Community-acquired pneumonia: basic questions of tactics, diagnosis and treatment

Cover Page

Cite item

Abstract

There were a lot of efforts during the last two decades to implement guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia, but there has been a negative trend of morbidity and mortality from pneumonia in the last few years. This review aims to draw attention to the key issues of tactics of community-acquired pneumonia, which largely determine the success of treatment.

Full Text

Б олезни органов дыхания не только являются наиболее частой причиной обращения за медицинской помо- щью [41], но и существенно увеличивают показатели ле- тальности [26]. Ежегодно пневмония является причиной около 4 млн смертей в мире и остается ведущей причиной летальности от инфекционных заболеваний, занимая 6-е место среди всех причин смертности [48]. Более того, по прогнозу Всемирной организации здравоохранения, в 2030 г. пневмония займет 4-е место среди всех причин смерти [48]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, от болезней органов дыхания в 2014 г. летальность составила 53,0 на 100 тыс. всего населе- ния, что на 6,2% выше, чем в 2013 г. [2]. Особое место в силу возможных негативных исходов среди этих заболеваний занимает пневмония. Так, в 2013 г. более 1/2 (51,7%) умер- ших от болезней органов дыхания составили именно па- циенты с пневмонией. Особенно остро вопрос встал в на- чале 2015 г., когда месячные показатели летальности от пневмонии достигли наихудшего уровня с 2009 года (рис. 1) [1]. Такое положение дел диктует необходимость посто- янного поиска оптимизации тактики ведения лиц с пнев- монией. Поскольку абсолютное большинство случаев пневмонии приходится на ее внебольничную форму, в этой статье мы рассмотрим наиболее важные вопросы тактики ведения именно внебольничной пневмонии (ВП). Наиболее уязвимыми точками сегодня становятся следую- щие моменты: 4500 4300 4100 3900 3700 3500 3300 3100 2900 2700 2500 Выявление ВП (подтверждение диагноза). Определение прогноза и тактики ведения пациента с ВП. Выбор инициальной антибактериальной терапии (АБТ). Оценка эффективности проводимой АБТ. Критерии достаточности АБТ. Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь Примечание. ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция. Обнаружение ВП (подтверждение диагноза) Диагностика пневмоний, несмотря на кажущуюся про- стоту, часто бывает затруднена, о чем свидетельствуют данные о гипер- (до 30% случаев) и гиподиагностике (до 60%). В первые 3 сут заболевание диагностируется лишь у 1/3 па- циентов [5]. Рис. 1. Показатели летальности. Все причины смерти 210 000 200 000 190 000 180 000 170 000 160 000 150 000 140 000 Январь Февраль Март Апрель Май Июнь Июль Август Сентябрь Октябрь Ноябрь Декабрь Пневмония, ОРВИ, грипп 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 2015 г. Типичные жалобы лиц с пневмонией (лихорадка, ка- шель с мокротой или без нее, одышка, боль в груди при дыхании, общая слабость, потливость) могут иметь раз- ную выраженность и являются общими для любых респи- раторных инфекций. Некоторые (лихорадка, кашель с мокротой, боль в груди, одышка) - могут отсутствовать вовсе, особенно у пожилых пациентов. Физикальные при- знаки также имеют высокую степень разобщенности. Большую роль в подтверждении ВП играет обнаружение инфильтративных изменений в легких с целью как под- тверждения поражения именно респираторной системы, так и дифференциации пневмонии с другими заболева- ниями респираторной системы. Диагноз должен основы- ваться на комплексной оценке клинической картины и Таблица 1. Диагностические критерии ВП Критерии Диагноз Рентгенологические признаки Физикальные признаки Острое начало, температура выше 38°C Кашель с мокротой Лейкоцитоз или палочкоядерный сдвиг более 10% Определенный + Любые два критерия Неточный/неопределенный - + + + ± Маловероятный - - + + ± Таблица 2. Показания для госпитализации пациентов с ВП В отделение В ОРИТ Данные осмотра ЧСС≥125 в минуту ЧДД≥30 в минуту Диастолическое АД≤60 мм рт. ст. Систолическое АД<90 мм рт. ст. t<35,5°C или ≥39,9°C Нарушения сферы сознания Лабораторные признаки SpO2<92%, и/или SaO2<60 мм рт. ст., и/или PaCO2>50 мм рт. ст. PaO2/FiO2<250 Лейкоциты менее 4109/л или более 20109/л Гемоглобин менее 90 г/л или гематокрит менее 30% Креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л и/или азот мочевины более 7 ммоль/л Рентгенологиче- ские признаки Наличие инфильтратов более чем в 1 доле Многодолевая инфильтрация Наличие полости (полостей) распада Быстрое прогрессирование инфильт- ративных изменений в легких Наличие плеврального выпота Другое Сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом и коагулопатией Септический шок или необходимость введения вазопрессоров более 4 ч Наличие внелегочных очагов инфекции Острая почечная недостаточность Невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях Таблица 3. Этиология ВП в Европе [47] Микроорганизм ВП, не требующая госпитализации, % ВП, требующая ведения в условиях стационара, % ВП, требующая ведения в условиях отделения интенсивной терапии, % S. pneumoniae 38 27 28 C. pneumoniae 21 11 4 H. influenzae 13 6 7 M. pneumoniae 8 5 2 Legionella spp. 0 5 12 S. aureus 1,5 3 9 Enterobacteriaceae 0 4 9 Pseudomonas aeruginosa 1 3 4 Респираторные вирусы 17 12 3 Возбудитель неясен 50 41 45 Рис. 2. Шкала CRB-65 для оценки прогноза и выбора места лечения при ВП. Оцениваемый признак (С) Нарушение сознания любой степени (R) ЧДД≥30 в минуту (B) Систолическое АД<90 мм рт. ст., диастолическое АД<60 мм рт. ст. (65) Возраст старше 65 лет Сумма Нет 0 0 Да 1 1 лабораторно-инструментальных признаков [6]. Однако не будет преувеличением сказать, что практически всегда для верификации ВП требуется обнаружение очагово-ин- фильтративных изменений в легких в сочетании с соот- ветствующей симптоматикой поражения органов дыха- ния (табл. 1). 0 0 От 0 до 4 1 1 В ряде случаев полагаться только на рентгенографию 0 баллов 1-2 балла 3-4 балла 3-я группа (летальность ~30%) нельзя: комплекс факторов способен привести к ложно- отрицательной оценке (например, при неудовлетвори- тельной технике проведения исследования или выполне- нии рентгенографии в ранние сроки от начала заболева- ния) [7]. 1-я группа 2-я группа (летальность ~1%) (летальность ~10%) Терапия в домашних условиях Терапия в условиях стационара Терапия в условиях ОРИТ В случаях наличия очевидной клинической симптома- тики и невозможности визуализации очагово-инфильтра- тивных изменений в легких при помощи рентгенографии, а также для исключения альтернативных причин клинической картины показано проведение компьютерной томо- графии как метода, обладающего большей чувствитель- ностью. Определение прогноза и тактики ведения пациента с ВП Для этих целей созданы и используются разнообразные прогностические шкалы (CRB-65, CURB-65, PORT, SMART- COP, CURXO-80, A-DROP, CAP-PIRO) [12, 49]. Наиболее известным и исследованным с точки зрения чувствительно- сти и специфичности для оценки прогноза, определения степени тяжести ВП и места терапии является определение индекса тяжести пневмонии (Pneumonia Severity Index - PSI) по шкале PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). Недостатками данной шкалы являются необходимость вы- полнения большого количества исследований, малоосуще- ствимых вне стационара, а также очень точная оценка со- путствующей патологии, что не всегда возможно [19]. К не- достаткам PSI также относится недостаточная специфич- ность для определения прогноза тяжелой пневмонии [43], в связи с чем для оценки тяжелой пневмонии рекомендуется использовать шкалу SMART-COP [13]. Наиболее простой в употреблении вне стационара яв- ляется шкала CRB-65, при которой необходимо оценить только 4 показателя: состояние сознания, частоту дыха- тельных движений (ЧДД), артериальное давление (АД) и возраст. Шкала является бинарной, т.е. каждый параметр оценивается только значениями 0 и 1 (рис. 2). В зависимости от суммы набранных баллов больные рас- пределяются в 3 группы. Пациенты 1-й группы имеют низ- кий риск летальности и могут получать лечение в домаш- них условиях. Больные 2-й группы должны наблюдаться в условиях стационара. Лица из 3-й группы имеют высокий риск летального исхода (около 30%) и, как правило, нуж- даются в проведении интенсивной терапии [25]. Использование указанных прогностических шкал позво- ляет сократить частоту необоснованных госпитализаций (что важно не только для системы здравоохранения, но и самого пациента с точки зрения уменьшения риска госпи- тальных инфекций) среди больных группы низкого риска, а также выделить лиц, нуждающихся в неотложной интен- сивной терапии. Однако эти шкалы являются лишь ориен- тиром для принятия решения в каждом конкретном случае. Подробные критерии госпитализации при подтвержден- ном диагнозе ВП (при наличии любого из следующих при- знаков) приведены в табл. 2 [6, 17, 28]. Выбор инициальной АБТ Выбор АБТ является ключевым фактором успешного ис- хода [24] и должен строиться на основании глубокого ана- лиза возможного этиологического фактора [22]. В клини- ческой практике точная этиологическая оценка не успева- ет оперативно реагировать на проблему пациента из-за длительных сроков микробиологической диагностики при необходимости начать лечение как можно раньше [29], поэтому именно клинические данные должны служить ос- новой для эмпирического назначения антибактериальных препаратов (АБП) [45]. Несмотря на тот факт, что ВП способны вызывать более сотни патогенов, основную роль играют не так уж много микроорганизмов. Основная доля ВП нетяжелого течения приходится на 4 возбудителей: Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Hae- mophilus influenzae [47]. При более тяжелом течении, тре- бующем оказания помощи в отделении стационара или реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частота об- наружения микоплазмы и хламидий резко снижается, зато возрастает роль легионеллы, золотистого стафилококка и энтеробактерий (особенно Klebsiella pneumoniae) [14] (табл. 3). Наиболее типичным возбудителем ВП является S. pneu- moniae. В качестве этиологического фактора, по данным разных авторов, он выступает в 30-70% всех случаев ВП [32]. Его встречаемость практически не зависит от каких- Таблица 4. Факторы риска наличия некоторых возбудителей ВП Данные анамнеза Вероятные возбудители Внутривенные наркоманы S. aureus, анаэробы Алкоголизм S. pneumoniae, K. pneumoniae, анаэробы Аспирация желудочного содержимого Анаэробы Бронхоэктазы P. aeruginosa, S. aureus, Burkholderia cepacia ВИЧ-инфекция, СПИД Pneumocystis jirovecii, условно-патогенные грибы, микобактерии Курение, ХОБЛ S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Вспышка заболевания в коллективе (детский сад, школа, военнослужащие) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae Таблица 5. Клинические признаки наиболее часто встречающихся этиологических вариантов ВП Возбудитель Частота встречаемости, % Комментарии S. pneumoniae 30-70 В большинстве случаев - острое начало, выраженные гипертермия и интоксикация. «Ржавая» мокрота. Рентгенологически - от очаговых до долевых затемнений. Возможно вовлечение в процесс плевры. Выраженный лейкоцитоз. Течение ВП может быть любой тяжести M. pneumoni- ae 10-30 Часто в начальном периоде - миалгии, головная боль, першение в горле. Постепенное повышение тем- пературы. Невыраженная реакция лейкоцитов. Низкая гнойность мокроты. Возможен эпидемиологиче- ский анамнез в организованных группах и семьях C. pneumoniae 10-20 Характерно поражение ротоглотки и гортани. Осиплость голоса. Першение в горле. Головная боль. При- ступообразный кашель. Как правило, субфебрильная температура. Невыраженная реакция лейкоцитов H. influenzae 5-15 Чаще встречается у пожилых людей и пациентов, имеющих хронические заболевания (особенно хрони- ческий бронхит и ХОБЛ). Изнуряющий приступообразный кашель L. pneumophila 2-5 Тяжелое течение. Выраженная интоксикация. Возможно наличие неврологической симптоматики. Наруше- ние функций печени и ферментемия. Диарея. Сливной характер инфильтрации на рентгенограмме. Насторо- женность при информации о недавних путешествиях и пребывании в кондиционируемой атмосфере S. aureus 1-2 Тяжелое течение. У пациентов возможно наличие иммунодефицита. Часто - предшествующий грипп. Рентгенологически - ограниченная инфильтрация. Возможна деструкция легочной ткани K. pneumoniae 1-3 Тяжелое течение. Асоциальные пациенты, больные, часто использующие антибиотики, лица с тяжелой сопутствующей патологией, пожилые пациенты. Склонность к диссеминации и деструкции легочной ткани. Густая кровянистая мокрота Таблица 6. Особенности выбора инициальной АБТ ВП в амбулаторных условиях, рекомендованные АБП и их ориентировочный режим дозирования у взрослых пациентов Особенности пневмонии Препараты выбора Режим дозирования перорально Нетяжелая ВП у пациентов до 65 лет без сопутствующей патологии, не принимавших в предшествовавшие 3 мес АБП от 2 дней и более Амоксициллин 0,5-1,0 г 3 раза в сутки Или один из макролидов: Азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки Джозамицин 1,0 г 2 раза в сутки Спирамицин 3 млн ЕД 2 раза в сутки Нетяжелая ВП у больных старше 65 лет, и/или с сопутствующими заболеваниями, и/или принимавших в предшествовавшие 3 мес АБП от 2 дней и более Амоксициллин/клавуланат при необходимости в сочетании с мак- ролидами (дозирование см. выше) 1,0 г 2 раза в сутки Или один из респираторных фторхинолонов: Гемифлоксацин 0,32 г 1 раз в сутки Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки либо факторов (возраст, наличие сопутствующей патоло- гии, состояние иммунитета, сезонность и т.д.) [36]. Боль- шой вклад, особенно у пациентов в возрасте до 60 лет, вно- сят внутриклеточные микроорганизмы (Chlamydophila spp. и M. pneumoniae) как по отдельности, так и в ассоциа- циях друг с другом и пневмококком. У пожилых и больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, значи- тельно возрастает вероятность наличия H. influenzae и эн- теробактерий [50]. Оценка анамнеза и особенностей клинической картины может помочь в определении вероятного причинного микроорганизма (табл. 4, 5) [20, 21, 39, 51]. При нетяжелой пневмонии у пациентов, не имеющих хронических заболеваний, как правило, нет необходимо- сти в использовании каких-либо дополнительных ле- карственных препаратов, кроме антибиотиков. В случаях тяжелого течения пневмонии необходимо проведение адекватной респираторной поддержки (способ и объем зависят от тяжести дыхательной недостаточности), инфу- зионной терапии с целью регидратации и детоксикации. В случаях развития пневмонии на фоне гриппа или других острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) пока- зано назначение противовирусных препаратов в зависи- мости от предполагаемого вируса [34]. При гриппе можно использовать: осельтамивир (75 мг 2 раза в сутки), занами- вир (5 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки) [8]. Более широким противовирусным спектром обладает имидазолилэтана- мид пентандиовой кислоты. В дозе 90 мг/сут он эффекти- вен при гриппе, парагриппе, инфекциях, вызванных аде- новирусом и респираторно-синцитиальным вирусом. Как уже упоминалось, первоначальная АБТ назначается эмпирически, что заставляет особенно тщательно подхо- дить к выбору АБП. Однако такой подход не означает отказ от попытки идентификации возбудителя (особенно в слу- Таблица 7. Особенности выбора инициальной АБТ ВП в условиях стационара, рекомендованные АБП и их ориентировочный режим дозирования у взрослых пациентов Схема Препараты выбора Режим дозирования ВП нетяже- лого течения Один из (возможна ком- бинация с макролидами перорально): Бензилпенициллин внутривенно, внутримышечно 2 млн ЕД 4-6 раз в сутки Ампициллин внутривенно, внутримышечно 1-2 г 4 раза в сутки Амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 2-3 раза в сутки Амоксициллин/сульбактам внутривенно, внутримышечно 1,5 г 2-3 раза в сутки Цефотаксим внутривенно, внутримышечно 1 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон внутривенно, внутримышечно 1 г 1 раз в сутки Эртапенем внутривенно, внутримышечно 1 г 1 раз в сутки Или Один из: Левофлоксацин внутривенно 0,5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутривенно 0,4 г 1 раз в сутки ВП тяжелого течения Комбина- ция Один из: Амоксициллин/клавуланат внутривенно 1,2 г 2-3 раза в сутки Цефотаксим внутривенно 1-2 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон внутривенно 1-2 г 1 раз в сутки Эртапенем внктривенно 1 г 1 раз в сутки В сочетании с: Один из: Азитромицин внутривенно 0,5 г 1 раз в сутки Кларитромицин внутривенно 0,5 г 2 раза в сутки Спирамицин внутривенно 1,5 млн ЕД 3 раза в сутки Эритромицин внутривенно 0,5-1,0 г 4 раза в сутки Или Комбина- ция Один из: Цефотаксим внутривенно 1-2 г 2-3 раза в сутки Цефтриаксон внутривенно 1-2 г 1-2 раза в сутки В сочетании с: Один из: Левофлоксацин внутривенно 0,5 г 1 раз в сутки Моксифлоксацин внутривенно 0,4 г 1 раз в сутки чаях тяжелого течения пневмонии), так как определение этиологического фактора может оказать влияние на исход заболевания [31]. Также к преимуществам направленного этиотропного лечения можно отнести уменьшение коли- чества назначаемых препаратов, снижение стоимости лечения, количества побочных эффектов терапии и по- тенциала селекции резистентных штаммов микроорга- низмов [10, 27]. Учитывая, что в большинстве случаев нетяжелая ВП вы- зывается пневмококком, гемофильной палочкой и внутри- клеточными микроорганизмами, предпочтения в назначе- нии должны отдаваться -лактамным антибиотикам, цефа- лоспоринам, макролидам и респираторным фторхиноло- нам (табл. 6, 7). Среди пенициллинов ведущее место сегодня принадле- жит амоксициллину [40] или его комбинациям с ингибито- рами лактамаз (клавулановой кислотой и сульбактамом), так как по сравнению с другими пенициллиновыми анти- биотиками амоксициллин обладает лучшими фармакоки- нетическими свойствами, в частности большей биодо- ступностью при приеме внутрь, возможностью одновре- менного приема с пищей, молоком, меньшей степенью связывания с белками плазмы и др. [5]. В случаях подозрения на пневмонию, вызванную внут- риклеточными микроорганизмами, или при непереноси- мости -лактамов необходимо назначать макролиды с улучшенной фармакокинетикой (азитромицин, кларитро- мицин) или макролиды с наиболее благоприятным про- филем безопасности (джозамицин, спирамицин). Основными достоинствами макролидов, позволяющи- ми им сохранять ведущие позиции в терапии респиратор- ных инфекций, являются хорошая переносимость [37] и высокая эффективность при неосложненных пневмониях, сравнимая с эффективностью -лактамных антибиотиков [18]. В то же время в отличие от -лактамов макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии [42]. Полусинтетические макролиды (азитромицин, кла- ритромицин) отличаются от природных более высокой активностью против гемофильной палочки и грамполо- жительных кокков, а также пролонгированной фармако- кинетикой [3]. Респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, ле- вофлоксацин, моксифлоксацин) успешно сочетают в себе антипневмококковую активность с действием на внутри- клеточных возбудителей и энтеробактерии и при этом имеют практически нулевой профиль резистентности [44]. Для случаев тяжелого течения ВП имеются данные о сравнимой со стандартным режимом терапии (комбина- ция -лактамного антибиотика и макролида) эффективно- сти монотерапии респираторными фторхинолонами [35]. Однако подобные исследования немногочисленны, по- этому более надежной является комбинация респиратор- ных фторхинолонов или макролидов с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), что позволяет максимально перекрыть спектр вероятных возбудителей. Подобная схема позволяет быть уверенным в адекватности терапии как при наличии пневмококка и золотистого ста- Таблица 8. Ориентировочная продолжительность АБТ при неосложненной ВП в зависимости от предполагаемого возбудителя Факторы, определяющие длительность терапии Продолжительность АБТ, дни ВП, вызванная S. pneumoniae 7 ВП при подозрении на наличие «атипичных» возбудителей 14 ВП, вызванная Legionella spp. 14 ВП, вызванная S. aureus Не менее 14 ВП, вызванная грамотрицательными микроорганизмами Не менее 14 CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 11 17 филококка (включая большинство резистентных к пени- циллинам штаммов), так и энтеробактерий и внутрикле- точных возбудителей. Подробные схемы назначения инициальной АБТ в зави- симости от места ведения, тяжести течения и статуса паци- ента приведены в табл. 6, 7. Особые категории пациентов требуют проведения об- особленной АБТ. Для лиц с ВП, находящихся в домах пре- старелых, предпочтение отдается респираторным фтор- хинолонам [30]. Пациентам с аспирационной пневмонией в качестве препарата выбора используется клиндамицин (внуттривенно 450-900 мг 3 раза в сутки). Эффективными препаратами для лечения пневмоцистной пневмонии яв- ляются сульфаниламиды. Триметоприм/сульфаметоксазол назначается из расчета 4-5 мг/кг массы тела 3 раза в сутки на протяжении 2-3 нед [9]. Следует отметить, что с точки зрения приверженности пациента терапии при назначении АБП предпочтение при прочих равных стоит отдавать тем, которые имеют мень- шую кратность приема [15, 16]. Оценка эффективности проводимой АБТ Во всех случаях назначения АБП актуальным остается «правило 48-72 ч», именно в этот промежуток времени врач должен определить - является ли назначенный анти- биотик эффективным. Основными критериями действен- ности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, одышки, проявле- ний дыхательной недостаточности. Если у пациента со- храняются высокая лихорадка и интоксикация или симп- томатика прогрессирует, необходимо пересмотреть так- тику АБТ и в случае амбулаторного лечения повторно оце- нить целесообразность госпитализации больного [6]. У госпитализированных пациентов с целью обеспече- ния большей комфортности лечения, сокращения пребы- вания в стационаре и снижения затрат на терапию [33] при получении адекватного ответа в течение 48-72 ч на парентеральное введение АБП возможен переход с парен- терального на пероральный путь введения (ступенчатая терапия). Наиболее оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух форм (парентеральной и пероральной) одного и того же антибиотика, поэтому предпочтение отдается препаратам, имеющим как парентеральную, так и пероральную формы выпуска: кларитромицину, азитромицину, спирамицину, амоксициллину/клавуланату, левофлоксацину, моксиф- локсацину [23, 46]. Для принятия решения о смене пути введения АБП необходимо учитывать следующие крите- рии: стойкая нормализация температуры тела (менее 37,5°С при двукратном измерении с интервалом в 8 ч); редукция одышки; отсутствие нарушений сознания; положительная динамика других симптомов; отсутствие проблем с желудочно-кишечным трактом, препятствующих всасыванию; согласие пациента. Критерии достаточности АБТ Одним из ключевых пунктов тактики ведения пациентов с ВП является длительность АБТ, что играет важную роль как с экономической точки зрения, так и с точки зрения снижения вероятности негативных последствий для паци- ента [38]. Клиническими критериями достаточности АБТ ВП яв- ляются: температура ниже 37,5°С (в течение 3 дней); отсутствие интоксикации; отсутствие признаков дыхательной недостаточности; отсутствие гнойной мокроты; количество лейкоцитов в крови менее 10109/л, ней- трофилов менее 80%, юных форм менее 6%; отсутствие отрицательной рентгенологической дина- мики. Следует отметить, что продолжительность лечения до нормализации клинических критериев зависит от ряда факторов: этиологии, тяжести течения, места лечения и т.д. [11]. Ориентировочная продолжительность АБТ представ- лена в табл. 8 [6]. В случае неразрешения ВП (клинически и/или рентге- нологически) в сроки до 4-6 нед можно говорить о затяж- ном течении пневмонии (медленно разрешающаяся, или затяжная, пневмония). Среди возможных причин затяжной пневмонии наибо- лее важны следующие: неадекватность АБТ (неправильный эмпирический вы- бор АБП, неправильный режим дозирования, низкая приверженность пациента назначенной терапии); вторичная резистентность микроорганизмов к АБП; наличие тяжелой сопутствующей патологии (хрониче- ская обструктивная болезнь легких - ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, злокачественные ново- образования, хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм, иммунодефицит); большой объем поражения (мультилобарная инфильт- рация); высоковирулентная микрофлора (Legionella pneumo- phila, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae). Затяжную пневмонию следует дифференцировать с ту- беркулезом легких и неифекционными процессами в лег- ких: новообразованиями легких (первичный рак легких, лимфома и т.д.), поражениями легких при системных забо- леваниях (волчаночный и ревматоидный пневмонит, си- стемные васкулиты), иммунопатологическими состояния- ми (эозинофильная пневмония, облитерирующий брон- хиолит, идиопатический легочный фиброз), другими за- болеваниями (тромбоэмболия легочной артерии, саркои- доз, токсическая пневмопатия и др.).
×

About the authors

M. A Kutsenko

Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Institute of pulmonology of Federal Medical Biological Agency of Russia

Email: mkmed@yandex.ru

References

  1. Материалы совещания у Председателя Правительства Российской Федерации Д.А.Медведева в режиме видеоконференции с субъектами Российской Федерации «О проблемах демографической политики». 10 июня 2015 г.
  2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год. http://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms
  3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.: Боргес, 2002.
  4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Пенициллины, Часть II. Ингибиторзащищенные и комбинированные пенициллины. Клин. антимикробная химиотерапия. 2000; 2 (2).
  5. Христолюбова Е.И. Ошибки диагностики и лечения внебольничных пневмоний. Дис. … канд. мед. наук. 2006.
  6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010.
  7. Albaum M.N, Hill L.C, Murphy M et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in community - acquired pneumonia. Chest 1996; 110: 343-50.
  8. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60 (1): 1-24.
  9. Bartlett J.G. The Johns Hopkins Hospital 2002 Guide to Medical Care of Patients With HIV Infection. Tenth Edition, Philadelphia, 2002.
  10. Bartlett J.G, Dowell S.F, Mandell L.A et al. Practice guidelines for the management of community - acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
  11. Bruns A.H, Oosterheert J.J, El Moussaoui R et al. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med 2010; 25: 203-6.
  12. Chalmers J.D, Singanayagam A, Hill A.T. Predicting the need for mechanical ventilation and/or inotropic support for young adults admitted to the hospital with community - acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 1571-4.
  13. Charles P.C, Wolfe R, Whitby M et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008; 47: 375-81.
  14. Cilloniz C, Ewig S, Polverino E et al. Microbial aetiology of community - acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340-6.
  15. Cockburn J, Gibberd R.W, Reid A.L, Sanson-Fisher R.W. Determinants of non - compliance with short - term antibiotic regimens. Br J Med 1987; 295; 814-8.
  16. Eisen S.A, Miller D.K, Woodward R.S et al. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990; 150: 1881-4.
  17. European Respiratory Society. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
  18. Feldman R, Rhew D, Wong J et al. Azithromycin monotherapy for patients hospitalized with community - acquired pneumonia: A 3 1/2-year experience from a veterans affairs hospital. Arch Intern Med 2003; 163: 1718-26.
  19. Fine M.J, Auble T.E, Yealy D.M et al. A prediction rule to identify low - risk patients with community - acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50.
  20. Fiumefreddo R, Zaborsky R, Haeuptle J et al. Clinical predictors for Legionella in patients presenting with community acquired pneumonia to the emergency department. BMC Pulm Med 2009; 9: 4.
  21. Helms C.M, Viner J.P, Sturm R.H et al. Comparative features of pneumococcal, mycoplasmal, and Legionnaires’ disease pneumonias. Ann Intern Med 1979; 90: 543-7.
  22. Houck P.M, Mac Lehose R.F, Niederman M.S et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001; 119: 1420-6.
  23. Kuzman I, Dakovic-Rode O, Oremus M et al. Clinical Efficacy and Safety of a Short Regimen of Azithromycin Sequential Therapy vs Standard Cefuroxime Sequential Therapy in the Treatment of Community-Acquired Pneumonia: An International, Randomized, Open-Label Study. Chemotherapy 2005; 17 (6): 636- 42.
  24. Lentino J, Krasnicka B. Association between initial empirical therapy and decreased length of stay among veteran patients hospitalized with community acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agents 2002; 19: 61-6.
  25. Lim W.S, Baudouin S.V, George R.C et al: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64 (Suppl. 3): iii1- 55.
  26. Loddenkemper R, Gibson G.J, Sibille Y et al. European Lung White Book. The first comprehensive survey on respiratory health in Europe. 2003; p. 34-43.
  27. Mandell L.A, Marrie T.J, Grossman R.E et al. Canadian guidelines for the initial management of community - acquired pneumonia: en evidence - based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
  28. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community - acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): 1730-54.
  29. Meehan T.P, Fine M.J, Krumholz H.M et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-4.
  30. Micek S.T, Kollef K.E, Reichley R.M et al. Health care associated pneumonia and community acquired pneumonia: a single - center experience. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3568-73.
  31. Musher D.M, Roig I.L, Cazares G et al. Can an etiologic agent be identified in adults who are hospitalized for community - acquired pneumonia: results of a one - year study. J Infect 2013; 67: 11-18.
  32. Musher D, Thorner A. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2014; 371: 1619-28.
  33. Paladino J.A, Gudgel L.O, Forrest A et al. Cost - effectiveness of IV-to - oral switch therapy: Azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community - acquired pneumonia. Chest 2002; 122 (4): 1271-9.
  34. Pavia A.T. What is the role of respiratory viruses in community - acquired pneumonia? What is the best therapy for influenza and other viral causes of community - acquired pneumonia? Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 157-75.
  35. Querol-Ribelles J.M, Tenias J.M, Querol-Borras J.M et al. Levofloxacin versus ceftriaxone plus clarithromycin in the treatment of adults with community - acquired pneumonia requiring hospitalization. Int J Antimicrob Agents 2005; 25 (1): 75-83.
  36. Rozenbaum M.H, Pechlivanoglou P, van der Werf T.S et al. The role of Streptococcus pneumoniae in community - acquired pneumonia among adults in Europe: a meta - analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32: 305-16.
  37. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int J Antimicrob Agents 2001; 18 (Suppl. 1): S71-76.
  38. Scalera N.M, Jr File T.M. Determining the duration of therapy for patients with community - acquired pneumonia. Curr Infect Dis Rep 2013; 15: 191-5.
  39. Sopena N, Pedro-Botet M.L, Sabria M et al. Comparative study of community acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila or Chlamydia pneumoniae. Scand J Infect Dis 2004; 36: 330-4.
  40. Spellberg B, Stewart W. Mistaken or Maligned? Clin Infect Dis 2008; 47: 294.
  41. UK Department of Health. Getting ahead of the curve. A strategy for combating infectious diseases. 2002.
  42. Uriate S, Molestina R, Miller R et al. Effect of macrolide antibiotics on human endothelial cells activated by Chlamydia pneumoniae infection and tumor necrosis factor - alfa. J Infect Dis 2002; 185: 1631-6.
  43. Valencia M, Badia J.R, Cavalcanti M et al. Pneumonia severity index class V patients with community - acquired pneumonia: characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest 2007; 132: 515-22.
  44. Vardakas K.Z, Siempos I.I, Grammatikos A et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community - acquired pneumonia: a meta - analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008; 179 (12): 1269-77.
  45. Welker J.A, Huston M, Mc Cue J.D. Antibiotic timing and errors in diagnosing pneumonia. Arch Intern Med 2008; 168: 351-6.
  46. Welte T, Petermann W, Schurmann D et al. Treatment with sequential intravenous or oral moxifloxacin was associated with faster clinical improvement than was standard therapy for hospitalized patients with community - acquired pneumonia who received initial parenteral therapy. Clin Infect Dis 2005; 41 (12): 1697-705.
  47. Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community - acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012; 67: 71-9.
  48. WHO, 2008. The global burden of disease: 2004 update.
  49. Wiemken T, Kelley R, Ramirez J. Clinical scoring tools: which is best to predict clinical response and long - term outcomes? Infect Dis Clin North Am 2013; 27: 33-48.
  50. Woodhead M. Community - acquired pneumonia in Europe: Causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20-7.
  51. Woodhead M.A, Macfarlane J.T. Comparative clinical and laboratory features of legionella with pneumococcal and mycoplasma pneumonias. Br J Dis Chest 1987; 81: 133-9.
  52. Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community - acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl. 2): S27

Copyright (c) 2015 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63969 от 18.12.2015. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия
ЭЛ № ФС 77 - 69134 от  24.03.2017.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies