Mesto antileykotrienovykh preparatov v lechenii patsientov s tyazheloy astmoy

Abstract

Профессор Р.М.Файзуллина отметила большой прогресс, достигнутый усилиями ученых и практических врачей в вопросе терапии бронхиальной астмы (БА). Однако для самих пациентов зачастую гораздо большее значение имеет не столько степень тяжести заболевания, сколько контроль над его течением, отражающийся на качестве жизни больного БА. В клинической практике врачам приходится встречать пациентов с легкой степенью БА с тяжелыми приступами и, наоборот, длительное отсутствие приступов у больного с тяжелой степенью БА при правильно подобранном лечении, поэтому именно контроль заболевания приобретает такое важное значение для пациента.

Full Text

В своем выступлении про- фессор Р.М.Файзуллина тметила большой прогресс, остигнутый усилиями уче- ых и практических врачей в Проверить технику инга- ляции Обсудить привержен- ность и суще- ствующие барьеры для адекватной терапии вопросе терапии бронхиальной астмы (БА). Однако для самих пациентов, по словам докладчика, зачастую гораздо большее значение имеет не столько степень тяжести забо- левания, сколько контроль над его течением, отражаю- щийся на качестве жизни больного БА. В клинической практике врачам приходится встречать пациентов с лег- кой степенью БА с тяжелыми приступами и, наоборот, дли- тельное отсутствие приступов у больного с тяжелой степе- нью БА при правильно подобранном лечении, поэтому именно контроль заболевания приобретает такое важное значение для пациента. Диагноз БА Адаптировано из GINA 2014, box 2-4. Какие факторы оказывают влияние на снижение или от- сутствие контроля тяжести БА? Ответ на этот вопрос дан в национальной программе лечения БА у детей. К факторам риска относятся возраст пациента, адекватность терапии (что, как, как долго?), коморбидные состояния (аллергиче- ский ринит, атопический дерматит), фенотипы БА, отсут- ствие контроля факторов риска, табакокурение, инфек- ции. Р.М.Файзуллина рассказала детально о каждом из пе- речисленных факторов риска. Так, например, она отмети- ла, что у детей раннего возраста БА не имеет специфиче- ских симптомов, характерных для данного заболевания у взрослых и подростков. В связи с этим своевременно по- ставленный диагноз у пациента раннего возраста имеет очень важное значение, так как отсутствие базисной тера- пии и наличие хронического воспаления в бронхиальном дереве в дальнейшем потребуют более длительного лече- ния. Подбор терапии должен быть индивидуализирован- ным с учетом фенотипа БА и других факторов. Докладчик предложила слушателям алгоритм действия врача при от- сутствии контроля заболевания (см. рисунок) и привела клинический случай с неконтролируемой БА. Мальчик Р., 4 года 2 мес, поступает в стационар с обост- рением БА на фоне острой респираторно-вирусной ин- фекции. При себе имеет препарат ингаляционный глюко- кортиостерид (ИГКС) + 2-агонист длительного действия, однако мать ребенка отмечает неэффективность лечения. Что делать, если пациент не имеет контроля БА, несмотря на лечение. По возможности эли- минировать факторы риска Диагности- ровать со- путствую- щие заболе- вания и на- значить лечение Рассмотреть воз- можность увеличения объема те- рапии БА (step-up) Направить к специали- сту или в специали- зированную клинику, за- нимающую- ся тяжелой БА Обострения с госпитализацией возникают несколько раз в месяц, легкие затруднения дыхания практически ежеднев- но: используют раствор Беродуала через небулайзер, дыха- ние улучшается после 2-3 ингаляций. Объективные данные и результаты дополнительных ме- тодов (общеклинические методы, рентгенологические) подтверждают диагноз БА, атопической формы, тяжелое персистирующее течение. Следуя предложенному алго- ритму, в данном случае были установлены дефекты при ингаляции ГКС и при осмотре оториноларингологом по- ставлен диагноз «аллергический ринит». С учетом вы- явленных данных были проведены обучение мамы и ре- бенка по методике ингаляции кортикостероида, пере- смотр объема терапии с добавлением монтелукаста в дозе 4 мг на ночь. В течение 3 сут произошло полное купирова- ние обострения БА. Пациент выписан домой через неделю на базисной терапии ингаляционный кортикостероид + Монтелар® с рекомендациями принимать препарат в тече- ние 2 мес. Последующий, через 2 мес, осмотр показал от- сутствие обострений болезни, восстановление носового дыхания. Следующая проблема, которой уделила внимание в своем выступлении профессор Р.М.Файзуллина, - резуль- тативность проводимой терапии, которая определяется эффективностью выбранных лекарственных средств и приверженностью терапии. Несмотря на то, что результа- ты контролируемых клинических исследований в усло- виях идеальной окружающей обстановки указывают на по- тенциальную эффективность существующих препаратов в лечении астмы у детей («может ли работать?»), они могут не отражать фактической результативности такого лече- ния («работает ли?), что объясняется как несоблюдением режима лечения, так и тем, что ряд лекарственных средств, в том числе для контроля астмы у детей, имеют ограниче- ния. В настоящее время широко обсуждается доказанная эффективность назначения антилейкотриеновых препаратов при БА. Результаты экспериментов с ремоделирова- нием БА, проведенных на мышах, показали выраженную способность монтелукаста влиять на позднюю фазу аллер- гического воспаления, уменьшать процессы ремоделиро- вания. Проведенное 2-летнее клиническое исследование с участием пожилых пациентов с тяжелой астмой (n=512; 13,9% - с контролируемой, 41,2% - частично контролируе- мой, 44,9% - плохо контролируемой астмой), находящихся в течение 1-го года на ИГКС и 2-агонистах длительного действия с добавлением на 2-й год монтелукаста, показало значительное увеличение количества дней без симптомов, снижение потребности в 2-агонистах короткого действия и увеличение показателей теста по контролю над астмой (Asthma Control Test - AСТ)*. Монтелукаст входит в национальные и международные рекомендации по терапии БА как препарат базисной тера- пии. Показаниями к назначению монтелукаста являются: аспириновая триада; астма «физического напряжения»; «холодовая» астма; астма в сочетании с аллергическим ринитом; астма, провоцируемая острой респираторно-вирусной инфекцией. К преимуществам препарата следует отнести хорошее сочетание с будесонидом и другими ИГКС. В случае недо- статочного эффекта ИГКС комбинация с монтелукастом позволяет добиться стабилизации состояния больного. Применение антилейкотриеновых препаратов обосно- ванно на каждом этапе ступенчатой терапии БА. Монтелар® - монтелукаст компании «Сандоз» имеет до- казательства как биологической, так и терапевтической эквивалентности**.