How to prevent chronic back pain: the role of chondroprotectors

Full Text

Б оль в спине - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60-90% и ежегодно отмечается у 25-40% населения. В большинстве случаев эпизод боли в спине оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособно- го населения боль в спине служит причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% - стойкой утраты трудоспособности. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации [1-3]. С прагматической точки зрения боль в спине независи- мо от ее происхождения полезно подразделять по тече- нию и локализации (табл. 1). Особенно важное медико-социальное значение имеет хроническая боль в спине, которая может быть персисти- рующей или постоянно возобновляющейся. Если ранее считалось, что в подавляющем большинстве случаев острая боль в спине благополучно регрессирует (с острой болью функциональное восстановление происходит в течение 2 нед, у 90% пациентов острая боль регрессирует в течение 6 нед), то современные эпидемиологические дан- ные показывают, что примерно у 1/3 больных боль в спине сохраняется более года, а примерно у 1/2 пациентов в течение года наблюдается рецидив боли. Таким образом, хроническая боль весьма распространена, а ее предупреж- дение, диагностика и лечение представляют особенно сложную проблему [4, 5]. Если острая боль представляет собой реакцию на по- вреждение, то хроническая часто является самостоятель- ной болезнью, в той или иной мере опосредованной дис- функцией ноцицептивной и/или антиноцицептивной си- стем [3, 6]. Только в 15-25% случаев стойкость болевого синдрома может предопределяться в рамках редукцио- нистского подхода - наличием фокальной вертебральной патологии либо сопряженных с ней вторичных биомеха- нических или невральных изменений (включая дисфунк- цию позвоночно-двигательного сегмента, миофасциаль- ные синдромы, грыжу диска или фасеточный синдром). Однако даже при выявлении подобных изменений с помо- щью современных методов визуализации связать с ними хронический болевой синдром чаще всего не удается. Кор- реляция между выявленными при визуализации дегенера- тивно-дистрофическими изменениями позвоночника и стойкостью или интенсивностью боли, как правило, отсут- ствует [4, 7, 8]. Более продуктивен мультифакториальный подход, ос- нованный на биопсихосоциальной модели хроническо- го болевого синдрома. Согласно данному подходу к пре- дикторам хронической боли относят прежде всего «желтые флажки», в число которых входят сопутствую- щие психоэмоциональные расстройства, неадекватное болевое поведение, кинезиофобия, наличие рентной ситуации, в частности рентного партера (представляю- щего собой удобный объект для манипуляции), а также неадекватные представления о причинах и значении Таблица 1. Классификация боли в спине По течению, нед По локализации Острая - менее 6 Подострая - 6-12 Хроническая - более 12 Люмбалгия* - боль в поясничном отделе Люмбоишиалгия - боль в пояснице, рас- пространяющаяся в ногу Сакралгия - боль в крестцовом отделе Кокцигодиния - боль в копчике *При острой интенсивной боли в пояснице используют также тер- мин «поясничный прострел» (люмбаго). боли [9, 10]. О высоком риске хронизации боли в спине могут также свидетельствовать: высокий исходный уровень функцио- нальных ограничений, низкий общий статус здоровья, низкий профессиональный статус, исходная интенсив- ность болевого синдрома, наличие признаков радикулопа- тии, множественных болезненных точек, тогда как воз- раст, пол, уровень образования, курение, избыточная мас- са тела, наличие предшествующих эпизодов боли в спине существенно не влияют на вероятность хронизации боли [10, 11]. Мультифакториальный подход к предупреждению хро- нической боли в спине представляет собой комплекс мер, направленных на быстрейшее устранение болевого эпизо- да, которое предусматривает не только подавление боле- вого синдрома, но и восстановление подвижности позво- ночника, коррекцию двигательного стереотипа, функцио- нальную терапию, направленную на избегание неподго- товленных движений и создание мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник и исправление осанки [11]. Важное значение имеет и рациональная психотерапия, которая должна включать коррекцию представлений о природе боли, объяснение плана лечебных мероприятий и значимости каждого из компонентов терапии, разъясне- ние необходимости дозированной физической активно- сти для ослабления боли, «настройку» ожиданий пациента и достижение «малых» целей, обучение приемам релакса- ции (табл. 2). Выявление сопутствующих психиатрических рас- стройств, таких как депрессия или тревога, должно вести к раннему применению антидепрессантов и, при необходи- мости, особенно при неадаптивном болевом поведении или кинезиофобии, - к применению когнитивной пове- денческой терапии [12, 13]. При наличии признаков фасеточного синдрома реко- мендуется проведение блокады местным анестетиком или радиочастотного воздействия на медиальные ветви спин- номозговых нервов. Альтернативой является блокада фасе- точных суставов с помощью местного анестетика и корти- костероидного препарата, образующего депо в месте вве- дения [6, 7]. В 17-35% случаев (то есть чаще, чем это считалось ра- нее) хроническая боль в спине наряду с ноцицептивным имеет невропатический компонент. Для выявления нев- ропатического компонента боли могут использоваться такие скрининговые шкалы, как PainDetect, или DN4. Наиболее четкий невропатический компонент имеет ко- решковая боль, на долю которой приходится примерно 1/2 или 1/3 этих случаев, оставшаяся часть случаев имеет неясное происхождение и может представлять собой атипичное проявление радикулопатии или быть резуль- татом центральной сенситизации. Но независимо от происхождения невропатический компонент требует раннего применения антиконвульсантов или антиде- прессантов, а также других средств, применяемых для лечения невропатической боли, в частности пластырей с местным анестетиком [10, 14]. Не рекомендуется проведение тракционных методов лечения, эффективность которых не была подтверждена с помощью плацебо-контролируемых исследований. Одним из важнейших факторов, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разру- шение хрящевой ткани, межпозвонковых дисков и меж- позвонковых суставов. Именно оно вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие посто- Таблица 2. Меры по предупреждению хронизации боли в спине Быстрое купирование острой боли Раннее возвращение к повседневной двигательной активности Проведение лечебной гимнастики, массажа, мануальной терапии, бальнеотерапии в подострый период Психотерапевтическая коррекция Меры по оптимизации двигательного стереотипа (в том числе производственного), осанки, правильная организация рабочего места с учетом эргономических принципов Предотвращение длительной и/или чрезмерной физической нагрузки Применение хондропротекторов янному возобновлению болевого синдрома, и провоци- рует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая пороч- ный круг при его дегенеративно-дистрофическом пора- жении. В связи с этим в комплексном лечении остеохондроза позвоночника может быть целесообразным применение препаратов, стимулирующих продукцию основных ком- понентов хряща (прежде всего протеогликанов) в хондро- цитах и тем самым способствующих замедлению дегене- рации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры (так называемых хондропротекторов) [4, 9]. Результаты исследования К сожалению, до недавнего времени отсутствовали конт- ролируемые исследования, которые бы подтверждали эф- фективность хондропротекторов при остеохондрозе по- звоночника. Проведенное нами двойное слепое исследо- вание эффективности хондропротектора Алфлутопа пока- зало, что у больных с умеренной и выраженной вертебро- генной люмбоишиалгией, имеющей хроническое рециди- вирующее или персистирующее течение, препарат спо- собствует стойкому уменьшению болевого синдрома, уве- личению подвижности позвоночника и расширению функциональных возможностей пациентов. Улучшение на фоне применения Алфлутопа отмечено при разных способах введения препарата у 82-85% боль- ных, а функционально значимое (умеренное, значитель- ное) улучшение - у 61-69% пациентов с хронической бо- лью в спине (рис. 1). Лечебный эффект Алфлутопа проявлялся уже в течение первых 2 нед после курса лечения, нарастал в течение первых 3 мес после курса терапии. В то же время к концу 6-го месяца отмечена тенденция к ис- тощению лечебного эффекта, тре- бующая повторного назначения пре- парата (рис. 2). Сравнение двух путей введения Алфлутопа - внутримышечного и па- равертебрального - показало, что при последнем лечебный эффект про- являлся быстрее, а резистентность к препарату наблюдалась реже, однако через 3 мес различия в эффективно- сти разных путей введения препарата утратили достоверность. Таким обра- зом, доставка препарата непосред- ственно к зоне патологического про- цесса обеспечивает более быстрое на- ступление эффекта, однако не имеет долгосрочных преимуществ по сравнению с системным введением (рис. 3). Алфлутоп оказался наиболее эф- фективным у пациентов молодого и среднего возраста с относительно ко- роткой продолжительностью заболе- вания и текущего обострения. Таким образом, исследование пока- зало, что чем раньше начинается лечение Алфлутопом у пациента с вертеброгенной люмбоишиалгией, тем на более значительный результат можно рассчитывать. По-видимому, это объясняется большей структур- ной сохранностью хрящевой ткани и, соответственно, большей сохран- ностью хондроцитов, являющихся основной мишенью для действия хондропротекторов. Усиление анабо- лической активности хондроцитов может опосредовать лечебный эф- фект хондропротекторов и Алфлуто- па в частности. У пациентов с клиническими при- знаками фасеточного синдрома ле- чебный эффект был наиболее быст- рым и значительным, в то же время пациенты с радикулопатиями и стено- зом поясничного позвоночного кана- ла оказались более резистентными к действию препарата, что объясняется решающей ролью компрессионного фактора и невропатической приро- дой болевого синдрома при этих со- стояниях (рис. 4). Побочные эффекты при примене- нии Алфлутопа (болезненность в ме- сте инъекции, головная боль, голово- кружение, общее недомогание) воз- никали не чаще чем при введении плацебо, что свидетельствует о высо- кой безопасности препарата. Последующее 2-летнее наблюдение за 35 пациентами, участвовавшими в исследовании, показало возможность долговременного эффекта препа- рата при его регулярном введении. Из 35 пациентов у 11 в течение 2 лет регулярно (не менее 2 раз в год) про- водились курсы внутримышечного введения Алфлутопа (1-я группа), у 14 - Алфлутоп применялся нерегулярно (2-я группа), а у 10 - Алфлутоп и другие хондропротекторы не приме- нялись совсем (3-я группа). В 1-й груп- пе к концу 2-летнего периода наблю- дения среднее число обострений бы- ло достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группе (рис. 5). Алфлутоп представляет собой био- активный концентрат, основой кото- рого являются гликозаминогликаны (ГАГ) - хондроитин сульфат, дерма- тан сульфат, кератан сульфат, а также амнокислоты, пептиды и микроэле- менты, выделенные высокотехноло- гичным методом из четырех видов морской рыбы. Механизм действия препарата многокомпонентный. С одной стороны, Алфлутоп обладает подтвержденной в эксперименте спо- собностью угнетать активность гиа- луронидазы, что увеличивает количество гиалуроновй кислоты, одного из основных компонентов хрящевой ткани и межсуставной жидкости. С другой стороны, ГАГ, и прежде все- го хондроитин сульфат, опосредован- но блокирует ядерный фактор NF-B, ответственный за экспрессию генов, запускающих каскад провоспалитель- ных цитокинов. Таким образом, Алфлутоп обладает противовоспали- тельным действием, предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества су- ставного хряща. Полученный нами опыт позволяет рекомендовать применение Алфлуто- па в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника с ко- решковыми и некорешковыми боле- выми синдромами следующим обра- зом: ное введение по 1 мл в течение 10-20 дней; если пара- вертебральное введение противопоказано или невоз- можно по техническим причинам - внутримышечно по 1 мл в течение 20 дней); при частичной или полной ремиссии (внутримышеч- но по 1 мл в течение 20 дней). С целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить 2-3 раза в год.

About the authors

O. S Levin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: neurolev@mail.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

Supplementary files