Rezolyutsiya Sammita spetsialistov po antimikrobnoy terapii:«Men'she slov, bol'she dela!»

Full Text

О проблемах антибиотикорезистентности (АБР) в по- следние годы говорят одновременно и много, и мало. Правительства многих стран Европы серьезно обеспокое- ны сложившейся ситуацией. В частности, правительство Великобритании предложило создать комиссию по разра- ботке рекомендаций для создания новых антибиотиков (АБ). По словам британского премьер-министра Дэвида Кэмерона, комиссия экспертов займется анализом трех важнейших вопросов: рост числа резистентных микро- организмов, неспособность фармакологических компа- ний разработать новые классы АБ в течение почти четвер- ти века и чрезмерное употребление АБ. Согласно глобаль- ному докладу Всемирной организации здравоохранения «Устойчивость к противомикробным препаратам», опуб- ликованному в апреле 2014 г., устойчивость к антимикроб- ным препаратам (АМП) создает угрозу для эффективного проведения профилактики и лечения постоянно возрас- тающего числа инфекций. В отношении этой возрастаю- щей серьезной угрозы для здоровья людей во всем мире необходимы действия со стороны всех государственных секторов и общества. Эта серьезная опасность уже не пред- ставляет собой лишь прогноз на будущее, поскольку она уже существует в каждом регионе мира и может отрица- тельно сказаться на каждом человеке, независимо от воз- раста. Профессор Найджел Браун, президент Британского общества общей микробиологии, заявил, что сотрудниче- ство между микробиологами и другими специалистами яв- ляется главным фактором в разработке новых подходов к решению проблемы АБР. При неэффективности стартовой терапии врачи вынуж- дены использовать альтернативные антибактериальные препараты (АБП), которые часто характеризуются более высокой стоимостью и худшим профилем безопасности. Поэтому все более и более актуальным становится рацио- нальное использование имеющихся АБП с учетом спектра их активности и профиля АБР основных патогенов. Любые мифы о снижении эффективности и безопасности класси- ческих АБП могут нанести непоправимый вред практиче- скому здравоохранению. У ведущих специалистов, определяющих политику анти- бактериальной терапии (АБТ) в регионе, не всегда есть возможность прямого выхода со своими предложениями к регулирующим органам, в частности к Министерству здра- воохранения Российской Федерации. Мы живем в эпоху, когда организаторы здравоохранения прислушиваются к мнениям профессионального медицинского сообщества. Поэтому было решено отойти от обычного формата кон- ференции и провести Саммит специалистов по антимик- робной терапии. Первый саммит был успешно проведен в Самаре, позднее состоялись саммиты в Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске. 15 декабря 2014 г. в Саратове под эгидой Межрегиональ- ной ассоциации по клинической микробиологии и анти- микробной химиотерапии (МАКМАХ) состоялся Саммит специалистов по антимикробной терапии, прошедший под лозунгом «Меньше слов, больше дела!». В резолюции саммита мы постараемся донести мнение ведущих специа- листов, представляющих медицинское сообщество, до ор- ганизаторов здравоохранения. Основной темой заседания стало обсуждение целого ря- да вопросов, касающихся распространенности бактери- альных инфекций, трудностей микробиологической диаг- ностики, текущей ситуации с АБР и перспектив использо- вания разных классов АБП при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей как на амбулаторном этапе, так и в стационаре. Также рассматривались вопросы разумного разделения ответственности врача и пациента при назначении АМП. В связи с этим не осталась без внимания и такая важная те- ма, как нежелательные явления при применении лекарст- венных средств. Доктора обменялись мнениями в отноше- нии эффективности и безопасности разных генерических АБП. Кроме того, подробно были рассмотрены вопросы эм- пирической монотерапии и комбинированной терапии бактериальных инфекций на амбулаторном и госпиталь- ном этапе. В процессе дискуссии обсуждались критерии для выбора и назначения b-лактамов, макролидов или фторхинолонов при лечении инфекций дыхательных пу- тей. Всеми участниками была подчеркнута важность об- учения врачей-терапевтов и врачей общей практики осно- вам рационального выбора и назначения АМП. Открывая саммит, профессор Р.С.Козлов выступил с со- общением на тему АБР основных респираторных патоге- нов и безопасности применения АМП. В докладе было подчеркнуто, что для применения в ам- булаторной практике у врачей были и остаются 3 основ- ных класса АМП - b-лактамы, макролиды и фторхиноло- ны. К сожалению, за последнее десятилетие перечислен- ные группы АБ не пополнились новыми препаратами. Од- нако большинство широко используемых представителей каждой из указанных групп сохраняют свою активность в отношении большинства патогенов, вызывающих инфек- ции во внебольничных условиях. Общеизвестной проблемой является рост устойчивости пневмококков к пенициллину и макролидам. Так, в США от 28 до 35% штаммов пневмококка являются резистентными к макролидам, а наибольшая распространенность штам- мов пневмококка, резистентных к макролидам, характер- на для Азиатского региона. В России состояние резистентности основных респира- торных патогенов в 1999-2009 гг. было изучено в ходе многоцентровых проспективных исследований ПеГАС I, II и III. Частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, в нашей стране не превышает 11%. Также остается невысокой резистентность Streptococcus pneumo- niae к макролидам: частота выявления штаммов, нечув- ствительных к кларитромицину и азитромицину, состав- ляет 7,3%, к спирамицину - 6,3%. В первом квартале 2015 г. будут опубликованы результаты проспективного исследо- вания ПеГАС с обновленными данными о состоянии АБР в РФ. По данным проспективных исследований, частота штаммов Streptococcus pyogenes, нечувствительных к кла- ритромицину, в России не превышает 0,6%. Что касается Haemophilus influenzae, то, по российским данным, наибо- лее высокая частота устойчивости отмечается к ко-три- моксазолу (24,1%). В РФ практически не встречаются штаммы гемофильной палочки, которые продуцируют b-лактамазы. Поэтому при инфекциях, вызванных H. influ- enzae, не всегда оправданно назначение ингибиторозащи- щенных пенициллинов. Также в таких случаях можно ис- пользовать макролиды и фторхинолоны. Но стоит пом- нить, что только 2 макролида обладают клинически значи- мой активностью в отношении гемофильной палочки - это азитромицин и кларитромицин. Нечувствительность к амоксициллину составляет не более 1,2%. Не выявлено штаммов, резистентных к цефтриаксону, азитромицину и кларитромицину. Moraxella catarrhalis в большинстве слу- чаев продуцирует b-лактамазы, что диктует необходи- мость использования защищенных пенициллинов, совре- менных макролидов или респираторных фторхинолонов. В лечении респираторных инфекций наибольшее значение среди группы макролидов принадлежит «новым макролидам». Типичный представитель этой группы кла- ритромицин активен в отношении большинства актуаль- ных возбудителей, вызывающих бактериальный тонзилло- фарингит, острый средний отит и риносинусит. В много- численных сравнительных исследованиях он показал вы- сокую клиническую и бактериологическую эффектив- ность, сопоставимую с амоксициллином/клавуланатом, цефалоспоринами и фторхинолонами. Кроме того, име- ется многолетний опыт успешного применения кларитро- мицина в составе эрадикационных схем для лечения паци- ентов с хеликобактерной инфекцией. Таким образом, кла- ритромицин может быть использован как препарат выбо- ра для лечения инфекций респираторного тракта и хеликобактерной инфекции. Эффективность кларитромицина при лечении инфек- ционного обострения хронической обструктивной болез- ни легких и внебольничной пневмонии (ВП) продемон- стрирована в большом количестве клинических исследо- ваний. Кларитромицин доказал свою эффективность и при лечении госпитализированных пациентов с ВП. Про- веденные сравнительные исследования доказали равно- ценную эффективность комбинированного режима АБТ (цефтриаксон + кларитромицин) и монотерапии респира- торным фторхинолоном у госпитализированных боль- ных с ВП. При лечении таких больных одним из важней- ших моментов является то, что раннее назначение комби- нации b-лактама и макролида позволяет уменьшить ле- тальность у пациентов с тяжелой ВП. В целом широко используемые в амбулаторной практи- ке современные АМП при рациональном применении обладают хорошим профилем безопасности (за исключе- нием хлорамфеникола). Макролидные АБ являются одной из самых безопасных групп АМП и хорошо переносятся пациентами. При применении макролидов не отмечено случаев гемато- и нефротоксичности, развития хондро- и артропатий, токсического влияния на центральную нерв- ную систему, фотосенсибилизации, а ряд нежелательных лекарственных реакций (НЛР), свойственных другим классам АМП, в частности анафилактические реакции, тяже- лые токсико-аллергические синдромы и антибиотикоас- социированная диарея, встречаются крайне редко. НЛР при приеме макролидов в подавляющем большинстве слу- чаев представляют собой изменения функции разных ор- ганов и систем, являются обратимыми и купируются после завершения лечения макролидами. Благоприятный про- филь безопасности позволяет назначать макролиды для терапии разных инфекций у амбулаторных и стационар- ных пациентов, включая детей, беременных, пациентов пожилого возраста и лиц с сопутствующей патологией. Профессор Р.С.Козлов также отметил, что в последние годы резко возросла со стороны органов исполнитель- ной и законодательной власти, а также Минздрава России поддержка исследований, направленных на сдерживание АБР. Так, например, Экспертный совет по здравоохране- нию при Комитете по социальной политике Совета Феде- рации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидиро- вать мнение ведущих специалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Минздрава России и Правитель- ства РФ. После завершения доклада дискуссия продолжилась. Од- ной из первых тем для обсуждения стала эпидемиологиче- ская ситуация в регионе. В Саратовской области с 2011 г. введена обязательная ре- гистрация всех случаев ВП. Заболеваемость ВП в регионе в 2011 г. составила 337,67 случаев на 100 тыс. взрослого насе- ления, а в 2012 и 2013 гг. - 416,01 и 519,7 случаев на 100 тыс. населения соответственно. Показатели заболеваемости среди детского населения в 2011, 2012 и 2013 гг. составили соответственно 805,09, 988,29 и 1232,75 на 100 тыс. населе- ния. Заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями и гриппом в целом остается стабильной, а в 2011-2013 гг. показатели даже были ниже среднероссий- ских. Заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями в Саратовской области за 11 мес 2014 г. соста- вила 16 339,9 на 100 тыс. населения, а гриппом - 11,1 на 100 тыс. населения. Во время саммита наибольшее время заняло обсуждение вопросов рационального применения и выбора АМП. При обсуждении перспектив использования разных классов АБП в лечении внебольничных инфекций дыха- тельных путей участники саммита отметили, что в совре- менных условиях при лечении респираторных инфекций как в стационаре, так и в амбулаторных условиях современ- ные макролиды используются наряду с аминопеницилли- нами. Также была затронута важная тема выбора стартовой АБТ респираторных инфекций. Существует мнение, что препаратами выбора при лечении респираторных инфек- ций должны быть b-лактамные АБ (например, пеницилли- ны или цефалоспорины), а современные макролиды и фторхинолоны назначаются только при непереносимости b-лактамов или пациентам с факторами риска (ФР)/более тяжелым течением заболевания. Нередко используется условное деление АМП на средства первого выбора и аль- тернативы. При этом доктора не всегда уточняют у больно- го факт предшествующей АБТ. Например, если пациент принимал b-лактамный АБ в течение предшествующего ме- сяца, в такой ситуации необходимо назначение современ- ного макролида, и наоборот. Кроме того, согласно совре- менным представлениям, в случае если пациенту в предше- ствующие 30 дней назначался 14- или 15-членный макро- лид, нет смысла в назначении любого 16-членного макро- лида, например джозамицина. Участники совещания под- твердили, что основополагающим правилом для всех док- торов, занимающихся лечением инфекций, должен стать тщательный сбор анамнеза с указанием предшествующий АБТ в медицинской документации. Как отметил А.А.Решетников, заведующий отделением реанимации ГКБ №2 г. Саратова, неадекватная стартовая терапия и позднее назначение АМП при инфекционных заболеваниях, в частности при пневмонии, приводят к уве- личению летальности. Выбор адекватного режима АБТ ос- новывается на оценке спектра предполагаемых актуаль- ных возбудителей, условий возникновения инфекции (во внебольничных условиях или в стационаре) и ее локализа- ции. Эмпирическая терапия инфекций проводится с уче- том принадлежности пациента к одной из трех групп: 1-я группа - внебольничная инфекция возникла у пациен- та без ФР; 2-я - внебольничная инфекция возникла у паци- ента с ФР наличия резистентных возбудителей и, наконец, 3-я - пациенты с госпитальной инфекцией. В первом слу- чае возможно назначение пенициллинов или макролидов, во втором случае используются цефалоспорины IV поко- ления и карбапенемы. При госпитальных инфекциях ис- пользуется деэскалационная терапия. Как отметил А.М.Фи- сун, заместитель главного врача по анестезиологии и реа- нимации ОКБ г. Саратова, доктора предпочитают назна- чать комбинированную АБТ в 54,8% случаев, что связано с тяжестью состояния пациентов и предшествующей дли- тельной АБТ. Кроме того, реаниматологи отметили, что при лечении жизнеугрожающих инфекций важно быть уверенным в качестве назначаемого АМП. По словам Р.Н.Стешенко, главного внештатного пульмо- нолога, заведующего пульмонологическим отделением са- ратовской ОКБ, все чаще в стационаре стала использовать- ся ступенчатая АБТ, а при тяжелой ВП доктора назначают комбинированную терапию b-лактамом в сочетании с со- временным макролидом внутривенно. За счет использова- ния преимуществ ступенчатой терапии удалось не только снизить затраты, но и сократить средний койко-день до 10. В то же время с сожалением было отмечено, что некото- рые доктора при лечении пациентов с пневмониями на амбулаторном этапе все еще продолжают назначать цефа- золин и ципрофлоксацин, поэтому для лечения таких па- циентов в стационаре препаратом выбора становятся со- временные макролиды. По мнению профессора А.П.Реброва, заведующего ка- федрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И.Ра- зумовского, практикующие врачи в большей части случаев назначают адекватную АБТ, но все еще бывают случаи ис- пользования линкомицина и цефазолина при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Для того чтобы избежать распространенных ошибок, важно увели- чить количество времени, которое посвящено обучению врачей-терапевтов и врачей общей практики основам ра- ционального выбора и назначения АМП. Главный внештатный специалист по гериатрии профес- сор Т.Е.Липатова отметила, что терапия инфекций должна быть по возможности индивидуализированной, особенно у пожилых пациентов. При лечении инфекций в амбула- торных условиях врачи назначают АБ эмпирически с уче- том спектра актуальных возбудителей. Препаратами выбо- ра могут быть пенициллины или современные макролиды. При этом доктору необходимо учитывать возможные ле- карственные взаимодействия, сопутствующие заболева- ния и риск нарушений сердечного ритма. А при правиль- ном подборе лечения и оценке всех ФР в реальной клини- ческой практике доктор практически не видит случаев кардио- и гепатотоксичности, связанной с приемом АМП. Профессор Н.Г.Астафьева, заведующая кафедрой клини- ческой иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И.Разумовского, справедливо заметила, что любой доктор в своей ежедневной практике сталкивается с НЛР, но не все сообщают об этих НЛР. Вопрос об отмене ле- карственного препарата, вызвавшего НЛР, во многом зави- сит от тяжести, вида реакции, других факторов и всегда ре- шается индивидуально. Но если речь идет о лекарственной аллергии, то препарат нужно обязательно отменять и учи- тывать возможные перекрестные аллергические реакции. Например, при возникновении аллергической реакции на пенициллины нельзя исключить вероятности развития пе- рекрестной аллергической реакции при назначении це- фалоспориновых АБ. Этот факт уже давно зафиксирован в инструкциях к указанным препаратам. В случае необходи- мости повторного назначения b-лактамного АБ пациенту с аллергией на пенициллины такое решение может принять только специалист-аллерголог. Большинство участников саммита подтвердили, что НЛР при применении лекарственных средств являются не- избежным явлением и должны учитываться при назначе- нии того или иного препарата. В целом качественные АБП, назначенные доктором в соответствующих дозах и по по- казаниям в соответствии с инструкцией, характеризуются благоприятным профилем безопасности. Кроме того, сле- дует помнить, что случаи неэффективности АМП также от- носятся к НЛР и должны сообщаться докторами в центры регистрации НЛР. Такая практика может стать дополни- тельной подспорьем для Росздравнадзора в плане постре- гистрационного контроля качества препаратов и, веро- ятно, сможет обеспечить защиту от «псевдогенериков». Также необходимо избавляться от мифов о гепато- и кар- диотоксичности широко используемых АБП, иначе мы мо- жем потерять целый класс АБП и получить высокие уровни резистентности к другим классам АБ, которые будут назна- чаться чаще. Многие участники саммита согласились с позицией, что несмотря на то, что генерические препараты являются важным инструментом снижения общих затрат здраво- охранения, по целому ряду из них отсутствуют адекватные исследования эффективности и безопасности по сравне- нию с оригинальными препаратами. Несколько исследо- ваний, проведенных в РФ, продемонстрировали наличие более низких концентраций активных субстанций в ряде «псевдогенериков», что потенциально может приводить не только к снижению эффективности терапии у конкретно- го пациента, но и более быстрому росту резистентности к целому классу АБ. В настоящее время рассматривается воз- можность внесения поправок к Федеральному закону №61. Согласно предложенным поправкам для регистрации но- вых генериков необходимо будет проводить исследования биоэквивалентности регистрируемого генерика по сравнению с оригинальным препаратом, а не любым уже зарегистрированным генериком, как зачастую делали ра- нее. Некоторые участники саммита поделились мнением, что встречались в своей практике со случаями терапевтической неэффективности генериков при лечении пациен- тов с ВП. В отличие от, например, препаратов инсулина, к сожалению, АМП не относятся к группе лекарственных препаратов, при назначении которых можно четко объ- ективизировать клиническую эффективность. С АМП дело обстоит намного сложнее. Действительно, генерические препараты могут отличаться по эффективности, не у всех генериков инструкции соответствуют оригинальному препарату. Кроме того, доктора обычно не сообщают о не- эффективности АМП, что могло бы помочь выбраковывать некачественные генерики. Не меньшим подспорьем для докторов стало бы создание национальной базы данных или книги, аналога «Оранжевой книги» (Orange Book) Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США, в которой бы регистрировались только качествен- ные воспроизведенные препараты. Но эти вопросы пока остаются нерешенными. Участники саммита единогласно поддержали мысль о том, что при лечении тяжелых и жизнеугрожающих ин- фекций многие доктора предпочли бы назначать только высококачественные препараты. Профессор Р.С.Козлов особенно подчеркнул, что при лечении инфекций АБ дол- жен быть или оригинальным, или качественным генери- ком, терапевтически эквивалентным оригинальному пре- парату. Заключение Подводя итоги, необходимо отметить, что b-лактамы, со- временные макролиды и респираторные фторхинолоны сохраняют свое место в лечении внебольничных бактери- альных инфекций. Профиль резистентности основных возбудителей амбулаторных инфекций свидетельствует о возможности использования «новых макролидов» в каче- стве препаратов выбора при лечении данных инфекций. Более чем 20-летний успешный опыт безопасного приме- нения кларитромицина и доказанная клиническая эффек- тивность позволяют использовать его для терапии разных инфекций у амбулаторных и стационарных пациентов, включая детей, пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующей патологией. НЛР при применении совре- менных АМП при правильных режиме дозирования и пути введения, а также соблюдении пациентом правил приема в подавляющем большинстве случаев представляют собой функциональные изменения со стороны разных органов и систем, являются обратимыми и самостоятельно разре- шаются после завершения лечения. Саратов, 15 декабря 2014 г.

About the authors

R. S Kozlov

Email: Roman.Kozlov@antibiotic.ru

N. G Astaf'eva

I. V Gamova

T. E Lipatova

E. V Luchinina

O. A Makarova

O. V Mareev

E. V Mikhaylova

A. P Rebrov

A. A Reshetnikov

O. V Reshet'ko

Yu. M Spivakovskiy

R. N Steshenko

A. M Fisun

I. G Shvidenko

A. A Shul'dyakov

References

Supplementary files