Ateroskleroz - bolezn' pecheni

Abstract

22-25 сентября в Москве состоялся Российский национальный конгресс кардиологов. Обширная программа национального конгресса предлагала широкий выбор мероприятий: заседания, круглые столы, научные сессии, симпозиумы, на которых обсуждались научные и практические вопросы кардиологии, предлагались меры как по снижению смертности от ССЗ, так и их профилактике. Печень играет центральную роль в транспорте как экзогенного ХС, так и эндогенных ЛП». При нарушении процессов транспорта ХС в периферические ткани и обратного его захвата в печень наблюдается развитие гиперхолестеринемии и как следствие - атеросклероза. Рассмотреть влияние процессов, происходящих в печени, на состояние сердечно-сосудистой системы О.М.Драпкина предложила на модели неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Full Text

С вое выступление О.М.Драпкина начала с цитаты леген- дарного ученого Р.Хавела: «Атеросклероз - болезнь печени» - и в подтверждение привела ряд доказательств. Во-первых, липопротеиды (ЛП) зарождаются в печени, где они синтезируются из ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП). Во-вторых, основные белковые переносчики ЛП также имеют то или иное отношение к печени. Третий, очень важный пункт - регуляция холестерина (ХС) и осо- бенно уровня ЛП низкой плотности (ЛПНП) невозможна без активации и экспрессии ЛПНП-рецепторов. «Опираясь на эти три пункта, - сказала Оксана Михайловна, - можно с некоторым допущением заявить, что атеросклероз - бо- лезнь печени. Самое главное - печень играет центральную роль в транспорте как экзогенного ХС, так и эндогенных ЛП» (рис 1). На рис. 1 схематично представлены ключевые моменты метаболических превращений ХС в организме. Важную роль как при экзогенном поступлении, так и эндогенном его образовании из ацетилкоэнзима А (ацетил-КоА) игра- ет печень. При нарушении процессов транспорта ХС в пери- ферические ткани и обратного его захвата в печень наблю- дается развитие гиперхолестеринемии и как следствие - атеросклероза. Рассмотреть влияние процессов, происхо- дящих в печени, на состояние сердечно-сосудистой систе- мы О.М.Драпкина предложила на модели неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). По данным эпидемио- логических исследований (С.Т.Калашников) о распространенности НАЖБП в Российской Федерации, выяснилось, что она приближается к 30%. В то же время 1/3 мирового населения страдают гипертонией, 1/3 - ожирением, 1/3 - НАЖБП, сахарным диабетом - приблизительно те же циф- ры, т.е. в каком-то коморбидном пациенте все эти заболе- вания пересекаются и все это необходимо лечить. НАЖБП - жировая инфильтрация (стеатоз) печени, до- казанная по данным визуальных тестов или гистологии в отсутствие злоупотребления алкоголем, использования стеатогенных лекарственных препаратов или наслед- ственных заболеваний. Эволюция заболеваний печени от нормального состояния через стеатоз, стеатогепатит мо- жет привести к гепатоцеллюлярной карциноме, фиброзу, циррозу. Однако основной причиной смерти большин- ства этих больных будут инсульт, инфаркт, нарушение рит- ма (чаще всего фибрилляция предсердий), сердечная не- достаточность. Оксана Михайловна обратила внимание слушателей на сходство факторов, провоцирующих как НАЖБП, так и заболевания сердечно-сосудистой системы: ожирение, сахарный диабет типа 2, дилипидемия, метабо- лический синдром и др. На пути от «жирной» печени к ССЗ (рис. 2) отмечается множество деталей, которые оцениваются с точки зрения сосудистого риска. Среди известных маркеров субклинического атероскле- роза: толщина комплекса интима-медиа, коронарный кальций, снижение лодыжечно-плечевого индекса, скоро- сти распространения пульсовой волны, уровень С-реактив- ного белка (СРБ) - не хватает еще одного - НАЖБП. В дока- зательство Оксана Михайловна привела данные литерату- ры, подтверждающие статистически достоверные измене- ния маркеров атеросклероза при НАЖБП. Она подчеркну- ла, что при НАЖБП создаются уникальные условия для из- менения обмена ХС. В норме в печени за сутки синтезиру- ется около 1 г ХС, из которого потребляется 300-500 мг. Единственный способ избавиться от излишков ХС - это вы- брос желчи. ХС может синтезироваться с помощью ацетил- КоА-редуктаз при помощи фермента редуктазы гидрокси- метил-глютарового кофермента А (ГМК-КоА-редуказы), или он может захватываться из ЛПНП. В норме чем выше активность ГМК-КоА-редуказы, чем больше синтезируется ХС, тем больше он захватывается из кровеносного русла. Рис. 1. Транспорт ХС в организме. Примечание. Апо - аполипопротеин, ЛППП - ЛП промежуточной плотности, СЖК - свободные жирные кислоты, ЛХАТ - лецитинхолесте - ринацилтрансфераза. Рис. 2. Путь от НАЖБП к ССЗ. Рис. 3. НАЖБП (формирование атеросклероза). НАЖБП Метаболический синдром: абдоминальное ожирение; артериальная гипертензия; инсулинорезистентность; гипертриглицеридемия; повышение уровня ЛПНП; низкий уровень ЛПВП; нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет. Хроническая болезнь почек Повышение уровня мочевой кислоты Повышение уровня общего гомоцистеина Дефицит витамина D3 Уменьшение адипонектина Хроническое воспаление (интерлейкин-6, СРБ) Гиперкоагуляция (высокий уровень фиб- риногена VIII) Нарушение фибринолиза (высокий уро- вень PAI-1) ССЗ Эфиры ХС Ацетил-КоА ГМГ-КоАредуктаза Свободный ХС ЛПОНП Anstee QM et al. Progression of NAFLD to diabetes mellitus, cardiovascular disease or cirrhosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013. Doi:10.1038/nrgastro.2013.41. Примечание. PAI - ингибитор активатора плазминогена. При НАЖБП активность ГМК-КоА-редуказы значительно выше, соответственно, больше синтезируется ХС, но ожи- даемого увеличения экспрессии ЛПНП не происходит, на- оборот, отмечается ее снижение. Таким образом, при НАЖБП уровень общего ХС повышается за счет увеличения синтеза ГМГ-КоА-редуктазы, снижения захвата ЛПНП-ре- цепторами, выведения с желчью и транспорта ХС. Помимо количественного изменения уровня ХС происходит каче- ственное изменение ЛПНП и ЛПОНП. У лиц с НАЖБП в 5 раз выше ЛПОНП очень больших размеров, они перена- сыщены триглицеридами (ТГ), поэтому очень быстро гид- ролизуются. А концентрация мелких ЛПНП гораздо выше при НАЖБП, чем в контрольной группе. Именно поэтому жир в печени начинает сам работать как жировой компо- нент. Таким образом, «жирная» печень содержит огромное количество ТГ, пытаясь освободиться от которых она син- тезирует большое количество ЛПОНП, стремящихся в кро- веносное русло и гидролизующихся на мелкие агрессив- ные ЛПНП (рис. 3). Докладчик напомнила, что свободный ХС является очень токсичным соединением, способным Свободный ХС ЛПНПрецептор ЛПНП захват ЛПНП Сосуд Бляшка усугублять те патологические изменения, которые присут- ствуют у пациента с НАЖБП. Дислипидемия при НАЖБП имеет свои особенности (повышение ТГ, АпоВ-100, мелких плотных ЛПНП, актив- ности печеночной липазы; снижение ЛП высокой плотно- сти - ЛПВП, АпоА-1, активности ЛП-липазы), на каждую из которых врачи имеют возможность медикаментозного воздействия. Существуют разные комбинации терапии: статин + фибрат, статин + эзетимиб, статин + никотиновая кислота, статин + омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статин + урсодезоксихолевая кислота. В каждом конкретном случае применяется определенная комбина- ция. В заключение О.М.Драпкина сделала следующие вы- воды: Печень играет центральную роль в метаболизме ХС и ЛП. В печени располагаются ЛПНП-рецепторы. В печени расположены основные мишени лечения атеросклероза (ГМГ-КоА-редуктаза, PCSK9). При НАЖБП повышен уровень ХС, ЛПНП и отмечают- ся качественные изменения ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП.