Benign paroxysmal positional vertigo: clinical features, diagnosis and treatment

Full Text

В настоящее время доброкачественное пароксизмаль- ное позиционное головокружение (ДППГ) является са- мым распространенным заболеванием периферического отдела вестибулярной системы и самой частой причиной головокружения системного характера. По данным раз- ных авторов, частота встречаемости этого заболевания ко- леблется от 10,7 до 64 случаев на 100 тыс. населения, а распространенность достигает 2,4% [1, 2]. ДППГ характеризуется короткими приступами голово- кружения длительностью, как правило, не более 1 мин, воз- никающими при изменении положения головы. Голово- кружение провоцируется при укладывании или вставании с кровати, поворотах с бока на бок, запрокидывании или наклонах головы вперед. Примечательно, что некоторые пациенты с ДППГ предъявляют жалобы на постоянное го- ловокружение и неустойчивость, однако при детальном расспросе выясняется, что симптомы значительно усили- ваются при поворотах головы. Иногда симптомокомплекс может дополняться тошнотой и даже рвотой. Эпидемиология и этиология Причина развития заболевания остается неизвестной, однако в ряде случаев ДППГ манифестирует после травмы головы, длительного вынужденного положения с запроки- нутой головой (например, в кресле стоматолога или па- рикмахерской), а также сочетается с различной патологи- ей внутреннего уха [3-5]. Довольно часто встречаются спонтанные ремиссии и рецидивы. Риск развития рециди- ва ДППГ в течение первого года достигает 15% [6]. Кроме этого, у пациентов с ДППГ повышается риск падения и снижаются уровень повседневной активности и качество жизни [7]. Частота встречаемости идиопатического ДППГ увеличи- вается в пожилой возрастной группе, а пик заболеваемо- сти приходится на возраст между 50 и 60 годами. Женщи- ны болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины [2, 8]. Некоторые исследования демонстрируют связь ДППГ с остеопенией или остеопорозом, а также низким уровнем витамина D плазмы крови, однако выявленные изменения не коррели- ровали с возрастом и полом пациентов [9, 10]. В основе патофизиологического механизма развития ДППГ лежит попадание в полукружные каналы (ПК) отоли- тов, отделившихся от отолитовой мембраны пятна эллип- тического мешочка. В результате при изменении положе- ния головы отолиты под действием силы тяжести сме- щаются в просвете ПК, вызывая раздражение или тормо- жение ампулярного рецептора, что субъективно воспри- нимается пациентом как приступ головокружения. Чаще всего при ДППГ поражается задний ПК (ЗПК) в силу своего анатомического расположения относительно направле- ния силы тяжести. На долю ДППГ ЗПК приходится до 60-90% всех случаев [4]. Однако некоторые исследователи полагают, что распространенность ДППГ горизонтально- го ПК (ГПК) остается недооцененной, так как при этом ви- де ДППГ чаще наступает самоизлечение [11]. ДППГ перед- него ПК (ППК) встречается крайне редко, вероятно, из-за его верхнего расположения, препятствующего задержке в нем отолитов [12]. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз ставится на основе жалоб и анамнеза заболевания, а также ото- неврологического осмотра, включаю- щего исследование спонтанного ни- стагма, глазодвигательных реакций, позиционных и провокационных те- стов. Такой подход способствует бо- лее точной диагностике при первич- ном обследовании по сравнению с проведением компьютерной томо- графии или магнитно-резонансной томографии в ранние сроки заболе- вания [13]. В первую очередь диффе- ренциальная диагностика ДППГ про- водится с другими заболеваниями, со- провождающимися остро возникшим системным головокружением: с ин- сультом головного мозга, вестибуляр- ным нейронитом, вестибулярной ми- гренью и болезнью Меньера. Отличи- тельные особенности этих заболева- ний представлены в таблице. Диагноз ДППГ подтверждается про- вокационными пробами, во время ко- торых врач поворачивает голову па- циента таким образом, чтобы ПК на- ходились в определенном положении относительно действия силы тяжести. Именно под действием силы тяжести отолиты, попавшие в ПК из преддве- рия лабиринта, движутся в просвете канала, вызывают патологическое смещение эндолимфы, сопровождаю- щееся возбуждением или торможени- ем ампулярного рецептора, что и про- является приступом головокружения и нистагма. Основные провокацион- ные пробы (тест Dix-Hallpike, roll- тест) являются «золотым стандартом» диагностики ДППГ. Ими должен вла- деть врач любой специальности, про- водящий первичное обследование па- циента с головокружением. Для врача основная трудность заключается в правильном пространственном пред- ставлении положения ПК относитель- но черепа, что обусловливает механи- ку успешного проведения позицион- ной пробы, а в последующем и лечеб- ного маневра. Тесты можно прово- дить, оценивая вызванный позицион- ный нистагм визуально, используя оч- ки Френзеля или видеонистагмогра- фию с одновременной видеозаписью проводимого теста и движений глаз пациента для повторного просмотра в сложных случаях [14]. Особую сложность представляют случаи отолитиаза сразу нескольких ПК с одной стороны или одновремен- ное поражение каналов с обеих сто- рон, проявляющиеся в сложной ком- бинации положительных нистагмен- ных реакций в разных провокацион- ных пробах. В таких случаях лечащий врач должен направить пациента к опытному отоневрологу для определения типа ДППГ и правильной последовательности проведения ле- чебных маневров. Диагностика ДППГ ЗПК. Диагно- стика ДППГ ЗПК проводится при помощи пробы Dix-Hallpike. Пациента усаживают на кушетку с повернутой головой на 45° в сторону исследуемо- го ЗПК, затем достаточно быстро укладывают на спину, не изменяя поворота головы, таким образом, чтобы голова несколько свешивалась с края кушетки. Нистагм в этой пробе возни- кает из-за того, что отолиты сме- щаются в ЗПК (каналолитиаз ЗПК) от купулы ампулярного рецептора, вы- зывая ампулофугальный ток эндолимфы, что и приводит к возбуждению рецептора. В результате появляется вертикальный нистагм вверх с рота- торным компонентом, направленным вниз в сторону нижележащего уха. Нистагм возникает после короткого латентного периода (2-5 с), затухает в течение 1 мин (обычно в течение 30 с) и полностью изменяет направле- ние при возвращении пациента в ис- ходное положение сидя. При повто- рении пробы интенсивность нистаг- ма уменьшается, что объясняется ис- тощаемостью реакций из-за габитуа- ции [15]. При купулолитиазе ЗПК, ког- да отолиты фиксированы к купуле, нистагм в пробе Dix-Hallpike имеет те же характеристики, что и при канало- литиазе, однако увеличивается его продолжительность (более 1 мин) [16]. Описаны случаи, когда у пациен- та имеется головокружение в прово- кационной пробе Dix-Hallpike, одна- ко не удается выявить характерный позиционный нистагм, что тем не ме- нее расценивается как ДППГ ЗПК, так как лечебные репозиционные манев- ры имеют достоверную эффектив- ность, избавляя пациентов от симпто- матики [17] (рис. 1). Диагностика ДППГ ГПК. Диагноз ДППГ ГПК устанавливается на основа- нии результатов пробы Pagnini- McClu- re, также называемой roll-тестом. Паци- ента укладывают на спину на кушетку, после чего поворачивают голову впра- во и влево на 90°, отмечая появление нистагма. При положительном roll-те- сте при повороте головы в обе стороны появляется горизонтальный нистагм, направленный в обоих положениях либо к земле (геотропный нистагм), либо от земли (апогеотропный ни- стагм). Геотропный нистагм свидетель- ствует о свободном нахождении ото- литов в просвете ГПК, а апогеотропный нистагм - о фиксации отолитов к купу- ле. Также чрезвычайно важно опреде- лить сторону поражения, что затруд- няется наличием нистагма при пово- роте головы в обе стороны. При кана- лолитиазе пораженной является та сто- рона, при повороте на которую ни- стагм более выражен, а пациент со- общает о более сильном головокруже- нии, при купулолитиазе - наоборот [18] (рис. 2). В спорных случаях, когда нельзя с уверенностью определить поражен- ную сторону, так как интенсивность нистагма и головокружения одинако- вая при повороте головы в обе сторо- ны, можно использовать уточняющий тест наклона и запрокидывания голо- вы («bow and lean test»). При проведе- нии этого теста пациент садится на кушетку лицом к врачу и наклоняет голову вперед на 90°, затем запроки- дывает голову назад на 45°. Врач про- водит оценку появившегося нистагма при наклоненной вперед голове и за- прокинутой назад голове. Результаты теста трактуются следующим обра- зом: при геотропном нистагме пора- женной является та сторона, в кото- рую возникает нистагм при наклоне головы вперед, при апогеотропном Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся остро возникшим системным головокружением Заболевание Начало и течение Нистагм Изменения слуховой функции Другие особенности ДППГ Приступы повторяющиеся, кратковременные, провоцируются изменением положения головы (чаще при вставании с постели или повороте с бока на бок) Позиционный; при ДППГ ЗПК - вертикальный вверх с ротаторным компонентом; при ДППГ ГПК -горизонтальный, при ДППГ ППК - вертикальный вниз с ротаторным компонентом Нет Возникновение приступов после длительного нахождения в положении с запрокинутой головой (в кресле стоматолога, парикмахера), длительного постельного режима или травмы головы, в анамнезе могут быть похожие приступы Инсульт Головокружение возникает спонтанно; как правило, продолжительное, может усиливаться при поворотах головы Спонтанный, может быть разнонаправленным или изменять направление при изменении взора Могут быть Наличие неврологической симптоматики, включая головную боль, смещение зрительных осей по вертикали; как правило, отсутствие отклонений в тесте поворота головы Вестибулярный нейронит Головокружение возникает спонтанно; как правило, продолжительное, может усиливаться при поворотах головы Спонтанный; чаще всего горизонтальный, иногдас ротаторным компонентом Нет Может возникнуть после вирусной инфекции, отклонения в тесте поворота головы Вестибулярная мигрень Приступы повторяющиеся, спонтанные, продолжительность: минуты, часы; могут провоцироваться изменением положения головы Определяется редко; если присутствует, то, как правило, позиционный Могут быть Головные боли мигренозного характера, в анамнезе склонность к укачиванию, семейный анамнез подобных состояний Болезнь Меньера Приступы повторяющиеся, спонтанные, продолжительность: часы (чаще всего) Спонтанный, горизонтальный Флюктуация слуха, шум в ухе Тяжесть, распирание в ухе нистагме - сторона, противоположная направлению ни- стагма при наклоне головы вперед [19]. Диагностика ДППГ ППК. ДППГ ППК встречается крайне редко, и до сих пор неясными остаются причины сохранения отолитиаза в этом канале при наличии анато- мических условий для его саморазрешения. Диагноз этого типа ДППГ ставится на основании пробы Dix-Hallpike, при проведении которой врач наблюдает вертикальный ни- стагм вниз с ротаторным компонентом, направленным вверх в сторону вышележащего уха. Нужно учитывать, что в силу анатомического расположения ППК проба Dix-Hall- pike, при которой голова развернута вправо на 45°, являет- ся тестом на ДППГ левого ППК, и наоборот. При появле- нии вертикального нистагма вниз в позиционной пробе должна проводиться особенно тщательная дифференци- альная диагностика с центральными вестибулярными рас- стройствами, затрагивающими мозжечок и ствол мозга. В неоднозначных случаях требуется назначение дополни- тельных методов обследования (методы нейровизуализа- ции), особенно если вертикальный нистагм вниз не имеет латентного периода и не истощается при повторных про- бах [20, 21]. Лечение ДППГ В подавляющем большинстве случаев ДППГ разрешается самостоятельно. В продольных проспективных исследова- ниях было продемонстрировано, что в среднем при отсут- ствии лечения от возникновения симптомов до полного излечения проходит 7 дней при ДППГ ГПК и 17 дней при ДППГ ЗПК [22]. Тем не менее, если ДППГ не разрешилось самостоятельно, а пациент обратился за медицинской по- мощью, следует сразу провести лечение, не дожидаясь са- моизлечения. Лечение ДППГ проводится при помощи раз- личного вида репозиционных маневров, зарекомендовав- ших свою высокую эффективность в многочисленных ис- следованиях. Выбор маневра зависит от пораженного ка- нала, который определяется при проведении провока- ционных проб. Медикаментозное лечение используется лишь в виде премедикации перед выполнением маневров у пациентов, склонных к тошноте и рвоте. С целью умень- шения вегетативной симптоматики назначают вестибу- лярные супрессанты, такие как дименгидринат, меклозин или диазепам. Хирургические методы лечения, такие как селективная вестибулярная нейрэктомия и пломбировка ЗПК, применяются крайне редко и только у пациентов, ре- зистентных к лечению репозиционными маневрами, в случае если приступы головокружения чрезвычайно ин- тенсивные и инвалидизируют пациента [23-25]. Лечение ДППГ ЗПК. Наиболее широко для лечения ДППГ ЗПК используется маневр Epley. Этот маневр заклю- чается в определенной последовательности поворотов го- ловы для того, чтобы отолиты, находящиеся в просвете ЗПК, при каждом повороте головы под действием силы тя- жести последовательно перемещались от ампулы к гладко- му колену канала и в конце попадали в преддверие, где мог- ли абсорбироваться обратно в отолитовую мембрану. Ма- невр Epley проводят следующим образом: пациента усажи- вают на кушетку и поворачивают голову на 45° в сторону пораженного уха. Затем его резко укладывают на спину - так, чтобы голова свешивалась вниз с края кушетки на 30° и сохранялся ее разворот в 45° в сторону пораженного уха. В этом положении пациент находится не менее 30 с после прекращения головокружения и угасания нистагма. Затем голова пациента поворачивается на 90° в противополож- ную (здоровую) сторону. Больной удерживается в этом по- ложении не менее 30 с после прекращения головокруже- ния и нистагма. Далее голову пациента поворачивают еще на 90° таким образом, чтобы она была направлена в пол, и выдерживают это положение не менее 30 с после прекра- щения головокружения и нистагма. В заключение пациен- та усаживают с опущенной головой так, чтобы подбородок касался груди, при этом, если манипуляция была успеш- ной, ни головокружения, ни нистагма не возникает [26] (рис. 3). Эффективность этого маневра составляет 80% после од- нократного проведения и достигает 92% при повторении до 4 раз [27]. Некоторые отоневрологи используют вибра- цию на сосцевидный отросток во время проведения маневра и назначают постоянное ношение шейного воротника в течение нескольких дней после репозиции. Однако по- следние исследования не подтвердили оправданность виб- рации и назначения подобных ограничений, приносящих массу неудобств пациентам [28, 29]. Считается, что повтор- ное появление позиционного нистагма во втором положе- нии маневра Epley (при повороте головы на 90° от поражен- ного уха) является прогностически благоприятным, свиде- тельствующим о большой вероятности эффективности проводимого маневра [30]. Маневр Semont успешно применяется для лечения ДППГ ЗПК. Он проводится следующим образом: пациента усажи- вают на середину кушетки, голова повернута на 45° в здо- ровую сторону. Удерживая голову пациента в таком поло- жении, его быстро укладывают на бок в сторону поражен- ного уха и удерживают так 90 с. Далее пациента резко и бы- стро укладывают на другой бок, не замедляя движения в положении сидя и не изменяя положения головы, таким образом, что голова смотрит вниз и вбок на 45°. Это движе- ние должно быть очень стремительным, продолжитель- ностью не более 1,3 с. По прошествии 90 с пациент мед- ленно возвращается в положение сидя [31, 32]. Этот маневр целесообразно использовать вместо маневра Epley у паци- ентов, которым противопоказано переразгибание в шей- ном отделе позвоночника. Оба перечисленных выше маневра можно повторять не- сколько раз на одном приеме до тех пор, пока в пробе Dix- Hallpike не будет отсутствовать позиционный нистагм. Ес- ли достичь разрешения отолитиаза ЗПК на первом приеме не удалось, необходимо обучить пациента самостоятель- ному выполнению одного из этих маневров дома. Отмече- на 95% эффективность лечения при самостоятельном вы- полнении маневра Epley на дому и 58% эффективность - при выполнении маневра Semont [33]. Для самостоятельного выполнения также можно ис- пользовать упражнения на габитуацию, которые впервые были описаны T.Brandt и R.Daroff в 1980 г. и с тех пор носят их имя. Выполнять эти упражнения проще, поэтому они больше подходят для пожилых пациентов и пациентов старшей возрастной группы, которым бывает трудно за- помнить последовательность изменения положений тела и головы при маневре Epley или совершить резкую смену положения тела при маневре Semont. Упражнения Brandt-Daroff выполняются следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голо- ву на 45° в сторону здорового уха, после чего укладывается на бок в сторону пораженного уха, не меняя поворота го- ловы, и остается в этом положении, пока не прекратится головокружение. Затем он возвращается в исходное поло- жение сидя и сохраняет его последующие 30 с. После этого пациент поворачивает голову на 45° в сторону пораженно- го уха и повторяет описанный маневр, только в другую сторону. Как правило, упражнения выполняют 3 раза в день (утром, днем и вечером), повторяя 5 циклов за каж- дый подход. Как только при укладывании на бок пациент перестает испытывать головокружение, следует прекра- тить выполнение упражнений [34]. Во время или после проведения маневра могут возник- нуть тошнота и рвота. Кроме того, часть пациентов испы- тывают несистемное головокружение и легкое нарушение равновесия и координации в течение нескольких дней после успешной репозиции. Осложнением репозицион- ного маневра также может быть переключение канала, ча- ще всего это попадание отолитов в ГПК, что наблюдается в 5% случаев [35]. В таком случае используются репозицион- ные маневры для лечения ДППГ ГПК (каналолитиаза или купулолитиаза), которые описаны ниже. Лечение ДППГ ГПК. Лечение канало- и купулолитиза при ДППГ ГПК различается. При каналолитиазе (геотроп- ный нистагм в roll-тесте) используется маневр Lempert, иначе называемый маневром барбекю или roll-маневром. Выполнение этого маневра начинается в положении лежа, голова пациента сначала поворачивается в сторону пора- женного уха на 90°, а далее постепенно поворачивается в сторону, противоположную поражению, в 5 этапов по кру- гу, каждый поворот составляет 90°. После каждого этапа обязательно совершать паузу в установленном положении в течение 90 с после прекращения головокружения и ни- стагма. Таким образом, во время этого маневра пациент поэтапно совершает разворот на 360°, подобно барбекю над огнем, что и дало одно из названий этому маневру. Су- тью маневра является перемещение отолитов в просвете ГПК под действием силы тяжести при поворотах головы и попадание их в преддверие на последнем этапе маневра (рис. 4) [36]. Еще одним методом лечения каналолитиаза ГПК являет- ся предложенная P.Vannucchi техника длительного лежа- ния на здоровом боку (forced prolonged positioning). Она заключается в сохранении пациентом положения лежа на боку на стороне здорового уха в течение 12 ч, т.е. всю ночь. В основном эта методика используется, если пациент не переносит повороты головы при репозиционном маневре из-за выраженной тошноты и рвоты или если не удается определить пораженное отолитиазом ухо из-за того, что интенсивность нистагма в roll-тесте одинаковая при пово- роте в обе стороны. В таких случаях пациенту предлагает- ся лежать сначала на одном боку несколько раз по 12 ч в течение нескольких дней, и если эффекта нет, то поменять сторону [37]. Маневр Asprella Libonati, также именуемый маневром Gufoni, используется в лечении каналолитаза ГПК наряду с маневром Lempert. Техника его выполнения достаточно проста и заключается в следующем: пациента усаживают на середину кушетки, далее пациента укладывают на здо- ровый бок, не меняя положения головы относительно ту- ловища, и выдерживают в этом положении в течение 1-2 мин после прекращения головокружения. Следующим этапом голову пациента резко поворачивают вниз на 90° - так, чтобы он смотрел в пол, и выдерживают 2 мин после окончания головокружения, после чего возвращают в ис- ходное положение сидя [38, 39]. Купулолитиаз ГПК проявляется апогеотропным нистаг- мом в roll-тесте, который гипотетически объясняется либо фиксацией отолитов к купуле, либо свободным нахожде- нием отолитов в просвете переднего колена ГПК в непо- средственной близости к купуле. В связи с этим целью ре- позиционного маневра является либо отделить отолиты от купулы, либо переместить отолиты из переднего колена в гладкое заднее колено ГПК [40]. Для этого можно исполь- зовать одну из трех методик: энергичное встряхивание го- ловы в плоскости ГПК в течение 15 с, модификацию мане- вра Gufoni или маневра Semont. Модификация маневра Gufoni, называемая также кон- версионным маневром Gufoni, используется в том слу- чае, если предполагают, что отолиты расположены у ку- пулы или фиксированы к ней со стороны переднего ко- лена ПК. При таком расположении во время маневра отолиты должны переместиться в гладкое заднее колено ГПК, т.е. купулолитиаз трансформируется в каналолити- аз. Конверсионным маневр называется потому, что после его успешного проведения повторяют roll-тест, в кото- ром должна произойти конверсия нистагма, т.е. смена апогеотропного нистагма на геотропный. Методика проведения конверсионного маневра Gufoni следующая: пациент садится на середину кушетки. Далее его резко укладывают на бок на сторону пораженного уха, не ме- няя положения головы относительно туловища, и выдер- живают в этом положении 2 мин после окончания голо- вокружения. Затем голову пациента резко поворачивают вверх на 45° и удерживают так еще 2 мин после прекращения головокружения. В заключение пациент усажива- ется в исходное положение и сохраняет его 10-15 мин [41]. После маневра Gufoni повторяется roll-тест. Если в нем наблюдается геотропный нистагм, значит, конвер- сия удалась, и дальше проводится лечение каналолитиа- за ГПК. Модификация маневра Semont используется в том слу- чае, если предполагают, что отолиты фиксированы к купу- ле со стороны эллиптического мешочка. Как правило, в та- ких случаях апогеотропный нистагм резистентен к лече- нию встряхиванием головы и конверсионным маневром Gufoni. Модификация маневра Semont выполняется сле- дующим образом: пациент садится на середину кушетки. Далее его резко укладывают на бок на сторону пораженно- го уха, не меняя положения головы относительно тулови- ща, и выдерживают в этом положении 2 мин после оконча- ния головокружения. Затем голову пациента резко пово- рачивают вниз на 45° и удерживают так еще 2 мин после прекращения головокружения. В заключение пациента резко усаживают в исходное положение [42]. Лечение ДППГ ППК. Одним из вариантов лечения ДППГ ППК является «перевернутый» маневр Epley, т.е. про- водится маневр Epley, только изначально во время его про- ведения голова поворачивается в здоровую, а не в пора- женную сторону. Предполагается, что отолиты, свободно перемещающиеся в ППК, должны сместиться в гладкое ко- лено канала при повороте головы в противоположную сторону и запрокидывании ее на 30° ниже горизонтальной плоскости [43]. Однако у некоторых пациентов с ДППГ ППК в провока- ционной пробе регистрируется только вертикальный ни- стагм вниз, а направление ротаторного компонента разли- чить не удается. Для таких случаев D.Yacovino и соавт. пред- ложил репозиционный маневр, техника которого не зави- сит от стороны поражения. Маневр проводится следую- щим образом: пациент усаживается на кушетку. Затем его укладывают на спину, максимально сильно разгибая при этом шею, так чтобы голова запрокинулась на 30°, а по воз- можности на 45° ниже горизонтальной плоскости. В этом положении пациента удерживают в течение 2 мин после окончания головокружения. Далее голову пациента накло- няют вперед, так чтобы подбородок прижимался к груди, а затем усаживают с исходное положение [44]. Несмотря на множество предложенных диагностиче- ских тестов и лечебных маневров при разных типах ДППГ, остается еще масса неясного в этиологии и течении этого заболевания. Причины возникновения и роль предраспо- лагающих факторов при ДППГ в большинстве случаев остаются невыясненными. Также до сих пор не удалось вы- работать и обосновать единый эффективный алгоритм лечения при разных типах ДППГ, несмотря на большое ко- личество исследований, посвященных сравнению эффек- тивности различных репозиционных техник. Тем не менее владеть методикой проведения основных позиционных проб и репозиционных маневров должен врач любой спе- циальности, занимающийся обследованием или лечением пациентов с головокружением.

About the authors

V. T Palchun

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: lorrsmu@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A. L Guseva

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: alexandra.guseva@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S. D Chistov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sd.chistov@gmail.com
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files