточно высоки. Так, Кохрановский метаанализ нескольких плацебо-контролируемых иссле- дований не выявил преимуществ стероидных блокад фасе- точных суставов в сравнении с инъекциями плацебо [7]. В любом случае обезболивание с помощью блокад с ане- стетиком и/или стероидными препаратами должно при- меняться краткосрочно, поскольку длительное использо- вание блокад может привести к повреждению окончаний волокон, иннервирующих сустав. Как правило, после ко- роткого курса блокад сохраняются остаточные боли, кото- рые, в свою очередь, требуют купирования. Исследования эффективности метода радиочастотной денервации фасе- точных суставов, контролируемые имитационными тех- никами, показали незначительные преимущества метода радиочастотной денервации [8, 9]. В целом интерпретиро- вать большинство исследований затруднительно из-за то- го, что многие исследования неконтролируемые, имеют нестрогие критерии отбора пациентов и демонстрируют противоречивые данные об эффективности методов ин- тервенционной терапии. Поэтому в рутинной клиниче- ской практике рекомендуется использовать инвазивные методики только при точной верификации источника бо- ли и неуспехе фармакотерапии. Основной линией лечения является использование обезболивающих и нестероидных противовоспалитель- ных препаратов (НПВП). С позиции доказательной меди- цины анальгетическая эффективность НПВП в отноше- нии БС имеет рекомендательную силу самого высокого уровня А. Традиционно терапию НПВП дополняют миоре- лаксантами, облегчающими вторичные мышечные боли. НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1-2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВП зависят от интенсивности боле- вого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3-4 нед. Использование длительных курсов НПВП лими- тировано их гастроинтестинальными и сосудистыми по- бочными эффектами, кроме того, эти препараты не влияют на процессы, лежащие в основе структурных из- менений хрящевой ткани [10]. К сожалению, пока не существует препаратов, способ- ных радикально воздействовать на причины дегенеративных процессов суставного аппарата позвоночника. В то же время в артрологии хорошо себя зарекомендовали препа- раты, структурно модифицирующие хрящ. Они обладают обезболивающим и противовоспалительным действием. Соответственно, позволяют сократить сроки лечения и уменьшить дозировки анальгетиков. В последнее время на- блюдается тенденция использования симптоматических препаратов медленного действия также при нарушении функции суставного аппарата позвоночника. К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к различным по хи- мической структуре субстанциям, например глюкозамин, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения сои и аво- кадо, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты [11]. Начало действия этих лекарств развивается медленно, в течение 4-6 нед, но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2 мес и более после оконча- ния лечения, а также способствует уменьшению частоты болевых эпизодов в будущем [12]. Наиболее высокой дока- зательной базой эффективности обладают хондроитин сульфат и глюкозамин. За период с 1984 по 2000 г. прове- дено более 20 контролируемых исследований симптоммо- дифицирующего действия этих субстанций. Показано, что лечение хондроитин сульфатом и глюкозамином вызыва- ет уменьшение болевого синдрома и улучшение функции суставов, а безопасность препаратов не отличается от пла- цебо [13]. В 2014 г. на ежегодном Европейском конгрессе ревмато- логов (Annual European Congress of Rheumatology - EULAR 2014) с успехом было представлено крупномасштабное открытое проспективное неинтервенционное исследова- ние эффективности и безопасности комбинации глюкоза- мин + хондроитин сульфат (Артра) в терапии неспецифи- ческой БС [14]. В исследование были включены 8598 паци- ентов в возрасте от 40 до 65 лет с неспецифической БС, ко- торая длилась не менее 12 нед с интенсивностью боли бо- лее 3 по 10-балльной ВАШ. Все пациенты получали препа- рат Артра (комбинация глюкозамина гидрохлорида 500 мг и хондроитина сульфата 500 мг в виде таблеток; Unipharm Inc.) в дозировке 1 таблетка 2 раза в день в 1-й месяц тера- пии, затем 1 таблетка в день в течение следующих 2 мес. Первичной конечной точкой была интенсивность боли (в покое и при движении), измеренная по 10-балльной ВАШ. Вторичные конечные точки включали индекс инвалидиза- ции Освестри и уровень потребности в приеме НПВП. Анализ ITT-группы по методу WOCF показал снижение интенсивности боли в покое от 5,2±1,9 в начале исследова- ния до 1,4±1,6 через 3 мес (р<0,0001). Интенсивность боли при движении снизилась с 6,8±1,6 до 2,2±1,8 (р<0,0001). Показатель индекса инвалидизации Освестри снизился почти на 75%, с 21,1±9,7 до 5,3±6,0 (р<0,0001) через 3 мес терапии. Одним из наиболее показательных факторов эф- фективности проводимого лечения оказалось значимое снижение потребности в приеме НПВП. Так, на момент на- чала исследования НПВП принимали 63,4% больных; а че- рез 3 мес терапии только 7,4% пациентов продолжали при- ем НПВП (р<0,0001). Несмотря на открытый характер, это исследование, охватившее большое число пациентов, де- монстрирует впечатляющее снижение болевого синдрома и индекса инвалидизации, а также сокращение на 88% по- требления НПВП, что позволяет рекомендовать включе- ние препарата Артра в комплексное лечение хронической или рецидивирующей БС. Для воздействия на дистресс, связанный с персисти- рующей болью (более 6 нед), могут быть использованы антидепрессанты. Некоторые из них, в частности инги- биторы обратного захвата норадреналина, обладают свойством модулирования боли независимо от эффекта на депрессивное настроение [15]. Трициклические анти- депрессанты, применяемые относительно короткими курсами (4-8 нед), демонстрируют ряд преимуществ пе- ред плацебо в редукции хронической БС [16]. При хронической БС позитивный эффект могут оказать многие нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие ме- тоды: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, ког- нитивно-поведенческая психотерапия. При выборе кон- кретного метода немедикаментозного лечения следует учитывать индивидуальные предпочтения больных. Не- обходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекраще- ние курения, контроль массы тела, занятия лечебной физ- культурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).

About the authors

O. V Vorobyova

Institute of Professional Education I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ovvorobeva@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files