Tuberculosis of the spine: radiodiagnosis

Full Text

Введение Спондилит - воспалительное заболевание позвоночни- ка, которое проявляется разрушением тел позвонков и последующей деформацией позвоночника (рис. 1). В груп- пе специфических спондилитов чаще (до 40-50%) встре- чается туберкулезное поражение позвоночника. Туберку- лез позвоночника - инфекционное заболевание, вызывае- мое Micobacterium tuberculosis, характеризующееся образо- ванием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости, приводящее к выраженным органиче- ским и функциональным нарушениям пораженного отде- ла скелета [1-4]. При туберкулезе позвоночника чаще поражаются груд- ной (60%) или поясничный (30%) отделы позвоночника [3]. В меньшей степени вовлекаются в процесс шейный и крестцовый отделы позвоночника (по 5%) [1, 5]. Стоит от- метить, что у взрослых двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас частота их составляет около 10%. Количество пораженных тел по- звонков колеблется в значительных пределах. Поражение 2-3 тел позвонков у впервые выявленных больных обна- руживается чаще всего (в 65% случаев), деструкция тела 1 позвонка обнаруживается в 1-3% случаев. Как правило, обширные разрушения характерны для грудного отдела Рис. 1. Классификация спондилитов. позвоночника. Мужчины болеют чаще, чем женщины, со- отношение составляет 2:1 [3]. При туберкулезе позвоночнике начало местного пато- логического процесса выражается в том, что вокруг возбу- дителя начинается реактивный воспалительный процесс и развивается инфекционная гранулема (рис. 2). С прогрес- сированием воспаления появляются участки некроза. Вы- дающиеся советские рентгенологи (В.А.Дьяченко и С.А.Рейнберг) указывают на то, что данная экссудативно- некротическая реакция сопровождается повышением внутриочагового давления и приводит к активации и про- лиферации бласт-клеток эндоста. В результате в эндосте увеличивается количество кровеносных капилляров, по- являются остеокласты, резорбирующие костное вещество трабекул. Далее соединительнотканные грануляционные Рис. 2. Патогенез туберкулезного воспаления в костной ткани. Патогенез Гигантская клетка Туберкулезная гранулема (бугорок) Центральный некроз Лимфоциты Эпителиоидные клетки Разрушение костных балок Секвестрация некротизированной костной ткани Поражение суставного хряща и синовиальной оболочки Воспалительный синовит Поражение параартикулярных тканей (туберкулезный натечный абсцесс, или «натечник» Классификация спондилитов по этиологии Специфический (туберкулезный, антимикотический, бруцеллезный, гонорейный, сифилитический) Неспецифический (гематогенный и ревматоидный) CONSILIUM MEDICUM 2015 | VOL. 17 | NO. 12 55 Рис. 3. Схема развития туберкулеза позвоночника. Этапы развития туберкулеза позвоночника McLain R.F. Cleve Clin J Med 2004. Рис. 4. Начальная стадия развития туберкулеза позвоночника, МРТ поясничного отдела позвоночника в сагиттальной проекции в режимах: а - Т1 ВИ; б - Т2 ВИ; в - Т2Fs ВИ. а б в элементы распространяются непосредственно на костные балки, что приводит к их частичному или полному расса- сыванию, т.е. начинается истинный деструктивный хрони- ческий туберкулезный остит, или кариес кости [5, 6]. В итоге поражаются именно те отделы скелета, которые наиболее богаты красным кроветворным (миелоидным) костным мозгом, т.е. в первую очередь губчатое костное вещество. Таким образом, туберкулезное воспаление начи- нается в телах позвонков (рис. 3), распространяется на межпозвонковый диск, происходит снижение его высоты. В дальнейшем процесс распространяется на паравертеб- ральные ткани, и формируется абсцесс («натечник»). На соседние позвонки туберкулезное воспаление распро- страняется двумя путями: через диски или же в результате распространения на надкостницу [5, 6]. Особенности лучевой диагностики туберкулеза позвоночника в зависимости от фазы и активности процесса Многие авторы придерживаются мнения, что диагноз «туберкулезный спондилит» основывается прежде всего на установлении факта контакта с больным туберкулезом, на- личия травмы и других предрасполагающих факторов [1]. Однако ведущую роль в диагностике костных деструктив- ных изменений при туберкулезном поражении позвоноч- ника играют лучевые методы обследования. Лучевая картина туберкулезного спондилита зависит от давности процесса. Одним из ранних, наиболее посто- янных лучевых признаков является сужение межпозвонко- вого пространства. Пораженный межпозвонковый диск теряет основные свойства (эластичность и упругость) и постепенно подвергается распаду. В начале заболевания при небольшом сужении межпозвонкового пространства края позвонков могут быть гладкими и неизмененными. Туберкулезный спондилит на ранних этапах развития ди- агностируют у небольшого числа больных, поскольку рентгенологические методы не отражают состояние кост- ного мозга и участки инфильтрации в нем, которые возни- кают, когда еще нет заметного на рентгенограммах разру- шения костных балок [7]. На данный вопрос позволяет от- ветить магнитно-резонансная томография (МРТ). С помо- щью МРТ можно выявить характерный, но не специфич- ный признак туберкулезного поражения позвоночника - отек костного мозга, когда размеры деструкции еще малы и нет значительного снижения высоты межпозвонковых дисков (рис. 4). При МРТ для данной фазы развития тубер- кулезный очаг в теле позвонка имеет гиперинтенсивный МР-сигнал в режиме Т2, T2 FS и гипоинтенсивный - в ре- жиме Т1, контуры его четкие, межпозвонковый диск и па- равертебральные ткани не изменены [3, 8-10]. В дальнейшем при прогрессировании заболевания на рентгеновском снимке в прямой проекции высота меж- позвонкового диска снижена неравномерно, в боковой проекции диск сдавлен спереди больше, чем сзади, по- На уровне L4-L5 смежные замыкательные пластины узурированы, межпозвонковый диск снижен по высоте. В телах L4, L5-позвон- ков выявляется отек костного мозга. Паравертебральные ткани не изменены. Примечание. ВИ - взвешенные изображения. скольку передние отделы хряща разрушаются больше, чем задние. При полном разрушении хрящевого диска меж- позвонковая щель не определяется. В последующем при ту- беркулезном спондилите происходят вовлечение в воспа- лительный процесс смежного позвонка и формирование контактной деструкции. Типичным признаком туберку- лезного спондилита является глубокая, нередко субтоталь- ная контактная деструкция замыкательных пластин, что является важным дифференциально-диагностическим критерием [5, 6]. Пораженное тело позвонка вклинивается в тело сосед- него, с формированием углового перегиба оси позвоноч- ника, направленного верхушкой кзади (горб), что приво- дит к необратимой деформации позвоночника (рис. 5). Деструкция остистых отростков, дуг и дугоотростчатых суставов при туберкулезе встречается достаточно редко [2, 7]. Помимо снижения высоты межпозвонкового диска и наличия очага деструкции в позвонке ценным диагности- ческим лучевым критерием туберкулеза позвоночника яв- ляется наличие секвестра, который формируется в 89% случаев [5]. Секвестр при туберкулезе имеет округлую фор- му, небольшие размеры и похож на тающий кусочек саха- ра (рис. 6). На снимке секвестр имеет неоднородную структуру: в центре расположен более темный участок некротического костного вещества, окруженный более светлой каймой грануляций или распада. При стандартной рентгенографии существуют определенные трудности при визуализации небольших по размеру секвестров, а также при неблагоприятных технических условиях иссле- дования (например, суммации петель кишечника при про- ведении рентгенографии поясничного отдела позвоноч- ника). Данные недостатки нивелируются при проведении компьютерной томографии (КТ). КТ позволяет более точ- но определить наличие, положение, форму и размер сек- вестров [11]. При туберкулезном поражении позвоночника в спонди- литическую фазу часто (в 60-65% случаев) формируются паравертебральные и эпидуральные абсцессы. Туберкулез- ные гранулемы и очаги некроза развиваются в паравертеб- ральных мышцах и могут перейти на прилежащие органы Рис. 5. Рентгенография в боковой проекции: а - поясничного отдела; б - шейного отдела позвоночника. Рис. 6. КТ позвоночника, аксиальные срезы. а б а б Типичное проявление секвестрации в телах позвонков при туберкулезном спондилите. Деструкция тел смежных позвонков с переднеклиновидной деформацией и формированием костного «блока» на уровне пора- жения. Костные фрагменты смещены в просвет позвоночного канала. и ткани (стенка глотки, пищевода, аорты, кишечника, ткань легких) [12, 13]. Стандартная рентгенография продолжительное время оставалась единственным методом визуализации натеч- ных абсцессов (рис. 7). Рентгенологическая картина абс- цесса при туберкулезном поражении в большинстве случа- ев крайне характерна. Воспалительный инфильтрат чаще всего дает веретенообразную тень, длинная ось которой совпадает с осью позвоночного столба [5, 6, 8]. Недостат- ком стандартной рентгенографии является то, что данный метод позволяет выявить туберкулезный абсцесс лишь при выраженных и зачастую необратимых изменениях пара- вертебральных тканей. При небольших размерах контуры инфильтратов и их соотношение с окружающими органа- ми на стандартных рентгенограммах определить не всегда удается [6]. а КТ имеет явные преимущества и позволяет выявить па- равертебральные абсцессы, их соотношение с позвонками и окружающими органами. При КТ наружные контуры ин- фильтрата, как правило, резко ограничены. По некоторым данным они соответствуют туго натянутым стенкам абсцесса, т.е. отслоенным плотным связкам, в особенности пе- редней продольной связке, испытывающим давление из- нутри, со стороны некротической полости. КТ без конт- растного усиления позволяет отчетливо визуализировать паравертебральное воспаление, поскольку зоны некроза при туберкулезе богаты фосфорнокислой известью, что дает интенсивную тень. Кальцинаты внутри или на грани- це абсцессов (особенно в длительно существующих ин- фильтратах), выявляемые при КТ, являются характерным признаком туберкулезного спондилита [3, 8]. В настоящее время наиболее информативным мето- дом лучевой диагностики абсцессов при туберкулезном поражении является МРТ (рис. 8). С ее помощью можно оценить локализацию и протяженность паравертебраль- ных абсцессов, протяженность и степень компрессии спинного мозга и его корешков эпидуральными абсцес- сами [8]. Однако стоит учитывать, что МРТ не всегда технически доступна и имеет довольно высокую стоимость. В связи с этим необходимо помнить об альтернативном методе ди- агностики абсцессов при туберкулезном спондилите - ультразвуковом исследовании (УЗИ). Рис. 8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, режим Т2 ВИ: а - сагиттальная; б - аксиальная проекция. б При УЗИ натечные абсцессы отграничены от окружаю- щих тканей фиброзной капсулой и имеют анэхогенную Рис. 7. Рентгенография: а - боковая проекция грудного отдела; б - прямая проекция поясничного отдела позвоночника. а б Деформация паравертебральных тканей. Туберкулезное поражение смежных позвонков на уровне Th12-L1 с формированием паравертебрального и эпидурального абсцес- сов. Компрессия спинного мозга и нервных корешков. Рис. 9. Ультразвуковое изображение псоас-абсцесса паравертебральных тканей при туберкулезе позвоночника: а - в В-режиме; б - в режиме цветового допплеровского кар- тирования кровотока. а б Полостное образование пониженной эхогенности с гетерогенными включениями, правильной продолговатой формы, с четкими контурами. Ультразвуковых признаков повышения кровотока в толще абсцесса не выявлено. структуру с единичными гиперэхогенными включениями (рис. 9). Неровный контур стенок абсцессов обусловлен туберкулезными грануляциями, которые визуализируются в виде гиперэхогенных структур. Ультразвуковой метод позволяет установить протяженность воспалительного процесса в мышцах, уточнить количество камер, предпо- ложить объем абсцесса и связь с окружающими органами, что позволяет решить вопрос об оперативном доступе и объеме оперативного вмешательства [8, 13]. Преимущества УЗИ - доступность, достаточная инфор- мативность, отсутствие лучевой нагрузки и неинвазив- ность. Затруднена визуализация абсцессов, содержащих грануляционную ткань без гнойного расплавления. Также возникают трудности при УЗИ внутригрудных паравер- тебральных абсцессов, поскольку костные структуры и большая масса мышечной ткани при заднем расположе- нии датчика непроницаемы для ультразвука, а при перед- нем расположении датчика туберкулезный паравертеб- ральный абсцесс мешают увидеть сердце, крупные сосуды и легочная ткань [8, 11]. Ультразвуковой метод незаменим при проведении обследования пациентов с туберкулез- ным спондилитом в раннем послеоперационном периоде и при динамическом послеоперационном наблюдении для оценки результатов хирургического лечения. В заключение мы предлагаем возможный алгоритм об- следования больных с подозрением на туберкулезное по- ражение позвоночника (рис. 10): На первом этапе необходимо проводить оценку жалоб пациента, длительности заболевания, наличия в анамне- зе туберкулеза легочной и внелегочной локализации и/или воспалительных заболеваний, результатов клини- ческого анализа крови. На втором этапе следует выполнить стандартное рентге- нологическое исследование позвоночника, которое яв- ляется информативным и общедоступным методом об- следования пациентов с туберкулезным спондилитом. Рис. 10. Алгоритм обследования больных с подозрением на туберкулезное поражение позвоночника, основанный на комплекс- ном клинико-лучевом подходе. Изучение анамнеза, жалоб, клиники, результатов общего анализа крови Туберкулез легочный и внелегочный в анамнезе; температура 37-38°C; длительность заболевания более 3 мес; умеренный болевой синдром Воспалительные заболевания в анамнезе; температура 38-39°C; длительность заболевания менее 3 мес; выраженный болевой синдром Стандартная рентгенография позвоночника + грудной клетки Деструкция + Деструкция - Деструкция + Консультация невролога Паравертебральный абсцесс Паравертебральный абсцесс Да Нет Отсутствие эффекта лечения или усиление неврологической симптоматики Да Нет Томосинтез + УЗИ или КТ Заключение после лучевых методов исследования. Консультация специалиста (фтизиатра, ортопеда). Морфологическая верификация Туберкулез позвоночника Остеомиелит позвоночника Также с диагностической целью на данном этапе не- обходимо провести рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. При выявлении деструкции в телах позвонков и наличии косвенных признаков наличия паравертебрального абс- цесса должно быть принято решение о проведении КТ пораженного отдела позвоночника. Альтернативным ме- тодом диагностики на данном этапе может служить ком- бинация «многосрезовая линейная рентгеновская томо- графия + УЗИ». При отсутствии деструкции позвонков целесообразным является наблюдение специалистов: терапевта или нев- ролога, если на рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено, и фтизиатра - при наличии туберкулезных изменений в органах груд- ной клетки. При сохранении неврологической симптоматики в по- звонках с целью уточнения характера костных деструк- тивных изменений, степени выраженности деформации позвоночного столба и протяженности поражения сле- дует выполнить многосрезовую линейную томографию или КТ позвоночника. Безусловно, возможность применения тех или иных ди- агностических методов зависит от оснащенности меди- цинского учреждения. Однако при обследовании и наблю- дении в процессе лечения пациентов со спондилитами (в том числе при туберкулезе позвоночника) следует придер- живаться комплексного подхода, что позволит на более ранних сроках поставить правильный диагноз и пред- упредить развитие необратимой деформации позвоноч- ника.

About the authors

Yu. A Tsybulskaia

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: zena2004@yandex.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

I. V Shutikhina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: siv1966@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files