Medikamentoznaya profilaktika aritmiy serdtsa: voprosy effektivnosti i bezopasnosti, komorbidnost'

Abstract

В.Л.Дощицин сделал акцент на безопасность антиаритмическихпрепаратов (ААП). Докладчик подчеркнул, что основными проблемами аритмологии становятся суправентрикулярные аритмии, существенно влияющие на качество жизни, и внезапная аритмическая смерть.

Full Text

П родолжая общую тему терапии аритмий при комор- бидных состояниях, В.Л.Дощицин в заключительном докладе сделал акцент на безопасность антиаритмических препаратов (ААП). Докладчик подчеркнул, что основными проблемами аритмологии становятся суправентрикуляр- ные аритмии, существенно влияющие на качество жизни, и внезапная аритмическая смерть. Анализ этиологии фиб- рилляции предсердий (ФП) показал, что чаще причинами их возникновения являются гипертоническая болезнь - ГБ (29-56%), ишемическая болезнь сердца - ИБС (10-55%), идиопатическая фибрилляция (5-35%), ревматические по- роки (4-23), гипертиреоз (4-11%). Обобщая имеющиеся данные, можно составить словесный портрет пациента с ФП: пожилой мужчина с ГБ и/или ИБС, употребляющий ал- коголь. При анализе причин внезапной аритмической смерти: 90% - ИБС, 10% - гипертрофия желудочков сердца, воспалительные, дегенеративные, токсические и другие по- ражения миокарда, первичные поражения проводящей си- стемы сердца, электрофизиологические нарушения. Таким образом, очевидно доминирующее значение ГБ и ИБС. Рис. 1. Ремоделирование предсердий и препараты для лечения мерцательной артимии. Пропафенон, этацизин, аллапинин, амиодарон безопасности (рис. 2), поэтому по соотношению эффек- тивность/безопасность на 1-е место выходит пропафенон. лактике пароксизмов ФП доказана в международных и Электрическое Структурное Соталол -АБ Верапамил ИАПФ БРА .Л.Дощицин, 2010. Контрактильное Дигоксин В Примечание. ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II. В случае присоединения к этой морфологической базе аритмий они могут значительно отягощать прогноз. К по- тенциально злокачественным аритмиям относятся: желудочковая пароксизмальная тахикардия; мерцание предсердий; трепетание предсердий; суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. В.Л.Дощицин продемонстрировал, каким образом ГБ и сердечная недостаточность могут влиять на возникнове- ние ФП: электрическое ремоделирование (укорочение эф- фективного рефрактерного периода) приводит к струк- турному изменению (вызывает дилатацию) и затем к конт- рактильному ремоделированию (снижению сократимо- сти). И чем дольше предсердие находится в состоянии фибрилляции, тем больше оно склонно ее поддерживать по причине процессов электрического ремоделирования и тем сложнее разорвать возникший замкнутый круг. Од- нако попытки воздействия на каждое звено в настоящее время предпринимаются (рис. 1). Рис. 2. Сравнительная эффективность и безопасность разных ААП (%). Татарский Б.А. НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова. 2006. Для медикаментозной профилактики рецидивирования ФП применяются пропафенон, амиодарон, соталол, имею- щие доказательную базу, также довольно широко исполь- зуются этацизин, аллапинин, хотя эти препараты менее из- учены. Дизопирамид и дронедарон не применяются. Иссле- дование, проведенное в ФГБУ «Северо-Западный федераль- ный медицинский центр им. В.А.Алмазова» Минздрава Рос- сии, показало, что сравнительная эффективность основ- ных ААП: амиодарона, соталола, пропафенона - практиче- ски одинакова, однако они существенно различаются по ные рекомендации по ведению больных с ФП, имеет низ- кую частоту побочных эффектов, заставляющих прекра- щать прием препарата. Пропафенон эффективен при ФП у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и при лечении желудочковых аритмий. Владимир Леонидович уделил внимание вопросу о воз- можности назначения пропафенона лицам с ИБС, на кото- рый американские рекомендации дают отрицательный ответ. Однако существующее утверждение, что ААП I клас- са рекомендуются больным без выраженных органиче- ских изменений сердца, подразумевает применение пре- паратов данного класса препаратов в случае отсутствия та- ких изменений, как: сердечная недостаточность III стадии, IV функцио- нальный класс, фракция выброса (ФВ) левого желудоч- ка менее 40%; острые формы ИБС, перенесенный инфаркт, стенокар- дия III-IV функционального класса, аортокоронарное шунтирование; гипертрофия левого желудочка более 1,4 см. Артериальная гипертензия (АГ), хронические формы ИБС, пороки сердца и т.д. не являются противопоказанием к на- значению этих средств, если не приводят к указанным изме- нениям. Подтверждение сказанному - результаты отече- ственного исследования ПРОСТОР - «Эффективность и без- опасность применения пропафенона (ПРОпанорма) у лиц с пароксизмальной и/или персистирующей формами фиб- рилляции предсердий и хронической Сердечной недосТа- точностью с сОхРаненной систолической функций левого желудочка». Лица с ГБ с умеренно выраженной сердечной не- достаточностью без систолической дисфункции левого же- лудочка принимали пропафенон или амиодарон для профи- лактики пароксизмов ФП. Был накоплен и проанализирован большой материал, позволивший сделать следующие выводы: Пропанорм®, как ААП IC класса, не ухудшает показате- ли гемодинамики у пациентов с АГ, ИБС, хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систоли- ческой функцией. Антиаритмическая эффективность Пропанорма через 12 мес составляет 54,2% и не уступает таковой при при- менении Кордарона (52,9%). При отсутствии постинфарктной кардиопатии с ФВ<40% Пропанорм® может быть использован в каче- стве ААП, при необходимости в сочетании с -адрено- блокаторами (-АБ). Пропанорм® более безопасен по сравнению с Корда- роном в отношении нежелательных явлений (2% про- тив 31,6%). В заключение В.Л.Дощицин рассказал об альтернативных методах лечения аритмий. Так, например, по его словам, до- вольно интенсивно в настоящее время используется мето- дика аблации предсердий. Целью всех антиаритмических методов являются уменьшение симптомов аритмии, улуч- шение качества жизни, устранение гемодинамических на- рушений, улучшение прогноза: noli nocere - не навреди.