Chronic ischemic heart disease: treatment news

Full Text

О коло 1/2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социаль- ной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хрониче- ской ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспече- нии хорошего качества жизни (КЖ) [1, 2]. В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении на- ходятся более 8 млн пациентов с установленным диагно- зом ИБС, которые должны получать современное медика- ментозное, а при необходимости, в определенных клинических ситуациях, и инвазивное лечение. В схему медикаментозной терапии в соответствии с ре- комендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влия- нием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопо- казаний к их приему, а также многочисленная группа анти- ангинальных или антиишемических препаратов [1]. Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помо- щью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кис- лота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достиже- ние целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов, блокирующих актив- ность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказа- тельства эффективности ингибиторов ангиотензинпре- вращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рами- прила, а при их непереносимости - блокаторов рецепто- ров ангиотензина. Наиболее выражены протективные эф- фекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса ле- вого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчиты- вать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились -адреноблокаторы (-AБ), которые рекомендовались всем пациентам после перене- сенного ИМ. Какие произошли изменения или появились дополни- тельные возможности, применение которых в повседнев- ной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС? Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по-прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассмат- ривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве аль- тернативы АСК у больных с распространенным атероскле- ротическим поражением. Комбинированная или двойная антитромбоцитарная те- рапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (ти- кагрелор или клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших острый коронарный синдром - ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациен- тов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескож- ным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидо- грелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимо- сти от типа имплантируемого стента не превышала 1 года после события. В последнее время активно изучались эф- фективность и безопасность ДАТ у больных через 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 [3, 4], стало очевидным, что у пациентов после перенесен- ного ИМ через 1 год можно рассмотреть возможность бо- лее длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низком риске кро- вотечений, что было отмечено в новых европейских реко- мендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST [5]. Недавно было зарегистрировано новое показание для при- менения тикагрелора. Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных [5], ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда име- ется высокая вероятность развития ишемических ослож- нений. Липидснижающая терапия. Всем пациентам с дока- занной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХC ЛПНП<1,8 ммоль/л или более 50% от исходного уровня. Для этих целей часто используются высокие дозы стати- нов - аторвастатин 40-80 мг или розувастатин 20-40 мг. Вместе с тем недавно в исследовании IMPROVE-IT было показано, что у пациентов с ОКС длительное применение комбинированной терапии симвастатин + эзетимиб, ко- торая больше снижает ХC ЛПНП, чем монотерапия, досто- верно улучшает сердечно-сосудистый прогноз [6]. Это позволяет рекомендовать такую комбинированную тера- пию у больных с недостаточным снижением ХС ЛПНП на монотерапии статинами. Недавно зарегистрированный (США и Европейский со- юз) новый класс липидснижающих препаратов - моно- клональные антитела-ингибиторы PCSK9 или пропротеи- новая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (ре- гистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эф- фективность терапии пациентов с семейной формой ги- перхолестеринемии, а также при непереносимости стати- нов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут приме- няться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска. -АБ. Как уже отмечалось, -АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности при- менения независимо от наличия стенокардии и других по- казаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте боль- ных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение -АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ пациентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния -АБ на прогноз после ИМ не было. Недав- но в американских рекомендациях по диагностике и лече- нию стабильной ИБС впервые было отмечено, что если че- рез 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сер- дечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то те- рапию -АБ можно закончить [5]. Таким образом, указыва- ется на необязательность терапии -АБ в отсутствие стено- кардии и других показаний для назначения препаратов этого класса. Антиангинальная (антиишемическая) терапия Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает -АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-кана- лов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротектив- ные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых кана- лов (никорандил). Все эти препараты оказывают анти- Таблица 1. Медикаментозное лечение хронической ИБС Препараты, улучшающие прогноз заболевания: Антитромбоцитарные (АСК, клопидогрел) Статины Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Препараты, улучшающие симптомы заболевания: -АБ АК Нитраты и нитратоподобные средства (молсидомин) Ивабрадин Никорандил Ранолазин Триметазидин ангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследо- ваний. -АБ. Для лечения стенокардии -АБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что мак- симальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при ча- стоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы -АБ из-за нежелатель- ных проявлений целесообразно комбинировать их с анта- гонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми про- изводными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребо- ваться уменьшение дозы -АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритмуре- жающих препаратов - верапамила или ивабрадина. По- следний в отличие от верапамила может присоединяться к -АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиише- мической эффективности. При необходимости можно присоединять к -АБ никорандил. У больных со стабиль- ной стенокардией в сочетании с СД могут быть использо- ваны ранолазин или триметазидин. БКК. Препараты этой группы применяют для профи- лактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сокра- тимость миокарда и могут замедлить атриовентрикуляр- ную проводимость. АК также назначают в случаях, когда -АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антианги- нальными и антиишемическими средствами и могут при- меняться у более широкого круга больных с сопутствую- щими заболеваниями, чем -AБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Ре- комендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с -AБ. Нитраты и нитратоподобные средства. Разнообра- зие лекарственных форм позволяет использовать нитра- ты пациентам с разной тяжестью заболевания как для ку- пирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувстви- тельности к нитратам нередко развивается при длитель- ном использовании препаратов пролонгированного дей- ствия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности дей- ствия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия - 1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином. Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереноси- мости нитратов. Обычно его назначают пациентам с про- тивопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нит- ратов или толерантности к ним. Ингибитор синусового узла ивабрадин. В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмем- бранного ионного тока If в клетках синусового узла. В от- личие от -AБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекоменду- ется для лечения стенокардии у больных с синусовым рит- мом с противопоказаниями/непереносимостью к приему -AБ или вместе с -AБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение пре- парата к -AБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК. Никорандил. Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат- зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффек- тивно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одно- временное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при ми- нимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоише- мических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависи- мые калиевые каналы митохондрии, никорандил пол- ностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточ- ные изменения в условиях ишемии и реперфузии [7, 8]. Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случа- ев повышения уровня тропонина I, а также частоту уве- личения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы по сравнению с контрольной группой [9]. Доказано также, что никорандил способен уменьшать ча- стоту развития аритмий [10], агрегацию тромбоцитов [11], стабилизировать коронарную бляшку [12], способствовать снижению выраженности совободнорадикального окис- ления [13], нормализовать функцию эндотелия [14] и сим- патическую нервную активность в сердце [15, 16]. Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокар- да, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекоменду- ется для лечения больных с микроваскулярной стенокар- дией (при неэффективности -AБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокардии. В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, кото- рый в рандомизированном двойном слепом плацебо- контролируемом исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina; Великобритания, n=5126, средний период на- блюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпита- лизации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) [17]. Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелатель- ных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим ис- ходным риском [18]. В многоцентровом проспективном наблюдательном ис- следовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coro- nary Artery Disease; Япония, n=5116, средний период на- блюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на от- даленные исходы у больных с ИБС. Частота основной ко- нечной точки (смерть от любых причин) в группе нико- рандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных ко- нечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внеболь- ничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) [19]. В другом наблюдательном исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study; Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от ис- хода ЧКВ [20]. Однако никорандил используется в клинической практике только для терапии стенокардии. Рандомизированные клинические исследования с применением никорандила отечественного производства вы- явили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-моно- нитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недо- статочность мозгового кровообращения [21]. Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стено- кардии способствовало достоверному снижению кон- центрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне прие- ма розувастатина, что подтверждает положительное влия- ние никорандила на процессы редуцирования оксидатив- ного повреждения и системного воспаления [22]. Приме- нение никорандила у больных со стабильной стенокарди- ей III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, умень- шить ремоделирование ЛЖ [23]. Ранолазин селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутрикле- точным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потреб- ность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влия- ния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначает- ся в комбинированной терапии при недостаточной анти- ангинальной эффективности основных лекарственных средств. В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после не- полной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием [24]. Ранее было показано, что у 80% паци- ентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация мио- карда, что в последующем связано с более высокой смерт- ностью и повторными госпитализациями с реваскуляриза- цией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 цент- рах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизи- ровали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое пораже- ние было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоро- нарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная ре- васкуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более. Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которых у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией мио- карда реваскуляризация или госпитализация без реваску- ляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи отметили очень высокую частоту сердечно-сосудистых событий у больных с неполной реваскуляризацией. Поч- ти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляриза- ции, связанной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стенозах, которые ранее остались нелечеными. Не бы- ло установлено достоверных различий в частоте разви- тия отдельных событий первичной или вторичных ко- нечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% против 15,5% соответственно в группах ранолази- на и плацебо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосу- дистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2. Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как кри- терия включения в исследование. Таким образом, приме- нение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на про- гноз заболевания [24]. После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) [25]. Анализ 2389 участни- ков исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и пла- цебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в груп- пе с более тяжелой стенокардией исходно было достовер- ное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вме- шательства, которое нивелировалось к 12 мес. Триметазидин. Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию мио- карда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по на- значению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более чем 7 тыс. больных после ЧКВ со стентированием в международном рандомизированном плацебо-контролируемом исследо- вании (AT-PCI). Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии -АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангио- графически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспа- стической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на про- гноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследова- тели из японской Ассоциации коронарного спазма прове- ли многоцентровое исследование [26], в которое были включены 1429 пациентов (средний возраст 66 лет; муж- чины/женщины 1090/339) с вазоспастической стенокар- дией (диагноз выставлялся по решению участвующих вра- чей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%) принимали разные нитраты, такие как нитро- глицерин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 паци- ент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосу- Таблица 2. Исследование RIVER-PCI: влияние ранолазина на течение ИБС у пациентов с неполной реваскуляризацией после ЧКВ События Ранолазин (n=1332) Плацебо (n=1297) p Первичная конечная точка* 345 (26,2%) 364 (28,3%) НД Реваскуляризация, связанная с ишемией 15,3% 15,5% НД Госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации 15,3% 17,9% НД ИМ 8,4% 9,0% НД Смерть от сердечно-сосудистых причин 0,5% 0,9% НД Транизиторная ишемическая атака 1,0% 0,2% 0,02 Прекратили прием 189 (14%) 137 (11%) 0,04 *Первичная конечная точка - реваскуляризация, связанная с ишемией + госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации. Пациентов с ИБС (n=2619), подвергнутых ЧКВ с неполной реваскуляризацией более чем 1 артерии диаметром более 2 мм со стенозом более 50%, разделили на группы ранолазина 1000 мг 2 раза в день и плацебо; НД - недостоверно. дистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с неста- бильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успешная реанимация). В течение исследования (в среднем 32 мес) события пер- вичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациен- тов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8% соответственно в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интер- вал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоции- ровалась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспа- стической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитра- тов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кар- диальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном исполь- зовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вы- вод о том, что длительное применение нитратов в комби- нации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспасти- ческой стенокардией [26]. В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне сте- нозирующего атеросклероза, можно назначить неболь- шие дозы -АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено. Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются -AБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющей- ся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее бы- ли опубликованы клинические наблюдения об эффектив- ности никорандила у больных с этой формой стенокардии. В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией [27]. Помимо симптомов, связанных с ишемией миокарда, у всех не бы- ло обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и сниженного коронарного резерва (менее 25) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом иссле- довании ранолазин не был эффективен в уменьшении ко- личества приступов стенокардии напряжения или улучше- нии миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на резервный индекс миокардиальной перфузии. Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентированием КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства: Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной те- рапии в оптимальных дозах у него сохраняются присту- пы стенокардии с неприемлемой для данного конкрет- ного больного частотой, необходимо рассмотреть во- прос о реваскуляризации. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагру- зочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отда- ленном прогнозе. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатоми- ческие особенности поражения КА, клинические харак- теристики больного, операционный опыт данного уч- реждения. Как правило, от инвазивной процедуры воз- держиваются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен под- робно обсуждаться с больным, а решение - приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и ин- вазивного кардиолога. После успешной инвазивной те- рапии необходимо продолжить принимать медикамен- тозные средства. Выбор метода реваскуляризации миокарда Следует напомнить, что ранее проведенные исследо- вания, в частности исследование COURAGE, не установи- ли преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со стабиль- ной ИБС - только оптимальная медикаментозная тера- пия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном метал- лических непокрытых стентов + ОМТ [28]. Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего наблюдения за частью пациентов, ранее принимавших участие в ис- следовании COURAGE [29]. Оказалось, что при более дли- тельных сроках наблюдения число умерших от всех при- чин в обеих группах статистически не различалось (табл. 3). Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ паци- ентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердеч- но-сосудистых событий и смертельного исхода [1, 2, 30]. Успешное шунтирование КА улучшает не только КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций - прогноз заболева- ния, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от Таблица 3. Исследование COURAGE: влияние ЧКВ на отдаленную выживаемость у пациентов со стабильной ИБС Информация по выживаемости оказалась доступной для 1211 пациентов или 53% оригинальной популяции со средним периодом наблюдения 11,9 года. Всего за время наблюдения умер 561 пациент, из которых 180 - в течение первого исследования и 381 - в течение продленного периода наблюдения ОМТ + ЧКВ ОМТ Отношение рисков Смертность 284 (25%) 277 (24%) 1,03 (95% ДИ 0,83-1,21; p=0,76) ХС ЛПНП, мг/дл 104 105 НД Триглицериды 175 173 НД АД 135/74 135/74 НД сердечно-сосудистых осложнений [30]. Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основно- го ствола левой КА; стенозирование проксимальных сег- ментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множествен- ные окклюзии КА; диффузные дистальные гемодинамиче- ски значимые стенозы КА. Снижение систолической функ- ции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45%) является дополнительным факто- ром в пользу выбора шунтирования как способа реваску- ляризации миокарда. За последние годы было проведено несколько рандо- мизированых исследований, в которых сравнивались ре- зультаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым пора- жением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождает- ся, как правило, неблагоприятным исходом, это опреде- ляло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения часто- та развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравне- ние стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что ча- стота повторных реваскуляризаций постоянно снижает- ся при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекарственным покрыти- ем II поколения [31]. В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изу- чается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ство- ла левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием но- вой генерации стентов с лекарственным покрытием про- тив КШ [31]. Первые результаты этих исследований ожи- даются в 2016 г. Заключение ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосу- дистым заболеваниям и является основной причиной сер- дечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы и антианги- нальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии. При возникающих приступах стенокардии несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе ко- торого (стентирование или КШ) принимают участие лечащий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения КЖ, но и увеличения продолжительно- сти жизни, в том числе без сердечно-сосудистых ослож- нений.

About the authors

Yu. A Karpov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: yuri_karpov@inbox.ru
121552, Russian Federation, Moscow, 3-ia Cherep- kovskaia, d. 15a

References

Supplementary files