Post-stroke spasticity

Full Text

Клинико-патофизиологические аспекты постинсультной спастичности Высокая социальная значимость проблемы инвалидизации после инсульта привела к разработке единой программы по борьбе с последствиями инсульта, включающей в том числе и систему ранней реабилитации, осуществляемой мультидисциплинарными бригадами в условиях специализированного инсультного отделения. Основными симптомами после перенесенного инсульта, приводящими к инвалидности, по данным M.Brainin, B.Norrving, B.Kissela (2013 г.), являются: мышечная слабость, спастичность, боль, когнитивные нарушения, депрессии, нарушение речи, моторные нарушения (центральные парезы, атаксии, нарушение позы и походки) [29, 51]. Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию после инсульта, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, одним из клинических проявлений которых является нарушение мышечного тонуса. Изменения тонуса мышц отражает как нарушение в двигательных функциональных системах, так и состояние сенсомоторного контроля и часто имеет последовательное развитие: гипотония сменяется гипертонией с развитием ранней постинсультной спастичности [5]. Спастичность мышц представляет собой один из ведущих симптомов в связи с процессами функциональной реорганизации, лежащими в основе восстановления нарушенных функций, и является частым симптомом поражения руки, определяя и степень инвалидизации, и качество жизни пациента [13]. Потому наряду с выраженным двигательным дефицитом (до 50-70% больных, перенесших инсульт, имеют нарушения двигательной функции руки в виде пареза или параличей) у пациентов, перенесших инсульт, на первый план выступает спастичность, которая, по данным ряда исследований, развивается через 3-12 мес у 20-40% пациентов, выживших после инсульта [6, 42, 57]. Распространенность постинсультной спастичности варьирует, по данным разных исследований, от 4 до 42,6%, что связано с разной выборкой пациентов. Так, по данным Йорга Виззеля (2013 г.), спастичность развивается через 1-4 нед после инсульта у 4-27% пациентов, 1-3 мес - 19-26,7%, более 3 мес - 17-42,6% [39]. Результаты большинства проведенных исследований свидетельствуют о том, что степень выраженности спастичности зависит от локализации очага поражения, изначальной глубины пареза и симптомов, сочетающихся с парезом (чувствительные нарушения на стороне паралича, мозжечковые симптомы). Предиктами спастичности являются: низкие баллы по шкалам Бартеля; постинсультная боль; сенсорный дефицит; выраженный парез. Имеются данные, что тяжелая спастичность развивается чаще при левостороннем парезе, у курящих, у пациентов с депрессией и более тяжелыми двигательными расстройствами в руке [42]. В то же время исследователи M.Barnes и G.Jonson [28] отметили, что спастичность могут усиливать пролежни, язвы, инфекция мочевых путей. Выявление предикторов спастичности может помочь своевременно начать мероприятия, направленные на предотвращение ее развития и связанных с ней осложнений [24]. По данным D.Sommerfeld (2004 г.), спастичность только в руке отмечается у 15% больных, перенесших инсульт, в руке и ноге - у 67% больных. Постинсультная спастичность может быть как фокальной, так и сегментарной или регионарной, несмотря на раннее начало стандартных реабилитационных мероприятий (медикаментозная терапия, специальные укладки, лечебная гимнастика, физиолечение). Как показывают наблюдения, у ряда пациентов спастичность развивается уже на 3-4-й неделе от начала клинических проявлений инсульта, усугубляя функциональные нарушения в пораженных конечностях, и затрудняет в целом процессы реабилитации [9]. По данным E.Lundström и соавт. (2008 г.), у 75% пациентов первые проявления спастичности регистрируются в течение 6 нед от начала заболевания, в то же время, по данным ряда исследований C.Watkins и соавт. (2002 г.), N.Ghotbi и соавт. [44], постинсультная спастичность может развиваться и позже. В 19% наблюдений она формируется через 3 мес, в 38% случаев - через год после инсульта, при этом максимальное восстановление моторного дефицита у 80% пациентов происходит в течение первых 3 мес после инсульта [44]. Спастичность, развивающаяся в период до 3 мес от дебюта клинических проявлений инсульта, является ранней, частота eе формирования вариабельна [18]. Классическое и общепризнанное определение спастичности принадлежит Lance (1980 г.): «Спастичность - это двигательное нарушение, которое характеризуется зависимым от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса) и повышенными проприоцептивными мышечными рефлексами как проявление гипервозбудимости рефлекса растяжения, являясь одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона» [6]. По мнению D.Burke и J.Wissel [33, 39], 3 фактора приводят к повышению тонуса у пациентов со спастичностью: Изменения афферентного входа спинальных мотонейронов. Изменения в рефлекторной цепи, затрагивающие возбудимость мотонейронов. Изменения внутренних свойств мотонейронов. В настоящее время значительно изменились представления о пирамидной и экстрапирамидной системах. Повреждения изолированно только кортикоспинального тракта (пирамидный путь), как и повреждения моторной коры головного мозга, не приводят к спастичности [5, 14]. Для формирования спастичности должны быть дополнительно затронуты непирамидные волокна коры головного мозга (предположительно из премоторной зоны), которые прилегают близко к пирамидным волокнам. Предполагалось, что спастичность обусловлена пресинаптическим растормаживанием ГАМКергических терминалей, уменьшением реципрокного торможения, дезорганизацией постсинаптического ингибирования. В последующем были определены основные патофизиологические причины спастичности: гипервозбудимость спинальных интернейронов; повышение возбудимости рецепторов; формирование новых синапсов вследствие аксонального спраутинга. На сегодняшний день известно, что ключевым звеном патогенеза является нарушение центральной регуляции мышечного тонуса, осуществляемой сложным комплексом угнетающих и активизирующих влияний, исходящих из разных уровней головного мозга [8]. Клиническими проявлениями мышечной спастичности верхних конечностей являются повышение мышечного тонуса, варьирующим по выраженности в зависимости от амплитуды и угловой скорости производимого пассивного движения, и усиление сухожильных рефлексов. Спастичная мышца реагирует на незначительное растяжение интенсивным сокращением, что ведет к тому, что произвольные движения мышцы ограничиваются и мышца зачастую остается на длительное время в укороченном состоянии. Спастичность может значительно ограничивать произвольные движения. Спастичность мышц-сгибателей может препятствовать активности мышц-разгибателей [5]. Уменьшение сократительной способности мышц приводит к изменениям в мягких тканях и в последующем к развитию контрактуры. Это усугубляет двигательные нарушения [37]. Спастичность в мышцах при постинсультном гемипарезе распределена неравномерно, она больше выражена в антигравитационных мышцах: сгибателях руки и разгибателях ноги, в приводящих мышцах плеча, пронаторах предплечья, - усугубляя тем самым паретические проявления. При этом спастичность наиболее выражена в верхней конечности. Кроме того, спастичность способствует хронизации болевого синдрома, что приводит к дальнейшему снижению функциональных возможностей больных и затрудняет уход за пациентами. При одинаковой степени пареза функциональная активность пациентов выше в отсутствие спастичности [9]. У пациентов со спастичностью изменяется поза, нарушаются мелкая моторика, содружественность в функционировании агонистов и антагонистов. Спастичность ухудшает ходьбу, затрудняет гигиену, одевание, сексуальную активность. У пациентов снижаются самооценка и мотивация, усиливается депрессия, значительно снижается качество жизни, ухудшается эмоциональное здоровье семьи [51, 56]. Основные паттерны спастичности руки хорошо известны. Согласно классификации профессора Харальда Хефтера выделяют 5 распространенных типов постинсультной спастичности верхней конечности: I - приведенное, внутреннее ротированное плечо, II - согнутый локоть, III - согнутое запястье, IV - пронированное предплечье, V - сжатый кулак. В широкомасштабном международном исследовании Upper Limb International Survey было показано, что наиболее распространенным паттерном постинсультной спастичности руки является III тип (41,8%) [19, 49]. Однако вариантов спастичности верхней конечности гораздо больше. Так, при геморрагических инсультах часто наблюдаются разгибательные паттерны и спастическая дистония. Термин «спастическая дистония» был введен Denny-Brown. У пациента со спастическим парезом спастическая дистония деформирует суставы и положение тела и является основной причиной социальной дезадаптации [25]. Методы оценки спастичности и результатов лечения Клиническая оценка пациента с постинсультной спастичностью должна проводиться не только с целью выявления заинтересованных мышц, но также с учетом сопутствующего неврологического дефицита, влияния существующей спастичности на повседневную жизнь пациента и его семьи, что важно для составления индивидуальной реабилитационной программы [3, 5]. Исследование спастичности состоит из следующих шагов: оценка пассивного движения конечности для расслабления мышцы; проверка мышечной силы; возбуждение собственных мышечных рефлексов и клонуса; механическое раздражение (кожи) для инициации рефлексов, при которых рецептор и эффектор находятся в разных органах; измерение амплитуды движений в суставе (активное и пассивное исследование); характеристика моторных возможностей для каждой затронутой мышечной группы (степень пареза, ограничение движения, нарушение тонкой моторики и т.д.); описание отклоняющихся от нормы позиций конечностей и ассоциированных реакций; оценка интенсивности боли при движении и в покое; полное неврологическое обследование, которое включает оценку чувствительной сферы, координации движений и пр.; оценка общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний; оценка психического статуса, когнитивных функций, дефектов речи [5]. В настоящее время применяются объективные шкалы, позволяющие количественно оценить степень нарушений функций у пациентов со спастичностью: модифицированная шкала оценки спастичности Эшворта (MAS) и шкала Тардье. Шкала Эшворта была разработана в 1964 г. и модифицирована Bohannon-Smith в 1987 г. MAS проста и легка в применении. Доказано, что ее результат коррелирует с другими, более точными методами измерения спастичности, например электромиографией [22]. Шкала Тардье была разработана в 1954 г. Она включает оценку угла и скорости движения, помогает дифференцировать собственно спастичность от изменения в мягких тканях. Данная шкала рассчитана на каждую группу мышц. В работе J.Mehrholz, D.Wagner и соавт. (2005 г.) было показано преимущество шкалы Тардье перед шкалой Эшворта [55]. За несколько десятилетий шкала была неоднократно модифицирована (Held и Pierrot-Deseilligny в 1969 г., Boyd и Graham в 1999 г.) [38]. Для оценки интенсивности болевого синдрома в пораженной конечности может использоваться визуальная аналоговая шкала боли и шкала Свансона (Swanson Shoulder Score), позволяющая установить выраженность алгических проявлений, объем движений в плечевом суставе, нарушения повседневной активности (A.Swanson, 1989). Максимальный результат шкалы Свансона составляет 30 баллов, что соответствует отсутствию боли, нормальной повседневной активности и амплитуде движений в плече [12]. Оценка функциональной активности кисти проводится с помощью шкалы ассоциированных реакций, тестирования активной функции верхней конечности с помощью теста с 9 колышками (Nine Hole Peg Test), теста двигательных возможностей верхней конечности (Arm Motor Abiliti Test), исследования функциональной возможности кисти (Frenchay Arm Test), шкалы уровня активности руки (ArMA) [4]. Степень функциональной независимости, повседневной активности и инвалидизации оценивается по шкалам Бартеля (Barthel Index), функциональной независимости (Functional Independence Measure), Ренкина (Rankin Scale) [4, 48]. Для исследования пассивной функции рекомендованы к использованию две шкалы: шкала инвалидизации (Disabilityn Assessment Scale) и шкала нагрузки на ухаживающее лицо (Caregiver Burden Scale) [3, 4]. Поскольку спастичность проявляет себя повышением мышечного тонуса и ограничением объема движений, в оценке мышечного тонуса также применяют метод гониометрии. Для оценки результатов лечения спастичности используется шкала достижений целей (Gold Attainment Scoring), предложенная в 1960 г. T.Kirusek и R.Sherman для измерения степени достижения пациентом отдельных целей в ходе лечения. Цели должны быть реальные и задаваться совместно пациентом, членами семьи и врачом [3, 23, 56]. Методы лечения спастичности В практических целях важно знать и учитывать, какие конкретные механизмы приводят к повышению мышечного тонуса, что должно обусловливать выбор мишеней воздействия в терапевтической тактике [34]. При выявлении мышечной спастичности и особенно при ее нарастании в программу реабилитации больных должны включаться мероприятия, направленные на снижение мышечной спастичности [15]. Однако необходимость лечения возникает не при каждом виде спастичности. Так, по данным авторов H.Francis, D.Wade, L.Turner-Stokes и соавт. (2004 г.), G.Francisco и J.McGuire (2012 г.), при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчить стояние и ходьбу, а повышение тонуса разгибателей коленного сустава облегчает поддержание вертикальной позы и передвижение, способствует сохранению мышечной массы и профилактике остеопороза [52]. Начинать лечение спастичности целесообразно в том случае, если имеют место значительное нарушение двигательной функции, резкое затруднение поддержания позы, возникновение болевого синдрома, трудности по уходу за пациентом. При этом лечение спастичности может не только уменьшить тонус мышц и улучшить пассивную подвижность, но и выявить остаточную произвольную активность, которая скрыта повышенным тонусом мышц или спастичностью антагонистов. Ведение пациентов со спастичностью требует проведения комплекса мероприятий мультидисциплинарной командой специалистов совместно с пациентом и членами его семьи. Необходимо сочетание реабилитационных технологий для максимального улучшения функции [52]. В первую очередь к ним относятся неинвазивные методы лечения, такие как: позиционирование и пассивное растяжение мышц, проводимые несколько раз в день; метод биологической обратной связи с электромиографией, поддерживающие устройства (бандажи, ортезы) [32]. Но, по данным шотландских исследователей, использование ортезов для запястья и пальцев кисти в течение 4 нед с применением реабилитационных мероприятий и без не показало существенных эффектов [23]. Кроме того, имеются положительные данные для рекомендации использования функциональной электростимуляции [32]. Однако ведущая роль в реабилитации больных со спастичностью принадлежит кинезиотерапии с применением физических упражнений и лечения положением. Целый ряд авторов, отечественных и зарубежных, проводили исследования по поводу применения фиксированного растяжения мышц, и были отмечены уменьшение спастичности, увеличение объема пассивных, активных движений и силы [4, 7, 15]. Проведение этих процедур должно быть начато максимально рано, практически в первые дни после случившегося инсульта [4, 7, 15]. Лечебная физкультура направлена на расслабление мышц, подавление синкинезий, тренировку самостоятельного сидения, стояния, ходьбы, профилактику контрактур. Для снижения повышенного тонуса используются пассивные и активные упражнения. В то же время нет однозначного мнения по количеству и продолжительности занятий лечебной физкультурой. Так, по данным ряда исследований, занятия могут проводиться 2-3 раза в неделю несколько месяцев. Анализ других данных указывает на большую оптимальность занятий лечебной физкультурой до 4-5 раз в день с инструктором и самостоятельно [45]. Особое место в лечении спастичности уделяется физическим методам: тепловым и холодовым воздействиям, рефлексотерапии, может использоваться магнитотерапия, особенно при сочетании с артропатиями в суставах руки. При проведении лечения физическими методами следует исключить процедуры, вызывающие боль, так как боль всегда приводит к повышению спастичности. В то же время физические методы лечения вызывают непродолжительный эффект [9, 17, 36]. В настоящее время существуют высокотехнологичные роботизированные устройства, оснащенные биологической обратной связью, для тренировки моторных функций (Amadeo, Аrmeo, Pablo System), которые в игровой форме позволяют тренировать и закреплять навыки. Путем множественного повторения в центральной нервной системе формируется и закрепляется новая программа управления функцией, которая и обеспечивает закрепление навыка. Однако наличие выраженной спастичности и отсутствие мышечной силы в руке могут затруднять и препятствовать занятиям на этих тренажерах. Одно из важных мест при реабилитации пациента после инсульта занимает эрготерапия. Необходимо с первых дней воспитывать у больного стремление к независимости и самостоятельности. Чрезмерная опека в дальнейшем может ухудшить степень восстановления функции и ухудшить качество жизни пациента и его семьи. Целью работы эрготерапевта является социальная и бытовая адаптация больного. Пациента обучают одеванию, гигиеническим процедурам, пользованию ручкой, ходьбе с дополнительными приспособлениями. Ранее считалось, что одной из реабилитационных целей у постинсультного пациента является адаптация к максимальному использованию здоровой конечности. Сейчас доказано, что активизация пораженной конечности влияет на процессы нейропластичности и способствует лучшему восстановлению функции (метод индуцированного ограничения). Фармакотерапия спастичности основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические препараты, уменьшая мышечный тонус, могут улучшать двигательные функции, облегчить уход за пациентом, уменьшить болезненные мышечные спазмы. Однако эти препараты обладают системным действием и могут приводить к диффузному снижению мышечного тонуса, ухудшая состояние пациента [9]. Для лечения спастичности могут быть использованы такие пероральные лекарственные средства, как тизанидин, дантролен и баклофен [32]. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, что может давать нежелательные побочные эффекты. Выбор медикаментозных препаратов зависит от тяжести, анатомического распространения спастичности (мультифокальная, генерализованная, региональная), наличия сопутствующих заболеваний. Пациенты, перенесшие инсульт, обычно принимают постоянно несколько препаратов, некоторые из них могут быть противопоказаны для совместного приема с антиспастическими препаратами. Так, дантролен натрия совместно со статинами вызывает гепатотоксичность. Оральные антиспастические препараты обладают снотворным эффектом и действием на когнитивную сферу [9, 13]. В связи с побочными эффектами антиспастические препараты не являются препаратами первого выбора при лечении постинсультной спастичности, особенно в остром периоде инсульта. Поэтому применение данных лекарственных средств для лечения спастичности носит ограниченный характер [32]. Имеется положительный опыт применения интратекального введения баклофена [32]. Показанием для интратекального введения баклофена является тяжелая степень спастичности, не поддающаяся стандартным методам лечения, которая редко наблюдается в раннем периоде инсульта и применяется чаще для лечения генерализованной и региональной постинсультной спастичности. Опасение, что при интратекальном введении баклофен не будет избирательно действовать и вызовет слабость в здоровой стороне, были необоснованны. Интратекальное введение баклофена показало свою эффективность в лечении постинсультной спастичности, повышающей восстановление функции ходьбы и верхней конечности и улучшающей качество жизни [85]. Для лечения постинсультной спастичности в европейских странах применяется метод химической деструкции с помощью местного введения фенола или спирта, что приводит к денервации мышечных волокон. При проведении химической деструкции часто могут возникать осложнения в виде парастезий, боли, локального отека, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу [5]. При лечении спастичности могут применяться и хирургические методы. Они включают в себя нейрохирургические и ортопедические операции. Нейрохирургические манипуляции можно разделить на периферические и центральные [10]. Большинство предложенных операций: стереотаксическая энцефалотомия, продольная миелотомия, селективная дорсальная ризотомия, нейрэктомия - в настоящее время не проводятся из-за незначительной эффективности и выраженных осложнений. Наиболее частое вмешательство среди операций на спинном мозге и его корешках - селективная задняя ризотомия [12]. Ортопедические хирургические операции могут проводиться только у пациентов с хронической спастичностью, которым комплексное лечение не дало положительных результатов из-за вторичных изменений мышц соединительной ткани и суставов. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность нитрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Хирургическое вмешательство для лечения спастичности в настоящее время носит только рекомендательный характер в связи с отсутствием достаточной доказательной базы и высоким риском развития осложнений [32]. Важной частью лечения пациентов, перенесших инсульт, является психотерапия. Психотерапевтическое воздействие помогает уменьшить или полностью устранить тревогу, страх, депрессию, мотивировать пациента, опосредованно помогает снижению тонуса. Ведущими формами психотерапевтического воздействия являются аутогенная тренировка, индивидуальные и коллективные занятия. В преобладающем большинстве исследований последнего времени ключевым лечебным фактором при постинсультной спастичности считается ботулинический токсин типа А [19, 27]. Существуют убедительные доказательства, что лечение ботулиническим токсином в монотерапии или комбинации с баклофеном значительно уменьшает спастичность в верхней конечности у лиц, перенесших инсульт [32]. Во многих клинических исследованиях (в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых), обобщенных метаанализах с высокой степенью доказательности показано, что спастичность верхней конечности у постинсультных больных значительно снижается под действием ботулотоксина типа А при монотерапии или в сочетании с другим лечебными факторами [1, 34, 52]. Блокируя синаптическую передачу на экстрафузальные и интрафузальные мышечные волокна, ботулотоксин является препаратом воздействия практически на все механизмы формирования спастичности. Снижая гиперактивность экстрафузальных мышечных волокон и уменьшая чувствительность мышечных веретен посредством интрафузальной хемоденервации, улучшается сенсомоторная функция, что может также нарушать ход деструктивных расстройств и включать нейропластические механизмы, предотвращая таким образом осложнения, вызываемые спастичностью [53]. Первое применение ботулотоксина в лечении спастичности относится к 1989 г. Пилотные двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования по оценке воздействия ботулотоксина при спастичности у взрослых появились в 1995 и 1996 гг. В комплексной терапии спастичности применяют препараты ботулотоксина типа А: Ботокс, Диспорт, Ксеомин, Лантокс [2, 26, 40]. В лечебных целях допустимая максимальная доза для лечения спастичности у взрослых составляет 1000 Ед Диспорта или 360 Ед Ботокса. [40]. В настоящее время есть работы, демонстрирующие безопасное лечение высокими дозами Ксеомина - 840 Ед при спастическом гемипарезе [21]. Действие ботулинотерапии при лечении постинсультной спастичности в настоящее время общепризнано, безопасно и широко применяется, хорошо переносится пациентами и не обладает системным эффектом. Улучшение моторной функции, безусловно, является главной целью лечения, однако вопрос о функциональном улучшении на фоне снижения спастичности до сих пор остается открытым. Существуют исследования, которые показывают, что введение ботулотоксина уменьшает спастичность, но не улучшает функциональные возможности [53]. Есть работы, которые, наоборот, доказывают улучшение функциональных возможностей конечности при ботулинотерапии, даже при хронической спастичности [30]. Инъекции должен проводить опытный доктор с хорошим знанием анатомии [54]. Важны правильный выбор мышц- мишеней, дозы препарата, техники проведения инъекции и контроль проведения процедуры с помощью ультразвукового исследования или электромиографии [53]. Во многих работах показано, что сочетание ботулинотерапии с методами физиотерапии приводит к лучшим результатам [36, 38, 43]. Обязательным условием эффективного лечения спастичности с помощью ботулотоксина является применение инъекций ботулотоксина как компонента целого комплекса нейрореабилитационных мероприятий в составе мультидисциплинарных бригад, цели которых должны быть четко определены перед началом лечения [3, 9, 14]. Многочисленные клинические исследования препаратов ботулотоксина типа А, проведенные в ведущих мировых научно-исследовательских центрах, доказали его высокую эффективность и безопасность [13, 20, 27]. Многие исследователи подчеркивают, что в сравнении с имеющимися методами лечения фокальной спастичности применение ботулинического токсина имеет ряд несомненных преимуществ, клинический эффект достигается в 85-90% случаев [20]. A.Ward (2000 г.) подчеркивает, что применение ботулинического токсина особенно эффективно в тех случаях, когда имеется высокий тонус мышц-сгибателей запястья и пальцев [59]. В Руководстве Немецкого общества неврологов 2008 г. отмечается, что ботулинотерапия является подтвержденной доказательной медициной формой лечения спастичности. Ее нужно использовать при локальной спастичности, спастичности кисти и пальцев [5]. Ботулинотерапия может быть методом выбора в случае когнитивных нарушений пациента, когда реабилитация больного затруднена, но снижение спастичности облегчает уход за больными [13]. Несмотря на то, что ботулотоксин типа А является наиболее полно изученным при лечении спастичности, в литературе дискутируются многие вопросы о повышении эффективности его использования при ранней постинсультной спастичности [8, 22, 27]. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо- контролируемое клиническое исследование ботулотоксина типа А для лечения ранней спастичности руки после инсульта, проведенное в Азии (The Asia Botulinum Toxin-A Clinical Thial - ADCDE-S), показало положительный эффект от инъекций ботулотоксина типа А в виде снижения мышечного гипертонуса в руке, уменьшения общего болевого синдрома [20]. Ботулинотерапия может служить инструментом раннего вмешательства в компенсаторные изменения, такие как поза, и, возможно, вносить вклад в разобщение цикла боль-спазм-боль [19]. Наиболее часто при развитии спастичности верхней конечности формируется болевой синдром в области плеча. Ботулотоксин способен ингибировать высвобождение глютамата и субстанции Р, тем самым уменьшать выраженность болевого синдрома, сопровождающего спастичность. Боль и спастичность потенцируют друг друга, поэтому уменьшение спастичности может привести к регрессу болевого синдрома и наоборот. Позитивная корреляция между этими клиническими феноменами была подтверждена: у 85% пациентов с болью в плече обнаружен повышенный мышечный тонус, и лишь у 18% боль в плече наблюдалась при мышечной гипотонии [18]. Раннее использование ботулинотерапии соответствует одной из современных тенденций в терапии инсульта - концепции ранней реабилитации. Многие специалисты отмечают большую эффективность использования ботулотоксина именно в ранние сроки после инсульта (до 3 мес), в период максимальной пластичности центральной нервной системы [5, 9, 18]. Раннее применение ботулотоксина у части больных уже в конце 1-го месяца после инсульта может предупредить развитие спастичности и ее осложнений [18]. У пациентов в остром периоде инсульта с умеренным дефицитом функции руки могут быть использованы низкие дозы ботулинического токсина, что способствует улучшению восстановления функции руки. Высокие дозы ботулотоксина могут приводить к мышечной гипотонии и формированию синдрома болевого плеча. Применение ботулотоксина (наряду с кинезиотерапий, физиотерапией и медикаментозной миорелаксацией) в остром периоде инсульта при развитии ранней спастичности направлено на трансформацию патологического двигательного паттерна, профилактику грубой спастичности и формирования ранних контрактур, а также уменьшение синдрома болевого плеча [18]. Таким образом, раннее использование препаратов ботулотоксина типа А может изменить течение патологического процесса. Но главная цель в клиническом применении ботулинического токсина типа А заключается в достижении максимального эффекта при наименьшей возможной дозе, что позволяет избежать побочных эффектов и сэкономить расходы, поскольку показано, что при ранней постинсультной спастичности эффективно применение 1/2 от рекомендуемой дозы ботулотоксина [18]. Для лечения важно, что постинсультная спастичность должна рассматриваться как крайне изменчивое динамическое явление [14, 29]. По истечении раннего восстановительного периода инсульта развитию инвалидизирующей спастичности способствуют другие механизмы со структурным изменением мышечной ткани. Поэтому выжидательная, неактивная тактика врача может ухудшить прогноз. Правильное использование ботулотоксина на ранних стадиях реабилитации может предупредить укорочение мягких тканей из-за комбинированного эффекта спастичности и обездвиженности конечности. Применение ботулотоксина может помочь избежать «неиспользования конечности» и облегчить неврологическое восстановление.

About the authors

D. R Khasanova

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Interregional Clinical and Diagnostic Center

Email: dhasanova@mail.ru
420012, Russian Federation, Kazan, ul. Butlerova, d. 49

N. V Agafonova

Interregional Clinical and Diagnostic Center

Email: Agafonova_nataly@list.ru
420101, Russian Federation, Kazan, ul. Karbysheva, d. 12a

G. Kh Starostina

Interregional Clinical and Diagnostic Center

Email: guzel-star@mail.ru
420101, Russian Federation, Kazan, ul. Karbysheva, d. 12a

L. V Krylova

Hospital for War Veterans

Email: krylova-larisa@bk.ru
423800, Russian Federation, Naberezhnye Chelny, nab. Tukaia, d. 39

References

Supplementary files