Pill in the pocket": the pros and cons

Abstract

Issues of interruption of paroxysmal atrial fibrillation (AF). Discussed in detail the tactics of "pill in the pocket", including the clinical case. Despite convincing data from clinical trials and practice, the method of "pill in pocket" with the use of propafenone is rarely used. A protocol on management of paroxysmal AF to be used in an outpatient setting.

Full Text

Н есмотря на то, что фибрилляция предсердий (ФП) яв- ляется самым частым нарушением сердечного ритма, остаются серьезные проблемы в лечении аритмии. Паро- ксизмы ФП, тромбоэмболические осложнения и хрониче- ская сердечная недостаточность приводят к увеличению частоты госпитализаций и летальных исходов. По данным нашего амбулаторного центра, за 2013-2015 гг. пациенты с ФП на приеме у кардиолога составили 7,6% от общего ко- личества приемов при среднем возрасте пациентов 69 лет. 2,0% пациентов имели постоянную форму ФП, 5,6% - па- роксизмальную, персистирующую или впервые выявленную. Вопросы первичной диагностики ФП продолжают оста- ваться достаточно острыми, что подтверждается появле- нием недельных и 30-дневных мониторингов электрокар- диограммы (ЭКГ). На рис. 1 представлены данные монито- рирования ЭКГ пациента, находившего в отделении ин- тенсивной терапии. Зарегистрированные пароксизмы ФП были бессимптомными, и диагноз ФП пациенту ранее не ставился. При диагностированной ФП врач амбулаторной прак- тики сталкивается с 3 основными проблемами: подбором плановой антиаритмической терапии, купированием па- роксизмов и профилактикой тромбоэмболических ослож- нений. Для определения тактики лечения, восстановления сину- сового ритма или проведения пульсурежающей терапии возможно применение индекса EHRA (European Heart Rhythm Association); см. таблицу [1, 2]. Индекс предполагает анализ только симптомов для определения тактики лече- ния на основании переносимости аритмии. При хорошем самочувствии (I-II классы EHRA) может быть предпочти- тельным сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии. Подробно описанный в действующих российских и международных рекомендациях по лечению ФП [1, 3, 4] метод «таблетки в кармане» для самостоятельного купиро- вания пароксизма ФП остается за пределами лечебной так- тики. Пациенты не информированы о возможности само- стоятельного безопасного восстановления синусового ритма. В рамках этой тактики рекомендуются препараты про- пафенон или флекаинид. Однако в настоящее время фле- каинид в России отсутствует. Единственным препаратом, имеющимся в арсенале врача и рекомендованным как «таблетка в кармане», является пропафенон. Купирующий эффект препарата развивается уже через 3-4 ч после приема, что крайне удобно при использовании в амбула- торных и домашних условиях. Важные данные по применению пропафенона были по- лучены в российских исследованиях, подтвердивших вы- сокую эффективность и безопасность препарата при ку- пировании пароксизмов ФП [2, 5]. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача [1]. Результаты российского исследования ПРОМЕТЕЙ [2] показали, что эффективность 600 мг Пропанорма при ку- пировании пароксизмов ФП составила 84%. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов была также показана в российском исследовании ПРОСТОР [5]. В исследованиях использовался препарат Пропанорм® («ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.»). По данным, приведенным в российских рекомендациях по лечению ФП [1], эффектив- ность пропафенона при купировании пароксизма ФП со- ставляет от 41 до 91%. P.Alboni и соавт. [6] оценивают эф- фективность пропафенона в 94% при условии раннего на- чала использования препарата. В исследовании P.Alboni среднее время приема препарата после начала пароксизма ФП составляло 36 мин. Класс EHRA Проявления I Симптомов нет II Легкие симптомы, не нарушающие повседневной активности III Выраженные симптомы, ограничивающие повседневную активность IV Тяжелая симптоматика. Нормальная повседневная активность невозможна Вопрос восстановления синусового ритма при паро- ксизме ФП является крайне важным, так как это приводит к частым вызовам скорой медицинской помощи (СМП), снижению качества жизни и повышению риска развития осложнений. При пароксизме ФП, по опросу пациентов, как правило, они вызывают СМП и, в том случае если внут- ривенное введение прокаинамида не купирует приступ, пациент госпитализируется. По анализам выписных эпи- кризов в стационаре чаще всего проводится внутривенная инфузия амиодарона, а при неэффективности - электро- импульсная терапия. Индекс для оценки симптомов, связанных с ФП (EHRA) [1, 2] Рис. 1. Бессимптомные пароксизмы ФП при проведении ЭКГ-мониторирования в отделении интенсивной терапии (из личного архива). Рис. 2. Восстановление синусового ритма после назначения 600 мг пропафенона. ЭКГ-мониторирование в условиях от- деления интенсивной терапии (из личного архива). а б Собственный опыт применения пропафенона в течение 5 лет в условиях отделения интенсивной терапии Клини- ческого госпиталя ГУВД с проведением ЭКГ-мониториро- вания у 106 пациентов не выявил ни одного клинического значимого проаритмического эффекта [7]. Единичные случаи брадикардии носили временный, клинически незначимый характер и не требовали лечения. Примеры восстановления синусового ритма во время ЭКГ-монито- рирования представлены на рис. 2. Исходя из сказанного, в нашем амбулаторном центре мы приняли протокол по применению пропафенона у паци- ентов с ФП. Условиями для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторных условиях с использовани- ем пропафенона являются сроки мерцательной аритмии менее 48 ч или постоянный прием варфарина с междуна- родным нормализованным отношением (МНО) 2,0-3,0 или «новых» оральных антикоагулянтов (дабигатрана этексилата, ривароксабана или апиксабана). Не должно быть неустранимых причин ФП или осложненного тече- ния пароксизма. Наличие данных об эффективности анти- аритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП [1, 3, 5]. Схема для купирования пароксизма ФП В условиях поликлиники: ЭКГ для подтверждения ФП, оценка корригированного интервала QT (<450 мс). Пропафенон (Пропанорм®) 600 мг однократно при мас- се тела 70 кг и выше, если масса тела была менее 70 кг - 450 мг [1, 2, 5]. Наблюдение в условиях дневного стационара в тече- ние 4 ч. При восстановлении синусового ритма - повторное снятие ЭКГ, контроль артериального давления (АД). Если пароксизм ФП не купирован, решение вопроса о дальнейшей тактике: госпитализация для восстановле- ния синусового ритма в стационаре или назначение пульсурежающей терапии. Оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Назначение антикоагулянтов, если риск составляет 1 балл или больше. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS BLED. При риске 3 балла или больше - коррекция тактики лечения, например, назначение противоязвен- ной терапии или отмена препаратов, повышающих риск кровотечения. При стабильном состоянии пациент покидает поликли- нику с повторной консультацией кардиолога на следую- щий день для решения вопроса о плановой антиаритми- ческой и антикоагулянтной терапии. В домашних условиях: Строгий постельный режим в течение 6 ч. Проконтролировать АД и пульс до приема препарата. При пульсе менее 70 уд/мин и АД<110/70 мм рт. ст. при- ем препарата не рекомендуется. Принять 300 мг пропафенона (Пропанорм®). Через 1 ч контроль АД и пульса. Если синусовый ритм не восстанавливается, а показате- ли АД и пульса соответствуют описанным критериям, прием еще 300 мг пропафенона. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч, обраще- ние к врачу для определения дальнейшего лечения. При эффективности и хорошей переносимости препа- рата в дальнейшем рекомендуется однократный прием пропафенона (Пропанорм®) в дозе 600 мг для купирова- ния пароксизма ФП. Обращается внимание на необхо- димость контроля АД и пульса и соблюдение постельно- го режима после приема препарата. В приведенных ниже ситуациях показана обяза- тельная госпитализация для прерывания пароксиз- ма ФП в условиях стационара: Впервые зарегистрированный пароксизм ФП. Развитие осложнений (ангинозные боли, ишемия на ЭКГ, сердечная недостаточность). Высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) - более 150 уд/мин. В остальных случаях возможно восстановление синусо- вого ритма в амбулаторных условиях. Использование пропафенона противопоказано при [1, 5]: Выраженном снижении систолической функции левого желудочка (фракция выброса менее 40%). Нестабильном течении ишемической болезни сердца (ИБС). Выраженной гипертрофии левого желудочка (>14 мм). Удлинении на ЭКГ корригированного интервала QTC>450 мс. Дисфункции синусового узла. Нарушениях проводимости. Бронхообструктивных заболеваниях. Гликозидной интоксикации. Описанный протокол применяется в нашем центре у ам- булаторных пациентов в течение 3 лет. Только по имею- щимся данным за этот период самостоятельно применили пропафенон для купирования пароксизмов ФП 86 пациен- тов. Осложнений, потребовавших вызова СМП или госпи- тализации, зарегистрировано не было. 20% пациентов, получивших рекомендации по купированию ФП, продол- жали вызывать СМП, так как опасались самостоятельного применения препарата. Это было вызвано предшествую- щими рекомендациями врачей стационара или СМП по обязательному вызову врача при пароксизме ФП. Непосредственную информацию по применению про- пафенона для купирования пароксизма ФП пациенты по- лучают в рамках проводимой нами Школы для пациентов с мерцательной аритмией. Все пациенты по окончании за- нятий получат памятку с подробными рекомендациями. Слайды для проведения школы мы планируем в ближай- шее время разместить на сайте Клуба аритмологов России для свободного скачивания. Клинический пример 1 Пациентка М., 69 лет, направлена на консультацию к кар- диологу терапевтом. Предъявляет жалобы на перебои в ра- Рис. 3. Пациентка М., 69 лет. Пароксизм ФП, тахисистолия (из личного архива). Рис. 4. Пациентка М., 69 лет. Восстановление синусового ритма (из личного архива). боте сердца и сердцебиение, появившиеся утром, в день обращения. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия бо- лее 10 лет. ФП около 3 лет. Пароксизмы ФП 1 раз в 1-2 мес, за последний год - трижды, приступы ФП купировались по СМП внутривенным введением прокаинамида. Еще 3 раза пациентка госпитализировалась. По данным выписок в стационарах 2 раза ФП была купирована внутривенной инфузией амиодарона и 1 раз - электроимпульсной тера- пией. Получает плановую терапию: соталол 80 мг 2 раза, эна- лаприл - 20 мг/сут, амлодипин - 5 мг/сут, ацетилсалициловая кислота - 75 мг/сут. При самоконтроле АД на уровне 160/100-140/90 мм рт. ст., пульс 60-70 уд/мин. Во время осмотра удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела 32 кг/м2. Частота дыхания 14 в 1 мин, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 138 уд/мин, АД 140/100 мм рт. ст. На ЭКГ тахисистоли- ческая форма ФП (рис. 3). Пациентке назначен пропафенон (Пропанорм®) 600 мг однократно. Оставлена для наблюдения в дневном стацио- наре. Через 3 ч отмечается восстановление синусового ритма (рис. 4). АД 130/80 мм рт. ст. Жалоб нет. Планово назначен пропафенон в дозе 150 мг 3 раза в день. Проведена стратификация риска тромбоэмболи- ческих и геморрагических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc и геморрагических осложнений по шкале HAS BLED. В связи с высоким риском тромбоэмболиче- ских осложнений - 3 балла (артериальная гипертензия, возраст, женский пол) назначен варфарин с подбором дозы под контролем МНО. Рекомендованное целевое МНО 2,0-3,0. Риск по шкале HAS BLED 2 балла подтвер- ждает умеренный риск геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии. Кроме того, была усилена гипотензивная терапия: доза эналаприла увеличена до 20 мг 2 раза/сут, к лечению до- бавлен индапамид в дозе 2,5 мг. Дополнительно рекомен- дован прием статинов с поддержанием целевого уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) меньше 1,8 ммоль/л. Клинический пример 2 Пациент И., 70 лет, обратился к кардиологу самостоя- тельно с жалобами на внезапно возникшие перебои в ра- боте сердца. Ранее посещал Школу для пациентов с мерца- тельной аритмией, где получил информацию о возможно- сти самостоятельного купирования пароксизма ФП. Само- стоятельно принимать пропафенон побоялся и обратился к кардиологу. В анамнезе 3 года персистирующая форма ФП. Пароксиз- мы 3-4 раза в год, за последний год - трижды, приступы ФП купировались по СМП внутривенным введением про- каинамида. Артериальной гипертензии нет. Поставлен формальный диагноз ИБС на основании появления паро- ксизмов ФП. Диагноз ИБС не подтвержден нагрузочной пробой или исследованием коронарных артерий. Клиники стенокардии, хронической сердечной недостаточности нет. На ЭКГ синусовый ритм. Очаговых изменений, блокад Рис. 5. Пациент И., 70 лет. Пароксизм ФП, тахисистолия (из личного архива). Рис. 6. Пациент И., 70 лет. Восстановление синусового рит- ма после приема 600 мг пропафена (из личного архива). нет. Интервалы PQ, QT в норме. Принимает бисопролол 2,5 мг, дабигатран 150 мг 2 раза/сут, аторвастатин 20 мг. В анализах крови холестерин - 3,7 ммоль/л, ЛПНП - 1,8 ммоль/л. Во время осмотра удовлетворительное состояние. Отеков нет. Индекс массы тела - 26 кг/м2. Частота дыха- ния - 14 в 1 мин, в легких хрипов нет. Тоны сердца арит- мичные, ЧСС - 130 уд/мин, АД - 125/80 мм рт. ст. На ЭКГ тахисистолическая форма ФП (рис. 5). Пациент оставлен в дневном стационаре. Назначено 600 мг прпафенона. Через 3,5 ч по ЭКГ восстановление си- нусового ритма с ЧСС 72 уд/мин (рис. 6). Жалоб нет. АД 115/70 мм рт. ст. С учетом редких паро- ксизмов ФП плановая антиаритмическая терапия не на- значена. Рекомендовано продолжить плановую терапию. Даны рекомендации по самостоятельному прерыванию пароксизмов ФП. Выводы Обучение пациентов, в частности в Школе для пациен- тов с ФП, является действенным методом повышения эффективности лечения. У большинства пациентов с пароксизмами ФП не требу- ется вызов СМП и госпитализация, а восстановление си- нусового ритма возможно в амбулаторных или домаш- них условиях. При отсутствии противопоказаний пропафенон являет- ся эффективным и безопасным препаратом для восста- новления синусового ритма по методу «таблетка в кар- мане».