The physician’s and endocrinologist’s role in the prevention of diabetic foot syndrome in patients with diabetes mellitus

Full Text

Таблица 1. Целевые показатели HbA1c [8] Возраст, % молодой средний пожилой или ограниченная ожидаемая продолжительность жизни Нет тяжелых осложнении и/или риска тяжелой гипогликемии <6,5 <7,0 <7,5 Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии <7,0 <7,5 <8,0 ностей с целью предотвращения их прогрессирования до клинически значимого сенсорного дефицита или тяжелой ишемии нижней конечности. В настоящее время в основу профилактики развития микро- и макрососудистых хро- нических осложнений СД положено представление о со- четании достижения индивидуализированных целевых уровней гликированного гемоглобина (HbA1c) с поддержа- нием оптимальных уровней артериального давления (АД) и липидов крови. В табл. 1, 2 представлены целевые показа- тели согласно Алгоритмам лечения СД [8]. Несмотря на общий подход, по-видимому, есть различия в приоритетах в отношении профилактики ДПН и ангио- патии. В частности, если в профилактике ДПН наибольшее значение имеет нормализация углеводного обмена, то в профилактике развития и прогрессирования ангиопатии коррекция липидного обмена, АД, антиагрегантная тера- пия и снижение массы тела представляются не менее важ- ными. Так, по данным Британского проспективного иссле- дования диабета (UKPDS) с повышением HbA1c на 1% веро- ятность развития ангиопатии увеличивается на 28%, а по- вышение АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению риска формирования клинически значимого стеноза на 25% [9]. В некоторых исследованиях (HPS, STENO-2) показано, что комплексное лечение больных СД (обучение, контроль гликемии, уровня АД и липидов, снижение массы тела, ан- тиагреганты по показаниям) сопровождается значитель- ным снижением частоты развития критической ишемии нижних конечностей и уменьшением потребности в ре- васкуляризации [10, 11]. Нельзя забывать и об отказе от курения, которое являет- ся одним из основных факторов риска развития и про- грессирования ангиопатии нижних конечностей. Напри- мер, распространенность курения у 6064 больных СД, осмотренных в КДС Санкт-Петербургского территори- ального диабетологического центра, составила 16,8%, а лактики ее прогрессирования до стадии тяжелого сенсор- ного дефицита. В качестве кандидатов для медикаментоз- ной профилактики прогрессирования сенсорного дефи- цита изучались многие препараты: ингибиторы альдозо- редуктазы, витамины, ингибиторы неферментативного гликирования, ингибиторы протеинкиназы С, -липоевая кислота и др. Однако только препараты -липоевой кисло- ты разрешены для применения в некоторых странах. Ее определенный профилактический эффект был показан в исследовании NATHAN, что позволило позиционировать препарат не только как симптоматическое, но и как сред- ство профилактики ДПН [16]. К сожалению, в силу корот- кого периода полувыведения -липоевой кислоты для до- стижения профилактического эффекта необходим ее дли- тельный прием (годы), что в реальных условиях сложно ввиду высокой стоимости препарата и существенной ча- стоты побочных явлений при длительном приеме. Курсо- вое назначение данного препарата, по-видимому, не влияет на общий темп прогрессирования сенсорного де- фицита и целесообразно только для получения симптома- тического эффекта при типичной хронической болевой форме ДПН [17]. Профилактические мероприятия в зависимости от риска развития СДС Современный опыт, обобщенный в Международном со- глашении по диабетической стопе, показывает, что про- филактические мероприятия следует разделять в зависи- мости от риска развития СДС, который определяется на основании выявления ряда факторов [18]. Основные факторы риска развития СДС [18, 19]: наличие язвы и/или ампутации в анамнезе; сенсомоторная нейропатия; ангиопатия нижних конечностей; деформации стоп; С огласно статистике Государственного регистра сахар- ного диабета в Российской Федерации за 2011 г. частота ампутаций на уровне стопы составила около 3,38 на 1 тыс. больных в год, а ампутаций на уровне голени и бедра - 3,9 на 1 тыс. больных в год, при том очевидно, что это неполные данные, в особенности по ампутациям на уровне стопы [1]. Хорошо известно, что в 80% случаев ампутации предшеству- ет язвенный дефект, который при неадекватном лечении рано или поздно осложняется развитием гнойных и некро- тических процессов. Поэтому принято говорить о более широком понятии - синдроме диабетической стопы (СДС), под которым понимают наличие гнойно-некротического или деструктивного процесса на стопе у больного сахар- ным диабетом (СД) в условиях диабетической полинейро- патии (ДПН) и/или нарушений магистрального кровотока (ангиопатии) [2]. СДС является одним из самых тяжелых по- следствий СД как с точки зрения инвалидизации больных и высокой вероятности повторной ампутации, так и в связи с неблагоприятным прогнозом для жизни пациента. Показа- но, что 12-месячная летальность у больных с язвенным де- фектом стопы достигает 18%, а 5-летняя смертность - на уровне рака прямой кишки [3, 4]. Огромные материальные затраты, высокая летальность и инвалидизация этой катего- рии больных ставят вопрос об эффективной профилактике развития не только ампутаций, но и СДС в целом. Мероприятия по предотвращению СДС и связанных с ним ампутаций можно разделить на два направления: первое - меры, направленные на предотвращение развития и прогрессирования хронических осложнений СД: нейро- патии, ангиопатии и артропатии. Второе - комплекс неме- дикаментозных мероприятий, содержание которых зави- сит от величины риска ампутации. В соответствии с приказом Минздрава России от 12.11.2012 №899н профилактика язв стоп у больных с вы- соким риском ампутации, обучение этой категории боль- ных, а также лечение самого СДС должны проводиться в кабинете «Диабетическая стопа» (КДС) [5]. Согласно дан- ным отечественных эпидемиологических исследований к группе высокого риска относятся около 15% больных СД [6, 7]. Однако КДС не в состоянии заниматься скринингом и должен в основном сосредоточиться на лечении самого СДС на догоспитальном этапе, что является своего рода третичной профилактикой ампутаций, так как успешное лечение язвы стопы и есть предотвращение данной опе- рации. Таким образом, к компетенции эндокринолога и тера- певта относятся первичная профилактика осложнений СД, терапевтическое обучение больных и диспансерное на- блюдение большинства пациентов. Предотвращение развития и прогрессирования ДПН и ангиопатии нижних конечностей Задача данного этапа - максимально замедлить разви- тие макроангиопатии и полинейропатии нижних конечвероятность развития критической ишемии у этих паци- ентов была в 2 раза выше по сравнению с некурящими больными [12]. Необходимо отметить, что применение «сосудистых» препаратов при ангиопатии лишь увеличивает дистанцию безболевой ходьбы при ее наличии, но существенно не влияет как на прогноз для конечности, так и на течение яз- венно-некротического процесса [13]. Наиболее спорным вопросом до настоящего времени является медикаментозная профилактика ДПН, т.е. сенсор- ного дефицита. Не подлежит сомнению эффективность поддержания нормогликемии для профилактики прогрес- сирования ДПН у больных СД типа 1. Тем не менее резуль- таты проспективных исследований DCCT и EDIC показали, что даже интенсифицированная инсулинотерапия не за- щищает пациента от появления и постепенного прогрес- сирования ДПН. Более того, прогрессирование ДПН про- исходит, даже если после длительного периода декомпен- сации углеводного обмена (годы) в результате интенсифи- кации лечения достигаются целевые показатели терапии и СД становится компенсированным. При этом, чем дольше пациент находится в состоянии гипергликемии и чем поз- же по ходу развития заболевания удается достичь целевых показателей углеводного обмена, тем более выраженными становятся нейрональные расстройства [14, 15]. В связи с этим представляются актуальными попытки дополнительной фармакотерапии ДПН с целью профидлительность СД более 10 лет; пожилой возраст; снижение остроты зрения, связанное с ретинопатией; низкий социально-экономический уровень; проживание отдельно от семьи; хроническая почечная недостаточность. Таблица 2. Целевые уровни показателей липидного обмена [8] Показатели Целевые значения, ммоль/л* мужчины женщины Общий ХС <4,5 ХС ЛПНП (для лиц с сердечно-сосуди- стыми заболеваниями и/или хрониче- ской болезнью почек с 3а и более) <2,5** <1,8** ХС ЛПВП >1,0 >1,3 Триглицериды <1,7 Примечание. ХС - холестерин, ЛПНП - липопротеины низкой плот- ности, ЛПВП - липопротеины высокой плотности. *Перевод из моль/л в мг/дл: общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП: ммоль/л  36,8 = мг/дл. Триглицериды: моль/л  88,5 = мг/дл. **Или снижение ХС ЛПНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения целевого уровня. Несмотря на достаточно широкий перечень факторов риска, не все имеют одинаковое значение и, согласно Меж- дународному соглашению по диабетической стопе, наибо- лее весомыми являются следующие: наличие язвы стопы или ампутации в анамнезе; отсутствие чувствительности стоп, их деформации и пульсации артерий стоп. Соответственно сочетаниям этих факторов выделяют четыре категории риска (табл. 3). Из всех факторов риска лишь один (отсутствие чувстви- тельности стоп) требует специального оборудования для диагностики: монофиламент с усилием в 10 г на его сече- ние (монофиламент Semmes-Weinstein). Доказано, что от- сутствие чувствительности к 10 г монофиламенту в про- екциях 1 и 5 плюснефаланговых суставов и подошвенной поверхности большого пальца свидетельствует о тяжелом сенсорном дефиците и высоком риске ампутации: риск у таких пациентов может быть в 78 раз выше по сравнению с больными с сохранной чувствительностью [20, 21]. При отсутствии монофиламента можно воспользовать- ся зубочисткой, которой производится прикосновение средней силы: врач прижимает предмет к испытуемому участку стопы и допускает небольшое его скольжение между пальцами, чтобы прижатие было неплотным. Тест трактуется так же, как и тест с монофиламентом, при этом очевидно, что достоверность такого исследования ниже, чем при применении монофиламента. Наличие ангиопа- тии диагностируется при помощи пальпации пульсации тыльной артерии стопы и заднеберцовой артерии. Таким образом, для установления величины риска необходимо около 3 мин. Кроме того, это может выполнить медицин- ская сестра. Низкий риск подразумевает «нормальную» стопу: со- хранная чувствительность, отсутствие деформаций и ан- гиопатии (рис. 1). Средний риск определяется, когда есть либо деформа- ции, либо тяжелый сенсорный дефицит - нечувствитель- ность к 10 г монофиламенту (рис. 2). Высокий риск чаще всего отмечается, когда нечувстви- тельность к монофиламенту сочетается с деформациями и/или есть ангиопатия (рис. 3). Наконец, если больной перенес ампутацию или у него была язва стопы, устанавливается крайне высокий риск (рис. 4). Исходя из величины риска определяются кратность осмотра стоп при диспансерном наблюдении и мероприя- тия по профилактике. Задачами профилактического осмотра являются диагностика новых факторов риска, предъязвенных изменений, дефектов ухода за кожей и ногтями, проблем с обувью, а также повреждений, требую- щих лечения. К наиболее важным составляющим профи- лактики повреждения стоп относятся обучение уходу за стопами и правилам подбора обуви, обработка кожи/ног- тей, в том числе и профессиональная (аппаратный педи- кюр). Традиционно терапевтическое обучение рассматрива- лось в отечественном здравоохранении как санитарно- просветительская работа, что приводило к недооценке его роли. В настоящее время обучение больных СД считается краеугольным камнем успешного лечения как самого забо- левания, так и его осложнений [8]. Согласно нашим данным (более 1700 больных с СДС) основными причинами развития язвенно-некротических проявлений СДС являются повреждения стоп вследствие неправильной обработки, дефектов гигиены или несоот- ветствующей обуви (91% всех случаев трофических язв). Следовательно, обучив пациента уходу за стопами, прави- лам обработки кожи и ногтей, подбору адекватной обуви и другим практическим навыкам, можно существенно уменьшить частоту образования язв и, следовательно, ам- путаций. Основная задача обучения - создание мотивации пациента к профилактическому уходу за стопами и выпол- нению рекомендаций по выбору обуви. Кроме того, боль- ной должен научиться самостоятельно выявлять потенци- ально опасные изменения состояния стоп, предпринимать соответствующие действия при повреждениях. Вопрос о виде обучения остается открытым. Стандартные обучаю- щие программы для больных СД в школах самоконтроля, как правило, включают одно занятие, посвященное этим вопросам, во время которого проводится осмотр стоп и обуви с общим обсуждением выявленных проблем. Эф- фективность подобных программ в плане соблюдения па- циентами полученных рекомендаций по уходу за стопами не всегда оптимальна в силу неоднородности контингента обучаемых, поэтому такое обучение можно расценивать как базовое. В дальнейшем работа с больным должна про- водиться на индивидуальной основе, при каждом визите к врачу или медсестре. Особенно важна индивидуальная ра- бота с больными из группы высокого и крайне высокого риска, когда при каждом посещении медперсонала обсуж- дается тот или иной вопрос ухода за стопами и т.д. Целесо- образны также и специальные памятки, для которых долж- ны соблюдаться два требования: крупный шрифт (так как у многих больных снижена острота зрения) и простота вы- полнения рекомендаций. Одним из основных профилактических мероприятий является подиатрический уход: обработка измененных кожных покровов стопы, механическое удаление натопты- шей, гиперкератозов, обработка ногтей. Современный взгляд на уход за стопами предполагает, что главную роль в этом постоянном, пожизненном про- цессе играет пациент. Обучение правилам самостоятель- ной обработки кожи и ногтей должно стать неотъемле- мой частью лечения, причем рекомендации должны быть дифференцированы. В рамках статьи мы лишь кратко остановимся на некоторых практических аспектах ухода за стопами. Наиболее часто возникает вопрос: чем обрабаты- вать? Общепринятым является мнение о том, что крем для стоп у больного СД должен включать мочевину, про- цент которой может варьировать от 10 до 25%. По-види- мому, для более грубых и обширных гиперкератозов тре- буется большая концентрация мочевины. Как правило, пациент хорошо запоминает совет смазывать стопы кремом, но при этом забывает о второй составляющей ухода - механическом удалении гиперкератозов. «Сухая» обработка неэффективна, необходимо размачивать кожу, для чего в большинстве случаев достаточно обычного ги- гиенического душа, и столь популярные ванночки не нуж- ны. Если гиперкератозы очень выражены, то можно при- менять ванночки, но только без добавления мыла, соды и т.п. Следует предупреждать пациента о допустимой темпе- ратуре воды (опасность ожога!). В табл. 4 представлены достоинства и недостатки некоторых самостоятельных методов удаления гиперкератозов с точки зрения соотно- шения «безопасность обработки/эффективность удале- ния». По-видимому, если пемза больше подходит для обычной кожи, то оптимальным приспособлением для борьбы с выраженными гиперкератозами является абра- зивная пилка при условии воздействия средней силы. Очень важно при каждом визите к врачу напоминать па- циенту о необходимости ежедневной самостоятельной обработки стоп. Одним из главных источников повреждения стоп яв- ляются травмы при обработке ногтей, особенно если имеется онихогрифоз. Прямое подстригание ногтя, о ко- тором говорится во всех инструкциях для больных диабе- том, возможно, но только когда уголки ногтей стачиваются пилкой. К сожалению, пациент обычно помнит только первую часть совета. В то же время при обычном росте ногтя, нормальной его толщине и хорошем зрении у боль- ного нет необходимости в обязательном прямом подстри- гании. При деформациях ногтей, их утолщении, выражен- ной подногтевой мозоли без аппаратного педикюра не обойтись. Как правило, больные с низким риском СДС и нормаль- ным состоянием кожных покровов не нуждаются в специ- альных назначениях. Для таких пациентов необходимо лишь соблюдение обычной гигиены стоп. Однако для большинства больных с высоким и крайне высоким рис- ком СДС профессиональный уход за стопами жизнен- но необходим, так как неправильная самостоятельная об- работка или ее отсутствие рано или поздно приведут к травме конечности и развитию язвы. К этой же категории пациентов относятся лица с ослабленным зрением и со- стояниями, мешающими адекватной обработке стопы: ожирением, артрозами, когнитивной дисфункцией. Не- обходимо помнить и о том, что, даже если пациент регу- лярно занимается уходом за стопами, как правило, имеется необходимость в периодической специализированной обработке стоп и ногтей, частота которой может колебать- ся от 1 раза в 2 нед до 1 раза в квартал. Поэтому регулярный аппаратный педикюр должен стать для больных СД такой же стандартной медицинской процедурой, как и прием врача-эндокринолога. Очевидно, что ни эндокринолог, ни терапевт не имеют возможности для обработки предъязвенных изменений кожи, ногтей, натоптышей и т.д. Эту функцию также невозможно возложить и на хирурга. Подиатрический уход яв- ляется предметом компетенции КДС, однако этот вид ме- дицинской помощи не требует высшего образования и мо- жет выполняться медицинской сестрой. Оптимальным ва- риантом является сестринский КДС, в котором проводится осмотр стоп больных, обращающихся к эндокринологу, с целью выявления пациентов с высоким риском и язвенных дефектов стоп, а также специализированная обработка стоп. На этот же кабинет должна быть возложена задача первичного консультирования и обучения больных прави- лам ухода за стопами, самопомощи и тактике действий при выявлении повреждения стоп и т.д. Так как в структуре причин язв стоп у больных СД по- вреждения не соответствующей стопе обувью составляют почти 1/3, вопрос обеспечения ортопедической обу- вью представляется очень важным, особенно у пациентов с крайне высоким риском, имеющих тяжелые, в том числе и послеоперационные деформации, выраженные наруше- ния биомеханики стоп в сочетании с нарушенной чув- ствительностью. Для этой категории больных ортопедиче- ская обувь - такой же неотъемлемый компонент профи- лактики образования язв, как и специализированный уход за стопами. Обеспечение ортопедическими изделиями ин- валидов в РФ регламентировано соответствующими по- становлениями правительства [22, 23]. Отметим, что слож- ность ортопедической обуви, которую будет получать па- циент на соответствующем протезно-ортопедическом предприятии, полностью зависит от врача, оформляюще- го заключение для медико-социальной экспертизы, так как именно врач-эндокринолог или терапевт решает, какой тип обуви необходим пациенту. В табл. 5 представлены об- общенные требования к ортопедической обуви в зависи- мости от величины риска СДС [24]. При оформлении листа медико-социальной экспертизы, опираясь на величину риска и характеристик ортопедических изделий, указан- ных в табл. 5, врач должен написать в своем заключении, какую обувь - малосложную (т.е. сделанную не индивиду- ально) или сложную (индивидуальное изготовление) - он назначает. Именно какое-либо из этих двух понятий вно- сится в индивидуальную программу реабилитации, кото- рая и будет основанием для бесплатного обеспечения ор- топедической обувью. С развитием сосудистой и эндоваскулярной хирургии все более актуальным становится вопрос: имеет ли смысл хирургическая или эндоваскулярная коррекция хрони- ческой артериальной недостаточности до развития критической ишемии нижней конечности при отсут- ствии СДС с целью его профилактики? На первый взгляд, эта идея не лишена смысла: увеличение перфузии конеч- ности теоретически должно способствовать улучшению микроциркуляции и снижению вероятности трансфор- мации минимального повреждения кожи в некроз. К со- жалению, эта концепция не подтверждена соответствую- щими исследованиями. Данный подход встречает ряд возражений: возможности хирургической реваскуляри- Таблица 3. Категории риска развития СДС Описание Частота осмотра стоп Низкий риск (0) Отсутствие факторов риска 1 раз в год Средний риск (1) Деформации - нет и Не чувствует 10 г монофиламент или Деформации - есть и Чувствует 10 г монофиламент 2 раза в год Высокий риск (2) Деформации - есть и Не чувствует 10 г монофиламент или Пульс на артериях стоп отсутствует 4 раза в год Очень высокий риск (3) Язва и/или ампутация в анамнезе От 4 до 12 раз в год Таблица 4. Способы обработки стоп Способ Преимущества Недостатки Собственные ногти Быстро и эффективно Повреждение Пемза Безопасность Очень слабое скребущее действие Необходимость размачивать Медленно Невозможность обработки локализованных натоптышей Абразивные пилки для кожи Быстро Относительная безопасность Необходимость размачивать Невозможность обработки локализованных натоптышей Металлические пилки Быстро и эффективно Высокая вероятность повреждения + все остальные Аппаратный педикюр Безопасность при наличии опыта, высокоэффек- тивно, позволяет решать проблемы с вросшими ногтями и при онихогрифозе Высокая стоимость, отсутствие тарификации в системе обяза- тельного медицинского страхования, малая доступность Таблица 5. Рекомендации по выбору обуви у больных СД (по R.Dahmen и соавт. [24], с изменениями) Характеристика стопы Ортопедическая обувь Сохранная чувствительность, деформаций нет, риск низкий Не нуждается Отсутствие чувствительности или деформации, риск средний Малосложная обувь, стандартные стельки с амортизирующими свой- ствами Отсутствие чувствительности и деформации, локальные натоптыши, риск высокий Индивидуально изготовленные стельки, малосложная обувь с увели- ченной глубиной Отсутствие чувствительности, язва стопы в анамнезе, послеопера- ционные выраженные деформации, риск очень высокий Сложная, индивидуально изготовленная обувь с увеличенной глуби- ной, индивидуально изготовленные стельки, жесткая подошва с пере- катом, модификации под деформации стопы Артропатия Шарко, риск очень высокий Все предыдущее в зависимости от варианта артропатии, ортопедиче- ский аппарат зации при СД сильно ограничены ввиду поражения дис- тального русла, и она сопровождается достаточно высо- кой частотой серьезных осложнений, клинический эф- фект ангиопластики относительно недолговечен и вероятность того, что могут потребоваться дополнительные вмешательства, весьма высока, и, наконец, нельзя не при- нимать во внимание значительную стоимость эндоваску- лярных вмешательств. Поэтому реваскуляризация при отсутствии СДС, по-видимому, целесообразна только при развитии критической ишемии нижних конечностей или тяжелой перемежающейся хромоты, соответствующей ишемии 2б по классификации Лериш-Фонтейна-По- кровского. Таким образом, роль врачей терапевтических специ- альностей в профилактике СДС представляется ключевой. На плечи этих специалистов ложатся не только раннее вы- явление СДС на стадии неинфицированных язв и направ- ление этих больных к хирургу или в КДС, но и установле- ние риска развития СДС, терапевтическое обучение паци- ента и его родственников, организация консультирования другими специалистами. Фактически курирующий боль- ного СД врач является не только руководителем лечебно- диагностического и профилактического процесса, но и основным связующим звеном между врачами разных спе- циальностей, вовлеченных в профилактику СДС и его лечение.

About the authors

V. B Bregovskiy

Northwestern federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg City Diabetes Center

Email: podiatr@inbox.ru
197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akku- ratova, d. 2

A. G Demina

Northwestern federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation; Saint Petersburg City Diabetes Center

197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akku- ratova, d. 2

I. A Karpova

Saint Petersburg City Diabetes Center

194354, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Sikeirosa, d. 10d

References

Supplementary files