Erectile dysfunction: features of diagnostics and medical treatment of men with comorbidities

Abstract

Erectile dysfunction (ED) is common among the male population and is closely linked to the presence of comorbidities. Men with erectile dysfunction need a comprehensive examination and require a multidisciplinary approach for optimal results of therapy. Phosphodiesterase type 5 inhibitors, and in particular the drug sildenafil, are effective and safe 1st-line treatment drugs for men with ED of various etiologies, open up promising areas of use of these drugs in patients with concomitant urological diseases.

Full Text

Согласно современным представлениям эректильная дисфункция (ЭД) характеризуется отсутствием возможности получить и поддержать эрекцию, необходимую для проведения удовлетворяющего мужчину полового акта. В последние годы во многих странах мира были проведены популяционные исследования, которые продемонстрировали высокую распространенность ЭД и установили ее связь с возрастом мужчин и наличием у них сопутствующих заболеваний. Это способствовало закреплению представления об эрекции как о реакции, требующей нормального функционирования сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем и адекватного обмена веществ на тканевом уровне в кавернозных телах, а также о роли ЭД как симптома, сопровождающего атеросклеротическое поражение коронарных и периферических артерий, который следует рассматривать в качестве раннего маркера сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений. Установлено, что ЭД - независимый фактор риска развития острого инфаркта миокарда, инсульта и смерти от любых причин, а диагностика, направленная на обнаружение ЭД у мужчин с сахарным диабетом (СД), позволяет повысить чувствительность скрининга по поводу бессимптомно протекающей ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Согласно результатам анализа базы данных многоцентрового анкетирования, ЭД встречается у 48,9% российских мужчин и наиболее тесно связана с наличием у них расстройств мочеиспускания, артериальной гипертензии, СД, избыточной массы тела и ожирения [3]. Очевидно, что ЭД является междисциплинарной проблемой, требующей комплексного подхода к профилактике, диагностике и терапии. В связи с этим специалистами, обнаруживающими ЭД у мужчин, все чаще становятся врачи общей практики, кардиологи, эндокринологи [4]. В связи с высокой распространенностью заболеваний сердечно-сосудистой системы у мужчин с ЭД в комплекс обследования необходимо включать тесты, позволяющие оценить соответствие ее функционального состояния физической нагрузке. Известно, что средняя продолжительность полового акта составляет около 15 мин, при этом частота сердечных сокращений у мужчины обычно находится в пределах 130 уд/мин, а систолическое артериальное давление - 170 мм рт. ст. [5]. Согласно рекомендациям 2-го Принстонского консенсуса [6] примерно такую же нагрузку на сердечно-сосудистую систему дает быстрый (за 10 с) подъем по двум лестничным маршам или пешая прогулка на расстояние в одну американскую милю по ровной поверхности за 20 мин. Переносимость мужчиной этой нагрузки позволяет примерно оценить его функциональный ресурс для осуществления половой активности. Более точную информацию о реакции организма на физическую нагрузку при половом акте позволяет получить тестирование на беговой дорожке (тредмил-тест) в соответствии с протоколом по Bruce. Отсутствие признаков ишемии миокарда на протяжении 4 мин исследования - благоприятный признак, предполагающий возможность осуществления копулятивной активности. Кроме того, согласно итоговому документу консенсуса половая жизнь не противопоказана лишь мужчинам, входящим в группу низкого риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. К ним отнесли пациентов с бессимптомно протекающей ИБС и имеющих менее трех факторов риска ее развития (за исключением мужского пола), а также тех, кто получает эффективное медикаментозное лечение по поводу стабильной стенокардии легкой степени, не имеет признаков ишемии после шунтирования коронарных артерий или перенес ранее (но не менее 8 нед назад) неосложненный инфаркт миокарда. В эту группу также были включены мужчины с ЭД и хронической сердечной недостаточностью (класс I по классификации NYHA - New York Heart Association), контролируемой артериальной гипертензией и легкой степенью поражения клапанов сердца. Всем остальным больным возможность ведения половой жизни необходимо определять на основании результатов комплексного обследования или по итогам проведенной кардиологом терапии. В связи с тем что наличие ЭД можно рассматривать как клиническое проявление эндотелиальной дисфункции, при терапии применяют комплексный подход с акцентом на минимизацию влияния факторов риска развития ЭД, необходимость ведения здорового, активного образа жизни, поддержания индекса массы тела в границах нормальных значений. Приверженность этим рекомендациям повышает эффект действия лекарственных средств для устранения ЭД [7]. Доказано, что коррекция сердечно-сосудистых и эндокринных нарушений, поддержание баланса стероидных гормонов и своевременная коррекция гипогонадизма благотворно сказываются на состоянии эрекции [8-10]. Силденафил в терапии ЭД Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ИФДЭ-5) являются высоко эффективными и безопасными препаратами 1-й линии для терапии мужчин с ЭД. Их широкое применение в клинической практике началось после появления в 1998 г. препарата силденафил, который в настоящее время характеризуется как наиболее полно изученное лекарственное средство этой группы. В плацебо-контролируемом исследовании I.Goldstein и соавт. 56, 77 и 84% пациентов отметили нормализацию эрекции и улучшение всех показателей индекса сексуальной функции при применении силденафила по требованию в течение 6 мес в дозе 25, 50 и 100 мг [11] соответственно. Было установлено, что у большинства мужчин эффект действия препарата появлялся через 30 мин и был заметен на протяжении 4-5 ч, однако у значительной части лиц, страдающих ЭД, этот диапазон имел более широкие границы - от 14 мин до 12 ч [12]. При этом оказалось, что замедлению действия лекарства способствует употребление жирной пищи. Эффективность силденафила впоследствии была неоднократно подтверждена постмаркетинговыми плацебо-контролируемыми исследованиями в подгруппах мужчин разного возраста и показателями индекса массы тела, имеющих сопутствующие заболевания и разное время от начала развития ЭД [13]. G.Wagner и соавт. не обнаружили различий ответа на прием препарата у мужчин в возрасте старше 65 лет по сравнению с другими пациентами [14]; силденафил хорошо зарекомендовал себя у больных с ЭД, обусловленной наличием СД типа 1 и 2, мужчин с ИБС и артериальной гипертензией, в том числе и на фоне применения лекарственных препаратов разных групп и гемодиализа, необходимых для терапии основного заболевания. При этом общая удовлетворенность приемом силденафила оказалась высокой (41, 78 и 100% при тяжелой, умеренно выраженной и легкой ЭД соответственно) у мужчин с нейрогенной, диабетической психогенной и васкулогенной природой расстройств (56, 58, 89, 86% соответственно) [15]. Кроме того, выяснилось, что такое лечение повышало качество жизни как самих больных [16], так и их партнерш [17]. По мере накопления опыта применения силденафила появились публикации, позволяющие оценить его действенность у разных категорий урологических больных. Одной из наиболее актуальных и широко обсуждаемых в кругу урологов проблем становится ЭД у мужчин, которым было выполнено радикальное хирургическое вмешательство или проведена лучевая терапия по поводу рака предстательной железы. Несмотря на совершенствование хирургической техники и применение передовых медицинских технологий, позволяющих минимизировать повреждение парапростатических анатомических структур, многие исследователи отмечают, что ЭД остается частым осложнением лечения. Доказано, что пусковым механизмом развития ЭД у этой категории пациентов является ятрогенное повреждение артерий с последующим развитием гипоксии кавернозных тел, а сопутствующая дисфункция венозной окклюзии и послеоперационная нейропраксия усиливают недостаточность оксигенации пенильных гладких мышц и способствуют замыканию порочного круга, приводящего к нарастанию степени ЭД. Назначение ИФДЭ-5, в частности силденафила, позволяет разорвать этот круг и восстановить нормальную копулятивную активность у 15% мужчин после радикальной простатэктомии и у 35-75% пациентов, которым это вмешательство было выполнено с применением нервосберегающей методики [18]. По мнению E.Schwartz и соавт. [19], важным условием сохранения функционально дееспособной пещеристой ткани и возможности восстановления нормальных эрекций становится назначение высоких доз силденафила ежедневно в раннем послеоперационном периоде. В плацебо-контролируемых исследованиях отмечено, что ежедневная терапия силденафилом после билатеральной нервосберегающей радикальной простатэктомии помогает восстанавливать спонтанные эрекции [20]. Известно, что гипогонадизм и, в частности, возрастной андрогенный дефицит является распространенной причиной возникновения копулятивных расстройств. Экспериментальные работы показали, что на фоне снижения уровня тестостерона крови наблюдаются замедление работы ферментных систем и уменьшение выработки промежуточного медиатора эрекции - оксида азота, происходят утрата эластичности и снижение толщины белочной оболочки полового члена, возникают предпосылки к замещению гладкой мускулатуры пещеристых тел соединительной тканью и повреждению дорсального нерва. При этом оказалось, что большинство наблюдаемых изменений имеет обратимый характер при условии восстановления андрогенного насыщения организма [21]. Kohler и соавт. при анализе базы данных 2794 мужчин, обратившихся за помощью в связи с наличием ЭД, обнаружили, что низкий уровень тестостерона крови (<400 нг/дл) наблюдается в 47% случаев. Приняв эти и другие аналогичные данные во внимание, эксперты профессиональных сообществ урологов рекомендовали включение измерения уровня общего тестостерона крови в алгоритм диагностики мужчин с ЭД, а также назначение им заместительной гормональной терапии тестостероном при установлении андрогенного дефицита. В связи с тем что низкая степень андрогенной насыщенности организма может стать причиной отсутствия ответа на прием силденафила и других ИФДЭ-5, оправдано применение заместительной гормональной терапии тестостероном у таких пациентов, так как она обладает синергистическим эффектом и позволяет повысить вероятность успеха лечения [22]. В 2013 г. экспертный совет по клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов предложил внести препараты группы ИФДЭ-5 в алгоритм консервативного лечения мужчин с ненейрогенными симптомами нижних мочевых путей (СНМП). По данным А.А.Камалова и соавт. [24], ежедневный прием 25 мг силденафила (Динамико) у мужчин с СНМП и ЭД на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы в качестве монотерапии и в комбинации с тамсулозином привел к достоверному снижению СНМП, восстановлению сексуальной функции и как следствие - существенному повышению качества жизни. Эти данные укладываются в современные представления о комбинированной терапии при расстройствах мочеиспускания у мужчин, не имеющих показаний к оперативному лечению [23]. В ходе исследования была подтверждена высокая клиническая эффективность Динамико при ЭД: после месяца терапии у мужчин более чем на 1/3 (в среднем на 5,5 балла) увеличилась сумма баллов анкеты Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-15), характеризующей сексуальную функцию. Анкетирование позволило обнаружить положительную динамику показателей эректильной функции, удовлетворенности половым актом и общей оценки половой жизни без изменений степени полового влечения и качества оргазма. Среди побочных эффектов Динамико были зафиксированы головная боль, заложенность носа, покраснение лица и приливы - у 4 (10%), 1 (2,5%), 2 (5%) и 2 (5%) больных соответственно [24]. На фоне приема препарата не было выявлено осложнений, случаев досрочного завершения и серьезных нежелательных эффектов. Полученные в работе данные позволяют рассматривать Динамико - таблетку силденафила с модифицированным составом - как препарат, который дает качественную эрекцию, обеспечивает минимум побочных эффектов и не вызывает привыкания. Новым перспективным направлением исследовательской работы является оценка результативности применения ИФДЭ-5 у мужчин, страдающих хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли. U.Cantoro и соавт. [25] успешно применили у этой категории пациентов 50 мг силденафила в качестве монотерапии и в комбинации с тамсулозином, что позволило снизить показатели индексов IPSS (International Prostatic Symptom Score), NIH CPSI (NIH Chronic Prostatitis Symptom index) и одновременно повысить качество половой жизни. ИФДЭ-5 :эффективность, безопасность, совместимость В последние годы появились публикации об эффективности и безопасности ежедневного применения ИФДЭ-5, а также преимуществах такого режима по сравнению с традиционным приемом препаратов этой группы по требованию. Доказано, что ежедневный прием ИФДЭ-5 повышает качество сексуальной жизни обоих партнеров, может дать эффект у больных, не ответивших на терапию по требованию, а также у некоторых мужчин - способствовать восстановлению эректильной функции [26]. Спустя полгода после 12 мес ежедневного приема 50 мг силденафила на ночь мужчины, первоначально обратившиеся по поводу васкулогенной ЭД легкой и умеренной степени тяжести, сохраняли нормальную эректильную функцию [27]. Силденафил, как и другие ИФДЭ-5, запрещено применять совместно с препаратами группы нитратов, так как это может привести к неконтролируемому снижению артериального давления и развитию осложнений. Врачи скорой помощи при наличии у больных мужчин показаний к применению нитратов обязаны удостовериться в том, что после приема силденафила прошло более 24 ч. Небольшое снижение артериального давления может наблюдаться при комбинированном приеме ИФДЭ-5 и гипотензивных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов кальция, b-адреноблокаторов, диуретиков), при этом оказание медицинской помощи обычно не требуется. У мужчин, принявших a-адреноблокатор, силденафил не следует назначать не ранее чем через 4 ч и в дозе, не превышающей 25 мг. Наиболее распространенные побочные эффекты действия силденафила - головная боль, «приливы» и диспепсия - встречаются редко (1-12% мужчин), как правило, они слабо выражены и не приводят к необходимости отказа от применения лекарства [28]. Безопасность силденафила стала предметом большого количества исследований, в ходе которых было доказано, что этот препарат повышает способность получить и удержать эрекцию у мужчин со стабильной ИБС [29], не приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и инфаркта миокарда и даже может уменьшить его [30], не снижает способность переносить физическую нагрузку и не влияет на сократимость миокарда и потребление им кислорода, а также может приводить к увеличению основного и резервного кровотока в коронарных артериях [31]. Силденафил хорошо совместим с лекарственными препаратами, которые чаще всего назначают мужчинам с ЭД по поводу имеющихся у них сопутствующих заболеваний [32]. F.Giuliano и соавт. [33] выполнили обзор 67 плацебо-контролируемых исследований, сформировав при этом базу данных на 39 277 мужчин, получивших лечение силденафилом в дозе 50 и 100 мг. В ходе проведенного анализа не было обнаружено причинно-следственной связи с приемом лекарства и развитием сердечно-сосудистых осложнений, приапизма, ишемической оптической нейропатии, потери слуха или нежелательных эффектов взаимодействия с лекарственными препаратами других групп. Профили безопасности у мужчин, применявших силденафил, на фоне умеренных нарушений функции печени и почек и у остальных пациентов с ЭД не имели достоверных различий. Таким образом, обращение мужчин по поводу ЭД предполагает проведение комплекса диагностических мероприятий в соответствии с современными рекомендациями для выявления сопутствующих заболеваний. На основании проведенных исследований получена убедительная доказательная база эффективности и безопасности применения ИФДЭ-5 и, в частности, препарата силденафил для восстановления эрекции и нормализации копулятивной активности, открываются перспективные направления применения этих препаратов при сопутствующих урологических заболеваниях.