Back pain caused by disorders of the intervertebral discs

Full Text

Б оль в поясничном отделе позвоночника остается акту- альной проблемой современной медицины, ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый 5-й взрос- лый [1]. В соответствии с современными международными кли- ническими рекомендациями боли в спине (БС) подразде- ляются на: неспецифические боли (скелетно-мышечные); боли, связанные с «серьезной патологией» (опухоли, травмы, инфекции и др.); боли, вызванные компрессионной радикулопатией. Выделяют острые (до 12 нед) и хронические боли (свыше 12 нед), в генезе хронических болей большое значение имеют психологические факторы [2-6]. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, меха- ническая) боль. Корешковая компрессия отмечается в 4-7%, синдром конского хвоста - в 0,04%, другие причины, включая опухолевое поражение, травму, инфекции, ревма- тическое поражение, суммарно составляют менее 7% слу- чаев [5]. В основе диагностики лежат анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследо- вание (для обнаружения признаков радикулопатии, ком- прессии корешков конского хвоста, миелопатии), что поз- воляет исключить потенциально опасные состояния [5-7]. Традиционно проблему БС рассматривали в рамках де- генеративно-дистрофических изменений межпозвоноч- ного диска. По современным данным, дискогенная патоло- гия становится самой частой причиной БС (в 15-42% случаев) [3, 8, 9]. Факторы риска развития дискогенной патологии - воз- раст (пик заболеваемости приходится на 40-50 лет), избы- точная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [8, 10]. Активно обсуждается роль генетических факторов, осо- бенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенци- альных генетических маркеров для поражения дисков рас- сматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, ре- цептор витамина D, матриксные металлопротеиназы раз- ных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тром- боспондин (THBS2), sickle tail (SKT), аспорин (ASPN) и сульфотрансферазу углеводов, однако необходимы даль- нейшие исследования [11]. Вопрос о роли поражения диска в формировании боле- вого синдрома в спине остается открытым. Введение в кли- ническую практику и широкое применение магнитно-ре- зонансной томографии (МРТ) позволило с высокой точ- ностью визуализировать патологические изменения меж- позвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда корре- лируют с клинической картиной заболевания. Так, в иссле- довании S.Kim и соавт. (2013 г.) с использованием МРТ (разрешающая способность 3 Тл) среди 102 пациентов без БС грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца - в 76,1%, дегенерация диска - в 75,8% [12]. Проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у лиц с поясничными болями без «красных флаж- ков» тревоги не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивается стоимость терапии [13]. В 2014 г. D.Steffens и M.Hancock опубликовали система- тический обзор, в котором обсуждались магнитно-резо- нансные изменения, влияющие на прогноз БС. В отдель- ных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Модик-1 (Modic-1) и Модик-2 (Modic-2), снижение высоты диска более чем на 40%, гры- жи диска, однако из-за малой численности выборки, недо- статочного качества и гетерогенности исследований нель- зя сделать выводы об ассоциации магнитно-резонансных изменений и прогноза БС [14]. В настоящее время отсутствует единая классификация для описания патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классифика- ция, разработанная объединенной целевой группой (CTF) Североамериканского спинального общества (NASS - North American Spine Society's), Американского общества радиоло- гии и нейрорадиологии. В 2014 г. вышла вторая, обновлен- ная версия. Согласно CTF-классификации выделяют нор- мальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыду- щей версии исключено понятие выбухания диска (disc bul- ges), оценка которого рождала многочисленные разногла- сия среди специалистов, и сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (кон- центрические, радиальные и поперечные). Протрузией счи- тается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзия - выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного магнитно-резо- нансного сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестриро- ванная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В класси- фикации оценивают направление миграции материала дис- ка в сагиттальной и фронтальной плоскости, изменения окружающих тканей, генез грыжи [15]. Другая классификация грыж диска - классификация Мичиганского университета (MSU), в ней учитываются размер грыж (до 1/2 расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов - 1; доходящие до межсуставной щели - 2; большие грыжи, заходящие за эту линию, - 3) и их направление (медиан- ные - А; латеральные - В; фораминальные - С). Эта класси- фикация позволяет предположить целесообразность ней- рохирургического вмешательства. Отмечено, что боль- шинство грыж типа 2-В сопровождается симптоматикой радикулопатии, тип 3-А - часто симптомами компрессии конского хвоста [16]. Необходимо отметить, что клиниче- ская симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотно- сятся. При сравнении результатов МРТ и клинической кар- тины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была обнаружена в 74% слу- чаев, соответствие уровня поражения по клиническим данным и по данным МРТ - в 30%, но при этом асимптом- ные грыжи на противоположной стороне обнаруживались в 33% случаев, в 23% была установлена бессимптомная ком- прессия корешка [17]. Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей: Люмбалгия - аксиальная дискогенная боль, вариант неспецифической скелетно-мышечной БС, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки. Люмбоишиалгия с развитием корешковой симптома- тики вследствие диско-радикулярного конфликта. Дискогенная люмбалгия В развитии аксиальной боли большое значение при- дают дегенеративным изменениям внутренней части межпозвоночного диска с дегидратацией пульпозного яд- ра и снижению амортизирующих свойств диска с формированием трещин. При проведении стрессовой профило- метрии было показано перераспределение нагрузки при дегенерации диска: снижение нагрузки на пульпозное яд- ро с повышением нагрузки на задние отделы фиброзного кольца [18]. Большую роль играет и фактор воспаления. Выделяют несколько фаз дегенерации диска: В I фазу происходит увеличение продукции провоспа- лительных цитокинов клетками межпозвоночного диска, наиболее изученными являются фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ) разных групп (ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Во II фазе происходят проникновение активирован- ных иммуноцитов разных групп, а также выработка эн- дотелиального фактора роста, способствующего нео- васкуляризации, и фактора роста нервов, обеспечи- вающего врастание преимущественно низкомиелини- зированных нервных волокон в вещество диска, что приводит к развитию срединной боли. В III фазу раздражение вновь образованных рецепто- ров приводит к возникновению болей и деполяриза- ции катионных каналов ганглия заднего корешка, что, с одной стороны, способствует сенситизации и по- явлению нейропатического компонента боли, а с дру- гой - активирует нейрогенное воспаление, дополни- тельный выброс цитокинов, усиливая цитокинопо- средованный дегенеративный каскад [19-22]. В разви- тии грыжи диска большее значение имеют изменения в фиброзном кольце, чем дегенерация пульпозного ядра [23]. В клинической диагностике дискогенной боли большое значение придают феномену централизации, описанному McКenzie в 1981 г. Данный феномен характеризуется бо- лью по средней линии спины, которая провоцируется сги- банием. Предполагаемый механизм феномена централи- зации заключается в возвращении смещенного пульпоз- ного ядра через трещину в диске в нормальное положение при движениях, что и вызывает боль. В отличие от центра- лизованных дискогенных болей боли, обусловленные миофасциальным компонентом, поражением фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения, латерали- зованы (т.е. возникают сбоку от средней линии), наблюда- ется воспроизводимость типичного болевого паттерна при пальпации этих структур. Поражение межостистой связки клинически характеризуется центральными боля- ми, усиливающимися при экстензии и неглубокой пальпа- ции этой связки. Аксиальные дискогенные боли ощущают- ся как глубинные, усиливающиеся при интенсивном на- давливании и перкуссии соответствующего сегмента в по- ложении лежа на животе; предлагается также использовать вибротест со стимуляцией остистых отростков и провока- цией боли. Применение этих тестов в диагностике ограничено в связи с недостаточной стандартизацией ме- тодики, противоречивыми данными по чувствительности и специфичности, достоверность возрастает при комби- нации клинических и параклинических методов [8, 24, 25]. Ряд изменений, обнаруживающихся при МРТ, связывают с развитием дискогенных болей. Дегенерация диска связа- на с его дегидратацией, что приводит к снижению интен- сивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, фор- мируя картину «темного диска», и снижением высоты дис- ка более чем на 40%. Несмотря на высокую чувствитель- ность, эти изменения имеют низкую специфичность, не позволяя определить, какой именно из дисков становится причиной боли [8]. В 1992 г. Aprill и Bogduk впервые описали зону высоко- интенсивного сигнала в задней части фиброзного кольца дисков поясничного отдела позвоночника. Яркость зоны высокоинтенсивного сигнала сравнима с яркостью цереб- роспинальной жидкости. Причиной появления считается воспалительный процесс в трещине межпозвонкового диска, который также приводит к боли в связи с раздраже- нием ноцицепторов [26]. Выявление данной зоны пред- ставляется высокочувствительным, однако низкоспеци- фичным индикатором дискогенной БС. В 1998 г. Modic описал изменение интенсивности магнит- но-резонансного сигнала в субхондральных отделах тел по- звонков при дегенеративных процессах в позвоночнике. Изменения по типу Модик-1 соответствуют фазе воспале- ния и проявляются снижением интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличением интенсивно- сти сигнала в Т2-режиме. Изменения по типу Модик-2 пред- ставляют собой стадию жировой инфильтрации субхонд- ральной кости (высокая интенсивность сигнала как в Т1-, так и Т2-режимах). Изменения по типу Moдик-3 соответ- ствуют фазе склерозирования, что характеризуется низко- интенсивным сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображе- ниях. В нескольких исследованиях была подтверждена связь изменений по типу Moдик (особенно Moдик-1, харак- теризующие воспалительную фазу) с дискогенной болью. Изменения по типу Moдик считаются индикатором с высо- кой чувствительностью и несколько меньшей специфич- ностью [8, 15, 27]. Изменения Moдик-1 обнаруживаются у 6% здоровых и 35-40% пациентов с болями в пояснице, изучение материа- ла удаленных грыж выявило культуры бактерий в 46% слу- чаев, из которых в 93% были установлены анаэробы пре- имущественно из группы пропионовых бактерий. Измене- ния типа Moдик-1 обнаруживались у 80% пациентов с ин- фицированными грыжами диска и лишь у 44% - со сте- рильными образцами. Сделан вывод о том, что анаэробное инфицирование в ряде случаев может быть причиной развития субхондрального отека тел позвонков [28]. D.Urquhart и соавт. (2015 г.) провели систематизированный обзор по данным 11 исследований. С высокой степенью до- стоверности было определено, что в 34% материала диска выявляются бактерии, преимущественно из группы пропио- новых, получены доказательства средней степени (moderate evidence) связи наличия бактерий и поясничных болей у па- циентов с грыжей диска и изменениями типа Moдик-1; под- черкивается, что необходимы дальнейшие исследования по изучению данной проблемы [29]. Другой причиной форми- рования этих изменений считается воспалительная реакция в ответ на проникновение частиц диска через микротрещи- ны хрящевых замыкательных пластин [8]. Метод провокационной дискографии в 1988 г. был при- знан NAAS наиболее информативным методом диагности- ки дискогенной боли. Дискография считается положи- тельной, если при введении менее 3 мл контраста под дав- лением 1 атм в изучаемый диск наблюдается провокация боли и выявляются патологические морфологические из- менения в нем, при этом при проведении пробы в сосед- нем диске провокации боли не наблюдается. Методика позволяет достаточно точно обнаружить заинтересован- ный диск, однако требуется стандартизация технологии (например, определение давления и скорости введения контрастного вещества, интенсивности боли, позволяю- щей считать тест положительным). Следует учитывать, что страх боли, сенситизация при хронической боли, когни- тивные нарушения у обследуемых приводят к увеличению доли ложноположительных результатов. Кроме того, дис- кография представляет собой инвазивную методику, со- провождающуюся рядом возможных осложнений: от ал- лергической реакции на контрастное вещество до дисци- та, эпидурального абсцесса, острой протрузии диска. При- менение провокационной дискографии показано, только если предполагается дальнейшее хирургическое вмеша- тельство [3, 8]. Применение ультразвуковых методов в диагностике дис- когенной боли представляется перспективным, поскольку при ультразвуковом исследовании можно детально визуа- лизировать изменения структуры диска, в частности, рас- положение и протяженность трещин фиброзного кольца. В исследовании М.Yrjämä комбинация ультразвукового ис- следования и теста вибрационной провокации боли для выявления трещин фиброзного кольца показала чувстви- тельность 90% и специфичность 75% [30]. Изучаются возможности использования серодиагности- ки при дискогенной боли. Высокочувствительный С-реак- тивный белок (вчСРБ) - системный маркер воспалительно- го процесса низкой интенсивности. Основной индуктор вчСРБ - ИЛ-6. Пациенты с хронической БС, обусловленной поражением диска, имеют повышенный уровень циркули- рующих в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и вчСРБ. Была обнаружена взаимосвязь между высоким уровнем циркулирующего вчСРБ и изменениями по типу Moдик-1. Однако связь высо- кого уровня вчСРБ и боли не была подтверждена. Перспек- тивны дальнейшие исследования по данному вопросу [8]. Дискогенная люмбоишиалгия (грыжа диска с симптомами радикулопатии) Согласно консенсусу рабочей группы NAAS (2012 г.) гры- жей диска с явлениями радикулопатии считается смеще- ние компонентов диска за пределы нормальных границ, что приводит к развитию болей или чувствительным рас- стройствам в соответствующих дерматомах, слабости в со- ответствующих миотомах [46]. Диско-радикулярный конфликт приводит к компрессии корешка и корешковых сосудов (артерий и вены). Помимо компрессионно-ишемического воздействия важное значе- ние в генезе корешковой патологии придается местно- воспалительным реакциям в зоне конфликта [47, 48]. Воз- никновение корешковой симптоматики традиционно свя- зывают с механической компрессией корешка выпавшим фрагментом грыжи диска, однако еще в 1956 г. Kelly в своих работах показал, что механическое сдавление чаще приводит к развитию симптомов выпадения в виде мы- шечной слабости, гипестезии или парестезий, но не ко- решковых болей. Примерно в то же время Lindahl и Rexed обнаружили признаки воспалительной реакции в по- ясничных нервных корешках при ламинэктомии. В экспе- риментальных работах на животных было показано, что введение гомолизатов пульпозного ядра в эпидуральное пространство вызывает интенсивный болевой синдром и воспалительные изменения в твердой мозговой оболочке и корешках [48]. Уникальные структурные особенности исключили пульпозное ядро из процесса развития иммунологиче- ской толерантности, поэтому межпозвоночный диск можно считать иммунологически привилегированным органом, не имеющим доступа к системному кровотоку. Разрыв фиброзного кольца и уменьшающееся количе- ство волокнистого хряща подвергают пульпозное ядро воздействию иммунной системы, которая воспринимает его как инородное тело. Аутоиммунные реакции проте- кают с активацией В-лимфоцитов с продукцией ауто- антител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к сложному каскаду иммунологических реакций с выде- лением большого количества цитокинов, поддерживаю- щих воспаление и вызывающих боль [49]. При иммуноги- стохимическом исследовании материалов грыжи диска, полученных при операции у лиц с люмбоишиалгией, был установлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспали- тельных ИЛ, хемокинов, матриксных металлопротеиназ разных групп [48, 50]. В ходе наблюдения за 110 пациентами c корешковой бо- лью в течение года было показано, что плохой прогноз вы- здоровления коррелировал с высоким уровнем ИЛ-6, при этом не было получено корреляции с морфологическими изменениями состояния грыжи диска по данным МРТ [51]. Активация периферических ноцицепторов в структурах межпозвоночного диска формирует ноцицептивный ком- понент болевого синдрома, а компрессия и воспаление ко- решка - невропатический. Корешковая симптоматика, обусловленная диско-ради- кулярным конфликтом, регрессирует без нейрохирургиче- ского вмешательства у 95% больных в сроки от 1 до 12 мес [52]. В регрессе клинической симптоматики основное значение имеют два фактора: уменьшение воспаления и размеров грыжи диска. При этом снижение клинической симптоматики опережает сокращение размеров грыжи. По данным исследования M.Macki и соавт. (2014 г.), 53 пациен- та с секвестрированными грыжами диска имели клиниче- ское улучшение в среднем в течение 1,33±1,34 мес, а радио- графический регресс грыжи - в сроки 9,27±13,32 мес. Сде- лан вывод о том, что больные с секвестрированными гры- жами в отсутствие показаний для экстренного нейрохи- рургического вмешательства имеют лучшие шансы на ус- пех консервативной терапии, что, вероятно, связано с вос- палительной реакцией против свободного фрагмента [53]. По данным систематического обзора C.Chiu и соавт. (2014 г.), показатель спонтанной регрессии составил 96% для секвестрации диска, 70% - для экструзии, 41% - для про- трузии. При этом показатель полного разрешения грыжи диска был максимален для секвестрированного диска и со- ставил 43% [54]. В ходе проспективного наблюдения J.Martínez-Quiñones и соавт. группы из 858 пациентов нейро- хирургического отделения спонтанный регресс грыжи дис- ка имел место в 33 случаях [55]. Y.Yukawa и соавт. в течение 30 мес наблюдали 30 больных с диско-радикулярным кон- фликтом, пролеченных консервативно. Оценивались кли- нический статус и морфологические изменения в динами- ке, проведена серия МРТ (в среднем 4,4). Большинство кли- нических проявлений регрессировало в течение года, что сочеталось с уменьшением размера грыжи диска в среднем на 15% в сагиттальной и 18% в аксиальной плоскости, кото- рое продолжалось и в сроки более года. При этом отмеча- лось усиление дегенеративных процессов [56]. При повтор- ном исследовании 38 лиц с радикулярными болями объем грыжи диска уменьшался в 40% наблюдений, при этом веще- ство диска в эпидуральном пространстве подвергалось большему регрессу, чем в подсвязочном, что может быть со- отнесено с более богатым кровоснабжением эпидурально- го пространства [57]. При иммуногистохимическом исследовании в экспери- ментальной модели грыжи диска было обнаружено повы- шение уровня ФНО-, ИЛ-1 в 1-е сутки, которые активи- руют выработку моноцитарного хемоаттрактантного про- теина-1 на 3-и сутки. Моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 способствует активной инфильтрации макрофагами уже на 3-и сутки, что содействует регрессу грыжи через 12 нед [58]. Резорбция фрагментов грыжи диска, по данным иммунологических исследований, обусловлена каскадом воспалительных реакций. Считается, что воспа- лительные цитокины, такие как ФНО-, стимулируют вы- работку хемокинов, металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7-го типа, вызывающей растворение колла- гена), факторов неоангиогенеза (фактор роста эндотелия сосудов), что обеспечивает усиление фагоцитоза и ре- зорбции фрагментов грыжи диска [11, 47, 59]. Экспертная группа NASS опубликовала в 2012 г. первое научно обоснованное руководство по диагностике и лече- нию грыжи диска с симптомами радикулопатии. В нем подчеркивается, что состояние большинства пациентов улучшается со временем, независимо от терапии грыжи диска часто регрессируют со временем, однако в ряде слу- чаев уменьшения размеров грыжи диска и улучшения кли- нической симптоматики не наблюдается. Для клинической диагностики грыж диска поясничного отдела позво- ночника с радикулопатией рекомендованы исследование мышц пораженного миотома, чувствительности, а также прямой и перекрестный симптом Ласега (класс рекомен- даций: A). Целесообразно сравнение симптома Ласега в положении сидя и лежа (класс рекомендаций: В). Недоста- точно доказательств, чтобы принять решение о рекомен- дации использования кашлевой пробы, теста с гипер- экстензией, теста натяжения бедренного нерва (симптом Вассермана), теста падающей ноги, оценки объема движе- ний в поясничном отделе позвоночника или отсутствия рефлексов (класс рекомендаций: I - недостаточные дока- зательства). МРТ рассматривается как наиболее подходящий неинва- зивный метод дополнительной диагностики у пациентов, анамнез и клиническое обследование которых подтвер- ждают развитие грыжи диска с явлениями радикулопатии. При наличии противопоказаний для проведения МРТ или отсутствии изменений показано проведение компьютер- ной томографии или компьютерно-томографической миелографии (класс рекомендаций: А). Методы электродиагностики могут быть использованы только в неясных случаях для исключения коморбидного поражения в сочетании с учетом данных нейровизуализа- ции. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов не является специфичным для диагностики компрессии ко- решков, но может быть полезен для исключения пораже- ния спинального или других уровней поражения, приво- дящего к нарушению чувствительности. Методы электро- миографии, электронейромиографии, включая исследова- ние F-волны, Н-рефлекса, имеют ограниченную информа- тивность в диагностике радикулопатий (класс рекоменда- ций: В). Терапия дискогенной (аксиальной) боли Лечение центральной дискогенной боли проводится по принципам, определенным в Европейском и Североаме- риканском руководствах по лечению острых и хрониче- ских неспецифических болей в спине [2, 5, 6, 35]. Важным становится правильное информирование пациента о при- чинах заболевания, эффективных методах лечения и вы- сокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня по- вседневной активности. Следует избегать необоснованно- го проведения нейровизуализации или других параклини- ческих исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе тера- пии, потенциальный успех и возможные риски. Врач дол- жен выбирать препараты с доказанным эффектом с уче- том возможного побочного действия. Препаратами 1-й линии считались парацетамол и несте- роидные противовоспалительные препараты (НПВП) [2, 4-6, 31]. Однако недавние рандомизированные много- центровые плацебо-контролируемые исследования не по- казали отличия эффективности парацетамола от плацебо при терапии острой БС [32, 33], поэтому в настоящее время препаратами выбора считаются НПВП. По результатам Ко- храновского обзора, включавшего 65 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и 11 237 пациен- тов в целом, назначение НПВП - достоверно эффективная терапия в уменьшении острой неспецифической боли в нижней части спины, при этом препараты из группы НПВП не отличаются между собой по эффективности [34]. НПВП эффективны в терапии боли и у пациентов с хрони- ческой неспецифической болью в нижней части спины, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны же- лудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой си- стемы) рекомендуется принимать их при обострении бо- ли и в течение короткого периода времени (до 3 мес; уро- вень доказательности: А) [35, 36]. Все НПВП делятся на неселективные ингибиторы цикло- оксигеназы - ЦОГ (диклофенак, индометацин, кетопро- фен, напроксен, ибупрофен и др.), селективные ингибито- ры ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). Выбор НПВП и способ его введения определяются индивидуально. Все НПВП относи- тельно сходны по своему обезболивающему, противовос- палительному эффекту и профилю побочных явлений. При назначении НПВП важно учитывать профиль безопасно- сти препарата, что особо актуально для пожилых пациен- тов с сопутствующими патологиями. С особой осторож- ностью НПВП применяют у лиц с язвенной болезнью же- лудка в анамнезе, при малейшем подозрении на боли в жи- воте, грудном отделе, обусловленные поражением желу- дочно-кишечного тракта, целесообразны проведение га- строскопии, использование гастропротекторов. При при- менении традиционных неселективных ингибиторов ЦОГ чаще встречаются гастроинтестинальные осложнения. Среди селективных препаратов в лечении скелетно-мы- шечных болей хорошо зарекомендовал себя мелоксикам (Артрозан®) [37]. Мелоксикам (Артрозан®) - относительно новый НПВП, обладающий селективностью в отношении ЦОГ-2, что подтверждено использованием разных стан- дартных методов in vitro и in vivo и объясняет высокий про- филь гастроинтестинальной безопасности. В доклиниче- ских исследованиях на классических моделях острого и хронического воспаления установлено, что мелоксикам обладает ярким противовоспалительным, обезболиваю- щим и антипиретическим действием. Клиническая эффек- тивность и безопасность мелоксикама изучена более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30 тыс. больных. При назначении мелоксика- ма внутрь в дозе 7,5 мг в день пациентам с остеоартрозом и в дозе 15 мг при хронических воспалительных заболева- ниях (ревматоидный артрит или анкилозирующий спон- дилит) лечебный эффект не уступает традиционным НПВП, а гастроинтестинальная переносимость превосхо- дит эти препараты. Данные основных контролируемых ис- следований свидетельствуют о сходной эффективности, но более высокой безопасности мелоксикама по сравнению с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном [71, 72]. В от- личие от высокоселективных коксибов при применении мелоксикама меньше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. По результатам клинических исследований (C.Chan и соавт., 2009) риск развития артериальной гипер- тензии и сердечно-сосудистых осложнений для некоторых коксибов выше по сравнению с другими НПВП. При при- менении мелоксикама риск поражения печени очень низ- кий [73]. При недостаточной эффективности НПВП возможно добавление миорелаксантов. В зарубежных рекоменда- циях при интенсивных болях предлагается использование короткого (до 2-4 нед) курса опиоидов как препаратов ре- зервной линии при неэффективности других медикамен- тозных средств. Главная опасность опиоидов состоит в развитии привыкания. Учет возможных показаний и рис- ков всегда проводится индивидуально [6, 36, 38]. В Европейских рекомендациях (2006 г.) антидепрессан- ты рекомендованы для лечения хронических неспецифи- ческих БС, при этом указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действиями эффективны в облегче- нии боли в сравнении с плацебо (уровень доказательно- сти: А), но не действенны в улучшении повседневной ак- тивности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности: В) [35]. Однако в последующих обзорах отмечено, что нет достаточного количества дан- ных, доказывающих их результативность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса. Это не относится к больным с сочетанной депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект [35, 39]. Препаратом выбора для лечения нейропатической боли при корешковом синдроме является габапентин (Конвалис®). Традиционно назначаются витамины группы В. Антино- цицептивный и противовоспалительный эффекты вита- минов группы В подтверждены экспериментально на мо- делях химически и термически индуцируемой боли [62, 63]. На лабораторных моделях боли показано, что ви- тамины группы В способны усиливать эффекты анальге- тиков [64, 65]. Имеются данные, что витамин B1 самостоя- тельно или в комбинации с витаминами В6 и В12, способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса [66]. Экспериментально обнару- жено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина - главных антино- цицептивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повы- шения синтеза протеинов под действием витаминов груп- пы В могут создаваться условия для более успешной реге- нерации нервных волокон. Выдвинуто также предположе- ние, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингиби- рованием синтеза и/или блокированием действия воспа- лительных медиаторов [67-69]. В исследовании О.С.Левина и И.А.Мосейкина оценили краткосрочную и долгосрочную эффективность комплек- са витаминов группы В в группе больных с дискогенной радикулопатией. Одной группе пациентов проводилось лечение диклофенаком, а другой группе - комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 инъек- ций с переходом на пероральный прием в течение 2 нед). Диклофенак вводился инъекционно в течение 10 дней (75 мг/сут), а затем использовался прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечались более ча- стый эффект (49% против 43%), ускоренное снижение ин- тенсивности спонтанных болей и увеличение подвижно- сти. Интервью с больными через 3 мес показало, что боле- вой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных из группы комбинированной терапии и у 50% больных из группы, получавшей только диклофенак [70]. Удобной и эффективной формой, применяемой в кли- нической практике, является отечественный препарат Комбилипен® (ОАО «Фармстандарт»). В ампуле Комбили- пена содержится 2 мл раствора для инъекций следующего состава: 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридокси- на гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг мест- ного анестетика - лидокаина гидрохлорида, который обеспечивает безболезненность инъекции и усиление действия за счет проводникового эффекта. Препарат Комбилипен® назначают внутримышечно глубоко по 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2 нед). Пероральной формой комплексного препарата ви- таминов группы В является Комбилипен® табс (ОАО «Фармстандарт»). В его состав входит бенфотиамин 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 2 мкг. Бенфотиамин - жирорастворимая форма витамина В1, ко- торая за счет своих липофильных свойств обеспечивает большую биодоступность тиамина и позволяет достигнуть лечебной концентрации витамина В1 в крови и нервных клетках (Loew, 1996). Препарат принимают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки не более 4 нед. Пациентам, не ответившим на начальную терапию, ре- комендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанным эффектом. Для острых болей - мануальная те- рапия, для подострой и хронической - интенсивная муль- тидисциплинарная реабилитация, гимнастика, иглоукалы- вание, массаж, занятия йогой, когнитивно-поведенческая терапия [2, 5, 6, 35]. Имеются противоречивые данные по использованию методов высокочастотной аблации, внутридискового вве- дения метиленового синего, глюкокортикоидов, внутри- дисковой электротермальной терапии, озонового диско- лизиса, нуклеопластики, биакулопластики в лечении дис- когенных болей [40-42]. В нескольких систематических обзорах с метаанализом по результатам качественно про- веденных исследований не выявлено достоверных отли- чий при сравнении результатов оперативной терапии с применением стабилизирующих систем и консервативно- го лечения с активной реабилитацией у пациентов с хро- ническими дискогенными болями [43-45]. Немедикаментозная терапия Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ис- пользование физиотерапии или лечебной физкультуры в качестве самостоятельного способа лечения грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекомендаций: I - недостаточно доказательств). Од- нако, по общему мнению рабочей группы, ограниченный курс упражнений - это возможность для пациентов с лег- кими и умеренными симптомами радикулопатии (консен- сус рабочей группы). Мануальная терапия - возможна для симптоматическо- го лечения лиц с радикулопатией (класс рекомендаций: C). Отсутствуют достаточные доказательства использова- ния электростимуляции, лазера, ультразвука, вытяжения или иглоукалывания для терапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекомендаций: I - недостаточно доказательств). Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ис- пользование внутривенного введения глюкокортикоидов, ингибиторов 5-HT(2А)-рецепторов, производных аргини- на, амитриптилина для терапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекоменда- ций: I - недостаточно доказательств). Учитывая роль аутоиммунного воспаления и особенно ФНО- в патогенезе заболевания, были предприняты по- пытки лечения с использованием ингибиторов ФНО- [60]. Однако в ходе исследований эффективность этого подхода не подтвердилась, был сделан вывод, что ингиби- торы ФНО- предположительно не приносят пользы в те- рапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с ра- дикулопатией (класс рекомендаций: B). Малоинвазивные методики Применение консервативного лечения и малоинвазив- ных методик обеспечивает функциональное улучшение у большинства пациентов с дискогенной радикулопатией (класс рекомендаций: В). Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендо- вано для лечения пациентов с дискогенной радикулопати- ей, показана их высокая эффективность на ранних сроках в 2-4 нед (класс рекомендаций: А). Отсутствуют данные по 12-месячной эффективности, не определены оптимальная частота и количество инъекций, отсутствуют убедитель- ные данные по сравнению эффективности и безопасности разных методик блокад (каудальной, трансфораминаль- ной или интерламинарной). Проведение эпидуральных блокад с рентгеноконтрастированием повышает точность данных манипуляций (класс рекомендаций: А). Прогноз при выполнении эпидуральных блокад определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии, эта ма- нипуляция менее эффективна при высоких степенях ком- прессии корешковых структур. Из малоинвазивных манипуляций на позвоночнике эн- доскопическая чрескожная дискэктомия и автоматическая чрескожная дискэктомия могут рассматриваться как вари- ант лечения (класс рекомендаций: С). Требуется тщатель- ный отбор больных для данных манипуляций, чтобы сократить период послеоперационной нетрудоспособности и использования опиоидов в сравнении с открытой диск- эктомией. Наибольшую эффективность этот вариант лече- ния показал в группе больных до 40 лет, при продолжи- тельности симптомов радикулопаии менее 3 мес. Нет убедительных доказательств, подтверждающих эф- фективность внутридискового введения озона, холодно- плазменной декомпрессии диска или нуклеопластики, внутридискового введения физиологического раствора под высоким давлением, чрескожной электротепловой де- компрессии. Нейрохирургическое лечение Оптимальными сроком проведения операций считается продолжительность симптомов радикулопатии от 6 мес до 1 года, что обеспечивает быстрое улучшение и хороший долгосрочный прогноз. Проведение операции в сроки до 6 мес показано пациентам с тяжелыми симптомами ради- кулопатии, при этом моторный дефект в зоне иннервации корешка не определяет срочность операции (класс реко- мендаций: В). В систематическом обзоре A.Sabnis, A.Diwan (2014 г.) бы- ли проанализированы данные нескольких исследований, проведенных с целью выяснения влияния срока проведе- ния операции на исход люмбоишиалгии. Два высококаче- ственных исследования (уровень А) не выявили разницы между сроком проведения операции и исходом заболева- ния, в то же время 10 из 12 исследований среднего каче- ства (уровень В) обнаружили, что длительный предопера- ционный период ухудшает прогноз [61]. При тяжелых формах радикулярного поражения дискэк- томия обеспечивает более эффективное облегчение симп- томов по сравнению с консервативными или малоинвазив- ными методами терапии. Среднесрочный прогноз (1-4 го- да) у пациентов с тяжелыми проявлениями радикулопатии, перенесших операцию, лучше, чем в такой же группе ле- чившихся консервативно или малоинвазивными метода- ми; однако в 23-28% случаев сохраняется хроническая боль в ноге. В менее тяжелых случаях эффективность обо- их методов в краткосрочном и долгосрочном периодах не отличалась (класс рекомендаций: В). Наличие положитель- ного симптома Ласега до операции коррелирует с лучшим исходом операции (класс рекомендаций: В). Результаты хирургического лечения хуже у пациентов с наличием тревожно-депрессивных расстройств до опера- ции (класс рекомендаций: В). Нет достаточных доказательств влияния продолжитель- ности симптомов до операции на прогноз у лиц с синдро- мом компрессии корешков конского хвоста. Нет достаточных доказательств за или против использо- вания мануальной терапии как альтернативы дискэктомии при дискогенных радикулопатиях. Отсутствуют доказательства эффективности внутриопе- рационных аппликаций глюкокортикоидов и фентанила для уменьшения послеоперационных болей в долгосроч- ном периоде (класс рекомендаций: В). Недостаточно дока- зательств, чтобы рекомендовать использование фикси- рующих систем при грыжах диска с явлениями радикуло- патии. При сравнении разных методик нейрохирургического вмешательства не получено достоверных данных по их от- личиям в клинической эффективности, безопасности, прогнозе и экономической эффективности [46].

About the authors

A. I Isaykin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

Email: alexisa68@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O. A Chernenko

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

M. A Ivanova

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

A. N Stitsenko

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

References

Supplementary files