Practical approaches to treatment of paroxysm of atrial fibrillation in ambulatory and home

Abstract

Discussed key issues of the treatment of atrial fibrillation (AF), including antithrombotic therapy and i pharmacological cardioversion of paroxysms of AF using tactics "pill in the pocket" on a specific clinical case. Despite the compelling data from clinical trials, the tactics "pill in the pocket" with propafenone is rarely used. Proposed protocol for interruption paroxysm of AF for use in the outpatient setting.

Full Text

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым частым нарушением сердечного ритма, требующим лечения. Частота ФП составляет 0,5% в возрасте 40-50 лет, достигая 5-15% в 80 лет. Число больных с ФП в Европе достигает 6 млн человек и по прогнозам удвоится в ближайшие 50 лет [1, 2]. Развитие аритмии приводит к увеличению частоты госпитализаций и летальных исходов. Актуальным является вопрос восстановления синусового ритма. Пациенты с ФП составили, по нашим собственным данным за 2013 и 2014 годы, 7,9% амбулаторных приемов врача-кардиолога. В случаях пароксизмальной ФП врач сталкивается с 3 основными проблемами: подбором плановой антиаритмической терапии, купированием пароксизмов и оценкой риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Классификация ФП: 1. Впервые зарегистрированная форма. 2. Пароксизмальная форма. 3. Персистирующая форма. 4. Длительно персистирующая форма. 5. Постоянная форма. ФП имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной формы, обычно проходящей самостоятельно в течении 2 сут, к персистирующей, для восстановления которой требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, длительно персистирующей, длящейся более года, и постоянной форме. ФП считается постоянной, если восстановление синусового ритма невозможно или нецелесообразно [1]. Для определения тактики лечения, восстановления синусового ритма или пульсурежающей терапии используется индекс European Heart Rhythm Association - EHRA (табл. 1) [1, 2]. Индекс предполагает анализ только симптомов для определения тактики лечения на основании переносимости аритмии. При хорошем самочувствии требуется рассмотрение вопроса о сохранении ФП и проведении пульсурежающей терапии. Независимо от формы ФП должна проводиться оценка риска тромбоэмболических осложнений (эмболического инсульта) по шкале CHA2DS2 VASc (табл. 2) и геморрагических осложнений в случае проведения антикоагулянтной терапии - по шкале HAS BLED (табл. 3). Для снижения риска тромбоэмболических осложнений, в первую очередь ишемического инсульта, назначаются препараты варфарин или «новые» антикоагулянты: дабигатрана этексилат, ривароксабан или апиксабан. Доза варфарина подбирается под контролем международного нормализованного отношения (МНО), показателя свертываемости крови, отражающего активность препарата. Целевой уровень МНО 2,0-3,0. Недостатком варфарина являются необходимость регулярного контроля МНО и выраженное влияние целого ряда продуктов питания и лекарственных препаратов на активность препарата. Преимуществом «новых» антикоагулянтов является удобство приема в фиксированной дозе без лабораторного контроля. Главным их недостатком являются высокая цена и невозможность использования у пациентов с протезированными клапанами сердца. Крайне важным является вопрос восстановления синусового ритма при пароксизме ФП, так как это определяет и качество жизни пациента, и риск развития осложнений. Анализ данных нашего амбулаторного центра показал, что при пароксизме ФП традиционным является вызов скорой помощи пациентом или врачом амбулаторного звена. Если длительность пароксизма не превышает 48 ч или пациент принимает антикоагулянты в эффективной дозе, возможно восстановление синусового ритма. Бригадой скорой медицинской помощи внутривенно вводится прокаинамид, и если не восстанавливается синусовый ритм, пациента госпитализируют. В стационаре, по данным выписок наших пациентов, для восстановления синусового ритма используется внутривенная инфузия амиодарона, а при неэффективности - элетроимпульсная терапия. Таким образом, пациенты не информированы о возможности самостоятельного восстановления синусового ритма. В действующих российских и международных рекомендациях по лечению мерцательной аритмии [1, 2, 4] описана тактика «таблетка в кармане» по купированию приступа ФП самостоятельно пациентом. В рамках этой тактики рекомендуются пропафенон и флекаинид. Однако флекаинид в России не зарегистрирован. Таким образом, единственным реальным препаратом, рекомендованным как «таблетка в кармане», имеющимся у нас в арсенале, является пропафенон. Купирующий эффект препарата развивается уже через 3-4 ч после приема, что крайне удобно при использовании в амбулаторных и домашних условиях. Дополнительным основанием для применения препарата являются результаты проведенных российских исследований с пропафеноном, подтвердивших высокую безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП [5, 6]. В исследованиях использовался препарат Пропанорм®, производимый компанией PRO.MED.CS Praha a.s. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача [1]. В нашем центре мы приняли протокол по первому назначению пропафенона у пациентов с ФП. Условиями для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторном режиме с использованием пропафенона являются сроки мерцательной аритмии менее 48 ч или постоянный прием варфарина с МНО 2,0-3,0 или «новых» оральных антикоагулянтов дабигатрана этексилата, ривароксабана или апиксабана. Не должно быть неустранимых причин ФП, например тиреотоксикоза, осложненного течения пароксизма. Наличие данных в пользу эффективности антиаритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП [1, 2, 5]. По результатам российского исследования ПРОМЕТЕЙ [6] эффективность 600 мг препарата Пропанорм® при купировании пароксизмов ФП составила 84%. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов была также показана в исследовании ПРОСТОР [5]. По данным, приведенным в Российских рекомендациях по лечению ФП [1], эффективность пропафенона по купированию ФП составляет от 41 до 91%. P.Alboni и соавт. [4] оценивают эффективность пропафенона в 94% при условии раннего начала использования препарата. В исследовании среднее время приема препарата после начала пароксизма ФП составило 36 мин. Схема для купирования пароксизма ФП В условиях поликлиники: 1. Электрокардиография для подтверждения ФП, оценка корригированного интервала QT (<450 мс). 2. Пропафенон (Пропанорм®) 600 мг однократно при массе тела 70 кг и выше, если масса тела менее 70 кг - 450 мг [1, 5, 6]. 3. Наблюдение в условиях дневного стационара в течение 4 ч. 4. При восстановлении синусового ритма - повторное снятие электрокардиограммы (ЭКГ), контроль артериального давления (АД). 5. Если пароксизм ФП не купирован, решение вопроса о дальнейшей тактике: госпитализации для восстановления синусового ритма в стационаре или назначении пульсурежающей терапии. 6. Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Назначение антикоагулянтов, если риск составляет 1 балл или более. 7. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS BLED. При риске в 3 балла или больше - коррекция тактики лечения, например назначение противоязвенной терапии или отмена препаратов, повышающих риск кровотечения. 8. При стабильном состоянии пациента отпускали домой и назначали повторную консультацию кардиолога на следующий день для решения вопроса о плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии. В домашних условиях: 1. Строгий постельный режим в течение 6 ч. 2. Проконтролировать АД и пульс до приема препарата. При пульсе менее 70 в минуту и АД<110/70 мм рт. ст. прием препарата не рекомендуется. 3. Принять 300 мг пропафенона (Пропанорма). 4. Через час - контроль АД и пульса. 5. Если синусовый ритм не восстанавливался, а показатели АД и пульса соответствуют описанным критериям - прием еще 300 мг пропафенона. 6. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч - обращение к врачу для определения дальнейшего лечения. 7. При эффективности и хорошей переносимости препарата в дальнейшем рекомендовался однократный прием пропафенона (Пропанорма) в дозе 600 мг для купирования пароксизма ФП. Обращалось внимание на необходимость контроля АД и пульса и соблюдение постельного режима после приема препарата. В приведенных ниже ситуациях показана обязательная госпитализации для прерывания пароксизма ФП в условиях стационара: 1. Впервые зарегистрированный пароксизм ФП. 2. Развитие осложнений (ангинозные боли, ишемия на ЭКГ, сердечная недостаточность). 3. Высокая частота сердечных сокращений (более 150 в минуту). В остальных случаях возможно восстановление синусового ритма в амбулаторных условиях. Использование пропафенона противопоказано [1, 5]: 1. При нарушении систолической функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%). 2. Нестабильном течении ишемической болезни сердца. 3. Выраженной гипертрофии левого желудочка (более 14 мм). 4. Удлинении на ЭКГ корригированного интервала QTC>450 мс. 5. Дисфункции синусового узла. 6. Нарушениях проводимости. 7. Бронхообструктивных заболеваниях. 8. Гликозидной интоксикации. На клиническом примере разберем возможную тактику врача при пароксизме ФП. Пациентка М. 64 лет направлена терапевтом на консультацию к кардиологу в связи с жалобами на периодическое ощущение перебоев в работе сердца. Предъявляет жалобы на появление перебоев в работе сердца, появившихся ночью накануне, слабость. В анамнезе у пациентки - артериальная гипертония (АГ) более 10 лет. Появление приступов сердцебиений - последние 6 мес. Трижды приступы ФП купировались по скорой медицинской помощи внутривенным введением прокаинамида. Еще 3 раза пациентку госпитализировали в различные стационары Москвы, где ФП была купирована внутривенной инфузией амиодарона и электроимпульсной терапией. Пациенткой предоставлены выписки из стационаров, ЭКГ с пароксизмами ФП. Получает плановую терапию: бисопролол 5 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 75 мг, аторвастатин 10 мг/сут. Со слов пациентки, при измерении вечером автоматическим тонометром АД 150/90 мм рт. ст., пульс 64 в минуту. Ночью на фоне выраженного сердцебиения АД 140/110 мм рт. ст., пульс 118 в минуту. На осмотре в поликлинике - удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела 29 кг/м2. Частота дыхания 14 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений 136 в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. На ЭКГ - тахисистолическая форма ФП (рис. 1). Пациентке назначен пропафенон (Пропанорм®) 600 мг однократно. Наблюдение в дневном стационаре. Через 3 ч отмечается восстановление синусового ритма (рис. 2). АД 130/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Планово назначен пропафенон в дозе 150 мг 3 раза в день. Проведена стратификация риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений - 3 балла (АГ, возраст, женский пол) - назначен варфарин с подбором дозы под контролем МНО. Рекомендованное целевое МНО 2,0-3,0. Риск геморрагических осложнений 1 балл подтверждает низкий риск геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии. Пациентка в удовлетворительном состоянии отпущена домой. Выводы 1. У большинства пациентов с пароксизмами ФП восстановление синусового ритма возможно в амбулаторных или домашних условиях. 2. При отсутствии противопоказаний пропафенон является эффективным и безопасным препаратом для восстановления синусового ритма как в амбулаторных, так и в домашних условиях. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Сыров Андрей Валентинович - канд. мед. наук, зав. кардиологическим отд-нием ГБУЗ КДЦ №6. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com