Transluminal balloon angioplasty of pulmonary arteries in patients with inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (first experience in Russia)

Full Text

Введение Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) является одной из наиболее распространенных форм легочной гипертензии как в России, так и за ее пределами [1]. Так же как и другие формы легочной гипертензии, при отсутствии адекватного лечения ХТЭЛГ быстро приводит к развитию недостаточности правых отделов сердца и преждевременной смерти больных. При этом ХТЭЛГ является единственной потенциально излечимой формой легочной гипертензии, и методом выбора лечения данного заболевания является операция тромбэндартерэктомии из легочных артерий (ЛА) [2]. Несмотря на высокую эффективность оперативного лечения у больных ХТЭЛГ, в ряде случаев выполнение тромбэндартерэктомии не представляется возможным. Так, согласно данным крупнейшего международного регистра, в 37% случаев больные ХТЭЛГ были признаны неоперабельными [3]. Помимо серьезных ограничений, связанных с необходимостью выполнения операции в условиях центра, обладающего исключительным опытом, существует целый ряд противопоказаний к оперативному вмешательству: пожилой возраст, сопутствующие заболевания, крайне высокий уровень легочного сосудистого сопротивления и т.д. Однако на первом месте в ряду противопоказаний стоит техническая невозможность выполнения тромбэндартерэктомии при наличии дистального типа поражения легочного сосудистого русла. Именно наличие патологических изменений дистальнее сегментарного уровня ЛА явилось причиной отказа в оперативном лечении 48% больных среди всех случаев, признанных неоперабельными. Первые сообщения о применении альтернативного метода восстановления легочного кровотока, транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) ЛА, появились в 2001 г. [4]. Специалисты по эндоваскулярной хирургии из Бостона опубликовали результаты серии внутрисосудистых вмешательств у неоперабельных больных ХТЭЛГ, которые, однако, были встречены медицинским сообществом с большой долей скептицизма. Негативная реакция на неоднозначные результаты ТБА ЛА привела к тому, что лишь через 11 лет данный метод вновь заявил о себе. 2012 г. дал старт целой серии обнадеживающих сообщений из нескольких центров в Японии, в которых были представлены данные о высокой непосредственной и отдаленной эффективности метода ТБА ЛА у больных ХТЭЛГ с дистальным типом поражения ЛА [5-7]. Результаты ТБА ЛА настолько впечатлили экспертов, что всего через год, на 5-м Всемирном симпозиуме по легочной гипертензии в Ницце, методика была официально представлена как альтернативный вариант оперативного лечения ХТЭЛГ [8], а еще спустя год прочно заняла свое место в алгоритме лечения неоперабельных больных на страницах европейских рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической эмболии ЛА [9]. В июне 2014 г. в Париже состоялась первая международная конференция под эгидой международной ассоциации ХТЭЛГ, программа которой в основном была посвящена обсуждению разных аспектов эндоваскулярного лечения легочной гипертензии. 1 декабря 2014 г. в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» была выполнена первая в России ТБА ЛА у больного с диагнозом ХТЭЛГ. Материал и методы За период с 01.12.2014 по 16.07.2015 в РКНПК было выполнено 10 процедур ТБА ЛА у 3 больных (2 мужчин и 1 женщины) с диагнозом ХТЭЛГ. Средний возраст больных на момент вмешательств составил 38±15 лет. Согласно международным рекомендациям решение вопроса о невозможности выполнения тромбэндартерэктомии принималось как минимум двумя независимыми экспертными центрами, и только после этого ставился вопрос о проведении ТБА ЛА [10]. Показания к ТБА ЛА складывались из двух основных составляющих: особенностей клинического статуса и наличия доступных для ангиопластики стенозов ЛА. Противопоказаниями для ТБА ЛА служили те же факторы и сопутствующие заболевания, что и для любого стандартного эндоваскулярного вмешательства. Нужно подчеркнуть, что при подготовке к плановой ТБА ЛА в обязательном порядке добивались медикаментозной компенсации явлений сердечной недостаточности, при этом уровень давления в ЛА, сердечный индекс и показатели легочного сосудистого сопротивления не влияли на решение вопроса о возможности проведения ТБА ЛА. В процессе выбора между возможностью выполнения тромбэндартерэктомии или ТБА ЛА основную и решающую роль играет рентгеноконтрастная ангиопульмонография. Исследование проводилось в режиме дигитальной субтракции селективно в двух проекциях (прямой и боковой) для каждой ЛА. Контрастное вещество вводилось при помощи инжектора со скоростью подачи 22 мл/с в объеме 30 мл для каждой съемки. При выявлении дистального типа поражения легочного русла (сегментарный и субсегментарный уровень) и решении консилиума сердечно-сосудистых хирургов о невозможности оперативной коррекции позже выполнялась тщательная посегментарная оценка характера поражения легочного сосудистого русла с целью обнаружения оптимальных участков для эндоваскулярного лечения. Согласно ангиографической классификации существует несколько типов поражения сосудов, характерных для ХТЭЛГ: мешотчатые деформации, сетевидные или щелевидные дефекты наполнения, неровности контуров, гемодинамически значимые стенозы и окклюзии ЛА. Как правило, у 1 больного присутствуют все типы изменений в разных сегментах легочного сосудистого русла (рис. 1). При выборе субстрата для вмешательства в обязательном порядке проводилось сопоставление результатов ангиопульмонографии с данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ЛА. МСКТ позволяет детально визуализировать морфологию ветвей ЛА на всем протяжении с оценкой состояния просвета и характеристикой тромботических масс (рис. 2). При отсутствии признаков сохранного русла дистальнее обструкции попытки реканализации данного сосуда не предпринимались в связи с высоким риском паравазального позиционирования проводника и перфорации ЛА. Обычно используется следующий протокол проведения МСКТ с использованием 64-640 спиральных компьютерных томографов: положение пациента - лежа на спине, направление исследования - от головы к ногам, томограмма - фронтальная, при исследовании необходима кардиосинхронизация, объем исследования - от верхушек легких до диафрагмы, фазы исследования - нативная, артериальная, венозная, толщина томографического среза - не более 0,5-0,625 мм. Внутривенное контрастирование осуществляется при помощи болюсного введения рентгеноконтрастного препарата со скоростью 4,5-6,0 мл/с. Объем контрастного препарата МСКТ 64-100 мл. МСКТ 320-640 - 50-60 мл. Для обработки изображений обычно используются стандартные рабочие станции, выполняются многоплоскостные реконструкции (MPR) по ходу ЛА. Для наглядности получаемой информации используется методика построения объемных изображений - метод объемного рендеринга. Перед вмешательством всем пациентам проводилась стандартная медикаментозная подготовка: преднизолон 1 мг/кг массы тела накануне вечером, парацетамол 500 мг утром. Непосредственно перед процедурой назначалось противокашлевое средство бутамират с целью свести к минимуму вероятность кашля во время вмешательства, который может привести к дислокации направляющего катетера и травмированию стенки ЛА. ТБА ЛА выполнялась в условиях рентгеноперационной феморальным доступом под местной анестезией. В течение всего вмешательства обязательно проводилась оксигенация через маску. В феморальную вену устанавливался короткий интродьюссер диаметром 9 F. В одну из основных ветвей ЛА устанавливался длинный шлюз диаметром 6 F, и по проводнику проводился многоцелевой направляющий катетер МРА 6 F до позиции селективной катетеризации заранее выбранной ветви. В начале процедуры внутривенно вводился раствор гепарина из расчета 70 ЕД/кг массы тела больного, в течение процедуры он добавлялся в дозах, необходимых для поддержания активированного времени свертывания на уровне не менее 200 с. После проведения проводника интравазально дистальнее пораженного сегмента выполнялось последовательно несколько дилатаций баллонами разного диаметра - от 1,5 до 6 мм - в зависимости от должного диаметра сосуда. Для снижения риска разрыва артерии и во избежание острого реперфузионного поражения легочной ткани применялись баллоны последовательно, начиная с самого малого диаметра по нарастающей. Во избежание развития реперфузионного отека легких за 1 процедуру проводилась реканализация не более 2 сегментарных артерий одного легкого. С этой же целью в течение 4 ч после процедуры в условиях палаты интенсивного наблюдения пациенту проводилась респираторная СРАР-терапия (Continuous Positive Airways Pressure, режим искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением). Результаты Среднее время процедуры составило 65±15 мин. За весь период работы у 3 пациентов была достигнута полная реваскуляризация 7 субсегментарных и 6 сегментарных артерий, что составило 1,4 артерии на процедуру. При этом в 9 (90%) случаев вмешательство прошло успешно и лишь в одном не удалось провести проводник дистальнее окклюзированного сосуда. Перерыв между вмешательствами составил от 7 до 58 дней (21±19). Продолжительность перерыва зависела от скорости регрессии явлений реперфузионного поражения по данным рентгенографии и/или КТ легких. В большинстве случаев выполнялась реконструкция нижнедолевых сегментарных и субсегментарных артерий С9 и С10 обоих легких. Критериями непосредственной эффективности вмешательства служили: визуализация новых ветвей дистальнее зоны дилатации, появление преплевральной капиллярной фазы контрастирования, отражающей улучшение перфузии в сегменте интереса и появление оттока контрастного вещества по легочным венам, соответствующим восстановленным артериям (рис. 3). К критериям отдаленного успеха относились: уменьшение функционального класса сердечной недостаточности, увеличение дистанции в тесте 6-минутной ходьбы (6МХ), снижение уровня мозгового натрийуритического пептида (BNP), уменьшение размеров правых отделов сердца по данным рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии, снижение среднего давления в ЛА (срДЛА) и правом предсердии (ПП), увеличение сердечного выброса, снижение легочного сосудистого сопротивления и увеличение сатурации смешанной венозной крови (табл. 1, 2). Следует подчеркнуть, что после ТБА ЛА пациенты не прекращали прием ЛАГ-специфической терапии, если она была назначена до вмешательства. Осложнений непосредственно во время процедуры, таких как диссекция ЛА шлюзом или направляющим катетером, перфорация артерии проводником или баллоном, не возникало. У 1 пациентки (10% процедур) возникло отсроченное осложнение в виде реперфузионного поражения легких, которое возникло спустя сутки после процедуры и выражалось в усилении одышки, появлении кашля с трудноотделяемой мокротой, снижении сатурации артериальной крови, появлении хрипов в легких со стороны поражения и дальнейшем присоединении пневмонии, потребовавшей длительной госпитализации и антибактериальной терапии. Обсуждение При неоперабельной ХТЭЛГ ТБА ЛА не следует рассматривать как альтернативу лекарственному лечению. Ряд исследований продемонстрировал высокую эффективность ЛАГ-специфической терапии у данной категории больных [11, 12]. Рациональнее рассматривать новый метод эндоваскулярного лечения как один из компонентов комбинированного подхода к лечению больных ХТЭЛГ. Эффективность ТБА ЛА в основном зависит от трех факторов: правильного отбора кандидата на процедуру, соблюдения методики выбора субстрата для вмешательства и высокой квалификации оперирующих специалистов. На I этапе работает междисциплинарная комиссия, в которую входят кардиолог, сердечно-сосудистый хирург и специалист по рентгенангиографическим методам диагностики и лечения. Выбор в пользу ТБА ЛА происходит методом исключения возможности оперативного лечения или только лекарственной терапии. На II этапе необходимо обеспечить качественную визуализацию ЛА при помощи МСКТ и ангиопульмонографии. При подготовке к операции два соответствующих специалиста по лучевой диагностике должны работать в тандеме и разработать план вмешательства, детально изучив структуру поражения каждой артерии. Основным достоинством такого комбинированного подхода является способность МСКТ обнаружить признаки антеградного кровотока дистальнее зоны окклюзии, выявленной при ангиографическом исследовании. Наличие контрастирования дистального русла повышает вероятность успешной реканализации сосуда и существенно снижает риск развития внутриоперационных осложнений. Решающим фактором успеха ТБА ЛА является наличие всех условий для проведения качественного эндоваскулярного вмешательства (оптимально оснащенная рентгеноперационная и высокая квалификация персонала). Как на этапе выбора необходимых инструментов (направляющий катетер, тип проводника, размер баллона и т.д.), так и на этапе самой процедуры важно учитывать особенности анатомии легочного сосудистого русла и механизмы улучшения гемодинамики при ТБА ЛА. В отличие от тромбэндартерэктомии или эндоваскулярного лечения при острой ТЭЛА, при ТБА ЛА не происходит эвакуации тромботических масс из просвета артерий. Каков же механизм улучшения гемодинамики? Принцип ТБА ЛА заключается в разрушении при помощи баллона организованных тромбов, которые представляют собой плотно спаянные с интимой артерий структуры, напоминающие пленки или тяжи, значительно уменьшающие площадь сосудистого просвета. Разрыв пленок баллоном в значительной степени восстанавливает кровоток, а плотная фиксация организованных масс к сосудистой стенке препятствует дистальной эмболизации [13]. Кроме того, согласно имеющимся наблюдениям, рестеноз после ТБА ЛА не наступает, что также следует из особенностей воздействия баллона на пораженный сегмент (в отличие от коронарной ангиопластики атеросклеротически измененных артерий) и исключает необходимость использования внутрилегочных стентов. Профилактика осложнений при планировании ТБА ЛА играет первостепенную роль в обеспечении успешного лечения. По международным данным чаще всего встречаются два типа осложнений: повреждение структуры ЛА инструментами во время ангиопластики и реперфузионное сегментарное поражение легких после восстановления кровотока. В то время как травмирования артерий не так сложно избежать, если не пытаться реканализировать тотальные окклюзии, если правильно позиционировать шлюз и направляющий катетер, использовать проводник с мягким концом и подбирать диаметр баллона соответственно должному диаметру артерии (в ряде случаев подключая внутрисосудистое ультразвуковое исследование), реперфузионного осложнения в большинстве случаев избежать невозможно. Согласно международным данным от 9 до 60% случаев реперфузионного поражения проявляются клинически в виде симптомов отека легких с последующим развитием пневмонии, что в ряде случаев может привести к летальному исходу [14]. Попытки лекарственной профилактики эпопростенолом, гормональными препаратами или профилактики с использованием СРАР-терапии пока не продемонстрировали достоверного снижения частоты развития реперфузионного синдрома, поэтому поиски маркеров безопасности ТБА ЛА продолжаются [15]. На сегодняшний день самым эффективным средством является восстановление кровотока не более чем в двух сегментах легких за одну процедуру. В нашем исследовании при успехе процедуры 90% не отмечалось осложнений, связанных непосредственно с манипуляциями во время вмешательства. Мы отмечали улучшение показателей теста 6МХ (увеличение дистанции на 130±40 м). Наряду с этим у наших больных срДЛА после каждой процедуры снижалось всего на 3,6±2,3 мм рт. ст. и максимально снизилось на 17 (с 55 до 38) мм рт. ст. у пациента, перенесшего наибольшее количество вмешательств. Это обусловлено тем, что всем больным в нашем исследовании предстоят дополнительные процедуры для достижения максимально возможного восстановления кровотока в пораженных сегментах ЛА. По данным немногочисленных опубликованных зарубежных исследований, в среднем у 1 больного проводили 6-8 процедур в течение 4±1 мес со снижением срДЛА на 14-21 мм рт. ст., что позволяло добиться достоверного улучшения функции правого желудочка (ПЖ) по данным эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии [16, 17]. Заключение ТБА ЛА является безопасной и эффективной методикой лечения ХТЭЛГ при правильном отборе больных с дистальным типом поражения легочного сосудистого русла. Дальнейшие исследования продемонстрируют, каково будущее ТБА ЛА у больных с неоперабельной формой ХТЭЛГ.

About the authors

N. M Danilov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Yu. G Matchin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

T. V Martynyuk

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I. S Fedotenkov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I. E Chazova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files