Principles of selection of a fixed combination antihypertensive agents

Full Text

Введение Артериальная гипертензия (АГ) на протяжении послед- них десятилетий остается краеугольным камнем сердеч- но-сосудистого континуума и является важнейшим факто- ром, обусловливающим развитие и усугубление как ост- рых (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровооб- ращения, острое расслоение аорты и др.), так и хрониче- ских кардиоваскулярных событий (ишемическая болезнь сердца стабильного течения, энцефало-, офтальмо- и неф- ропатия и т.д.) [1-5]. Согласно эпидемиологическим исследованиям распро- страненность АГ среди населения России сохраняется на стабильно высоком уровне и составляет более 40% [1, 6]. Чрезвычайно серьезной проблемой является отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) у большинства пациентов, страдающих АГ. Причины этого многочисленны и разнообразны, и одной из них является недостаточная приверженность пациентов антигипертен- зивной терапии, что неблагоприятно сказывается на риске развития кардиоваскулярных осложнений [7, 8]. Согласно современным рекомендациям, как россий- ским, так и зарубежным, препаратами 1-го ряда для лече- ния АГ считаются препараты, доказавшие свое влияние на прогноз и относящиеся к 5 основным классам: диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК) и -адреноблокаторы (-АБ). Выбор в пользу того или иного класса препаратов дела- ется с учетом дифференцированного выбора фармакоте- рапии у каждого конкретного пациента с учетом его инди- видуальных особенностей, наличия признаков поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических со- стояний, характера коморбидной патологии (нарушения углеводного, липидного, пуринового обмена, болезни лег- ких, сопровождающиеся бронхообструкцией, и пр.). Важ- но учитывать и другие характеристики пациентов, в част- ности пол, лекарственную непереносимость и др., которые также могут определять выбор того или иного антигипер- тензивного препарата [2, 3]. Комбинированная антигипертензивная терапия Хорошо известно, что для достижения целевых уровней АД большинству пациентов требуется назначение комби- нированной терапии. В большинстве клинических иссле- дований эффективность монотерапии составляет немно- гим более 60-90%. И сегодня уже практически все реко- мендации единодушно признают обоснованность и целе- сообразность назначения комбинированной антигипер- тензивной терапии уже на старте лечения (рис. 1). Особен- но это касается пациентов высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых событий с высоким исходным уровнем АД, с ассоциированными клинически- ми состояниями и множественными факторами риска [2-5, 9]. Проведение комбинированной терапии больным АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием и сочетание ле- карственных средств с разным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механиз- мы АГ. Рациональная комбинация лекарственных средств подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получе- ния дополнительного гипотензивного эффекта и сниже- ния риска развития нежелательных явлений. Сочетание Рис. 1. Тактика антигипертензивной терапии у больных АГ в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений [3]. Выбор тактики антигипертензивной терапии Степень повышения АД - 1-я Низкий/умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений Степень повышения АД - 2-3-я Высокий/очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений Монотерапия в минимальной дозе Комбинированная терапия из 2 антигипертензивных препаратов Замена на другой препарат Увеличение дозы 1-го препарата Увеличение дозы каждого из препаратов Добавление 3-го препарата Увеличение дозы Комбинация 2 препаратов Замена на комбинацию другими препаратами Комбинация из 3 препаратов препаратов с различным механизмом действия также мо- жет уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосу- дов и почек. Важным аспектом комбинированной терапии является взаимодействие лекарственных средств, принимаемых од- новременно, которое может приводить к благоприятным последствиям в виде усиления терапевтической эффектив- ности вследствие аддитивного действия, суммации или по- тенцирования эффектов, лучшей переносимости лечения и меньшей частоте побочных эффектов при использова- нии низких доз составляющих компонентов. В основе эффективности комбинированной терапии ле- жит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга. Каждая из групп антиги- пертензивных препаратов имеет свои преимущества и особенности применения в клинике внутренних болез- ней. Существенных различий по антигипертензивной эф- фективности между этими группами препаратов нет. Ос- новные отличия касаются частоты и характера побочных эффектов, а также способности препаратов влиять на вы- живаемость и заболеваемость больных с АГ. Препараты всех этих групп можно использовать для начальной и под- держивающей антигипертензивной терапии, однако на выбор препарата влияет множество факторов как клини- ческого, так и социально-экономического характера. Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с раз- ным механизмом действия с целью получения дополни- тельного гипотензивного эффекта и уменьшения нежела- тельных явлений. При недостаточной комбинации 2 пре- паратов к терапии следует либо добавить 3-й препарат, ли- бо изменить сочетание препаратов. Фиксированные комбинации лекарственных средств -АБ Другие антигипертензивные лекарственные средства ИАПФ В настоящее время в руках врачей появляются все новые и новые фиксированные комбинации (ФК) антигипертен- зивных препаратов, обладающие как достоинствами, так и недостатками. Терапевтические преимущества ФК состоят в том, что при их использовании исключаются нерацио- нальные комбинации лекарственных средств; возможно использовать более низкие дозы лекарственных препара- тов в составе комбинации; ниже риск нежелательных эф- фектов; меньше количество принимаемых таблеток (у определенного контингента больных - до 1 таблетки в сут- ки) и больным легче соблюдать режим лечения; стоимость ФК обычно ниже, чем всех компонентов в отдельности [10-12]. Благодаря этому частота назначения ФК постепен- но растет: с 12% в 2008 г. (исследование ПИФАГОР III) до 19,3% в 2013 г. [13, 14]. Вместе с этим возрастает и необхо- димость дифференцированного выбора отдельных ФК. Далее мы рассмотрим разные ФК, представленные на отечественном фармацевтическом рынке, и рациональ- ные принципы их выбора. Согласно современным международным и российским рекомендациям при выборе комбинаций антигипертен- зивных препаратов следует руководствоваться алгорит- мом, представленным на рис. 2. Наиболее рациональными на сегодняшний день считают- ся комбинации ИАПФ/БРА + диуретик и ИАПФ/БРА + АК. Из возможных комбинаций (не являющихся 1-й линией терапии, но и не запрещенных) стоит отметить сочетание блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и -АБ - оно необходимо при наличии у пациента ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности. В формате ФК такие сочетания в настоящее время не представлены, в свободной комбинации же их используют у 37,4% пациентов. Другие сочетания из группы возможных встречаются сравнительно редко. ИАПФ/БРА + диуретики Самым распространенным сочетанием антигипертен- зивных лекарственных средств на протяжении многих лет остается сочетание препаратов, блокирующих эффекты РААС, - ИАПФ с диуретиками (табл. 1) или БРА с диуретика- ми (табл. 2), которое является и наиболее перспективным в терапии больных АГ благодаря высокой антигипертензив- ной эффективности, органопротективным свойствам, безопасности и хорошей переносимости. Эффективность подобных комбинаций доказана в значительном количе- стве крупных клинических исследований и колеблется в пределах 69-87%. Рис. 2. Возможные комбинации антигипертензивных лекарственных средств [3]. Тиазидный диуретик БРА АК Сочетание ИАПФ/БРА и диуретиков - один из наиболее обоснованных и эффективных вариантов комбинирован- ной терапии, обеспечивающей воздействие на два основ- ных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия Таблица 1. ФК ИАПФ + диуретик, зарегистрированные в Российской Федерации ИАПФ Диуретик Торговое название Дозировка, мг Зофеноприл Гидрохлоротиазид Зокардис плюс* 30/12,5 Эналаприл Гидрохлоротиазид Ко-ренитек 20/12,5 Энап-Н, Энап-НЛ, Энап-НЛ 20 10/25, 10/12,5, 20/12,5 Берлиприл плюс 10/25 Приленап 10/12,5, 10/25 Эналаприл Н, НЛ 10/12,5, 20/12,5, 10/25 Эналаприл Н, Эналаприл-Акри НЛ 10/25, 10/12,5 Рениприл ГТ 10/12,5 Эналаприл/гидрохлоротиазид-Тева 20/12,5, 10/25, Энафарм-Н 10/25 Эналаприл Индапамид Энзикс**, Энзикс Дуо**, Энзикс Дуо Форте** 10/2,5, 10/2,5, 20/2,5 Лизиноприл Гидрохлоротиазид Ко-диротон 10/12,5, 20/12,5 Ирузид 10/12,5, 20/12,5, 20/25 Зониксем НД, Зониксем НЛ* 20/25, 10/12,5 Лизиноприл Н 20/12,5, Рилейс-сановель плюс* 20/12,5 Лизинотон Н 10/12,5, 20/12,5, 20/25, 20/12,5 Лизоретик 10/12,5, 20/12,5 Листрил Плюс 5/12,5 Литэн Н 10/12,5, 20/12,5 Скоприл плюс 20/12,5, 20/25 Каптоприл Гидрохлоротиазид Капозид 50/25 Фозиноприл Гидрохлоротиазид Фозид 20 20/12,5 Фозинотек Н* 20/12,5 Фозикард Н 20/12,5 Хинаприл Гидрохлоротиазид Аккузид 10/12,5, 20/12,5, 20/25 Периндоприл Индапамид Нолипрел А, Нолипрел А форте, Нолипрел А Би-форте 2,5/0,625, 5/1,25, 10/2,5 Ко-Перинева 2/0,625, 4/1,25, 8/2,5 Периндид 2/0,625, 4/1,25 Периндоприл-индапамид Сандоз* 2/0,625, 4/1,25 Периндоприл ПЛЮС индапамид 2/0,625, 4/1,25, 8/2,5 Периндоприл-индапамид Рихтер* 2/0,625, 4/1,25 *Здесь и далее в табл. 2, 4-7 - по состоянию на декабрь 2015 г. на лекарственном рынке препарат недоступен; **набор таблеток в одной упаковке, а не ФК. и воды и активацию РААС. Гипокалиемия и стимуляция РААС, наблюдаемые при лечении диуретиками, нивелиру- ется одновременным приемом ИАПФ (БРА). Комбинации ИАПФ и диуретика обеспечивают высокую органопротекцию, что доказано в многочисленных кли- нических исследованиях. Дополнительный благопри- ятный потенциал имеют ФК, в состав которых из диурети- ков входит не гидрохлоротиазид, а индапамид или хлорта- лидон. Из ФК, отвечающих этим требованиям, в настоящее время в арсенале практического врача есть две ФК - это сочетание ИАПФ периндоприла с индапамидом и БРА азилсартана медоксомила с хлорталидоном. Комбинация ИАПФ периндоприла с индапамидом давно используется в практике и имеет большую доказательную базу, свидетельствующую о ее высоком органопротектив- ном потенциале и влиянии на прогноз. Далеко не послед- нюю роль в этом играет индапамид, который, в отличие от тиазидных диуретиков, обладает прямым сосудорасши- ряющим действием, обусловленным стимуляцией синтеза простациклина в эндотелии и простагландина Е2 в почках и благоприятным метаболическим профилем, а также, по данным экспериментальных исследований, влияет на мас- су миокарда левого желудочка за счет уменьшения объема кардиомиоцитов и перицеллюлярного фиброза. Анализируя существующие ФК БРА, следует отметить, что не во всех из них используются адекватное соотноше- ние БРА/диуретик. Например, сочетание лозартан/гидро- хлоротиазид 25/12,5 мг не позволяет реализоваться благо- приятным органопротективным эффектам лозартана, а при увеличении дозы (повышении числа принимаемых таблеток) доза гидрохлоротиазида превысит рекомендуе- мую экспертами, что может вызвать неблагоприятные ме- таболические эффекты и скажется на безопасности и пе- реносимости. Большой интерес представляет комбинация азилсартана медоксомила с хлорталидоном (торговое наименование Эдарби Кло), которая появилась в клинической практике не так давно и требует более подробного рассмотрения. Особенности азилсартана медоксомила. Азилсарта- на медоксомил - пролекарство, которое быстро (1,5-3 ч) всасывается, превращаясь в активный метаболит - азилсар- тан. Биодоступность достаточно высока (около 60%, у остальных БРА - около 40%) и не зависит от приема пищи. Преимуществом азилсартана являются неконкурентный механизм взаимодействия с рецептором ангиотензина II, сильная и специфическая связь с ним (соотношение блока- ды рецепторов ангиотензина 1-го/2-го типа составляет по- рядка 104). Таким образом, достигается наиболее полная Таблица 2. ФК БРА + диуретик, зарегистрированные в РФ БРА Диуретик Торговое название Дозировки, мг Азилсартана медоксомил Хлорталидон Эдарби Кло 40/12,5, 40/25 Валсартан Гидрохлоротиазид Ко-Диован 80/12,5, 160/12,5, 160/25 Вальсакор Н 80, Вальсакор Н 160, Вальсакор НД 160 80/12,5, 160/12,5, 160/25 Дуопресс 80/12,5, 160/12,5 Ванатекс Комби* 80/12,5, 160/12,5, 160/25 Валз Н 80/12,5, 160/12,5, 160/25 Ирбесартан Гидрохлоротиазид Коапровель 150/12,5, 300/12,5, 300/25 Ибертан Плюс 150/12,5, 300/12,5, 300/25 Кандесартан Гидрохлоротиазид Атаканд Плюс 16/12,5 Кандекор Н 8, Кандекор Н 16, Кандекор Н 32, Кандекор НД 32 8/12,5, 16/12,5, 32/12,5, 32/25 Ордисс Н 16/12,5, 32/12,5, 32/25 Лозартан Гидрохлоротиазид Гизаар 50/12,5, 100/12,5 Лориста Н, НД, Н 100 50/12,5, 100/25, 100/12,5 Лозап Плюс 50/12,5 Лозартан/гидрохлоротиазид-Тева 50/12,5, 100/25 Лозарел Плюс 50/12,5, 100/25 Лозартан-Н Канон 50/12,5 Презартан Н* 50/12,5 Кардомин плюс-Сановель* 50/12,5 Лозартан-Н Рихтер 50/12,5, 100/25 Симартан-Н 25/12,5 Вазотенз Н 50/12,5 Блоктран ГТ 50/12,5 Олмесартан Гидрохлоротиазид Кардосал плюс 20/12,5, 20/25 Телмисартан Гидрохлоротиазид МикардисПлюс 40/12,5, 80/12,5, 80/25 Эпросартан Гидрохлоротиазид Теветен плюс 600/12,5 Таблица 3. Преимущества совместного применения азилсартана медоксомила и хлорталидона Эффекты азилсартана медоксомила Эффекты хлорталидона Результат совместного применения азил- сартана медоксомила и хлорталидона Неконкурентная блокада рецепторов ангиотензина 1-го типа Выведение натрия, хлора и воды Уменьшение чувствительности сосудистой стенки к прессорным эффектам Выраженный антигипертензивный эффект Сильная связь с рецепторами ангиотензина 1-го типа [15] Длительный период полувыведения Длительный эффект Уменьшение инсулинорезистентности (воздействие на PPAR-) [30] Возможное развитие гипергликемии Cнижение риска развития нежелательных метаболических эффектов компонентов комбинации Снижение выведения калия Выведение калия Примечание. PPAR - рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом. блокада эффектов ангиотензина II, что обуславливает вы- сокую антигипертензивную активность данной молекулы. Большой период полувыведения обеспечивает длитель- ный эффект: через 24 ч после приема азилсартана блокада рецепторов ангиотензина 1-го типа составляет около 60% [15-17]. Особенности хлорталидона. Диуретики - одна из наиболее старых и известных групп антигипертензивных препаратов. В России в настоящее время широко приме- няются 2 представителя этой группы - гидрохлоротиазид и индапамид, тогда как хлорталидон представлен очень ограниченно и только в составе ФК. Для хлорталидона ха- рактерен длительный период полувыведения, который до- стигает 40-60 ч (полагают, что это связано с высокой сте- пенью связи препарата с эритроцитами и медленным вы- свобождением из нее), что обеспечивает стабильный контроль АД на протяжении суток (для сравнения, период полувыведения гидрохлоротиазида составляет порядка 8-10 ч). Высокая степень эффективности и благопри- ятный профиль безопасности хлорталидона, а также поло- жительное влияние на показатели общей и сердечно-сосу- дистой смертности, снижение риска развития инсульта и инфаркта миокарда были доказаны в различных рандоми- зированных контролируемых исследованиях [18, 19]. Результаты опубликованных на сегодняшний день круп- ных метаанализов однозначно свидетельствуют о преиму- ществах хлорталидона и индапамида перед гидрохлоро- тиазидом и по антигипертензивному потенциалу, и по ме- таболическим эффектам [20, 21]. Совместное применение БРА азилсартана медоксомила и тиазидоподобного диуретика хлорталидона в составе ФК является оправданным и в плане синергизма их дей- ствия, и в плане взаимонивелирования возможных нега- тивных моментов (табл. 3). Имеется положительный опыт использования Эдарби Кло, о чем свидетельствуют публикации последних лет. Таблица 4. ФК ИАПФ+АК, зарегистрированные в РФ ИАПФ АК Торговое название Дозировка, мг Лизиноприл Амлодипин Экватор 10/5, 20/5, 20/10 Эквакард 5/5, 10/5 Тенлиза* 10/5, 10/10, 20/5, 20/10 Периндоприл Амлодипин Престанс 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 Дальнева 4/5, 4/10, 8/5, 8/10 Периндоприл+амлодипин* 4/5, 4/10, 8/5, 8/10 Эналаприл Лерканидипин Корипрен 10/10, 20/10 Энап Л Комби* 10/10, 20/10 Нитрендипин Энанорм 10/20 Рамиприл Амлодипин Эгипрес 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 Фелодипин Триапин* 2,5/2,5, 5/5 Трандолаприл Верапамил Тарка 2/180 В ряде исследований показано, что ФК азилсартана медок- сомила с хлорталидоном обладает высокой антигипертен- зивной эффективностью, в том числе по данным суточно- го мониторирования АД, превышающей таковую комбина- ции азилсартана медоксомила с гидрохлоротиазидом и олмесартана с гидрохлоротиазидом. ИАПФ+АК и БРА+АК К числу рациональных комбинаций относят также соче- тание ИАПФ с АК (табл. 4) или БРА с АК (табл. 5). ИАПФ и АК снижают АД посредством вазодилатации, оба класса имеют натрийуретический эффект, однако механизмы их действия различны и, таким образом, взаимно дополняют друг друга. Вазодилатирующее действие АК происходит за счет блокады входа ионов кальция в клетку, а вазодилати- рующее действие ИАПФ опосредовано за счет снижения активности РААС. В то время как ИАПФ более эффективны у пациентов с высоким уровнем ренина, АК могут быть бо- лее эффективными у пациентов с низким уровнем ренина. Комбинированная терапия будет действенна в обоих слу- чаях вне зависимости от уровня ренина. Негативный ба- ланс натрия, вызванный приемом АК, может привести к увеличению эффективности ИАПФ. Стимулирующее воздействие на РААС и симпатическую нервную систему ограничивает антигипертензивный эф- фект АК и может вызывать такие побочные эффекты, как отеки и тахикардия, особенно на фоне монотерапии АК дигидропиридинового ряда. По способности к активации этой системы АК располагаются в следующем порядке (по убыванию): дигидропиридины короткого действия, дигид- ропиридины длительного действия, недигидропиридино- вые АК. Комбинированное использование АК с ИАПФ спо- собствует уменьшению этих эффектов, так как ИАПФ ней- трализуют возможную активацию симпато-адреналовой системы под действием АК. Интерес представляет использование в составе комбина- ций с ИАПФ не только амлодипина - лидера класса дигидропиридинов, но и других представителей АК длительного действия: лерканидипина, фелодипина и нитрендипина, обладающих дополнительными свойствами (например, до- казанная церебропротекция для нитрендипина) [27]. Учитывая эффективность и положительное влияние ИАПФ (БРА) и АК на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, разработанные в последние годы ФК этих ле- карственных средств, вероятно, будут шире применяться у лиц, страдающих АГ. Кроме того, препараты обоих классов поддерживают физическую, психическую и сексуальную активность. -АБ + дигидропиридиновый АК Преимуществом данных ФК (табл. 6) является то, что все они практически содержат высокоселективные длительно действующие -АБ (бисопролол, небиволол, метопролол замедленного высвобождения) и длительно действующие АК (чаще амлодипин). В данных комбинациях реализуется рациональное соче- тание вазоселективного действия амлодипина (уменьше- ние общего периферического сосудистого сопротивле- ния) и кардиопротективного действия -АБ, что в итоге способствует снижению количества приступов стенокар- дии, предотвращает ремоделирование миокарда левого желудочка, улучшает кровоснабжение г`оловного мозга и пр. Наиболее предпочтительно применение такой ФК у следующих групп: стабильная ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда в анамнезе (комбинация оказывает не толь- ко антигипертензивное, но и антиангинальное дей- ствие); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе. -АБ + диуретик Комбинация -АБ + диуретик - самая неоднозначная (табл. 7), ее использование ограничено (в настоящее время принимают не более 4% пациентов) из-за риска развития Таблица 5. ФК БРА+АК, зарегистрированные в РФ БРА АК Торговое название Дозировка, мг Валсартан Амлодипин Эксфорж 80/5, 160/5, 160/10 Вамлосет 80/5, 160/5, 160/10 Амлодипин+Валсартан* 80/5, 160/5, 160/10 Лозартан Амлодипин Амзаар 50/5, 100/5 Лортенза 50/5, 50/10, 100/5, 100/10 Амозартан* 50/5, 100/5 Ирбесартан Амлодипин Апроваск 150/5, 150/10, 300/5, 300/10 Телмисартан Амлодипин Твинста 40/5, 80/5, 80/10 Таблица 6. ФК -АБ+АК, зарегистрированные в РФ -АБ АК Торговое название Дозировка, мг Бисопролол Амлодипин Конкор АМ 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 Нипертен Комби* 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 Алотендин* 5/5, 5/10, 10/5, 10/10 Небиволол Амлодипин Небилонг АМ 5/5 Метопролола сукцинат Фелодипин Логимакс 5/47,5 Атенолол Амлодипин Теночек 50/5 Таблица 7. ФК -АБ + диуретик, зарегистрированные в РФ -АБ Диуретик Торговое название Дозировка, мг Бисопролол Гидрохлоротиазид Лодоз 2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25 Арител Плюс 2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25 Бисангил 2,5/6,25, 5/6,25 Бипрол плюс* 5/12,5, 10/25 Небиволол Гидрохлоротиазид Небилонг Н 5/12,5 Атенолол Хлорталидон Тенорокс 50/12,5, 100/25 Тенорик 50/12,5, 100/25 Теноретик 100/25 Тенонорм 50/12,5, 100/25 Атегексал композитум* 50/12,5, 100/25 Атенолол композитум Сандоз* 50/12,5, 100/25 Атенолол композитум* 50/12,5, 100/25 Пиндолол Клопамид Вискалдикс 10/5 Таблица 8. Многокомпонентные ФК антигипертензивных препаратов Состав Торговое название Дозировка, мг Амлодипин + периндоприл + индапамид Ко-Дальнева 10/8/2,5, 10/4/1,25, 5/8/2,5, 5/4/1,25, 5/2/0,625 Винпоцетин + индапамид + метопролол + эналаприл Гипотэф 2,5/0,75/25/5 Валсартан + амлодипин + гидрохлоротиазид Ко-Эксфорж 160/10/12,5, 160/10/25, 160/5/12,5, 160/5/25 нарушений углеводного и липидного обмена, а также сек- суальной дисфункции [28]. С целью снижения риска нежелательных явлений при использовании этих ФК не следует назначать их пациен- там с нарушенной толерантностью к глюкозе, метаболиче- ским синдромом, повышенными индексами инсулиноре- зистентности. ФК, включающие 3 антигипертензивных компонента В клинической практике имеются ФК, содержащие боль- ше 2 препаратов в таблетке. В настоящий момент в РФ за- регистрированы 3 таких препарата: 2 представляют собой комбинацию блокатора РААС, АК и диуретика, 1 включает не только ИАПФ, диуретик и -АБ, но и нейропротектор винпоцетин (табл. 8). Трехкомпонентная ФК может оказаться полезной при лечении пациентов с недостаточным контролем АД на 2 препаратах, но она потребует от врача и пациента серь- езных усилий при титрации доз (в таком случае удобно на- личие «линейки» с различными дозировками), также она чревата сложностью выявления причины нежелательных лекарственных явлений. Заключение Таким образом, необходимость оптимизации фармако- терапии АГ расширяет показания для комбинированной фармакотерапии и более широкого использования ФК ан- тигипертензивных препаратов, количество которых не- уклонно растет в последние годы. Среди ФК лидирующие позиции занимают комбинации препаратов, блокирующих активность РААС, с диуретиками. Одним из таких пре- паратов является препарат Эдарби Кло, ФК азилсартана медоксомила с хлорталидоном, который обладает высо- кой антигипертензивной эффективностью, в том числе по данным суточного мониторирования АД, превышающей таковую комбинации азилсартана с гидрохлоротиазидом и олмесартана с гидрохлоротиазидом, в сочетании с хоро- шей переносимостью [23, 29].

About the authors

T. E Morozova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: temorozova@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaya Pirogovskaya, d. 19

T. B Andrushchishina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: klinfarma@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaya Pirogovskaya, d. 19

S. S Andreev

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: klinfarma@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaya Pirogovskaya, d. 19

M. A Chukina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: klinfarma@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaya Pirogovskaya, d. 19

References

Supplementary files