Neotlozhnaya terapiya paroksizmal'nykh takhiaritmiy

Abstract

При выборе методов терапии нарушений ритма сердца важное значение имеет клиническая картина: если пароксизмальная тахиаритмия сопровождается тяжелыми гемодинамическими нарушениями (отек легких, сердечная астма, снижение артериального давления и др.), необходимо применять электрические технологии: электроимпульсная терапия, электрокардиостимуляция. При выборе антиаритмического препарата следует учитывать:вид аритмии;действенность антиаритмика и его побочные реакции;состояние сократительной функции миокарда;наличие или отсутствие дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения;функцию синусового узла, состояние проводящей системы сердца;продолжительность тахиаритмии, основное заболевание и др.

Full Text

П ервую часть доклада профессор Ю.А.Бунин посвятил общим принципам неотложной терапии аритмий, ко- торые выстроены с учетом ряда факторов, в том числе и наличия коморбидности. По словам докладчика, этот тер- мин не является чем-то новым для российских медиков: уже более 30 лет назначение медикаментозного лечения проводится с учетом сочетанной патологии. При выборе методов терапии нарушений ритма сердца важное значе- ние имеет клиническая картина: если пароксизмальная та- хиаритмия сопровождается тяжелыми гемодинамически- ми нарушениями (отек легких, сердечная астма, снижение артериального давления и др.), необходимо применять электрические технологии: электроимпульсная терапия, электрокардиостимуляция. В случае редких непродолжи- тельных асимптомных (малосимптомных) пароксизмаль- ных тахиаритмий лечение не требуется. При выборе антиаритмического препарата следует учитывать: вид аритмии; действенность антиаритмика и его побочные реакции; состояние сократительной функции миокарда; наличие или отсутствие дополнительных путей пред- сердно-желудочкового проведения; функцию синусового узла, состояние проводящей си- стемы сердца; продолжительность тахиаритмии, основное заболева- ние и др. Наиболее эффективными препаратами для купирования самого частого нарушения ритма сердца - ФП - являются пропафенон и не зарегистрированный в России флекаинид (ESC - European Society of Cardiology, 2010). Эффективность пропафенона составляет 60-72%, ибутилида - 67-75%, амиодарона - 52-65%. Новокаинамид из-за низкой эффек- тивности (20-40%) рекомендован ESC только для купирова- ния ФП у пациентов с синдромом Вольфа-Паркин- сона-Уайта. Амиодарон нецелесообразно использовать для быстрой кардиоверсии фибрилляции предсердий - ФП (исключение - хроническая сердечная недостаточность и острый коронарный синдром), так как эффект при внутри- венном введении наступает только через несколько часов, ибутилид имеет IIb класс показаний из-за риска развития полиморфной желудочковой тахикардии - ЖТ (torsades de pointes; ESC 2010). Рекомендованы следующие режимы внутривенного введения препаратов при ФП и трепетании предсердий, предсердных тахикардиях: пропафенон (2 мг/кг за 10 мин, выход инъекционного пропафенона в России ожидается в ближайшее время); флекаинид (2 мг/кг в течение 10 мин); амиодарон (5 мг/кг в течение 1 ч, затем 50 мг/ч); ибутилид (1 мг за 10 мин); новокаинамид (1,0-1,5 г - 17 мг/кг, инфузия со скоро- стью 30-50 мг/мин) - не рекомендован ESC. Пропафенон и флекаинид помимо внутривенного вве- дения можно применять перорально: пропафенон - 450-600 мг, флекаинид - 200-300 мг. Так называемая стра- тегия «таблетка в кармане», или, как заметил Юрий Андре- евич, предложенный отечественный аналог «таблетка в ко- шельке» - очень удобный и функциональный вариант. К сожалению, он пока не нашел широкого распространения в России, хотя у данной формы очень высокая эффектив- ность самостоятельного купирования приступа. На рис. 1, а приведены собственные данные плацебоконтролируемого исследования эффективности «таблетки в кошельке» 600 мг пропафенона (Пропанорм®): наблюде- ние свыше 8 ч демонстрирует высокую эффективность - 74%; результат появляется уже через 2 ч. Препарат можно принимать однократно 4 таблетки по 150 мг (600 мг) или Рис. 1. Купирование ФП пропафеноном и флекаинидом. Эффективность однократного перорального приема 600 мг пропафенона при купировании пароксизмальной ФП (n=50) Пропанорм® («ПРО.МЕД.ЦС. ПРАГА а.о.») а б Эффективность антиаритмиков IC класса (70% - пропафенон; 30% - флекаинид) и амиодарона в купировании ФП (метаанализ 9 исследований) IC класс - 526 больных; амиодарон - 281 пациент Bunin Yu, Anfalova L. Europace 2005; 1. Chevalier P et al. JACC 2003; 41: 255-62. Рис. 2. Идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка. Электрокардиограмма идиопатической ЖТ из выносящего тракта пра- вого желудочка («БЛВ-тип» с отклонением электрической оси вправо) Лечение идиопатической ЖТ из выносящего тракта правого желудочка Выделяют два клинических варианта данной аритмии: пароксизмальный и непрерывно рецидивирующий. Электрофизиологический механизм развития - поздние постдеполяризации. Гемодинамические нарушения встречаются редко - прогноз хороший. При непрерывно рецидивирующем варианте может развиться кардиомегалия. Купирование: аденозинтрифосфат (аденозин); адено- зинчувствительная ЖТ. Профилактика пароксизмов: -адреноблокаторы, верапа- мил. При их неэффективности - антиаритмики IC и III клас- сов или радиочастотная аблация (эффект - 60-80%). 450 мг, если больной не старше 60-70 лет и весит не менее 60 кг, но при одном условии: первое купирование должно проходить в присутствии врача. Это необходимо для оцен- ки результативности действия и наличия побочных эф- фектов, хоть и незначительных (подташнивание, головная боль), но которые также необходимо учитывать. На рис 1, б показано сравнение действенности антиаритмиков IС класса (70% - пропафенон; 30% - флекаи- нид) и амиодарона в купировании ФП (метаанализ 9 ис- следований). Эффективность пропафенона и флекаинида наступает через 30-40 мин при внутривенном введении, тогда как результативность амиодарона наступает только через 6-8 ч, а сравнимая с пропафеноном - только через 24 ч. При ЖТ довольно сложно определить наиболее эффек- тивный препарат: новокаинамид - 4-68%, лидокаин - 33-51%, амиодарон - 48-60%. Из-за медленного наступле- ния эффекта для экстренного купирования амиодарон ис- пользуется редко. Применение более эффективного ново- каинамида ограничено из-за вызываемых осложнений: ги- потензия, удлинение QT, «улучшение» атриовентикулярно- го проведения, - препарат запрещен к использованию у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. В связи с этим на первый план выходит применение менее действенного лидокаина. Вторая часть доклада была посвящена лекарственной те- рапии при разных формах нарушения сердечного ритма. Ю.А.Бунин отметил расширение показаний в новых рекомендациях ESC для антиаритмиков IC класса, назвав его Ренессансом, эпохой Возрождения данной группы препа- ратов. Показаниями к их применению являются ЖТ (идио- патические, каналопатии; рис. 2), нарушения функции си- нусового узла (синдром брадикардии-тахикардии). Комментируя рекомендации ESC 2012 по купированию ФП, Ю.А.Бунин отметил, что применение инъекционного новокаинамида с появлением инъекционной формы пропафенона сойдет практически на нет, поскольку про- пафенон значительно эффективнее, чем новокаинамид, и не имеет свойственных новокаинамиду нежелательных эффектов. Амиодарон должен вводиться очень медленно: 5 мг/кг внутривенно в течение 60 мин, затем внутривен- ная инфузия - 50 мг/ч (не более 2 г/сут). В заключительной части доклада Юрий Андреевич обра- тил внимание слушателей на проблему терапии аритмий при ведении беременности. Он подчеркнул, что в этом случае не рекомендуется использовать новый малоэффек- тивный и токсичный антиаритмик - дронедарон, отече- ственные антиаритмики IC класса - аллапинин, этацизин, этмозин, так как не изучалась их безопасность при бере- менности, а также новые оральные антикоагулянты - да- бигатран, апиксабан и ривароксабан (фетотоксичны). Ан- тиаритмики категории D (Управление по контролю пище- вых продуктов и лекарств в США, Food and Drug Administra- tion - FDA) - амиодарон и т.п. - применяются только при лечении жизнеопасных аритмий, когда другие препараты или немедикаментозные методы лечения невозможны.