How to prevent chronic back pain: the role of chondroprotectors

Cover Page

Cite item

Abstract

The article presents data on the causes of chronic back pain and the possibilities of its prevention. Along with the more rapid relief of pain in the acute period, rational psychotherapy, measures aimed at correcting kynesiophobias and maladaptive pain behaviors and perspectives of application of chondroprotectors to prevent chronic back pain. The data presents a 2 year follow-up of patients who after participating in a study of the effectiveness of Alflutop continued to regularly introduce Alflutop or stopped its introduction. It is shown that in the context of the regular administration of Alflutop for 2 times a year and more often, a significantly lower number of exacerbations, than in the absence of chondroprotectors use was noted.

Full Text

Б оль в спине - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60-90% и ежегодно отмечается у 25-40% населения. В большинстве случаев эпизод боли в спине оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособно- го населения боль в спине служит причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% - стойкой утраты трудоспособности. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации [1-3]. С прагматической точки зрения боль в спине независи- мо от ее происхождения полезно подразделять по тече- нию и локализации (табл. 1). Особенно важное медико-социальное значение имеет хроническая боль в спине, которая может быть персисти- рующей или постоянно возобновляющейся. Если ранее считалось, что в подавляющем большинстве случаев острая боль в спине благополучно регрессирует (с острой болью функциональное восстановление происходит в течение 2 нед, у 90% пациентов острая боль регрессирует в течение 6 нед), то современные эпидемиологические дан- ные показывают, что примерно у 1/3 больных боль в спине сохраняется более года, а примерно у 1/2 пациентов в течение года наблюдается рецидив боли. Таким образом, хроническая боль весьма распространена, а ее предупреж- дение, диагностика и лечение представляют особенно сложную проблему [4, 5]. Если острая боль представляет собой реакцию на по- вреждение, то хроническая часто является самостоятель- ной болезнью, в той или иной мере опосредованной дис- функцией ноцицептивной и/или антиноцицептивной си- стем [3, 6]. Только в 15-25% случаев стойкость болевого синдрома может предопределяться в рамках редукцио- нистского подхода - наличием фокальной вертебральной патологии либо сопряженных с ней вторичных биомеха- нических или невральных изменений (включая дисфунк- цию позвоночно-двигательного сегмента, миофасциаль- ные синдромы, грыжу диска или фасеточный синдром). Однако даже при выявлении подобных изменений с помо- щью современных методов визуализации связать с ними хронический болевой синдром чаще всего не удается. Кор- реляция между выявленными при визуализации дегенера- тивно-дистрофическими изменениями позвоночника и стойкостью или интенсивностью боли, как правило, отсут- ствует [4, 7, 8]. Более продуктивен мультифакториальный подход, ос- нованный на биопсихосоциальной модели хроническо- го болевого синдрома. Согласно данному подходу к пре- дикторам хронической боли относят прежде всего «желтые флажки», в число которых входят сопутствую- щие психоэмоциональные расстройства, неадекватное болевое поведение, кинезиофобия, наличие рентной ситуации, в частности рентного партера (представляю- щего собой удобный объект для манипуляции), а также неадекватные представления о причинах и значении Таблица 1. Классификация боли в спине По течению, нед По локализации Острая - менее 6 Подострая - 6-12 Хроническая - более 12 Люмбалгия* - боль в поясничном отделе Люмбоишиалгия - боль в пояснице, рас- пространяющаяся в ногу Сакралгия - боль в крестцовом отделе Кокцигодиния - боль в копчике *При острой интенсивной боли в пояснице используют также тер- мин «поясничный прострел» (люмбаго). боли [9, 10]. О высоком риске хронизации боли в спине могут также свидетельствовать: высокий исходный уровень функцио- нальных ограничений, низкий общий статус здоровья, низкий профессиональный статус, исходная интенсив- ность болевого синдрома, наличие признаков радикулопа- тии, множественных болезненных точек, тогда как воз- раст, пол, уровень образования, курение, избыточная мас- са тела, наличие предшествующих эпизодов боли в спине существенно не влияют на вероятность хронизации боли [10, 11]. Мультифакториальный подход к предупреждению хро- нической боли в спине представляет собой комплекс мер, направленных на быстрейшее устранение болевого эпизо- да, которое предусматривает не только подавление боле- вого синдрома, но и восстановление подвижности позво- ночника, коррекцию двигательного стереотипа, функцио- нальную терапию, направленную на избегание неподго- товленных движений и создание мышечного корсета, обеспечивающего правильное распределение нагрузки на позвоночник и исправление осанки [11]. Важное значение имеет и рациональная психотерапия, которая должна включать коррекцию представлений о природе боли, объяснение плана лечебных мероприятий и значимости каждого из компонентов терапии, разъясне- ние необходимости дозированной физической активно- сти для ослабления боли, «настройку» ожиданий пациента и достижение «малых» целей, обучение приемам релакса- ции (табл. 2). Выявление сопутствующих психиатрических рас- стройств, таких как депрессия или тревога, должно вести к раннему применению антидепрессантов и, при необходи- мости, особенно при неадаптивном болевом поведении или кинезиофобии, - к применению когнитивной пове- денческой терапии [12, 13]. При наличии признаков фасеточного синдрома реко- мендуется проведение блокады местным анестетиком или радиочастотного воздействия на медиальные ветви спин- номозговых нервов. Альтернативой является блокада фасе- точных суставов с помощью местного анестетика и корти- костероидного препарата, образующего депо в месте вве- дения [6, 7]. В 17-35% случаев (то есть чаще, чем это считалось ра- нее) хроническая боль в спине наряду с ноцицептивным имеет невропатический компонент. Для выявления нев- ропатического компонента боли могут использоваться такие скрининговые шкалы, как PainDetect, или DN4. Наиболее четкий невропатический компонент имеет ко- решковая боль, на долю которой приходится примерно 1/2 или 1/3 этих случаев, оставшаяся часть случаев имеет неясное происхождение и может представлять собой атипичное проявление радикулопатии или быть резуль- татом центральной сенситизации. Но независимо от происхождения невропатический компонент требует раннего применения антиконвульсантов или антиде- прессантов, а также других средств, применяемых для лечения невропатической боли, в частности пластырей с местным анестетиком [10, 14]. Не рекомендуется проведение тракционных методов лечения, эффективность которых не была подтверждена с помощью плацебо-контролируемых исследований. Одним из важнейших факторов, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разру- шение хрящевой ткани, межпозвонковых дисков и меж- позвонковых суставов. Именно оно вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие посто- Таблица 2. Меры по предупреждению хронизации боли в спине Быстрое купирование острой боли Раннее возвращение к повседневной двигательной активности Проведение лечебной гимнастики, массажа, мануальной терапии, бальнеотерапии в подострый период Психотерапевтическая коррекция Меры по оптимизации двигательного стереотипа (в том числе производственного), осанки, правильная организация рабочего места с учетом эргономических принципов Предотвращение длительной и/или чрезмерной физической нагрузки Применение хондропротекторов янному возобновлению болевого синдрома, и провоци- рует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая пороч- ный круг при его дегенеративно-дистрофическом пора- жении. В связи с этим в комплексном лечении остеохондроза позвоночника может быть целесообразным применение препаратов, стимулирующих продукцию основных ком- понентов хряща (прежде всего протеогликанов) в хондро- цитах и тем самым способствующих замедлению дегене- рации хрящевой ткани и восстановлению ее структуры (так называемых хондропротекторов) [4, 9]. Результаты исследования К сожалению, до недавнего времени отсутствовали конт- ролируемые исследования, которые бы подтверждали эф- фективность хондропротекторов при остеохондрозе по- звоночника. Проведенное нами двойное слепое исследо- вание эффективности хондропротектора Алфлутопа пока- зало, что у больных с умеренной и выраженной вертебро- генной люмбоишиалгией, имеющей хроническое рециди- вирующее или персистирующее течение, препарат спо- собствует стойкому уменьшению болевого синдрома, уве- личению подвижности позвоночника и расширению функциональных возможностей пациентов. Улучшение на фоне применения Алфлутопа отмечено при разных способах введения препарата у 82-85% боль- ных, а функционально значимое (умеренное, значитель- ное) улучшение - у 61-69% пациентов с хронической бо- лью в спине (рис. 1). Лечебный эффект Алфлутопа проявлялся уже в течение первых 2 нед после курса лечения, нарастал в течение первых 3 мес после курса терапии. В то же время к концу 6-го месяца отмечена тенденция к ис- тощению лечебного эффекта, тре- бующая повторного назначения пре- парата (рис. 2). Сравнение двух путей введения Алфлутопа - внутримышечного и па- равертебрального - показало, что при последнем лечебный эффект про- являлся быстрее, а резистентность к препарату наблюдалась реже, однако через 3 мес различия в эффективно- сти разных путей введения препарата утратили достоверность. Таким обра- зом, доставка препарата непосред- ственно к зоне патологического про- цесса обеспечивает более быстрое на- ступление эффекта, однако не имеет долгосрочных преимуществ по сравнению с системным введением (рис. 3). Алфлутоп оказался наиболее эф- фективным у пациентов молодого и среднего возраста с относительно ко- роткой продолжительностью заболе- вания и текущего обострения. Таким образом, исследование пока- зало, что чем раньше начинается лечение Алфлутопом у пациента с вертеброгенной люмбоишиалгией, тем на более значительный результат можно рассчитывать. По-видимому, это объясняется большей структур- ной сохранностью хрящевой ткани и, соответственно, большей сохран- ностью хондроцитов, являющихся основной мишенью для действия хондропротекторов. Усиление анабо- лической активности хондроцитов может опосредовать лечебный эф- фект хондропротекторов и Алфлуто- па в частности. У пациентов с клиническими при- знаками фасеточного синдрома ле- чебный эффект был наиболее быст- рым и значительным, в то же время пациенты с радикулопатиями и стено- зом поясничного позвоночного кана- ла оказались более резистентными к действию препарата, что объясняется решающей ролью компрессионного фактора и невропатической приро- дой болевого синдрома при этих со- стояниях (рис. 4). Побочные эффекты при примене- нии Алфлутопа (болезненность в ме- сте инъекции, головная боль, голово- кружение, общее недомогание) воз- никали не чаще чем при введении плацебо, что свидетельствует о высо- кой безопасности препарата. Последующее 2-летнее наблюдение за 35 пациентами, участвовавшими в исследовании, показало возможность долговременного эффекта препа- рата при его регулярном введении. Из 35 пациентов у 11 в течение 2 лет регулярно (не менее 2 раз в год) про- водились курсы внутримышечного введения Алфлутопа (1-я группа), у 14 - Алфлутоп применялся нерегулярно (2-я группа), а у 10 - Алфлутоп и другие хондропротекторы не приме- нялись совсем (3-я группа). В 1-й груп- пе к концу 2-летнего периода наблю- дения среднее число обострений бы- ло достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группе (рис. 5). Алфлутоп представляет собой био- активный концентрат, основой кото- рого являются гликозаминогликаны (ГАГ) - хондроитин сульфат, дерма- тан сульфат, кератан сульфат, а также амнокислоты, пептиды и микроэле- менты, выделенные высокотехноло- гичным методом из четырех видов морской рыбы. Механизм действия препарата многокомпонентный. С одной стороны, Алфлутоп обладает подтвержденной в эксперименте спо- собностью угнетать активность гиа- луронидазы, что увеличивает количество гиалуроновй кислоты, одного из основных компонентов хрящевой ткани и межсуставной жидкости. С другой стороны, ГАГ, и прежде все- го хондроитин сульфат, опосредован- но блокирует ядерный фактор NF-B, ответственный за экспрессию генов, запускающих каскад провоспалитель- ных цитокинов. Таким образом, Алфлутоп обладает противовоспали- тельным действием, предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества су- ставного хряща. Полученный нами опыт позволяет рекомендовать применение Алфлуто- па в комплексном лечении больных остеохондрозом позвоночника с ко- решковыми и некорешковыми боле- выми синдромами следующим обра- зом: ное введение по 1 мл в течение 10-20 дней; если пара- вертебральное введение противопоказано или невоз- можно по техническим причинам - внутримышечно по 1 мл в течение 20 дней); при частичной или полной ремиссии (внутримышеч- но по 1 мл в течение 20 дней). С целью предупреждения обострений повторные курсы лечения желательно проводить 2-3 раза в год.
×

About the authors

O. S Levin

Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: neurolev@mail.ru
125993, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1

References

  1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения. Неврологический журн. 1996; 2: 8-12.
  2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991; с. 30-145.
  3. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М.: МЕДпресс, 1999: 217-83.
  4. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Consilium Medicum. 2004; 6: 547-54.
  5. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично - крестцовой области: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2004; 10: 581-4.
  6. Левит К., Захсе Й.Ю., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993.
  7. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  8. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульман. М.: Медицина, 2001; 293-316.
  9. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: МЕДпресс - информ, 2012; с. 70-90.
  10. Chou R, Mc Carberg B. Managing a cute back pain patients to avoid the transition to chronic pain. Pain Manage 2011; 1: 69-79.
  11. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Baltimore. Williams & Wilkins, 1996.
  12. Mc Culloch J.A, Transfeldt E.E. Macnab’s Backache. Baltimore. Williams & Wilkins, 1997.
  13. Waddel G. The back pain revolution. Edinburg. Churchill Livingstone 1998.
  14. Hush J, Marcuzzi A. Prevalence of neuropathic features of back pain in clinical populations. Pain Manage 2012; 2: 363-72.
  15. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М., 1998.

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies