Varicose veins: 20 years later

Full Text

Д ва десятилетия минуло с момента публикации в 1996 г. работы «Варикозная болезнь: когда и как лечить» [1]. В то время казалось, что основные проблемы диагностики и лечения варикозной болезни (ВБ) решены, но новые сведе- ния о патогенезе, разработка инновационных методик те- рапии этого заболевания заставили нас вновь вернуться к этому вопросу. Что же изменилось за последние 20 лет в стратегии и тактике терапии этой патологии, как современ- ные данные трансформировали наши представления о ВБ? Что осталось неизменным… Этиология ВБ остается невыясненной до конца, сохра- нили свою актуальность такие факторы риска развития за- болевания, как возраст, наследственность, женский пол, многократные беременности, высокий рост, малоподвиж- ный образ жизни, гормональная контрацепция, патология опорно-двигательной системы, избыточная масса тела, на- рушение нормальной работы кишечника. Незыблемыми остались принципы клинической диагностики заболева- ния: тщательный сбор жалоб и анамнеза, осмотр пациен- тов в горизонтальном и вертикальном положении, исполь- зование функциональных проб. Для верификации диагно- за используют, как и прежде, ультразвуковое ангиоскани- рование. По-прежнему лечение ВБ базируется на трех ки- тах: фармакотерапии, компрессионном лечении и хирур- гии. Вместе с тем значительно изменился спектр приме- няемых лекарственных препаратов, их эффективность в купировании симптомов заболевания, разработан специ- альный лечебный медицинский трикотаж. Хирургической терапии ВБ коснулись существенные изменения, выразив- шиеся преимущественно в разработке минимально трав- матичных методик, основанных на современных пред- ставлениях о ВБ. Что нового… Претерпели значительные изменения взгляды на пато- генез заболевания. Исследованиями последних лет уста- новлено, что повышение давления в венах реализует свое патологическое воздействие у индивидов с генетическими нарушениями свойств соединительной ткани, дисбалан- сом синтеза коллагена. Пусковыми механизмами патоло- гического расширения вен помимо венозной гипертензии служат тканевая гипоксия, дисфункция эндотелия, сопро- вождающаяся изменением его метаболической, антикоа- гулянтной и противовоспалительной активности. Измене- ние силы сдвига (механическое воздействие крови на эн- дотелий) ведет к усилению апоптоза эндотелиоцитов, уве- личению межклеточных промежутков в эндотелии и по- вышению его проницаемости. На этом фоне происходят роллинг и адгезия лейкоцитов к интиме вены. Синтезируе- мые лейкоцитами и макрофагами сериновые и матрикс- ные металлопротеиназы оказывают повреждающее дей- ствие на стенку вены. Формирующийся перикапиллярный фиброз с формированием так называемых «фибриновых «манжет» способствует нарушению микроциркуляции, от- крытию артериоло-венулярных анастомозов. Клиниче- ская реализация этого процесса характеризуется развити- ем трофических расстройств. Таким образом, можно утверждать, что генетически детерминированная готов- ность венозной стенки к патологическому расширению в сочетании с динамической венозной гипертензией сопро- вождается развитием воспаления стенки вены и клапан- ных структур, приводя к нарушению нормального функ- ционирования венозного клапана и варикозной транс- формации сосудов [2]. Стремление к стандартизации диагностических и лечеб- ных мероприятий при разных хронических заболеваниях вен привело к созданию в 1994-1995 г. классификации СЕАР, объединяющей несколько разделов: С (clinic) - кли- нический; Е (etiology) - этиологический; А (anatomy) - анатомический; Р (pathophysiology) - патофизиологиче- ский [3]. Наиболее используемой в практике оказалась «Клиническая классификация», предусматривающая гра- дацию на 7 классов (от 0 до 6). Распределение больных проводят на основании объективных клинических про- явлений заболевания - телеангиоэктазии, варикозная трансформация поверхностных вен, отек, трофические нарушения и венозная язва. Как и любая классификация, СЕАР не идеальна, так, например, до настоящего времени в ней отсутствуют артериовенозные мальформации, соче- танная лимфовенозная недостаточность, ВБ таза (ВБТ). Тем не менее на настоящий момент она служит надежным инструментом в руках клинициста, позволяющим разраба- тывать четкие алгоритмы лечебной стратегии. За прошедшие годы разработаны новые высокотехноло- гичные методики терапии, минимизирующие операцион- ную травму и время нетрудоспособности пациента. На смену тотальному удалению ствола большой подкожной вены пришел менее травматичный инвагинационный стриппинг с помощью специального PIN-зонда, в подав- ляющем большинстве случаев ограниченный зоной бедра. Классическое удаление конгломератов варикозных вен из разрезов по Нарату полностью вытеснено техникой ми- нифлебэктомии с использованием специальных фле- боэкстракторов Varady. Другим способом удаления вари- козных вен служит методика транслюминальной флебэк- томии (TIPP, TRIVEX, энергетическая флебктомия), когда с помощью оптоволоконной техники осуществляют визуа- лизацию варикозных вен под кожей и их удаление путем вакуум-аспирации. Криофлебэктомия - методика, осно- ванная на применении специального криозонда, который вводят в просвет большой подкожной вены до уровня ко- ленного сустава либо верхней трети голени, криогенера- тор создает на кончике зонда температуру -85°С, благодаря чему стенка вены «примораживается» к инструменту и од- новременно происходит резкий спазм притоков ствола большой подкожной вены дистальнее криодеструкции. В последнее десятилетие разработаны и активно исполь- зуются в практике методы термического воздействия на магистральные поверхностные вены - эндоваскулярные лазерная (ЭВЛО) и радиочастотная (РЧО) облитерации, применение которых не требует выполнения приустьевой перевязки большой подкожной вены [4]. Нагрев сосудистой стенки при выполнении ЭВЛО приводит к внутрисосуди- стой деструкции, или фототермолизу, вапоризации крови, повреждению стенок сосуда. При использовании методики РЧО происходит термическое повреждение сосудистой стенки под воздействием радиочастотного излучения, вы- зывающего денатурацию белка, утолщение венозной стен- ки и резкое сужение просвета сосуда. Другим способом теп- лового воздействия на варикозные вены служит облитера- ция с помощью водяного пара (Steam Vein Sclerosis - SVS), при которой осуществляют воздействие на стенку сосуда пульсирующей струей пара температурой 120°С. Результа- том термического воздействия служит облитерация сосуда. Не менее перспективным способом облитерации магист- ральных подкожных вен служит их окклюзия с помощью цианакрилатного медицинского клея (VenaSeal), который вводят в сосуд через тонкий катетер под контролем ультра- звукового исследования (УЗИ). Применение тумесцентной (местной) анестезии при данных вмешательствах исключа- ет необходимость проведения спинальной анестезии, что позволяет осуществлять амбулаторное лечение пациентов. Другим подходом в хирургии вен служит разработка так на- зываемых гемодинамических способов лечения [5]. Это ме- тодики CHIVA (Сonservative Hemodynamic Insufficiency Ve- nous Ambulatory) и ASVAL (Selective Ablation of the Varicose Veins under Local Anaesthesia). Основой для применения этих операций служит утверждение, что после перевязки либо удаления варикозных притоков большой подкожной вены ее клапанная недостаточность может исчезнуть, тем самым избавляя больного от симптомов хронической ве- нозной недостаточности (ХВН); сохраняют магистральные поверхностные вены, существенно уменьшают травматич- ность хирургического вмешательства. Перспективы широ- кого внедрения указанных методов зависят от отдаленных результатов их применения. Изменилось отношение к необходимости и способам вмешательств на перфорантных венах при ВБ. Полностью исключена из практики операция Линтона, а субфасциаль- ную эндоскопическую диссекцию перфоратных вен ис- пользуют лишь в случае обнаружения гемодинамически значимых несостоятельных перфорантных вен у больных с тяжелыми трофическими расстройствами. Стремление минимизировать операционную травму реализовалось в применении ЭВЛО перфорантных вен. Модифицированы способы флебосклерозирующего лечения ВБ. Техника микросклеротерапии предполагает применение низкоконцентрированных препаратов (Этоксисклерола либо Фибро-Вейна) и очень тонкие иглы (30 g) и оптимальна для ликвидации внутрикожного вари- коза. Другой разновидностью склеротерапии служит пен- ная/микропенная (foam-form) склерооблитерация, когда с помощью специальных устройств склерозант смешивают с воздухом и вводят в просвет сосуда. Кроме того, разрабо- тан так называемый механохимический способ облитера- ции вен (ClariVein), сочетающий внутрипросветное по- вреждение эндотелия с помощью специальной металличе- ской струны с последующим введением полидоканола ли- бо натрия тетрадецилсульфата. Основываясь на современных знаниях патогенеза ВБ, появились новые флебопротекторные препараты. Мик- ронизированная очищенная флавоноидная фракция (Детралекс) оказывает мультимодальное воздействие, по- ложительно влияя на эластические свойства венозной стенки, метаболическую и противовоспалительную ак- тивность эндотелия, реологические качества крови и мик- роциркуляторное русло, а также на основные патогенети- ческие звенья заболевания. Многочисленными исследова- ниями доказана эффективность препарата в купировании симптомов ВБ, заживлении венозных трофических язв [6]. Гидроксиэтилрутозиды, экстракт иглицы, добезилат каль- ция, экстракт конского каштана служат эффективными средствами купирования таких явлений ХВН нижних ко- нечностей, как отек, боль и тяжесть в ногах. Эластичная компрессия - основа терапии любой пато- логии вен [7]. Последние годы лечебный компрессионный трикотаж практически полностью вытеснил из врачебной практики эластические бинты, что объясняется несколь- кими факторами. Трикотаж имеет градуированную, равно- мерно распределенную по нижней конечности компрес- сию, он обладает высокими эстетическими качествами, хорошо фиксируется на ноге, материал, используемый для его создания, имеет микросетчатую структуру, обеспечи- вающую оптимальные воздухо- и влагообмен. Примене- ние компрессионного трикотажа не требует специального обучения пациентов технике бинтования. Кроме того, спектр компрессионных изделий (гольфы, чулки, колготы, шорты) позволяет осуществить воздействие на любой по- раженный участок венозной системы нижних конечно- стей и таза. Современные эластические трикотажные из- делия имеют разные классы компрессии, от I до IV, что поз- воляет подобрать оптимальное компрессионное воздей- ствие в зависимости от выраженности симптомов заболе- вания, класса ХВН по СЕАР. Относительно новой патологией для отечественных хи- рургов представляется ВБТ, заболевание, обусловленное расширением внутритазовых вен и проявляющееся в пер- вую очередь хроническими тазовыми болями (ХТБ). Дан- ную патологию обнаруживают у 15-23% женщин репро- дуктивного возраста [8]. Лечение тазовой боли у женщин всегда было прерогативой гинекологов, что обусловливало факт длительной и безрезультатной терапии пациенток с ВБТ в женских консультациях. Просветительская и образо- вательная деятельность Ассоциации флебологов России, коллектива факультетской хирургической клиники ГБОУ ВПО «Российский национально-исследовательский инсти- тут им. Н.И.Пирогова» Минздрава России позволили изме- нить эту порочную практику, оптимизировать процесс об- следования женщин с ХТБ. За последние 15 лет разработа- ны клинические и инструментальные критерии диагности- ки, внедрены в клиническую практику методы консерва- тивного и хирургического лечения данного заболевания. В этом плане характерен пример из практики, когда гинеколог, обнаружив при УЗИ выраженное расширение вен матки и параметрия, сказал: «Орган наш, болезнь - не наша». Многообразие проявлений ВБ и широкий спектр раз- ных лечебных методик определяют порою сложный вы- бор способа терапии заболевания. Очевидно, что пациен- ты должны получать адекватное лечение в любой стадии ВБ, и использование классификации СЕАР позволяет упо- рядочить лечебные действия врача. Так, на ранних стадиях заболевания, когда отсутствуют его видимые признаки, но имеются симптомы нарушения венозного оттока из ниж- них конечностей, целесообразно применять флебопро- текторы, профилактический компрессионный трикотаж. При возникновении телеангиоэктазий, ретикулярных вен (С1) следует использовать флебосклерозирующее лече- ние - микросклеротерапии с последующим назначением компрессионной терапии, веноактивных препаратов. Появление конгломератов варикозных вен (С2), обуслов- ленных клапанной недостаточностью поверхностных и перфорантных вен, служит основанием для применения хи- рургических способов лечения. Здесь возможны некоторые варианты. В случае небольшого диаметра большой/малой подкожной вены и ее варикозных притоков возможно вы- полнение ЭВЛО или РЧО магистральной поверхностной вены на бедре и минифлебэктомии на голени либо скле- рооблитерации варикозных вен голени после операции. Значительная варикозная трансформация большой под- кожной вены требует выполнения кроссэктомии в сочета- нии с ее инвагинационным стриппингом на бедре, микро- флебэктомии в сочетании с эпифасциальной перевязкой перфоратных вен либо без таковой. Обнаружение у паци- ента трофических расстройств тканей голени с явлениями индуративного целлюлита (С4-С5), выявление мультипер- форантной недостаточности и выраженной дилатации ствола большой подкожной вены служат показаниями для выполнения кроссэктомии и короткого стриппинга на бедре, субфасциальной эндоскопической диссекции пер- форантных вен голени. В данном случае не следует стре- миться удалить все варикозные вены на голени, целесооб- разнее будет выполнить склерооблитерацию либо амбула- торную минифлебэктомию после купирования воспали- тельных явлений через 2-3 мес после операции. Пациен- там с тяжелыми формами ХВН целесообразно заблаговре- менное назначение Детралекса перед оперативным вме- шательством, это позволяет значительно снизить выра- женность послеоперационного болевого синдрома, отека и внутрикожных кровоизлияний [8]. Другим вариантом устранения низкого вено-венозного сброса является ла- зерная коагуляция перфорантных вен. Стратегия терапии пациенток с ВБТ основывается на вы- раженности клинической картины и распространенности варикозной трансформации тазовых вен. У больных с изо- лированным расширением вен матки и параметрия в по- давляющем большинстве случаев показана флеботропная и компрессионная терапия, которая служит эффективным способом купирования симптомов тазового венозного полнокровия. Курсовое применение Детралекса у 90% больных сопровождается значительным уменьшением ли- бо полным купированием тазовой боли. В случае неэффек- тивности этого лечения необходимо решить вопрос о вме- шательстве на системе внутренних подвздошных вен. ХТБ в сочетании с расширением гонадных, маточных, пара- метральных вен - показание к проведению хирургиче- ской коррекции нарушений венозного оттока из органов малого таза. Стволовой тип строения гонадных вен, их расширение не более 10 мм, отсутствие патологии внутренних половых органов служат показанием к выполне- нию эндоваскулярной эмболизации гонадных вен. Прямая внебрюшинная либо эндоскопическая резекция гонадных вен обоснована при значительном расширении яичнико- вых вен, сочетании гонадной венозной недостаточности с вульварным варикозом, ВБ нижних конечностей, гинеко- логической патологией [9]. В выборе способа хирургической терапии ВБ следует принимать во внимание техническую оснащенность ле- чебного учреждения и профессиональный опыт хирурга. Заключение Флебология - бурно развивающаяся отрасль медицины. Прошедшие 20 лет свидетельствуют о существенном каче- ственном прорыве в диагностике и лечении хронических заболеваний вен вообще и ВБ в частности. Изменение стратегии терапии ВБ, разработка новых минимально ин- вазивных хирургических методик позволили значительно повысить качество лечения пациентов. Вместе с тем оче- видно, что дальнейшее изучение механизмов формирова- ния ВБ на молекулярном и генетическом уровне, развитие медицинской науки и техники предопределяют совершен- ствование диагностических и лечебных подходов. Следует заметить, что, несмотря на отсутствие специальности «флеболог» в номенклатуре должностей медицинских ра- ботников, прошедшие десятилетия сопровождались актив- ной подготовкой специалистов по терапии заболеваний вен на базе медицинских университетов в рамках повыше- ния квалификации врачей. Благодаря этому подготовлены сотни профессионалов в области флебологии, что, в свою очередь, привело к сокращению количества осложнений послеоперационного периода и рецидивов заболевания, увеличению процента выполнения высокотехнологичных операций при ВБ, широкому использованию минимально инвазивной хирургии ВБ, флебосклерозирующего лече- ния. Ежегодные научно-практические конференции и съезды, проводимые с 1998 г. Ассоциацией флебологов России, позволили сформулировать базисные принципы лечения венозной патологии, которые объединены в Рос- сийских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (2013 г.) и Россий- ских клинических рекомендациях по диагностике, лече- нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2015 г.).

About the authors

A. I Kirienko

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: rsmu@rsmu.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S. G Gavrilov

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: rsmu@rsmu.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

I. A Zolotukhin

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

References

Supplementary files