Back pain caused by disorders of the intervertebral discs

Cover Page

Cite item

Abstract

The article is devoted to the actual problem - the role of discogenic factor in the development of low back pain. Presented is an updated description of CTF- classification of pathological changes of discs (2014) and MSU-classification of disc herniation. We discuss the pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and additional differential treatment (conservative and operative) of the two most common manifestations of discogenic lumbar pathologies: axial discogenic pain and disco-radicular conflict. Emphasized is the role of inflammation in the development, maintenance of discogenic pain and regression of herniated disc. Materials presented the first evidence-based guidelines for the diagnosis and treatment of disc herniation with radiculopathy symptoms of the expert group North American Spine Society's - NASS (2012). Discussed are also the treatment of discogenic pain, selection of optimal drug groups.

Full Text

Б оль в поясничном отделе позвоночника остается акту- альной проблемой современной медицины, ежегодно от боли в нижней части спины страдает каждый 5-й взрос- лый [1]. В соответствии с современными международными кли- ническими рекомендациями боли в спине (БС) подразде- ляются на: неспецифические боли (скелетно-мышечные); боли, связанные с «серьезной патологией» (опухоли, травмы, инфекции и др.); боли, вызванные компрессионной радикулопатией. Выделяют острые (до 12 нед) и хронические боли (свыше 12 нед), в генезе хронических болей большое значение имеют психологические факторы [2-6]. Наиболее часто (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая (скелетно-мышечная, меха- ническая) боль. Корешковая компрессия отмечается в 4-7%, синдром конского хвоста - в 0,04%, другие причины, включая опухолевое поражение, травму, инфекции, ревма- тическое поражение, суммарно составляют менее 7% слу- чаев [5]. В основе диагностики лежат анализ жалоб пациента, данные анамнеза, стандартное неврологическое обследо- вание (для обнаружения признаков радикулопатии, ком- прессии корешков конского хвоста, миелопатии), что поз- воляет исключить потенциально опасные состояния [5-7]. Традиционно проблему БС рассматривали в рамках де- генеративно-дистрофических изменений межпозвоноч- ного диска. По современным данным, дискогенная патоло- гия становится самой частой причиной БС (в 15-42% случаев) [3, 8, 9]. Факторы риска развития дискогенной патологии - воз- раст (пик заболеваемости приходится на 40-50 лет), избы- точная физическая нагрузка, а также длительная работа в неудобном положении, высокий рост, ожирение, курение [8, 10]. Активно обсуждается роль генетических факторов, осо- бенно при возникновении грыж диска в молодом возрасте у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии и повышенной растяжимостью связок. В качестве потенци- альных генетических маркеров для поражения дисков рас- сматривают гены, кодирующие коллаген 9А2 и 11А1, ре- цептор витамина D, матриксные металлопротеиназы раз- ных типов, протеин промежуточного слоя хряща, тром- боспондин (THBS2), sickle tail (SKT), аспорин (ASPN) и сульфотрансферазу углеводов, однако необходимы даль- нейшие исследования [11]. Вопрос о роли поражения диска в формировании боле- вого синдрома в спине остается открытым. Введение в кли- ническую практику и широкое применение магнитно-ре- зонансной томографии (МРТ) позволило с высокой точ- ностью визуализировать патологические изменения меж- позвоночных дисков. Однако данные МРТ не всегда корре- лируют с клинической картиной заболевания. Так, в иссле- довании S.Kim и соавт. (2013 г.) с использованием МРТ (разрешающая способность 3 Тл) среди 102 пациентов без БС грыжи диска были выявлены в 81,4% случаев, трещины фиброзного кольца - в 76,1%, дегенерация диска - в 75,8% [12]. Проведение экстренной нейровизуализации в остром периоде у лиц с поясничными болями без «красных флаж- ков» тревоги не улучшает прогноз заболевания, не влияет на развитие осложнений и хронизацию процесса, при этом неоправданно увеличивается стоимость терапии [13]. В 2014 г. D.Steffens и M.Hancock опубликовали система- тический обзор, в котором обсуждались магнитно-резо- нансные изменения, влияющие на прогноз БС. В отдель- ных исследованиях в качестве прогностических факторов указывались изменения типа Модик-1 (Modic-1) и Модик-2 (Modic-2), снижение высоты диска более чем на 40%, гры- жи диска, однако из-за малой численности выборки, недо- статочного качества и гетерогенности исследований нель- зя сделать выводы об ассоциации магнитно-резонансных изменений и прогноза БС [14]. В настоящее время отсутствует единая классификация для описания патологических изменений межпозвоночных дисков. Широкое распространение получила классифика- ция, разработанная объединенной целевой группой (CTF) Североамериканского спинального общества (NASS - North American Spine Society's), Американского общества радиоло- гии и нейрорадиологии. В 2014 г. вышла вторая, обновлен- ная версия. Согласно CTF-классификации выделяют нор- мальные поясничные диски, протрузии (фокальные и на широком основании) и экструзии. В отличие от предыду- щей версии исключено понятие выбухания диска (disc bul- ges), оценка которого рождала многочисленные разногла- сия среди специалистов, и сейчас это состояние отнесено к варианту нормы. В классификации также описаны виды трещин фиброзного кольца межпозвоночного диска (кон- центрические, радиальные и поперечные). Протрузией счи- тается выпадение фрагментов диска менее 25% окружности, при котором длина выпавшего фрагмента меньше ширины основания. Экструзия - выпадение фрагмента диска, при котором размер выпавшего фрагмента в любой плоскости превышает основание. Для экструзии характерно наличие непрерывной линии низкоинтенсивного магнитно-резо- нансного сигнала вокруг грыжи, что отражает отсутствие механических факторов сдерживания к распространению (предполагается разрыв связочных структур). Секвестриро- ванная грыжа является подтипом экструзии, при котором выпавший фрагмент теряет связь с основанием. В класси- фикации оценивают направление миграции материала дис- ка в сагиттальной и фронтальной плоскости, изменения окружающих тканей, генез грыжи [15]. Другая классификация грыж диска - классификация Мичиганского университета (MSU), в ней учитываются размер грыж (до 1/2 расстояния от границы тела позвонка до линии межсуставной щели дугоотростчатых суставов - 1; доходящие до межсуставной щели - 2; большие грыжи, заходящие за эту линию, - 3) и их направление (медиан- ные - А; латеральные - В; фораминальные - С). Эта класси- фикация позволяет предположить целесообразность ней- рохирургического вмешательства. Отмечено, что боль- шинство грыж типа 2-В сопровождается симптоматикой радикулопатии, тип 3-А - часто симптомами компрессии конского хвоста [16]. Необходимо отметить, что клиниче- ская симптоматика и изменения на МРТ не всегда соотно- сятся. При сравнении результатов МРТ и клинической кар- тины у 57 пациентов с поясничной радикулопатией грыжа диска на стороне поражения была обнаружена в 74% слу- чаев, соответствие уровня поражения по клиническим данным и по данным МРТ - в 30%, но при этом асимптом- ные грыжи на противоположной стороне обнаруживались в 33% случаев, в 23% была установлена бессимптомная ком- прессия корешка [17]. Дискогенная патология приводит к развитию двух видов поясничных болей: Люмбалгия - аксиальная дискогенная боль, вариант неспецифической скелетно-мышечной БС, связанной с раздражением ноцицепторов наружных отделов фиброзного кольца и задней продольной связки. Люмбоишиалгия с развитием корешковой симптома- тики вследствие диско-радикулярного конфликта. Дискогенная люмбалгия В развитии аксиальной боли большое значение при- дают дегенеративным изменениям внутренней части межпозвоночного диска с дегидратацией пульпозного яд- ра и снижению амортизирующих свойств диска с формированием трещин. При проведении стрессовой профило- метрии было показано перераспределение нагрузки при дегенерации диска: снижение нагрузки на пульпозное яд- ро с повышением нагрузки на задние отделы фиброзного кольца [18]. Большую роль играет и фактор воспаления. Выделяют несколько фаз дегенерации диска: В I фазу происходит увеличение продукции провоспа- лительных цитокинов клетками межпозвоночного диска, наиболее изученными являются фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкины (ИЛ) разных групп (ИЛ-1, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Во II фазе происходят проникновение активирован- ных иммуноцитов разных групп, а также выработка эн- дотелиального фактора роста, способствующего нео- васкуляризации, и фактора роста нервов, обеспечи- вающего врастание преимущественно низкомиелини- зированных нервных волокон в вещество диска, что приводит к развитию срединной боли. В III фазу раздражение вновь образованных рецепто- ров приводит к возникновению болей и деполяриза- ции катионных каналов ганглия заднего корешка, что, с одной стороны, способствует сенситизации и по- явлению нейропатического компонента боли, а с дру- гой - активирует нейрогенное воспаление, дополни- тельный выброс цитокинов, усиливая цитокинопо- средованный дегенеративный каскад [19-22]. В разви- тии грыжи диска большее значение имеют изменения в фиброзном кольце, чем дегенерация пульпозного ядра [23]. В клинической диагностике дискогенной боли большое значение придают феномену централизации, описанному McКenzie в 1981 г. Данный феномен характеризуется бо- лью по средней линии спины, которая провоцируется сги- банием. Предполагаемый механизм феномена централи- зации заключается в возвращении смещенного пульпоз- ного ядра через трещину в диске в нормальное положение при движениях, что и вызывает боль. В отличие от центра- лизованных дискогенных болей боли, обусловленные миофасциальным компонентом, поражением фасеточных суставов, крестцово-подвздошного сочленения, латерали- зованы (т.е. возникают сбоку от средней линии), наблюда- ется воспроизводимость типичного болевого паттерна при пальпации этих структур. Поражение межостистой связки клинически характеризуется центральными боля- ми, усиливающимися при экстензии и неглубокой пальпа- ции этой связки. Аксиальные дискогенные боли ощущают- ся как глубинные, усиливающиеся при интенсивном на- давливании и перкуссии соответствующего сегмента в по- ложении лежа на животе; предлагается также использовать вибротест со стимуляцией остистых отростков и провока- цией боли. Применение этих тестов в диагностике ограничено в связи с недостаточной стандартизацией ме- тодики, противоречивыми данными по чувствительности и специфичности, достоверность возрастает при комби- нации клинических и параклинических методов [8, 24, 25]. Ряд изменений, обнаруживающихся при МРТ, связывают с развитием дискогенных болей. Дегенерация диска связа- на с его дегидратацией, что приводит к снижению интен- сивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, фор- мируя картину «темного диска», и снижением высоты дис- ка более чем на 40%. Несмотря на высокую чувствитель- ность, эти изменения имеют низкую специфичность, не позволяя определить, какой именно из дисков становится причиной боли [8]. В 1992 г. Aprill и Bogduk впервые описали зону высоко- интенсивного сигнала в задней части фиброзного кольца дисков поясничного отдела позвоночника. Яркость зоны высокоинтенсивного сигнала сравнима с яркостью цереб- роспинальной жидкости. Причиной появления считается воспалительный процесс в трещине межпозвонкового диска, который также приводит к боли в связи с раздраже- нием ноцицепторов [26]. Выявление данной зоны пред- ставляется высокочувствительным, однако низкоспеци- фичным индикатором дискогенной БС. В 1998 г. Modic описал изменение интенсивности магнит- но-резонансного сигнала в субхондральных отделах тел по- звонков при дегенеративных процессах в позвоночнике. Изменения по типу Модик-1 соответствуют фазе воспале- ния и проявляются снижением интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях и увеличением интенсивно- сти сигнала в Т2-режиме. Изменения по типу Модик-2 пред- ставляют собой стадию жировой инфильтрации субхонд- ральной кости (высокая интенсивность сигнала как в Т1-, так и Т2-режимах). Изменения по типу Moдик-3 соответ- ствуют фазе склерозирования, что характеризуется низко- интенсивным сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображе- ниях. В нескольких исследованиях была подтверждена связь изменений по типу Moдик (особенно Moдик-1, харак- теризующие воспалительную фазу) с дискогенной болью. Изменения по типу Moдик считаются индикатором с высо- кой чувствительностью и несколько меньшей специфич- ностью [8, 15, 27]. Изменения Moдик-1 обнаруживаются у 6% здоровых и 35-40% пациентов с болями в пояснице, изучение материа- ла удаленных грыж выявило культуры бактерий в 46% слу- чаев, из которых в 93% были установлены анаэробы пре- имущественно из группы пропионовых бактерий. Измене- ния типа Moдик-1 обнаруживались у 80% пациентов с ин- фицированными грыжами диска и лишь у 44% - со сте- рильными образцами. Сделан вывод о том, что анаэробное инфицирование в ряде случаев может быть причиной развития субхондрального отека тел позвонков [28]. D.Urquhart и соавт. (2015 г.) провели систематизированный обзор по данным 11 исследований. С высокой степенью до- стоверности было определено, что в 34% материала диска выявляются бактерии, преимущественно из группы пропио- новых, получены доказательства средней степени (moderate evidence) связи наличия бактерий и поясничных болей у па- циентов с грыжей диска и изменениями типа Moдик-1; под- черкивается, что необходимы дальнейшие исследования по изучению данной проблемы [29]. Другой причиной форми- рования этих изменений считается воспалительная реакция в ответ на проникновение частиц диска через микротрещи- ны хрящевых замыкательных пластин [8]. Метод провокационной дискографии в 1988 г. был при- знан NAAS наиболее информативным методом диагности- ки дискогенной боли. Дискография считается положи- тельной, если при введении менее 3 мл контраста под дав- лением 1 атм в изучаемый диск наблюдается провокация боли и выявляются патологические морфологические из- менения в нем, при этом при проведении пробы в сосед- нем диске провокации боли не наблюдается. Методика позволяет достаточно точно обнаружить заинтересован- ный диск, однако требуется стандартизация технологии (например, определение давления и скорости введения контрастного вещества, интенсивности боли, позволяю- щей считать тест положительным). Следует учитывать, что страх боли, сенситизация при хронической боли, когни- тивные нарушения у обследуемых приводят к увеличению доли ложноположительных результатов. Кроме того, дис- кография представляет собой инвазивную методику, со- провождающуюся рядом возможных осложнений: от ал- лергической реакции на контрастное вещество до дисци- та, эпидурального абсцесса, острой протрузии диска. При- менение провокационной дискографии показано, только если предполагается дальнейшее хирургическое вмеша- тельство [3, 8]. Применение ультразвуковых методов в диагностике дис- когенной боли представляется перспективным, поскольку при ультразвуковом исследовании можно детально визуа- лизировать изменения структуры диска, в частности, рас- положение и протяженность трещин фиброзного кольца. В исследовании М.Yrjämä комбинация ультразвукового ис- следования и теста вибрационной провокации боли для выявления трещин фиброзного кольца показала чувстви- тельность 90% и специфичность 75% [30]. Изучаются возможности использования серодиагности- ки при дискогенной боли. Высокочувствительный С-реак- тивный белок (вчСРБ) - системный маркер воспалительно- го процесса низкой интенсивности. Основной индуктор вчСРБ - ИЛ-6. Пациенты с хронической БС, обусловленной поражением диска, имеют повышенный уровень циркули- рующих в крови ИЛ-6, ИЛ-8 и вчСРБ. Была обнаружена взаимосвязь между высоким уровнем циркулирующего вчСРБ и изменениями по типу Moдик-1. Однако связь высо- кого уровня вчСРБ и боли не была подтверждена. Перспек- тивны дальнейшие исследования по данному вопросу [8]. Дискогенная люмбоишиалгия (грыжа диска с симптомами радикулопатии) Согласно консенсусу рабочей группы NAAS (2012 г.) гры- жей диска с явлениями радикулопатии считается смеще- ние компонентов диска за пределы нормальных границ, что приводит к развитию болей или чувствительным рас- стройствам в соответствующих дерматомах, слабости в со- ответствующих миотомах [46]. Диско-радикулярный конфликт приводит к компрессии корешка и корешковых сосудов (артерий и вены). Помимо компрессионно-ишемического воздействия важное значе- ние в генезе корешковой патологии придается местно- воспалительным реакциям в зоне конфликта [47, 48]. Воз- никновение корешковой симптоматики традиционно свя- зывают с механической компрессией корешка выпавшим фрагментом грыжи диска, однако еще в 1956 г. Kelly в своих работах показал, что механическое сдавление чаще приводит к развитию симптомов выпадения в виде мы- шечной слабости, гипестезии или парестезий, но не ко- решковых болей. Примерно в то же время Lindahl и Rexed обнаружили признаки воспалительной реакции в по- ясничных нервных корешках при ламинэктомии. В экспе- риментальных работах на животных было показано, что введение гомолизатов пульпозного ядра в эпидуральное пространство вызывает интенсивный болевой синдром и воспалительные изменения в твердой мозговой оболочке и корешках [48]. Уникальные структурные особенности исключили пульпозное ядро из процесса развития иммунологиче- ской толерантности, поэтому межпозвоночный диск можно считать иммунологически привилегированным органом, не имеющим доступа к системному кровотоку. Разрыв фиброзного кольца и уменьшающееся количе- ство волокнистого хряща подвергают пульпозное ядро воздействию иммунной системы, которая воспринимает его как инородное тело. Аутоиммунные реакции проте- кают с активацией В-лимфоцитов с продукцией ауто- антител и цитотоксических Т-лимфоцитов, что приводит к сложному каскаду иммунологических реакций с выде- лением большого количества цитокинов, поддерживаю- щих воспаление и вызывающих боль [49]. При иммуноги- стохимическом исследовании материалов грыжи диска, полученных при операции у лиц с люмбоишиалгией, был установлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспали- тельных ИЛ, хемокинов, матриксных металлопротеиназ разных групп [48, 50]. В ходе наблюдения за 110 пациентами c корешковой бо- лью в течение года было показано, что плохой прогноз вы- здоровления коррелировал с высоким уровнем ИЛ-6, при этом не было получено корреляции с морфологическими изменениями состояния грыжи диска по данным МРТ [51]. Активация периферических ноцицепторов в структурах межпозвоночного диска формирует ноцицептивный ком- понент болевого синдрома, а компрессия и воспаление ко- решка - невропатический. Корешковая симптоматика, обусловленная диско-ради- кулярным конфликтом, регрессирует без нейрохирургиче- ского вмешательства у 95% больных в сроки от 1 до 12 мес [52]. В регрессе клинической симптоматики основное значение имеют два фактора: уменьшение воспаления и размеров грыжи диска. При этом снижение клинической симптоматики опережает сокращение размеров грыжи. По данным исследования M.Macki и соавт. (2014 г.), 53 пациен- та с секвестрированными грыжами диска имели клиниче- ское улучшение в среднем в течение 1,33±1,34 мес, а радио- графический регресс грыжи - в сроки 9,27±13,32 мес. Сде- лан вывод о том, что больные с секвестрированными гры- жами в отсутствие показаний для экстренного нейрохи- рургического вмешательства имеют лучшие шансы на ус- пех консервативной терапии, что, вероятно, связано с вос- палительной реакцией против свободного фрагмента [53]. По данным систематического обзора C.Chiu и соавт. (2014 г.), показатель спонтанной регрессии составил 96% для секвестрации диска, 70% - для экструзии, 41% - для про- трузии. При этом показатель полного разрешения грыжи диска был максимален для секвестрированного диска и со- ставил 43% [54]. В ходе проспективного наблюдения J.Martínez-Quiñones и соавт. группы из 858 пациентов нейро- хирургического отделения спонтанный регресс грыжи дис- ка имел место в 33 случаях [55]. Y.Yukawa и соавт. в течение 30 мес наблюдали 30 больных с диско-радикулярным кон- фликтом, пролеченных консервативно. Оценивались кли- нический статус и морфологические изменения в динами- ке, проведена серия МРТ (в среднем 4,4). Большинство кли- нических проявлений регрессировало в течение года, что сочеталось с уменьшением размера грыжи диска в среднем на 15% в сагиттальной и 18% в аксиальной плоскости, кото- рое продолжалось и в сроки более года. При этом отмеча- лось усиление дегенеративных процессов [56]. При повтор- ном исследовании 38 лиц с радикулярными болями объем грыжи диска уменьшался в 40% наблюдений, при этом веще- ство диска в эпидуральном пространстве подвергалось большему регрессу, чем в подсвязочном, что может быть со- отнесено с более богатым кровоснабжением эпидурально- го пространства [57]. При иммуногистохимическом исследовании в экспери- ментальной модели грыжи диска было обнаружено повы- шение уровня ФНО-, ИЛ-1 в 1-е сутки, которые активи- руют выработку моноцитарного хемоаттрактантного про- теина-1 на 3-и сутки. Моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 способствует активной инфильтрации макрофагами уже на 3-и сутки, что содействует регрессу грыжи через 12 нед [58]. Резорбция фрагментов грыжи диска, по данным иммунологических исследований, обусловлена каскадом воспалительных реакций. Считается, что воспа- лительные цитокины, такие как ФНО-, стимулируют вы- работку хемокинов, металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7-го типа, вызывающей растворение колла- гена), факторов неоангиогенеза (фактор роста эндотелия сосудов), что обеспечивает усиление фагоцитоза и ре- зорбции фрагментов грыжи диска [11, 47, 59]. Экспертная группа NASS опубликовала в 2012 г. первое научно обоснованное руководство по диагностике и лече- нию грыжи диска с симптомами радикулопатии. В нем подчеркивается, что состояние большинства пациентов улучшается со временем, независимо от терапии грыжи диска часто регрессируют со временем, однако в ряде слу- чаев уменьшения размеров грыжи диска и улучшения кли- нической симптоматики не наблюдается. Для клинической диагностики грыж диска поясничного отдела позво- ночника с радикулопатией рекомендованы исследование мышц пораженного миотома, чувствительности, а также прямой и перекрестный симптом Ласега (класс рекомен- даций: A). Целесообразно сравнение симптома Ласега в положении сидя и лежа (класс рекомендаций: В). Недоста- точно доказательств, чтобы принять решение о рекомен- дации использования кашлевой пробы, теста с гипер- экстензией, теста натяжения бедренного нерва (симптом Вассермана), теста падающей ноги, оценки объема движе- ний в поясничном отделе позвоночника или отсутствия рефлексов (класс рекомендаций: I - недостаточные дока- зательства). МРТ рассматривается как наиболее подходящий неинва- зивный метод дополнительной диагностики у пациентов, анамнез и клиническое обследование которых подтвер- ждают развитие грыжи диска с явлениями радикулопатии. При наличии противопоказаний для проведения МРТ или отсутствии изменений показано проведение компьютер- ной томографии или компьютерно-томографической миелографии (класс рекомендаций: А). Методы электродиагностики могут быть использованы только в неясных случаях для исключения коморбидного поражения в сочетании с учетом данных нейровизуализа- ции. Метод соматосенсорных вызванных потенциалов не является специфичным для диагностики компрессии ко- решков, но может быть полезен для исключения пораже- ния спинального или других уровней поражения, приво- дящего к нарушению чувствительности. Методы электро- миографии, электронейромиографии, включая исследова- ние F-волны, Н-рефлекса, имеют ограниченную информа- тивность в диагностике радикулопатий (класс рекоменда- ций: В). Терапия дискогенной (аксиальной) боли Лечение центральной дискогенной боли проводится по принципам, определенным в Европейском и Североаме- риканском руководствах по лечению острых и хрониче- ских неспецифических болей в спине [2, 5, 6, 35]. Важным становится правильное информирование пациента о при- чинах заболевания, эффективных методах лечения и вы- сокой вероятности быстрого разрешения боли. Показана ранняя активизация больных с поддержанием уровня по- вседневной активности. Следует избегать необоснованно- го проведения нейровизуализации или других параклини- ческих исследований. Важно оценить выраженность боли и неврологического дефицита на начальном этапе тера- пии, потенциальный успех и возможные риски. Врач дол- жен выбирать препараты с доказанным эффектом с уче- том возможного побочного действия. Препаратами 1-й линии считались парацетамол и несте- роидные противовоспалительные препараты (НПВП) [2, 4-6, 31]. Однако недавние рандомизированные много- центровые плацебо-контролируемые исследования не по- казали отличия эффективности парацетамола от плацебо при терапии острой БС [32, 33], поэтому в настоящее время препаратами выбора считаются НПВП. По результатам Ко- храновского обзора, включавшего 65 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований и 11 237 пациен- тов в целом, назначение НПВП - достоверно эффективная терапия в уменьшении острой неспецифической боли в нижней части спины, при этом препараты из группы НПВП не отличаются между собой по эффективности [34]. НПВП эффективны в терапии боли и у пациентов с хрони- ческой неспецифической болью в нижней части спины, но из-за возможных побочных эффектов (со стороны же- лудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой си- стемы) рекомендуется принимать их при обострении бо- ли и в течение короткого периода времени (до 3 мес; уро- вень доказательности: А) [35, 36]. Все НПВП делятся на неселективные ингибиторы цикло- оксигеназы - ЦОГ (диклофенак, индометацин, кетопро- фен, напроксен, ибупрофен и др.), селективные ингибито- ры ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы). Выбор НПВП и способ его введения определяются индивидуально. Все НПВП относи- тельно сходны по своему обезболивающему, противовос- палительному эффекту и профилю побочных явлений. При назначении НПВП важно учитывать профиль безопасно- сти препарата, что особо актуально для пожилых пациен- тов с сопутствующими патологиями. С особой осторож- ностью НПВП применяют у лиц с язвенной болезнью же- лудка в анамнезе, при малейшем подозрении на боли в жи- воте, грудном отделе, обусловленные поражением желу- дочно-кишечного тракта, целесообразны проведение га- строскопии, использование гастропротекторов. При при- менении традиционных неселективных ингибиторов ЦОГ чаще встречаются гастроинтестинальные осложнения. Среди селективных препаратов в лечении скелетно-мы- шечных болей хорошо зарекомендовал себя мелоксикам (Артрозан®) [37]. Мелоксикам (Артрозан®) - относительно новый НПВП, обладающий селективностью в отношении ЦОГ-2, что подтверждено использованием разных стан- дартных методов in vitro и in vivo и объясняет высокий про- филь гастроинтестинальной безопасности. В доклиниче- ских исследованиях на классических моделях острого и хронического воспаления установлено, что мелоксикам обладает ярким противовоспалительным, обезболиваю- щим и антипиретическим действием. Клиническая эффек- тивность и безопасность мелоксикама изучена более чем в 230 клинических исследованиях, в которых принимали участие более 30 тыс. больных. При назначении мелоксика- ма внутрь в дозе 7,5 мг в день пациентам с остеоартрозом и в дозе 15 мг при хронических воспалительных заболева- ниях (ревматоидный артрит или анкилозирующий спон- дилит) лечебный эффект не уступает традиционным НПВП, а гастроинтестинальная переносимость превосхо- дит эти препараты. Данные основных контролируемых ис- следований свидетельствуют о сходной эффективности, но более высокой безопасности мелоксикама по сравнению с диклофенаком, пироксикамом и напроксеном [71, 72]. В от- личие от высокоселективных коксибов при применении мелоксикама меньше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. По результатам клинических исследований (C.Chan и соавт., 2009) риск развития артериальной гипер- тензии и сердечно-сосудистых осложнений для некоторых коксибов выше по сравнению с другими НПВП. При при- менении мелоксикама риск поражения печени очень низ- кий [73]. При недостаточной эффективности НПВП возможно добавление миорелаксантов. В зарубежных рекоменда- циях при интенсивных болях предлагается использование короткого (до 2-4 нед) курса опиоидов как препаратов ре- зервной линии при неэффективности других медикамен- тозных средств. Главная опасность опиоидов состоит в развитии привыкания. Учет возможных показаний и рис- ков всегда проводится индивидуально [6, 36, 38]. В Европейских рекомендациях (2006 г.) антидепрессан- ты рекомендованы для лечения хронических неспецифи- ческих БС, при этом указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным норадренергическим и серотонинергическим действиями эффективны в облегче- нии боли в сравнении с плацебо (уровень доказательно- сти: А), но не действенны в улучшении повседневной ак- тивности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности: В) [35]. Однако в последующих обзорах отмечено, что нет достаточного количества дан- ных, доказывающих их результативность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса. Это не относится к больным с сочетанной депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект [35, 39]. Препаратом выбора для лечения нейропатической боли при корешковом синдроме является габапентин (Конвалис®). Традиционно назначаются витамины группы В. Антино- цицептивный и противовоспалительный эффекты вита- минов группы В подтверждены экспериментально на мо- делях химически и термически индуцируемой боли [62, 63]. На лабораторных моделях боли показано, что ви- тамины группы В способны усиливать эффекты анальге- тиков [64, 65]. Имеются данные, что витамин B1 самостоя- тельно или в комбинации с витаминами В6 и В12, способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса [66]. Экспериментально обнару- жено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина - главных антино- цицептивных нейромедиаторов. Кроме того, за счет повы- шения синтеза протеинов под действием витаминов груп- пы В могут создаваться условия для более успешной реге- нерации нервных волокон. Выдвинуто также предположе- ние, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингиби- рованием синтеза и/или блокированием действия воспа- лительных медиаторов [67-69]. В исследовании О.С.Левина и И.А.Мосейкина оценили краткосрочную и долгосрочную эффективность комплек- са витаминов группы В в группе больных с дискогенной радикулопатией. Одной группе пациентов проводилось лечение диклофенаком, а другой группе - комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 инъек- ций с переходом на пероральный прием в течение 2 нед). Диклофенак вводился инъекционно в течение 10 дней (75 мг/сут), а затем использовался прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечались более ча- стый эффект (49% против 43%), ускоренное снижение ин- тенсивности спонтанных болей и увеличение подвижно- сти. Интервью с больными через 3 мес показало, что боле- вой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных из группы комбинированной терапии и у 50% больных из группы, получавшей только диклофенак [70]. Удобной и эффективной формой, применяемой в кли- нической практике, является отечественный препарат Комбилипен® (ОАО «Фармстандарт»). В ампуле Комбили- пена содержится 2 мл раствора для инъекций следующего состава: 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридокси- на гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг мест- ного анестетика - лидокаина гидрохлорида, который обеспечивает безболезненность инъекции и усиление действия за счет проводникового эффекта. Препарат Комбилипен® назначают внутримышечно глубоко по 2 мл ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2 нед). Пероральной формой комплексного препарата ви- таминов группы В является Комбилипен® табс (ОАО «Фармстандарт»). В его состав входит бенфотиамин 100 мг, пиридоксина гидрохлорид 100 мг, цианокобаламин 2 мкг. Бенфотиамин - жирорастворимая форма витамина В1, ко- торая за счет своих липофильных свойств обеспечивает большую биодоступность тиамина и позволяет достигнуть лечебной концентрации витамина В1 в крови и нервных клетках (Loew, 1996). Препарат принимают по 1 таблетке 1-3 раза в сутки не более 4 нед. Пациентам, не ответившим на начальную терапию, ре- комендовано добавление немедикаментозной терапии с доказанным эффектом. Для острых болей - мануальная те- рапия, для подострой и хронической - интенсивная муль- тидисциплинарная реабилитация, гимнастика, иглоукалы- вание, массаж, занятия йогой, когнитивно-поведенческая терапия [2, 5, 6, 35]. Имеются противоречивые данные по использованию методов высокочастотной аблации, внутридискового вве- дения метиленового синего, глюкокортикоидов, внутри- дисковой электротермальной терапии, озонового диско- лизиса, нуклеопластики, биакулопластики в лечении дис- когенных болей [40-42]. В нескольких систематических обзорах с метаанализом по результатам качественно про- веденных исследований не выявлено достоверных отли- чий при сравнении результатов оперативной терапии с применением стабилизирующих систем и консервативно- го лечения с активной реабилитацией у пациентов с хро- ническими дискогенными болями [43-45]. Немедикаментозная терапия Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ис- пользование физиотерапии или лечебной физкультуры в качестве самостоятельного способа лечения грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекомендаций: I - недостаточно доказательств). Од- нако, по общему мнению рабочей группы, ограниченный курс упражнений - это возможность для пациентов с лег- кими и умеренными симптомами радикулопатии (консен- сус рабочей группы). Мануальная терапия - возможна для симптоматическо- го лечения лиц с радикулопатией (класс рекомендаций: C). Отсутствуют достаточные доказательства использова- ния электростимуляции, лазера, ультразвука, вытяжения или иглоукалывания для терапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекомендаций: I - недостаточно доказательств). Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ис- пользование внутривенного введения глюкокортикоидов, ингибиторов 5-HT(2А)-рецепторов, производных аргини- на, амитриптилина для терапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с радикулопатией (класс рекоменда- ций: I - недостаточно доказательств). Учитывая роль аутоиммунного воспаления и особенно ФНО- в патогенезе заболевания, были предприняты по- пытки лечения с использованием ингибиторов ФНО- [60]. Однако в ходе исследований эффективность этого подхода не подтвердилась, был сделан вывод, что ингиби- торы ФНО- предположительно не приносят пользы в те- рапии грыж диска поясничного отдела позвоночника с ра- дикулопатией (класс рекомендаций: B). Малоинвазивные методики Применение консервативного лечения и малоинвазив- ных методик обеспечивает функциональное улучшение у большинства пациентов с дискогенной радикулопатией (класс рекомендаций: В). Эпидуральное введение кортикостероидов рекомендо- вано для лечения пациентов с дискогенной радикулопати- ей, показана их высокая эффективность на ранних сроках в 2-4 нед (класс рекомендаций: А). Отсутствуют данные по 12-месячной эффективности, не определены оптимальная частота и количество инъекций, отсутствуют убедитель- ные данные по сравнению эффективности и безопасности разных методик блокад (каудальной, трансфораминаль- ной или интерламинарной). Проведение эпидуральных блокад с рентгеноконтрастированием повышает точность данных манипуляций (класс рекомендаций: А). Прогноз при выполнении эпидуральных блокад определяется не типом грыж, а степенью корешковой компрессии, эта ма- нипуляция менее эффективна при высоких степенях ком- прессии корешковых структур. Из малоинвазивных манипуляций на позвоночнике эн- доскопическая чрескожная дискэктомия и автоматическая чрескожная дискэктомия могут рассматриваться как вари- ант лечения (класс рекомендаций: С). Требуется тщатель- ный отбор больных для данных манипуляций, чтобы сократить период послеоперационной нетрудоспособности и использования опиоидов в сравнении с открытой диск- эктомией. Наибольшую эффективность этот вариант лече- ния показал в группе больных до 40 лет, при продолжи- тельности симптомов радикулопаии менее 3 мес. Нет убедительных доказательств, подтверждающих эф- фективность внутридискового введения озона, холодно- плазменной декомпрессии диска или нуклеопластики, внутридискового введения физиологического раствора под высоким давлением, чрескожной электротепловой де- компрессии. Нейрохирургическое лечение Оптимальными сроком проведения операций считается продолжительность симптомов радикулопатии от 6 мес до 1 года, что обеспечивает быстрое улучшение и хороший долгосрочный прогноз. Проведение операции в сроки до 6 мес показано пациентам с тяжелыми симптомами ради- кулопатии, при этом моторный дефект в зоне иннервации корешка не определяет срочность операции (класс реко- мендаций: В). В систематическом обзоре A.Sabnis, A.Diwan (2014 г.) бы- ли проанализированы данные нескольких исследований, проведенных с целью выяснения влияния срока проведе- ния операции на исход люмбоишиалгии. Два высококаче- ственных исследования (уровень А) не выявили разницы между сроком проведения операции и исходом заболева- ния, в то же время 10 из 12 исследований среднего каче- ства (уровень В) обнаружили, что длительный предопера- ционный период ухудшает прогноз [61]. При тяжелых формах радикулярного поражения дискэк- томия обеспечивает более эффективное облегчение симп- томов по сравнению с консервативными или малоинвазив- ными методами терапии. Среднесрочный прогноз (1-4 го- да) у пациентов с тяжелыми проявлениями радикулопатии, перенесших операцию, лучше, чем в такой же группе ле- чившихся консервативно или малоинвазивными метода- ми; однако в 23-28% случаев сохраняется хроническая боль в ноге. В менее тяжелых случаях эффективность обо- их методов в краткосрочном и долгосрочном периодах не отличалась (класс рекомендаций: В). Наличие положитель- ного симптома Ласега до операции коррелирует с лучшим исходом операции (класс рекомендаций: В). Результаты хирургического лечения хуже у пациентов с наличием тревожно-депрессивных расстройств до опера- ции (класс рекомендаций: В). Нет достаточных доказательств влияния продолжитель- ности симптомов до операции на прогноз у лиц с синдро- мом компрессии корешков конского хвоста. Нет достаточных доказательств за или против использо- вания мануальной терапии как альтернативы дискэктомии при дискогенных радикулопатиях. Отсутствуют доказательства эффективности внутриопе- рационных аппликаций глюкокортикоидов и фентанила для уменьшения послеоперационных болей в долгосроч- ном периоде (класс рекомендаций: В). Недостаточно дока- зательств, чтобы рекомендовать использование фикси- рующих систем при грыжах диска с явлениями радикуло- патии. При сравнении разных методик нейрохирургического вмешательства не получено достоверных данных по их от- личиям в клинической эффективности, безопасности, прогнозе и экономической эффективности [46].
×

About the authors

A. I Isaykin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

Email: alexisa68@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

O. A Chernenko

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

M. A Ivanova

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

A. N Stitsenko

A.Ya.Kozhevnikov Clinic for Nervous Diseases

119435, Russian Federation, Moscow, ul. Rossolimo, d. 11, str. 1

References

  1. Gaunt A, Herring S, O’connor F. Caring for patients who have acute and subactute low back pain. CME bulletin 2008; 7 (2): 1-8.
  2. Van Tulder M, Becker A, Trudy B et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): S169-S191.
  3. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  4. Парфенов В.А., Герасимова О.Н. Лечение неспецифических болей в спине в амбулаторной практике. Справ. поликлин. врача. 2013; 1: 48-51.
  5. Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low - back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147 (7): 478-91.
  6. Koes B, Van Tulder M, Chung-Wei C.L. An updated overview of clinical guidelines for the management of non - specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010; 19: 2075-94 for Clinical Management of Chronic Spinal Pain. Pain Physician 2009; 12: E225-E264.
  7. Henschke N, Maher C.G, Refshauge K.M et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patient presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthriris & Rheumatism 2009; 60 (10): 3072-80.
  8. Zhang Y et al. Clinical diagnosis for discogenic low back pain. Intern J Biol Sci 2009; 5 (70): 647.
  9. De Palma M.J, Ketchum J.M, Saullo T. What is the source of chronic low back pain and does age play a role? Pain Med 2011; 12: 224-33.
  10. Van Tulder K. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ 2007; 334: 1313.
  11. Haro H. Translational research of herniated discs: current status of diagnosis and treatment. J Orthopaedic Sci 2014; 19 (40): 515-20.
  12. Kim S.J, Lee T.H, Lim S.M. Prevalence of disc degeneration in asymptomatic korean subjects. Part 1: lumbar spine. J Korean Neurosurg Soc 2013; 53 (1): 31-8.
  13. Perez F.A, Jarvik J.G. Evidence - based imaging and effective utilization: lessons in neuroradiology. Neuroimaging Clin N Am 2012; 22 (3): 467-76.
  14. Steffens D, Hancock M.J, Maher C.G et al. Does magnetic resonance imaging predict future low back pain? A systematic review. Еur J Pain 2014; 18 (6): 755-65.
  15. Fardon D.F et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: Recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J 2014; 14 (11): 2525-45.
  16. Mysliwiec L.W et al. MSU classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection. Eur Spine J 2010; 19 (70): 1087-93.
  17. Van Rijn J.C, Klemetso N, Reitsma J.B et al. Symptomatic and asymptomatic abnormalities in patients with lumbosacra radicular syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clin Neurol Neurosurg 2006; 108 (6): 553-7.
  18. Bogduk N et al. Why I pursue discogenic pain. International Spine 2005; 15-27.
  19. Risbud M.V, Shapiro I.M. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content. Nat Rev Rheumatol 2014; 10 (1): 44-56.
  20. Takahashi K, Aoki Y, Ohtori S. Resolving discogenic pain. Eur Spine J 2008; 17 (Suppl. 4): 428-31.
  21. Aoki Y, Nakajima A, Ohtori S et al. Increase of nerve growth factor levels in the human herniated intervertebral disc: can annular rupture trigger discogenic back pain? Arthritis Res Ther 2014; 16 (4): R159.
  22. Ohtori S, Inoue G, Miyagi M, Takahashi K. Pathomechanisms of discogenic low back pain in humans and animal models. Spine J 2014.i: S1529-9430 (14).
  23. Lama P, Le Maitre C.L, Dolan P et al. Do intervertebral discs degenerate before they herniate, or after? Bone Joint J 2013; 95-B (8): 1127-33.
  24. Malik K.M, Cohen S.P, Walega D.R, Benzon H.T. Diagnostic criteria and treatment of discogenic pain: a systematic review of recent clinical literature. Spine J 2013; 13 (11): 1675-89.
  25. Hancock M.J, Maher C.G, Latimer J, Bogduk N. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007; 16 (10): 1539-50.
  26. Sugiura K, Tonogai I, Matsuura T. Discoscopic findings of high signal intensity zones on magnetic resonance imaging of lumbar intervertebral discs. Case Rep Orthop 2014; 2014: 245952.
  27. Sheng-Yun L, Letu S, Jian C et al. Comparison of Modic Changes in the Lumbar and Cervical Spine, in 3167 Patients with and without Spinal Pain. PLoS One 2014; 15: 9 (12).
  28. Albert H.B, Lambert P, Rollason J et al. Does nuclear tissue infected with bacteria following disc herniations lead to Modic changes in the adjacent vertebrae? Eur Spine J 2013; 22 (4): 690-6.
  29. Urquhart D.M, Zheng Y, Cheng A.C et al. Could low - grade bacterial infection contribute to low back pain? A systematic review. BMC Med 2015; 13 (1): 13.
  30. Yrjämä M, Tervonen O, Vanharanta H. Ultrasonic imaging of lumber discs combined
  31. with vibration pain provocation compared with discography in the diagnosis of internal anular fissures of the lumbar spine. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21: 571-5.
  32. Dagenais S, Tricco A.C, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010; 10 (6): 514-29.
  33. Wood H. Pain: Paracetamol is not superior to placebo for acute low back pain. Nat Rev Neurol 2014; 10 (9): 486.
  34. Williams C.M, Maher C.G, Latimer J еt al. Efficacy of paracetamol for acute low - back pain: a double - blind, randomised controlled trial. Lancet 2014; pii: S0140- 6736(14)60805-9.
  35. Roelofs P.D, Deyo R.A, Koes B.W. Non - steroidal anti - inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD000396.
  36. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): S192-300.
  37. White A.P, Arnold P.M, Norvell D.C et al. Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36 (21 Suppl.): S131-43.
  38. Батышева Т.Т., Отческая О.В., Хозова А.А. и др. Эффективность применения комбинации препаратов артрозан и комбилипен у пациентов с острой болью в нижней части спины. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2011; 9 (2): 41-5.
  39. Chou R. Pharmacological management of low back pain. Drugs 2010; 70 (4): 387-402.
  40. Kаssis А. Antidepressants to Treat Nonspecific Low Back Pain. Am Fam Physician 2008; 78 (1): 51-2.
  41. Leggett L.E, Soril L.J, Lorenzetti D.L et al. Radiofrequency ablation for chronic low back pain: a systematic review of randomized controlled trials. Pain Res Manag 2014; 19 (5): e146-53.
  42. Lu Y, Guzman J.Z, Purmessur D et al. Nonoperative management of discogenic back pain: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39 (16): 1314-24.
  43. Kallewaard J.W, Terheggen M.A, Groen G.J. Discogenic low back pain. Pain Pract 2010; 10 (6): 560-79.
  44. Wang X, Wanyan P, Tian J.H, Hu L. Meta - analysis of randomized trials comparing fusion surgery to non - surgical treatment for discogenic chronic low back pain. J Back Musculoskelet Rehabil 2014.
  45. Bydon M1, De la Garza-Ramos R, Macki M et al. Lumbar fusion versus nonoperative management for treatment of discogenic low back pain: a systematic review and meta - analysis of randomized controlled trials. J Spinal Disord Tech 2014; 27 (5): 297-304.
  46. Saltychev M, Eskola M, Laimi K. Lumbar fusion compared with conservative treatment in patients with chronic low back pain: a meta - analysis. Int J Rehabil Res 2014; 37 (1): 2-8.
  47. Kreiner D.S et al. Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy. 2012.
  48. Sun Z, Xu-Hong Z.M.Z. Immune cascades in human intervertebral disc: the pros and cons. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6 (6): 1009-14.
  49. Stafford M.A, Peng P, Hill D.A. Sciatica: a review of history, epidemiology, pathogenesis, and the role of epidural steroid injection in management. Br J Anaesth 2007; 99 (4): 461-73.
  50. Sun Z. et al. Immune cascades in human intervertebral disc: the pros and cons. Int J Clin Exp Pathol 2013; 6 (6): 1009.
  51. Weiler C, Nerlich A.G, Bachmeier .BE, Boos N. Expression and distribution of tumor necrosis factor alpha in human lumbar intervertebral discs: a study in surgical specimen and autopsy controls. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30 (1): 44-53.
  52. Schistad E.I, Espeland A, Pedersen L.M et al. Association between baseline IL-6 and 1-year recovery in lumbar radicular pain. Eur J Pain 2014; 18 (10): 1394-401.
  53. Legrand E, Bouvard B, Audran M et al. Spine Section of the French Society for Rheumatology. Sciatica from disk herniation: Medical treatment or surgery? Joint Bone Spine 2007; 74 (6): 530-5.
  54. Macki M, Hernandez-Hermann M, Bydon M. Spontaneous regression of sequestrated lumbar discherniations: Literature review. Clin Neurol Neurosurg 2014; 120: 136-41.
  55. Chiu C.C, Chuang T.Y, Chang K.H et al. The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clin Rehabil 2014.
  56. Martínez-Quiñones J.V, Aso-Escario J, Consolini F, Arregui-Calvo R. Spontaneous regression from intervertebral disc herniation. Propos of a series of 37 cases. Neurocirugia (Astur) 2010; 21 (2): 108-17.
  57. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y et al. Serial magnetic resonance imaging follow - up study of lumbar disc herniation conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord 1996; 9 (3): 251-2.
  58. Mochida K, Komori H, Okawa A. Regression of cervical discherniation observed on magnetic resonance images. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23 (9): 990-5.
  59. Yoshida M, Nakamura T, Sei A et al. Intervertebral disc cells produce tumor necrosis factor alpha, interleukin-1beta, and monocyte chemoattractant protein-1 immediately after herniation: an experimental study using a new hernia model. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30 (1): 55-61.
  60. Kato T, Haro H, Komori H, Shinomiya K. Sequential dynamics of inflammatory cytokine, angiogenesis inducing factor and matrix degrading enzymes during spontaneous resorption of the herniated disc. J Orthop Res 2004; 22 (4): 895-900.
  61. Karppinen J et al. Tumor necrosis factor - a monoclonal antibody, infliximab, used to manage severe sciatica. Spine 2003; 28 (8): 750-3.
  62. Sabnis A.B, Diwan A.D. The timing of surgery in lumbar disc prolapse: A systematic review. Indian J Orthop 2014; 48 (2): 127-35.
  63. Fu Q-G, Carstens E, Stelzer В, Zimmermann M. В vitamins suppress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett 1988; 95: 192-7.
  64. Wang Z.B, Gan Q, Rupert R.L et al. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain 2005; 116: 168-9.
  65. Bartoszyk G.D, Wild A. B-vitamins potentiate the antinociceptive effect of diclofenac in carrageenan - induced hyperalgesia in the rat tail pressure test. Neurosci Lett 1989; 101: 95-100.
  66. Vetter G, Bruggemann G, Letko M et al. Verkurzung der Diclofenac - therapie gegen Diclofenac 50 mg plus B-vitamine, bei schmerzhaften wirbelsau - lenerkrankungen mit degenerativen Veranderungen. Z Rheumatol 1988; 47: 351-62.
  67. Franca D.S, Souza A.L, Almeida K.R et al. В vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421: 157-64.
  68. Rocha-Gonzalez H.I, Teran-Rosales F, Reyes-Garcia G et al. В vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 84-7.
  69. Zhang M, Han W, Hu S, Xu H. Methylcobalamin: a potential vitamin of pain killer. Neural Plast 2013; 2013: 424651.
  70. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? Рус. мед. журн. 2008; 16: (Спецвыпуск): 35-9.
  71. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы B в лечении дискогенной пояснично - крестцовой радикулопатии. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2009; 10: 30-5.
  72. Fleischmann R, Iqbal I, Slobodin G. Meloxicam et al. Expert Opin Pharmacother 2002; 3 (10): 1501-12.
  73. Hawkey C, Kahan A, Steinbrück K et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large - scale International Study Safety AssessmentBr J Rheumatol. 1998; 37 (9): 937-45.
  74. Rostom A., Goldkind L., Laine L. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Hepatic Toxicity: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials in Arthritis Patients. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 489-98.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies