Several cases of ticagrelor application on conducting fibrinolytic therapy of ST elevation myocardial infarction

Full Text

Введение Доступность эндоваскулярного лечения острого инфаркта миокарда с элевацией (подъемом) сегмента ST (ИМпST) в Российской Федерации в течение нескольких последних лет существенно возросла. При этом системная тромболитическая терапия (ТЛТ) сохраняет свое значение в качестве первого этапа реперфузионного лечения на удаленных от центров чрескожного коронарного вмешательства территориях. Проведение современной ТЛТ предусматривает использование двойной антитромбоцитарной блокады, включающей ацетилсалициловую кислоту и блокатор P2Y12 аденозиндифосфат-рецепторов тромбоцитов. Из числа оральных блокаторов P2Y12 наиболее быстрым началом действия и наиболее мощным антитромбоцитарным эффектом характеризуется тикагрелор. В исследовании PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) среднего и высокого риска, включая ИМпST, тикагрелор лучше клопидогрела предупреждал ишемические события, снижал сердечно-сосудистую и общую смертность без увеличения риска больших кровотечений [1]. Однако в протоколе PLATO ТЛТ при ИМпST являлась критерием исключения. Результаты PLATO нашли свое отражение в текущих европейских рекомендациях, согласно которым при всех вариантах ОКС, за исключением ИМпST при использовании ТЛТ, в качестве блокатора P2Y12 предпочтение следует отдавать тикагрелору [2]. По сути, ТЛТ при ИМпST является единственной клинической ситуацией, где клопидогрел сохранил свое исключительное значение. В силу перечисленных выше обстоятельств, использование тикагрелора в составе антитромбоцитарного лечения при проведении системного тромболизиса не считается рутинным, и имеется ограниченное число публикаций, посвященных данному вопросу [3]. Между тем в реальной клинической практике встречаются случаи использования тикагрелора в течение первых 24 ч после проведения ТЛТ. Анализ этих случаев позволяет расширить доказательную базу безопасности подобного сочетания. В данной работе представлен анализ госпитальных регистров ОКС, выявивших случаи использования тикагрелора за пределами зарегистрированных показаний в составе антитромбоцитарного сопровождения ТЛТ. Цель исследования Сравнить безопасность использования тикагрелора и клопидогрела в составе антитромбоцитарного лечения при проведении ТЛТ ИМпST на основании данных госпитальных регистров ОКС. Материал и методы Данные госпитальных регистров Регионального сосудистого центра на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13» и первичного сосудистого отделения на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» г. Нижнего Новгорода за 2013 г. включают 276 случаев применения ТЛТ у больных с ИМпST. Из них в 222 случаях в качестве блокатора P2Y12 использовался клопидогрел, а в 54 случаях - тикагрелор. Пациенты, принимавшие тикагрелор («группа тикагрелора»), в 28 случаях получали его в насыщающей дозе 180 мг одновременно с проведением ТЛТ с последующим поддерживающим лечением 90 мг дважды в сутки. А в 26 случаях одновременно с ТЛТ назначалась насыщающая доза клопидогрела (300 мг), но уже до истечения первых 24 ч после ТЛТ пациенты переводились на тикагрелор в поддерживающей дозе. Клиническая характеристика групп представлена в таблице. Различие между анализируемыми группами выявилось в частоте выполнения ангиографии после ТЛТ, что было обусловлено случайными обстоятельствами - доступность тикагрелора для использования совпала с периодом неисправности ангиографа. По характеристикам, определяющим эффективность и безопасность ТЛТ, группы не отличались(см. таблицу). С целью оценки безопасности лечения нами проводилось сравнение между группами по количеству зарегистрированных геморрагических осложнений и летальных исходов, в то время как об эффективности терапии заключение делалось на основании оценки электрокардиографических (ЭКГ)-признаков реперфузии. Под ЭКГ-критерием эффективности понимали редукцию элевации сегмента ST на 50% от исходного уровня в течение 60-90 мин от начала проведения ТЛТ. Различия долей оценивали с помощью двухстороннего метода Фишера. Результаты В группе тикагрелора зарегистрировано 1 (2%) нефатальное внутричерепное кровоизлияние . В группе клопидогрела зафиксированы 2 (1%) случая внутричерепной гематомы , р=0,48. В одном из этих случаев наступил летальный исход. Кроме того, в группе клопидогрела имелся 1 случай массивного желудочного кровотечения. В группе тикагрелора госпитальная летальность составила 5,6% (n=3). Анализ причин выявленных случаев смерти показал, что причиной одного из них явился кардиогенный шок, другого - фибрилляция желудочков, и третьего - острая левожелудочковая недостаточность. В группе клопидогрела госпитальная летальность оказалась равной 5,4% (n=12), р=1,0. Проведенный анализ показал, что причиной летального исхода у 7 пациентов данной группы явился кардиогенный шок, у 2 пациентов - острая левожелудочковая недостаточность, еще у 2 - разрыв стенки левого желудочка и у 1 пациента - внутричерепная гематома. При оценке эффективности ТЛТ на основании ЭКГ-критериев тромболизис был признан эффективным у 33 (61%) пациентов в группе тикагрелора и у 100 (45%) больных в группе клопидогрела; р=0,048 (см. рисунок). Данное различие можно объяснить тем, что в группе тикагрелора доля пациентов, которым ТЛТ проведена в первые 2 ч от начала симптомов, оказалась больше, чем в группе клопидогрела. Выводы Анализ серии случаев использования тикагрелора в составе антитромбоцитарной поддержки при проведении ТЛТ у больных с ИМпST в реальной клинической практике не выявил увеличения риска геморрагических осложнений по сравнению со стандартной терапией клопидогрелом. Ограничения Небольшое количество наблюдений и ретроспективный характер данного исследования не позволяют надежно судить о безопасности использования тикагрелора в качестве антитромбоцитарной поддержки ТЛТ. Для окончательных выводов по данному вопросу необходимо проведение дополнительных проспективных рандомизированных исследований.

About the authors

I. G Pochinka

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation; City Clinical Hospital №13

Email: pochinka4@ya.ru
603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

S. N Botova

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation; City Clinical Hospital №13

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

L. G Strongin

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

A. V Suvorov

City Clinical Hospital №39

603950, Russian Federation, Nizhny Novgorod, Moskovskoe sh., d. 144

K. I D'iachkova

City Clinical Hospital №13

603018, Russian Federation, Nizhny Novgorod, ul. Patriotov, d. 51

M. S Pimankina

Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation

603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, pl. Minina I Pozharskogo, d. 10/1

References

Supplementary files