Angiotensin-converting enzyme inhibitors - the risk of dementia and possibilities of improving cognitive functions:the unique characteristics of perindopril

Full Text

А ртериальную гипертонию (АГ) в настоящее время счи- тают главным фактором риска развития нарушений когнитивных функций и деменции. Согласно классификации академика Н.Н.Яхно (2005 г.) выделяют легкие, умеренные и тяжелые когнитивные рас- с йства [1]. Легкие когнитивные расстройства - тро Когнитивные функции включают 5 основных - гнозис, праксис (произвольное, целенаправленное двигательное действие), интеллект, память и речь [1]. Гнозис - восприя- тие информации, способность соединять элементарные ощущения в целостные образы. Пациент с тяжелыми нару- шениями гнозиса (агнозия) видит предмет, может его опи- сать, но не узнает его. Память - способность запечатле- вать, сохранять и многократно воспроизводить получен- ную информацию. Интеллект - способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к аб- страгированию, решению задач, построению логических умозаключений. Необходимо подчеркнуть, что субъектив- ные жалобы больных на память не соответствуют истин- ным ее нарушениям, выявляемым с помощью специ- альных методов исследования. Речь - способность пони- мать обращенную речь и выражать свои мысли вербаль- ным способом (словами). Праксис - способность усваи- вать и удерживать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат автоматические серии движений. Больные с тяжелыми нарушениями праксиса (апраксия) не могут выполнить то или иное действие вследствие утра- ты навыка («разучился», например, больные разучиваются ходить), несмотря на отсутствие пареза [1]. снижение одной или нескольких когнитивных функций по сравнению с исходным более высоким уровнем (инди- видуальной нормой), не влияющее на бытовую, профес- сиональную и социальную деятельность, в том числе на наиболее сложные ее формы. Умеренные когнитивные нарушения - это расстройства одной или нескольких когнитивных функций, которые выходят за рамки средне- статистической возрастной нормы, но не вызывают деза- даптацию, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента ситуациях [1]. Тяжелые когнитивные расстройства - расстрой- ства когнитивных функций, которые приводят к полной или частичной утрате независимости и самостоятельно- сти пациента, т.е. вызывают профессиональную, социаль- ную и/или бытовую дезадаптацию. К тяжелым когнитив- ным расстройствам относится деменция, в том числе сосу- дистая [1]. Когнитивные расстройства - это прогрессирующее со- стояние, которое со временем трансформируется в де- менцию. Так, через год у 5-15% пациентов с умеренными когнитивными расстройствами разовьется деменция (для сравнения: в общей популяции вероятность ее раз- вития составляет 1-5%), а через 4 года таких пациентов будет уже 70%, соответственно, через 5 лет деменции бу- Смежные проблемы кардиологии дут подвержены 100% пациентов с когнитивными нару- шениями [2, 3]. Сосудистую деменцию, так же как и инсульт (ишеми- ческий и геморрагический), рассматривают как осложне- ние АГ [4]. Согласно Международной классификации болез- ней 10-го пересмотра деменцию диагностируют при нару- шении памяти и по крайней мере одной из других когни- тивных функций (речь, праксис, гнозис, мышление) - при условии, что они затрудняют профессиональную деятель- ность или социальную адаптацию и сохраняются не менее 6 мес [5]. Принципиальным отличием от легких и умерен- ных когнитивных расстройств является наличие инвалиди- зации - невозможность сохранять профессиональную или социальную деятельность, в том числе бытовую, дезадапта- ция [5]. Особенно высока распространенность деменции в старших возрастных группах. По данным популяционных исследований, частота деменции среди лиц пожилого воз- раста колеблется от 5 до 20% [6]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (4-я редакция, 2010) сказано, что «в популяционных ис- следованиях доказана взаимосвязь величины артериаль- ного давления (АД) с риском развития когнитивной дис- функции и/или деменции, а также то, что антигипертен- зивная терапия (АГТ) может отсрочить ее появление» [4]. Так, в исследовании The Göteborg Study, период наблюдения в котором составлял 15 лет, было выявлено, что нали- чие повышенного АД в возрасте 70 лет достоверно влияло на факт возникновения деменции в возрасте 79-85 лет [7]. В исследовании Honolulu Asia Aging Study, в котором при- няли участие более 3700 пациентов из Юго-Восточного региона Азии, была обнаружена достоверная взаимосвязь между уровнем систолического АД (САД) в среднем воз- расте и риском развития когнитивных расстройств и де- менции в более старшем возрасте [8]. При этом повыше- ние САД на каждые 10 мм рт. ст. увеличивало риск развития когнитивных расстройств на 7-16% [8]. Еще в одном ис- следовании, где приняли участие почти 6 тыс. больных АГ, выявлена статистически значимая отрицательная обрат- ная связь между уровнем САД, диастолического АД (ДАД) и показателями когнитивных функций независимо от уров- ня образования, наличия сахарного диабета, церебровас- кулярных заболеваний и статуса курения [9]. Таким образом, наличие взаимосвязи между АГ и демен- цией (когнитивными нарушениями) в настоящее время не вызывает сомнений. АГТ и риск развития деменции В настоящее время в ряде многоцентровых рандомизи- рованных исследований лишь АГТ доказала способность достоверно снижать риск развития новых случаев демен- ции, хотя и не во всех подгруппах больных [10-12]. В 2013 г. был опубликован важный метаанализ по влия- нию АГТ на риск деменции и когнитивные функции [13]. В данный метаанализ включено 19 рандомизированных двойных слепых исследований, в которых в общей слож- ности приняли участие 18 515 больных, средний возраст которых 64±13 лет. Период наблюдения в этих исследова- ниях колебался от 1 до 54 мес (медиана - 6 мес). По дан- ным метаанализа, на фоне АГТ отмечено достоверное улучшение когнитивных функций [13]. При этом АГТ об- условливала достоверное по сравнению с плацебо улучше- ние всех анализируемых когнитивных функций: исполни- тельные функции, оперативную и эпизодическую память, скорость когнитивных процессов, внимание, речь. Пред- ставляет интерес тот факт, что взаимосвязи между гипо- тензивным эффектом препаратов и улучшением когни- тивных функций не выявлено, а между основной и конт- рольной группой не наблюдалось достоверных различий в снижении как САД (-20,3±6,5 и -14,7±6,2 мм рт. ст. соответ- ственно, р=0,22), так и ДАД (-7,3±10 и -3,2±11 мм рт. ст. соответственно, р=0,52). Данный факт позволил авторам ме- таанализа предположить, что у антигипертензивных пре- паратов существуют какие-то дополнительные механиз- мы, помимо снижения АД, которые обусловливают улуч- шение когнитивных функций [13]. Вторая часть цитируемого метаанализа, включавшая 17 исследований (13 734 пациента), была посвящена сравнению эффекта 5 основных классов антигипертензив- ных препаратов - АГП (диуретики, -адреноблокаторы - -АБ, антагонисты кальция - АК, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - ИАПФ и блокаторы ре- цепторов к ангиотензину II 1-го типа - БРА) на когнитив- ные функции с плацебо и между собой [13]. Оказалось, что только БРА достоверно улучшают когнитивные функции по сравнению с плацебо (р=0,02), тогда как у других 4 клас- сов антигипертензивных медикаментов достоверных по сравнению с плацебо эффектов на когнитивные функции не обнаружено [13]. В 2014 г. были опубликованы результаты крайне интерес- ного наблюдения, охватывающего 140 пациентов старше 50 лет (средний возраст 61,8±8,0 года, 50,5% женщины, АГ диагностирована у 68,6% пациентов), период наблюдения составлял 1 438 836,8 пациенто-лет [14]. Целью данного ис- следования было сравнение влияния 5 основных классов АГП на риск развития деменции (длительность приема пре- паратов составляла не менее 180 дней). Из 140 тыс. пациентов, включенных в анализ, 40,3% получали АК, 31,4% - -АБ, 24,2% - ИАПФ, 22,9% - БРА, также 22,9% - диуретики. За пе- риод наблюдения деменция диагностирована у 11 075 па- циентов, т.е. частота развития деменции в целом по группе наблюдения составила 7,9% [77,0 случая на 10 (4) пациен- то-лет]. Самая низкая частота деменции выявлена в группе БРА - 55,4 (52,9-57,9) на 10 (4) пациенто-лет. В группе АК она составила 75,4 (73,2-77,7), диуретиков - 79,6 (76,6-82,7), -АБ - 76,2 (73,8-78,8), а самая высокая частота выявлена в группе ИАПФ - 86,8 (83,6-89,8) на 10 (4) паци- енто-лет. Достоверное снижение риска деменции отмече- но в 3 группах - БРА, АК и диуретиков. Снижение риска де- менции на фоне лечения БРА было самым значительным: относительный риск деменции составил 0,59 (95% довери- тельный интервал - ДИ 0,56-0,62). На фоне терапии АК и диуретиками риск деменции также был достоверно ниже и составлял 0,81 (95% ДИ 0,77-0,84) и 0,87 (95% ДИ 0,83-0,91) соответственно. В группах -АБ и ИАПФ достоверного снижения риска деменции не отмечено: 1,00 (95% ДИ 0,95-1,04) и 1,14 (95% ДИ 1,08-1,19) соответственно. Полученные дан- ные приведены с поправкой на пол, возраст, место житель- ства (город или сельская местность), наличие АГ, инсульта в анамнезе, ишемической болезни сердца, гиперхолестери- немии, сахарного диабета, хронической сердечной недо- статочности, хронической болезни почек, депрессии [14]. Таким образом, согласно полученным данным ИАПФ как класс препаратов уступают другим АГП в плане профилак- тики деменции и когнитивных нарушений. Тем важнее с практической и научной точки зрения имеющиеся данные о том, что ИАПФ периндоприл (Престариум® А) снижает риск деменции и способен улучшать когнитивные функции. Периндоприл и сохранение когнитивной функции Главным исследованием, в котором периндоприл (Престариум® А) продемонстрировал свои уникальные свойства по церебропротекции, безусловно, является ис- следование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) [12]. В исследование PROGRESS бы- ли включены более 6 тыс. пациентов, перенесших ин- сульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в предшествующие 5 лет [12]. Поскольку наличие АГ не яв- лялось критерием включения, в данном исследовании приняли участие не только больные АГ, но и пациенты с нормальным АД [12]. Во время вводного периода, продолжавшегося 4 нед, все больные получали терапию периндоприлом (Престариум® А) - первые 2 нед в дозе 2 мг, вторые 2 нед в дозе 4 мг [12]. После этого пациенты были рандомизированы на 2 груп- пы: группа периндоприла (Престариум® А, при необходи- мости - в комбинации с индапамидом) и группа плацебо. Период наблюдения составил 4 года [12]. Указанные 2 группы не различались по исходным харак- теристикам больных [12]. В обеих группах средний воз- раст пациентов составлял 64 года, 70% были мужчины, представителей европеоидной расы - 61%. Подавляющее большинство больных из обеих групп (активного лечения и группы плацебо) в анамнезе имели инсульт (ТИА в анам- незе констатирована лишь в 22% случаев). Наиболее рас- пространенной формой перенесенного мозгового ин- сульта был инфаркт мозга. На момент включения в иссле- дование средний уровень АД составлял у больных обеих групп 147/86 мм рт. ст. [12, 15]. В исследовании PROGRESS впервые была предпринята попытка оценить влияние АГТ на риск развития постин- сультной деменции и состояние когнитивных функ- ций [15]. Постинсультную деменцию принято диагностировать при наличии ее временной связи с клинически явным эпи- зодом нарушения мозгового кровообращения. Она может проявляться в первые 3 мес после инсульта (ранняя пост- инсультная деменция) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздняя постин- сультная деменция) [3]. Когнитивные нарушения разной степени тяжести вы- являются у 40-70% пациентов, перенесших инсульт, в среднем примерно у 1/2 больных [3]. Распространенность деменции в первые 3-6 мес после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 мес - от 8 до 26% [5]. Наиболее высок риск развития деменции в первые 6 мес после инсульта, однако повышенный риск возникновения деменции у лиц, перенесших инсульт, сохраняется по крайней мере в тече- ние нескольких лет [3, 5]. В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, пе- ренесших инсульт, составила 7%, после 3 лет - 10%, после 25 лет - 48%. В клинических исследованиях доля пациен- тов с деменцией спустя год после инсульта варьирует от 9 до 17%, после 3 лет - от 24 до 28%, спустя 5 лет она состав- ляет 32%. Таким образом, в 5-летней перспективе риск раз- вития деменции у лиц, перенесших инсульт, оказывается примерно в 4-5 раз выше, чем в общей популяции [3, 5]. Поражение экстра- и интракраниальных сосудов круп- ного и среднего калибра (церебральная макроангиопатия) считается наиболее частой причиной сосудистого пора- жения мозга, ведущего к постинсультной деменции. Более распространенной причиной церебральной макроангио- патии является атеросклероз, реже - кардиогенная эмбо- лия, обычно повторная (при мерцательной аритмии, по- роках сердца и т.д.) [6]. В основе развития постинсультной деменции могут ле- жать следующие варианты поражения мозга [16]: инфаркт «стратегической зоны» мозга, имеющей наибо- лее тесное отношение к регуляции психических функ- ций (угловая извилина, таламус, лимбические структуры, лобная доля, базальные ганглии); мультиинфарктное состояние; внутримозговое кровоизлияние; сочетание инфарктов или кровоизлияния с диффузным поражением белого вещества; сочетание сосудистого поражения мозга и альцгейме- ровских изменений в мозге. Более корректно постинсультную деменцию следует рассматривать как мультифакторное состояние, в разви- тии которого важную роль помимо самого инсульта может играть и целый ряд других факторов (прежде всего АГ, а также пожилой возраст, преморбидные когнитивные на- рушения, сахарный диабет, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и т.д.) [16]. В исследовании PROGRESS оценку состояния когнитив- ных функций пациентов (опросник Mini-Mental State Exa- mination - MMSE) проводили исходно, через 6 мес, через 12 мес, а затем через каждый год с момента рандомизации больных [15]. Всем больным с баллом по шкале MMSE<25 и/или положительным ответом исследователя (вопрос: «Имеет ли этот больной, на ваш взгляд, деменцию?») про- водили дальнейшее дообследование с верификацией де- менции в соответствии с критериями Американской пси- хиатрической ассоциации (DSM-IV) [15]. Если деменция возникла после перенесенного в ходе наблюдения в иссле- довании PROGRESS инсульта, ее называли «деменция после повторного инсульта», если же деменция возникла у паци- ента, который в ходе наблюдения в PROGRESS избежал по- вторного нарушения мозгового кровообращения, - «де- менция без повторного инсульта» [15]. Кроме того, отдель- но оценено влияние АГТ на риск развития ухудшения ког- нитивных функций. В исследовании PROGRESS это рас- считывали как снижение количества баллов по шкале MMSE на 3 и более по сравнению с исходными данными [15]. Исходно в обеих группах средний балл по шкале MMSE cоставил 29 (максимальный балл по шкале MMSE - 30), а число больных с количеством баллов по MMSE 25 и менее - по 15% в обеих группах [15]. Всего в группе активного лечения деменция зарегистри- рована в 6,4% случаев, в группе плацебо - в 7,1% (16 и 19 случаев на 1 тыс. пациенто-лет соответственно) [15]. В группе активного лечения риск развития деменции был ниже на 12% по сравнению с группой плацебо. При этом АГТ, основанная на периндоприле (Престариум® А), досто- верно (р=0,03) снижала риск «деменции после повторного инсульта» на 34% [15]. Риск развития ухудшения когнитив- ных функций на фоне терапии препаратами периндоприл + индапамид по сравнению с плацебо достоверно снизился на 19% (р=0,01), а риск развития ухудшения когнитивных функций после перенесенного повторного инсульта - на 45% (р=0,001). При этом выявлено несколько большее сни- жение риска ухудшения когнитивных функций в подгруп- пе больных АГ (21%) по сравнению с нормотониками (17%) и у пациентов с исходным наличием когнитивных наруше- ний (27%), чем у больных без исходных когнитивных нару- шений (18%). Кроме того, обнаружено, что риск развития деменции достоверно (р=0,02) снижался в подгруппе паци- ентов без исходных когнитивных нарушений на 31%, что отличало их от больных с исходным наличием когнитив- ных нарушений [15]. Полученные данные подтверждают точку зрения о том, что в предупреждении деменции ключевое значение имеет адекватная коррекция сосуди- стых факторов риска, прежде всего АГ [16]. Результаты дополнительного анализа в рамках исследо- вания PROGRESS иллюстрируют влияние терапии перин- доприлом на развитие изменений (очагов) в белом веще- стве головного мозга [17]. Всего 192 пациентам (103 - в группе активного лечения препаратами периндоприл + индапамид и 89 - плацебо) была выполнена магнитно-ре- зонансная терапия (МРТ) головного мозга в динамике (ис- ходно и через в среднем 36 мес). Ко времени проведения повторной МРТ в группе активного лечения различия в снижении АД составили 11,2/4,3 мм рт. ст. (для САД и ДАД соответственно) в пользу, естественно, активного лечения (различия между группами достоверны) [17]. Средний об- щий объем новых очагов в белом веществе головного моз- га в группе периндоприла (Престариум® А) был достоверно (р=0,012) ниже (0,4 мм3) по сравнению с группой плацебо (2,0 мм3); р<0,0001 [17]. Вызывает особый интерес тот факт, что эти различия были особенно выражены у подгруппы больных с наиболее явным поражением белого вещества головного мозга на момент включения: на фоне лечения периндоприлом у таких пациентов объем поражения бе- лого вещества не изменился, а в группе плацебо общий объем новых очагов составил 7,6 мм3 [17]. В целом терапия, основанная на периндоприле (Престариум® А), снижает риск развития новых очагов поражения белого вещества головного мозга на 43% [17]. Таким образом, периндоприл (Престариум® А) является единственным ИАПФ с доказанной эффективностью в профилактике постинсультной деменции и прогрессиро- вания постинсультных когнитивных нарушений. Периндоприл также улучшает когнитивные функции у пациентов с АГ на более ранних стадиях - до развития ин- сульта [18, 19]. Целью российского многоцентрового от- крытого проспективного исследования ДОМИНАНТА (ранДомизированная многОцентровая програМма оцен- кИ эффективНости периндоприлА у больНых с арТериАль- ной гипертонией) было изучение эффективности и пере- носимости применения периндоприла (Престариум® А) у больных, находящихся на стационарном лечении по по- воду АГ 2-3-й степени [18]. Исследование влияния перин- доприла на когнитивные функции проводилось в рамках оценки безопасности, поскольку первоначальная гипотеза была о том, что периндоприл в дозе 8 мг не ухудшит когни- тивные функции у данных пациентов. После скринингово- го исследования в день поступления (визит 1) пациенту назначали периндоприл (Престариум® А) в дозе 8 мг одно- кратно. При недостижении критериев эффективности на визите 5 добавляли индапамид ретард (Арифон ретард) в дозе 1,5 мг утром. При недостижении критериев эффек- тивности на визите 9 добавляли либо препарат централь- ного действия, либо АК (на усмотрение врача). Использо- вание других АГП не допускалось. Исключением являются больные, уже получающие на момент включения в исследование -АБ по другим, отличным от АГ показаниям (перенесенный инфаркт миокарда, нарушения ритма и т.д.). В этом случае доза используемого -АБ должна быть неизменной не менее 4 нед до включения и на протяже- нии всего исследования [18]. Всего в исследование были включены 126 больных, из них 62 мужчины и 64 женщины: 87 человек моложе 60 лет и 39 - 60 лет и старше. В результате исследования ДОМИНАНТА было выявле- но, что периндоприл (Престариум® А) улучшает когни- тивные функции у обследованных пациентов. Так, на за- вершающем визите не только не отмечено увеличения числа больных со сниженным объемом слухоречевой па- мяти, но, напротив, в группе лиц 60 лет и старше выявле- но достоверное их уменьшение - до 20,5% (исходно - 33%). В группе более молодых пациентов обнаружена сходная тенденция. Точность запоминания (отсутствие замен слов - тест «2 группы по 3 слова») также достовер- но возросла в обеих возрастных группах. Так, исходно за- мены слов отмечены у 82,8% больных моложе 60 лет и у 71,8% лиц старшей возрастной группы, а после лечения - в 10,3 и 20,5% случаев соответственно. Нарушение точно- сти запоминания (наличие замен слов) свидетельствует о нарушении функционирования лобных долей головного мозга, поэтому выявленное улучшение по данному пока- зателю имеет важнейшее клиническое и социальное значение, ведь адекватное функционирование лобных долей - это контроль и регуляция деятельности человека, а значит, его адаптация в обществе [1, 18]. Высокие цифры АД практически всегда сопровождаются нарушением концентрации внимания [1]. Неслучайно по- этому с заданием на внимание не справились в день по- ступления 72,9% больных моложе 60 лет и более 1/2 - 60 лет и старше. На заключительном визите зафиксирова- но достоверное уменьшение числа пациентов, не уложив- шихся во временной норматив, в обеих возрастных груп- пах - до 56,4 и 37,5% соответственно [18]. Задание на изучение внимания включает в себя четыре очень похожие части (таблицы Шульте), и разброс во вре- мени выполнения этих частей может свидетельствовать о более длительно существующем поражении сосудов голов- ного мозга. Поэтому наличие разброса во времени исходно в 2 раза чаще выявлялось у лиц старшей возрастной группы. В дальнейшем зафиксировано достоверное улучшение дан- ного показателя в обеих возрастных группах [18]. Представляет интерес работа Т.Е.Морозовой и соавт. [19], поскольку в ней сравнивали влияние двух ИАПФ - перин- доприла и эналаприла на состояние когнитивных функ- ций больных АГ. В проспективное исследование по оценке влияния АГП на состояние когнитивных функций были включены 82 больных АГ 1-3-й степени (50 женщин и 32 мужчины) в возрасте от 40 до 75 лет (средний возраст 58,04±8,59 года) без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе, имеющих нарушения когнитивных функций по данным нейропсихологического тестирования. Длитель- ность наблюдения составила 12 нед. Все пациенты перед началом лечения либо вообще не принимали АГТ, либо не получали ее регулярно. Больные методом конвертов были рандомизированы в 2 группы - периндоприла (n=41) и эналаприла (n=41). Начальная суточная доза периндопри- ла составила 5 мг, эналаприла - 10 мг, в дальнейшем при недостаточном антигипертензивном эффекте доза уве- личивалась соответственно до 10 и 20 мг. В результате бы- ло обнаружено, что два ИАПФ по-разному влияют на ког- нитивные функции: периндоприл улучшает, а эналаприл не влияет. Так, на фоне терапии периндоприлом отмечено уменьшение количества жалоб на ухудшение памяти и внимания с 2,27±0,90 до 1,46±0,64 (р<0,05), достоверное увеличение показателя MMSE - с 28,56 до 29,45 балла, Δ%=4,04 (р<0,05), субтеста Векслера 5 с 9,48±1,9 до 11,19±2,02, Δ%=24,86 и субтеста Векслера 7 - с 36,9±13,12 до 48,31±10,41, Δ%=44,11 (р<0,05 во всех случаях). В то же время на фоне приема эналаприла количество жалоб на ухудшение памяти и внимания и показатель MMSE практи- чески не изменились и отмечена некоторая тенденция к увеличению баллов по субтестам Векслера 5 и 7 (на 3,45 и 25,26% соответственно, р>0,05). Отсутствие влияния 16-не- дельной терапии эналаприлом на память (тест запомина- ния слов и тест вспоминания слов) пожилых больных АГ зафиксировано также в исследовании R.Fogari и соавт. [20]. Таким образом, у ИАПФ отсутствует класс-эффект по влиянию на когнитивные функции и риск развития де- менции. Какое же объяснение этому факту существует на сегодняшний день? По одной из гипотез, улучшать когнитивные функции и снижать риск деменции cпособны только ИАПФ, прони- кающие через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [21, 22]. Представляют особый интерес результаты Cardiovascu- lar Health Study Cognition Substudy [21], в котором в сред- нем около 6 лет наблюдали больных АГ без хронической сердечной недостаточности (n=1054; средний возраст 75 лет). Целью данного исследования было сравнение влияния ИАПФ как класса целиком и отдельно ИАПФ, про- никающих через ГЭБ, с другими АГП, по влиянию на риск развития деменции и когнитивного снижения (Modified Mini-Mental State Examination - 3MSE). Через ГЭБ прони- кает, в частности, периндоприл (Престариум® А). ИАПФ по- лучали 414 больных, 640 пациентов принимали другие АГП, за период наблюдения зафиксировано 158 случаев де- менции. ИАПФ по сравнению с другими АГП не снижали риск деменции. Однако ИАПФ, проникающие через ГЭБ, достоверно замедляли темпы ухудшения когнитивных функций - на 65% (3MSE scores) в год (p=0,01) [21]. В дру- гом рандомизированном исследовании [22] были получе- ны данные, что у пациентов с болезнью Альцгеймера ИАПФ, проникающие через ГЭБ (периндоприл, капто- прил), замедляли темпы прогрессирования когнитивных нарушений в большей степени по сравнению с АК и ИАПФ, не проникающими через ГЭБ [22]. Согласно другой гипотезе, церебропротективными свой- ствами могут обладать ИАПФ , которые имеют высокое сродство именно к тканевому АПФ. АПФ был обнаружен и в головном мозге - мозговой паренхиме и церебральной со- судистой сети [23]. Ингибирование АПФ уменьшает отложение -амилоида через субстанцию Р, активатора нейтральной эндопептидазы (неприлизин) [24, 25]. Кроме то- го, ингибирование активности АПФ в головном мозге так- же усиливает высвобождение ацетилхолина из нейронов. ИАПФ могут снизить повреждение нейронов благодаря ан- тиоксидатным свойствам [26]. У пациентов с болезнью Альцгеймера повышена экспрессия АПФ в гиппокампе, лобной коре и хвостатом ядре [27], что может объяснить благоприятное влияние ИАПФ в данной популяции паци- ентов. Хорошо известно, что периндоприл обладает макси- мальной аффинностью к тканевому АПФ [28]. Вполне вероятно, что уникальные свойства периндо- прила (Престариум® А) в отношении церебропротекции объясняются одновременным наличием у него и высокой аффинности к тканевому АПФ и способности проникать через ГЭБ. Заключение ИАПФ как класс антигипертензивных препаратов в на- стоящее время не доказали свою способность снижать риск деменции. Периндоприл (Престариум® А) является уникальным ИАПФ с доказанными церебропротективны- ми свойствами и единственным - с доказанной эффектив- ностью в профилактике повторного инсульта, постинсульт- ной деменции и когнитивного снижения. Его широкое ис- пользование позволит улучшить качество жизни больных АГ, в том числе с наличием цереброваскулярной патологии.

About the authors

O. D Ostroumova

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation; I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ostroumova.olga@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

N. Yu Galeeva

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

O. V Bondarets

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

T. F Guseva

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

I. I Kopchenov

A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation

127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files