Online monitoring of glycemia - trendy application or a real step towards compensation of diabetes?

Full Text

И затрат на тест-полоски при сравнении с группой обыч- ного контроля [22]. Именно поэтому на сегодняшний день имеются четкие рекомендации по частоте ССК у пациен- тов на инсулинотерапии (в зависимости от используемых препаратов инсулина и схемы лечения от 70 до 130 изме- рений в месяц) и без инсулина (от 5 измерений в месяц на диетотерапии и до 50 измерений в месяц на комбиниро- ванной пероральной сахароснижающей терапии) [1, 3, 9]. Однако все эти измерения не имеют смысла, если их ре- зультаты не интерпретируются или неправильно анализи- руются в целях изменения стратегии терапии при частых гипер- или гипогликемиях. На самом деле оценить на 7-минутном амбулаторном приеме 50-130 измерений даже в аккуратно заполненном дневнике самоконтроля не представляется возможным, да и не имеет смысла, если от момента неуправляемой гипер- гликемии (или частых гипогликемий) до приема прошло уже более 2-3 нед. Видя «незаинтересованность» врача в анализе данных дневника самоконтроля за прошлые меся- цы, пациент теряет мотивацию к проведению дальнейше- го контроля и посещению эндокринолога. Облегчают и ускоряют время для принятия терапевтического решения хранение большого количества данных об измерении гли- кемии в современных глюкометрах, их совместимость с персональным компьютером и возможность передачи и анализа данных с помощью специально разработанных программ, выдающих все проведенные измерения в виде таблиц, графиков, статистического анализа. Передача этих же самых данных с глюкометра пациента через Интернет- и смартфон-приложение по мониторированию СД позво- лит врачу в режиме онлайн моментально отреагировать на текущие показатели гликемии, поменять тактику сахарос- нижающей терапии и отследить результаты в настоящем времени. Может ли Интернет-мониторирование гликемии улучшить качество диабетологической помощи Два более длительных наблюдения показали, что эффек- тивность ИМГ может длиться годами. J.Cho и соавт. [10] до- ложили о снижении HbA1c с 7,7 до 6,7% (р<0,05) у пациен- тов в группе ИМГ через 30 мес наблюдения в сравнении с 7,5 до 7,4% (недостоверно) в контрольной группе. Иссле- дование IDEATel (The Informatics for Diabetes Education and Telemedicine triаl) также показало отдаленные положитель- ные результаты ИМГ. Через 5 лет наблюдения больные группы ИМГ имели снижение HbA1c с 7,43 до 7,09% в сравнении с 7,45 до 7,38% в группе контроля, достоверное отличие отмечалось уже в начале исследования [25]. Следу- ет отметить, что два этих длительных исследования включали 70 и 78% больных СД 2 без инсулинотерапии, на основании чего можно предположить, что ИМГ будет спо- собствовать долгосрочному гликемическому контролю у лиц с СД 2 на ПССП независимо от эффективности ком- пенсации СД, связанной с титрованием доз инсулина. В результате улучшения HbA1c ожидаемо индивидуаль- ное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД [11, 20]. Для оценки влияния ИМГ на сниже- ние риска сердечно-сосудистых заболеваний изучались изменения липидного спектра и артериального давления. Так, в 6 исследованиях отмечалось улучшение липидо- граммы в группе ИМГ и в 1 - она была сопоставима с груп- пой контроля [6, 10, 15, 17, 24-26]. В 4 - также было от- мечено снижение систолического или диастолического давления. Однако требуются более длительные наблюде- ния, чтобы подтвердить снижение риска сердечно-сосуди- стых заболеваний при ИМГ. Результаты приведенных работ показали значительное уменьшение уровня HbA1c в течение 3 мес использования ИМГ, но такие краткосрочные вмешательства недостаточ- ны для осуществления устойчивого гликемического конт- роля. Так H.Tildesley и соавт. [27] сообщили, что средний уровень HbA1c у пациентов с СД 2 на инсулинотерапии изначально снизился с 8,8 до 7,6% (р<0,001) при ИМГ в течение 6 мес, но после возвращения больных с ИМГ в Д олгосрочные наблюдения пациентов с сахарным диа- бетом (СД) доказали, что достижение и компенсация углеводного обмена в первые месяцы заболевания позво- ляют избежать его сосудистых осложнений в последую- щие годы и десятилетия [11, 20, 21]. В связи с этим разные алгоритмы сахароснижающей терапии направлены на ин- тенсификацию лечения, чтобы обеспечить компенсацию СД в течение нескольких месяцев от момента установлен- ного диагноза [2, 3, 9]. Индивидуальная терапия диабета c дебюта и в соответствии с индивидуальным профилем гликемии пациента в повседневной жизни может улуч- шить приверженность лечению и ее результаты. К сожале- нию, несмотря на успехи в фармакотерапии диабета, более 60% пациентов в Российской Федерации имеют гликиро- ванный гемоглобин (HbA1c) выше 7%, оставаясь в зоне рис- ка поздних осложнений СД [2]. Одна из причин неудовле- творительной компенсации СД связана с тем, что хорошо подобранные в стационаре дозы инсулина или перораль- ных сахароснижающих препаратов (ПССП) зачастую тре- буют коррекции в реальной жизни больного вне стен больницы, где на уровень гликемии влияет множество эн- догенных и экзогенных факторов, таких как стресс, бо- лезнь, пубертат, беременность, температура окружающей среды, атмосферное давление и т.д. Несомненно, что уве- личение частоты амбулаторного взаимодействия между врачом и пациентом, регулярное предоставление послед- ним необходимой информации о гликемии и образе жиз- ни повышают эффективность терапии. К сожалению, при современном образе жизни не все пациенты могут позво- лить себе ежемесячно посещать эндокринолога по ряду объективных причин: работа, учеба, удаленное место жи- тельства, сокращение ставки эндокринолога в районной поликлинике и т.д. Можно ли в век скоростного развития Интернета и мобильных технологий использовать преимущества коммуникации онлайн для осуществления контроля за таким заболеванием, как СД? На сегодняшний день основным источником данных о состоянии углеводного обмена продолжает оставаться са- моконтроль гликемии больным. Для адекватной и своевре- менной оценки данных самоконтроля врачом требуется в первую очередь определить частоту и время контроля гли- кемии, ее целевые значения, выше или ниже которых тре- буется консультация врача, т.е. структурировать самоконт- роль, так как хаотичные замеры гликемии не несут адек- ватной информации для принятия решения об изменении терапии. Многочисленными исследованиями доказано, что сте- пень компенсации диабета у пациентов на инсулинотера- пии напрямую зависит от регулярности структурирован- ного самоконтроля (ССК), что позволяет своевременно титровать дозы инсулина, достигая целей лечения, снижа- ет риск гипогликемии. Так, при частоте ССК≥3,5 раза в день уровень HbA1c у пациентов с СД типа 1 и 2 (СД 1 и СД 2) на инсулинотерапии достоверно был ниже на 0,6-1%, чем при более редком контроле гликемии (<3,5 раза в день), причем независимо от способа введения инсулина - пом- па или инъекции [1, 3, 9, 18]. Клиническая и экономическая эффективность ССК у пациентов с СД 2 без инсулинотера- пии была доказана в исследовании STeP, в котором визуа- лизация данных о гликемии с помощью бумажного носи- теля Акку-Чек 360° позволила врачам и самим больным бы- стрее и чаще принимать правильные терапевтические ре- шения о коррекции терапии на фоне ССК, что привело к достоверному снижению HbA1c, среднесуточной гликемии и отдаленный прогноз лечения? Анализ исследований по Интернет-мониторированию гликемии (ИМГ) убедительно показывает достоверное снижение HbA1c у лиц с любым типом и стажем СД в испы- туемых группах. Так, в 6 исследованиях у пациентов с СД 2 с начальным уровнем HbA1c 8% и выше снижение HbA1c варьировало от 1,05 до 1,7%. Из них только 1 исследование было выполнено у больных СД 2 на инсулинотерапии [29], в остальных использовались ПССП [12, 13, 17, 23, 26]. В группах ИМГ у пациентов с более высоким HbA1c на старте он стал достоверно ниже к концу исследования. Похожие данные были получены и в наблюдениях с уча- стием лиц с СД 1 [8, 14, 19], где наилучшие результаты от- мечались у пациентов с HbA1c выше 8,4% в начале исследо- вания. При HbA1c ниже 8,4% в группе ИМГ у больных СД 1 отмечалось улучшение гликемического контроля, но без статистической достоверности. Однако в других 2 ис- следованиях, где стартовый уровень HbA1c был ниже 7%, отмечалась достоверная разница в компенсации СД 1 к концу наблюдения между группами ИМГ и контрольной [10, 15]. Интересен факт, что ведение Интернет-дневника самоконтроля повышало частоту ССК у пациентов с СД 2 на ПССП [12]. Кроме того, ИМГ позволило достоверно снизить HbA1c даже у лиц с СД 2 с удовлетворительным гликемическим контролем до включения в исследования: с 6,7 до 6,5% (р=0,045) в группе ИМГ в сравнении с 6,8 до 6,8% (недостоверно) в контрольной группе [30]. Таким об- разом, даже хороший гликемический контроль не являет- ся ограничивающим фактором для ИМГ с целью долго- срочного качественного управления СД. Большинство анализируемых исследований длились от 3 до 12 меc. Достоверная разница в снижении HbA1c начинала отмечаться к 3-му месяцу наблюдения [13, 15, 17, 29, 30]. группу оказания стандартной медицинской помощи уро- вень HbA1c вернулся к исходному также в течение 6 мес. Кроме того, все указанные исследования показали, что снижение HbA1c не зависело от увеличения доз инсулина (тем более, что многие наблюдения включали лиц с СД 2 без инсулинотерапии), а напрямую ассоциировалось с ча- стотой ССК и ответной реакцией врача (-2,1% vs 1,0% при наиболее частом и редком скачивании данных с глюко- метров и их анализе врачом); p<0,02. Таким образом, для поддержания преимуществ ИМГ требуется продолжение взаимодействия между врачом и па- циентом. Несомненно, что любой способ контроля и лечения диа- бета должен оцениваться с позиции безопасности и эф- фективности терапии. Помимо снижения HbA1c измене- ние в сахароснижающей терапии может повлечь за собой увеличение риска гипогликемии или кетоацидоза. Досто- верного отличия в частоте тяжелых и нетяжелых гипогли- кемий, тяжелой декомпенсации СД при ИМГ выявлено не было [4, 8, 12, 17, 19]. Кроме того, в двух исследованиях от- мечалась тенденция к снижению частоты гипогликемий средней тяжести [24] и тяжелых гипогликемий [7]. Важно отметить, что ИМГ было безопасно как у больных на инсу- линотерапии, так и у лиц на ПССП, уровень HbA1c которых значительно снизился в ходе исследований. Пациенты, ис- пользующие ИМГ, отмечали снижение страха гипоглике- мии [24] по результатам шкалы DSQOLS (Diabetes-Specific Quality of Life Scale Questionnaire - шкала диабет-специфи- ческого качества жизни) в сравнении с группой контроля (p=0,06) во многих случаях, потому что знали о наблюде- нии за их показателями гликемии медицинским персона- лом. Кроме того, по результатам DSQOLS в 3 исследова- ниях достоверно улучшилось качество жизни больных 8 CONSILIUM MEDICUM 2015 | ТОМ 17 | №4 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 4 9 при ИМГ [4, 6, 24], однако есть и другие результаты, не под- твердившие статистической разницы между исследуемы- ми группами в оценке качества жизни [5, 7, 8, 14]. E.Bier- mann и соавт. [5] не обнаружили отличия в уровне HbA1c между группой ИМГ и контрольной, но 85% пациентов в группе исследования верили, что ИМГ лучше, чем обычное наблюдение. При опросе они указывали, что в случае ИМГ данные ССК чаще оцениваются врачом, и быстрее возни- кает врачебное вмешательство в случае возникновения проблем. На основании полученных данных можно пред- положить, что широкое внедрение ИМГ позволит снизить страх гипогликемий среди пациентов и врачей, повысить мотивацию к проведению ССК и уверенность пациентов в управлении диабетом. В настоящее время не проводились широкомасштабные исследования об экономической эффективности ИМГ. Однако в ряде приведенных нами исследований обсужда- лись затраты на ведение пациентов в группе ИМГ и конт- роля. С точки зрения врача, автоматическая загрузка боль- ными результатов ССК увеличивает точность интерпрета- ции данных, так как все они загружаются в виде таблиц и графиков, предоставляя анализ трендов, которые можно автоматически скопировать в карту пациента, экономя время на ведении медицинских записей и обдумывании тактики терапии. Кроме того, ИМГ потенциально может заменить встречи для корректировки доз сахароснижаю- щих препаратов, таким образом уменьшая общие расхо- ды на здравоохранение и освобождая ресурсы клиники. Для пациентов ИМГ интересно тем, что снижается коли- чество визитов к врачу и затрат на посещение (пропуск работы, школы, транспортные расходы), имеется возмож- ность получить онлайн-консультацию по результатам те- кущих показателей гликемии. Конечно, требуется долго- срочный анализ затрат и выгод, особенно при широко- масштабном распространении ИМГ, в частности, расчете снижения затрат здравоохранения на терапию осложне- ний СД при улучшении уровня HbA1c в результате ИМГ. В принципе такая экономия может быть существенной, потому что при снижении уровня HbA1c на 1% и более го- довая экономия затрат на 1 пациента достигает от 685 до 950 дол. США [16], а в приведенных исследованиях у мно- гих больных отмечалось существенное снижение HbA1c в группах ИМГ [28]. Таким образом, анализ исследований, посвященных ИМГ, показывает, что контроль диабета онлайн повышает приверженность пациента лечению, не требуя временных затрат для посещения врача, а специалисту достаточно всего несколько минут для просмотра, анализа и интер- претации данных в Интернете без заполнения медицин- ской документации, требующейся на очном приеме. На се- годняшний день использование телемониторирования гликемии активно обсуждается в национальных клиниче- ских рекомендациях по ведению пациентов с СД в каче- стве инструмента обучения, ССК и медицинской поддерж- ки пользователя, позволяющего оптимизировать время врача, затраты на лечение, обеспечить долгосрочную ком- пенсацию углеводного обмена и других параметров здо- ровья у больного. 26 января 2015 г. подразделение «Диабет» компании ООО «Рош Диагностика Рус» представило на российском рынке новую систему контроля диабета Акку-Чек Коннект Онлайн. Новое решение для контроля диабета с использо- ванием Интернет-технологий позволяет лицам с СД и их лечащим врачам загружать, анализировать и обмениваться данными с глюкометров и инсулиновых помп Акку-Чек онлайн. Система Акку-Чек Коннект Онлайн, вход в кото- рую осуществляется с персонального компьютера или мо- бильного устройства, имеющего доступ в Интернет, при- звана повысить комплаентность пациентов в управлении заболеванием с помощью передового подхода к самоконтролю на основе мобильных и сетевых технологий, а также путем обеспечения высокоэффективного обмена инфор- мацией между больными и медицинскими специалистами. Портал Акку-Чек Коннект Онлайн дает возможность по- стоянного обмена данными между пациентами и их лечащими врачами. Благодаря возможности передачи данных через Интер- нет пациенты с диабетом могут, находясь дома, загружать результаты измерений уровня глюкозы крови для переда- чи их лечащим врачам, что позволяет осуществлять уда- ленный контроль за пациентом. В частности, возможность общения с врачом в период между визитами может быть полезна тем, у кого диабет диагностирован недавно, на ранних этапах инсулиновой терапии, а также при перехо- де на новый режим лечения. Персонализированные ин- терактивные графики формируются на основании той ин- формации, которая необходима для принятия правильно- го решения, а также для упрощения анализа динамики уровня глюкозы крови. Для передачи данных лечащему врачу пациентам доста- точно воспользоваться простой процедурой «приглаше- ния». Приняв приглашение к обмену данными, врач может войти в свою учетную запись пациента, чтобы ознако- миться с последними результатами, полученными от боль- ного. Процесс обмена данными контролируется обеими сторонами и может быть прекращен в любое время как па- циентом, так и медицинским специалистом. Возможность доступа с компьютера и мобильных устройств, подключенных к Интернету Пациенты с диабетом могут управлять данными о своем состоянии в режиме онлайн практически в любом месте и в любое время, когда это удобно или необходимо. Врачи могут получать данные о пациентах из «облака» на ком- пьютер или мобильное устройство, подключенное к Ин- тернету. Ничего дополнительно устанавливать не нужно. Интернет-портал предлагает следующие возможности: Доступ к данным из любого места: как на рабочем ме- сте, так и за его пределами. Доступ к данным с мобильных устройств. Отсутствие необходимости в установке дополнитель- ных программ. Простота обновления - моментальное обновление системы. Гарантия защищенности информации. Постоянная доступность веб-портала - без изменения технологий, используемых на рабочем месте. Эффективный прием пациента Поскольку данные с глюкометра или инсулиновой пом- пы Акку-Чек пациента сохраняются в «облаке», при очном приеме больше не нужно производить их загрузку с при- боров больных, что позволяет экономить драгоценное время и хранить все данные с глюкометра и помпы в од- ном удобном месте. Для удовлетворения растущей потребности в экономии времени предусмотрена возможность обобщения основ- ной информации о течении заболевания в одном месте в виде сводного отчета о пациенте. Отчет содержит стати- стические данные о содержании глюкозы в крови, тенден- ции изменений и информацию о целевом уровне глике- мии для анализа динамики, что позволяет лечащим врачам быстро выявлять проблемы и оптимизировать терапию. Недавно проведенное исследование показало, что исполь- зование данных, поступающих от пациентов, и инстру- ментов контроля диабета позволяет тратить меньше вре- мени на анализ информации и даже способно улучшить качество очного общения с больным во время приема [31]. Использование портала Акку-Чек Коннект Онлайн по- могает врачу не только вести дистанционное наблюдение за пациентом, но и наиболее результативно использовать время визита больного в клинику. Предварительно выгру- женные данные из глюкометра или инсулиновой помпы, сформированые в виде отчета-графика, позволяют быстро оценить суточную гликемию, выраженность вариабельно- сти, ключевые моменты проблем. Уточнив на приеме воз- можные проблемы в режиме дня (рабочий график, школь- ное расписание, занятие физической культурой и т.п.), врач имеет больше информации для принятия решения об оптимизации лечения и достижения целевых уровней су- точной гликемии (рис. 1). Общие сведения о пациенте позволяют выбрать период времени представленных данных, видеть целевой уровень гликемии, количество измерений гликемии, среднее значение гликемии в указанный период времени, цифро- вой отчет о суточной вариабельности гликемии (рис. 2). Просмотр ежедневных данных позволяет увидеть уро- вень гликемии, время измерения, время приема пищи и ко- личество углеводов, составить данные о гликемии натощак, до и после приема углеводов, скорректировать лечение. В отделении эндокринологии ГБУЗ МДГКБ впервые в России проведено исследование об эффективности ис- пользования системы Акку-Чек Коннект Онлайн. В исследовании приняли участие 10 человек. Все участ- ники - пациенты с СД 1 - использовали систему Акку-Чек Коннект Онлайн в течение 2 мес. Из них мальчики - 6 человек; девочки - 4 человека. Средний возраст участников - 10,7 года (±2,5 года); средний стаж заболевания - 5,2 года (±0,7 года). Глюкометры Акку-Чек Мобайл использовали 5 участников; инсулиновые помпы Акку-Чек Комбо - 5. По истечению 2 мес исследования больным (их родите- лям) было предложено ответить на вопросы: Как часто вы измеряли глюкозу крови? При использовании портала Акку-Чек Коннект Онлайн стали ли вы чаще проводить измерения глюкозы крови? Рис. 3. Результаты анкетирования пациентов. График недели График тренда График дня Частота измерений не изменилась Частота измерений 4-6 нед Удобство использования % 0 20 40 60 80 100 Рис. 4. Мнение врачей, апробировавших программу дистан- ционного наблюдения больных. Оптимизация времени консультации Определение ключевой проблемы Быстрота принятия обоснованных решений Быстрота определения гликемической закономерности го наблюдения больных приобретают все более важное значение. Портал Акку-Чек Коннект Онлайн предназначен для поддержания необходимого уровня участия больных в процессе контроля и лечения диабета с помощью инстру- ментов, позволяющих визуализировать изменения содер- жания глюкозы в крови в наглядной доступной форме, де- лать выводы о гликемической динамике и на основе этого принимать более взвешенные решения.

About the authors

N. Yu Arbatskaya

Perinatal Medical Center

Email: Narbatskaya@yandex.ru
117209, Russian Federation, Moscow, Sevastopol'skii pr-t., d. 24, korp. 1

I. G Rybkina

Morozovskaya Children City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow

119049, Russian Federation, Moscow, 4-i Dobryninskii per., d. 1/9

References

Supplementary files